LOGBOOK

PROGRAM DIPLOMA IV KEPERAWATAN KRITIS

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama mahasiswa :Fatonah Perdananingrum( P 27220012 111 )
Febrina Miftakhul R
Fitri Rahmawati

( P 27220012 112 )
( P 27220012 113 )

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7 di

Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Tanggal pemberian asuhan keperawatan 30 November 3 Desember 2015

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosis medis Post OP
Total Tyroidectomy hari ke 7 yang dirawat di ruang ICU dengan baik dan
benar sesuai dengan standar pelayanan ICU.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan log book ini, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai

dengan

gangguan/penyakit yang meliputi:

1) Melakukan pengkajian
2) Melakukan analisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan
3) Menentukan tujuan, kriteria hasil serta intervensi keperawatan
4) Melakukan implementasi keperawatan
5) Melakukan evaluasi keperawatan
6) Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
b. Menggunakan alat monitoring perawatan ICU dan menjelaskan
interpretasinya
c. Melaksanakan tata cara pengendalian infeksi nosokomial
d. Menjelaskan penggunaan program terapi dan diet secara rasional
e. Mengidentifikasi hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit dan asam
basa serta pemeriksaan penunjang lainnya
f. Memberikan/ membantu melaksanakan ALS, BLS serta resusitasi

g. Menjelaskan indikasi keluar masuk ruang ICU.

Kasus 1
Ny. S dengan diagnosis medis Post OP Total Tyroidectomy hari ke 7

Aktivitas 1
Laksanakan aktivitas pemberian asuhan keperawatan pada pasien kelolaan
saudara selama 1 shift dinas (pukul 07.00-14.00)!

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN POST OP TOTAL TYROIDECTOMY
HARI KE 7 DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 30 November 2015 pukul 10.00 WIB
di ruang ICU RSUD Dr Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari keluarga,
status kesehatan pasien dan pasien.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 40 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Blora
b. Penanggung Jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Blora
Hub dgn Pasien : Saudara
c. Identitas Medik
No RM
: 01-31-85-79
Tanggal Masuk : 30 November 2015
Dx Medis

: Post Op Total Tyroidectomy Hari Ke 7

Dokter

: dr. H

2. Primary Survei
a. Airway
Kebersihan jalan nafas efektif, ada sumbatan pada jalan nafas, ada
produksi sputum/secret, dan tidak ditemukan distress pernafasan.
b. Breathing
Usaha pernafasan spontan, tidak memakai alat bantu pernafasan
ventilator, terpasang ET-Tpiece 5 lpm, pergerakan dinding dada
normal, irama nafas regular, tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan

dan

tidak

terdapat

pernafasan

cupping

hidung,

pengembangan dada kanan kiri simetris, dan frekuensi pernafasan 20

x/menit.
c. Circulation

Akral teraba hangat, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tidak
terdapat sianosis, tidak terdapat oedema pada ekstremitas, denyut nadi
perifer teraba normal, tidak ada keringat dingin maupun perdarahan,
dan CRT > 2 detik. HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan
SpO2 96%.
d. Disability
Kesadaran compos metis , keadaan umum lemah, pupil isokor, respon
pupil terhadap cahaya baik, dan GCS E4VxM6.
e. Eksposure
Tidak terdapat oedema pada ekstremitas.
3. Secondary Survei
a. Sign and Symptoms
Keluarga pasien mengatakan minum pasien cukup, tampak produksi
BAK 150 cc / 4 jam dan keluarga mengatakan pasien belum BAB
sejak di rawat di ICU.
b. Allergic
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap,
makanan, debu, obat ataupun cuaca.
c. Medications
Pasien tidak mengkonsumsi obat jenis apapun sebelum masuk rumah
sakit.
d. Post Medical History
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.
e. Last Oral Intake
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien hanya
minum air putih.
f. Even Fociding Incident
Sebelum di bawa ke rumah sakit keluarga mengatakan jika pasien
mengeluh sakit ditenggorokan, serak, sulit menelan dan terjadi
bengkak di daerah leher.
4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien post op total tyroidectomy hari ke 7
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit (Senin, 9
November 2014) tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin

membesar, sulit menelan, suara serak dan batuk. Kemudian oleh

keluarga pasien dibawa ke RS Blora, karena kekurangan sarana
akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta (Selasa, 10
November 2015 pukul 10.30 WIB). Dari IGD pasien dipindah ke
bangsal Mawar I pukul 12.00 WIB untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Rabu, 11 November 2015 pasien menjalani operasi total
tyroidectomy. Dari IBS pasien dipindah ke ruang ICU pukul 16.15
WIB untuk mendapatkan perawatan khusus dan monitoring secara
intensif. Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin, 30 November
2015 pukul 10.00 WIB KU pasien lemah, kesadaran compos metis,
HR 96 x/menit,

RR 20 x/menit, T 38,4 oC, SpO2 96%, pasien

terpasang ET-Tpiece 5 lpm.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti diabates
melitus ataupun hipertensi

d. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien

: Tinggal dalam 1 rumah

5. Critical Assesment

Kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak)

4

POST OP
hari ke 0

Other:
I

: Pengembangan dada kanan kiri simetris, irama nafas regular,

tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi dada,

terpasang ET-Tpiece 5 lpm.

P

: pergerakan nafas raba kanan = kiri

: Sonor

: Vesikuler

II

96
Sinus rytme

Other:
I

: Ictus Cordis tak tampak

: Ictus cordis kuat angkat

: batas kiri jantung pada ICS II VI, batas kanan jantung pada ICS
II - V

: BJ I,II regular, tidak terdengar suara tambahan

Other:
Gambaran EKG Sinus Rytme
HR 96 x/menit

NGT

+++++++++++
O
x

Other:
I

: bentuk simetris, tidak terdapat asites

: Bising usus normal

: tidak ada nyeri tekan

: Tympani

Other:
Urine output 4 jam terakhir 150 cc

Other:

Terpasang infuse RL 20 tpm, mendapat terapi injeksi levofloxacine 750

mg / 24 jam, PCT 1 gr / 8 jam, Dexamethasone 5 mg / 8 jam, vit K 1 gr / 8
jam.

Sawo matang

Other:
Kulit sawo matang, teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada tandatanda dekubitus, dan tidak terdapat oedema.
Kedua ekstremitas bergerak aktif.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 18 November 2015
RD0167 MRI Cervical Kontras
Klinis: tumor tyroid bilateral
1. Pembesaran thyroid bilateral dengan gambaran massa thyroid
bilateral

yang

menginfiltrasi

musculus

stemothyroid

dan

sternocleidomastoid, disertai multiple limfadenopathy coli bilateral

cenderung malignan.
2. Hipertrofi conchae nasalis inferior bilateral
3. Sinusitis maxilaris kiri
4. Paracervical muscle spasm
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2015

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil

Satuan

Rujukan

14.0
44
20.3
365
5.29

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

13.4 - 19.8
50 - 82
5.0 - 19.5
150 - 450
3.90 - 5.90

3.9

g/dl

3.5 5.2

130

mmol/L

4.6

mmol/L

95

mmol/L

136 145
3.3 5.1
98 - 106

c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Desember 2015

Pemeriksaan
KIMIA KLINIK

Hasil

Satuan

Rujukan

7.480
1.0
33.0
167.0
41
26.1
25.7
100.0

mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%

7.350 7.450
-2 - +3
27.0 41.0
83.0 108.0
37 50
21.0 28.0
19.0 24.0
94.0 98.0

ANALISA GAS DARAH

PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
PCO3
Total CO2
O2 Saturasi

7. Terapi Medis
a. infuse RL 20 tpm
b. levofloxacine 750 mg / 24 jam
c. PCT 1 gr / 8 jam
d. Dexamethasone 5 mg / 8 jam
e. vit K 1 gr / 8 jam.
f. Nebu ......
g. Terapi enteral N.A.C
8. Data Fokus

a. Data Subyektif
Keluarga mengatakan sebelum pasien di bawa ke rumah sakit
tenggorokan pasien terdapat benjolan yang semakin membesar, sulit
menelan, suara serak dan batuk.
b. Data Obyektif
1) KU lemah, kesadaran compos metis GCS E4VxM6
2) Pasien terpasang ET Tpiece 5 lpm
3) Terdapat sputum setelah dilakukan suction
4) Segala aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
5) Tanda Tanda Vital
HR 96 x/menit, RR 20 x/menit, T 38,4 oC, dan SpO2 100%
6) Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal menunjukan hasil leukosit
20.3 ribu/ul
7) Hasil radiologi tanggal 18 November 2015 menunjukkan adanya :
tumor tyroid bilateral
B. Analisa Data
No
1.

Data Fokus
DS: -

Problem
Ketidakefektifan

DO:

bersihan jalan nafas

a) Terdapat

Etiologi
......................

sputum

setelah

dilakukan

suction
b) Pasien terpasang ET
Tpiece 5 lpm
2.

DS: DO:
a) KU

Infeksi
lemah,

compos

kesadaran

metis

GCS

E4VxM6
b) HR 96 x/menit,
x/menit, T 38,4
SpO2 100%
c) Hasil
laboraturium

RR 20
o

C, dan

pemeriksaan
tanggal

menunjukan hasil leukosit

........................
..

3.

20.3 ribu/ul
DS: DO:
a) KU lemah,
compos

Intoleransi aktivitas ........................

kesadaran

metis

GCS

E4VxM6
b) Pasien terpasang ET
Tpiece 5 lpm
c) Segala aktivitas

pasien

dibantu oleh perawat dan

keluarga
d) Tanda Tanda Vital
e) HR 96 x/menit, RR 20
x/menit, T 38,4 oC, dan
SpO2 100%

C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi
N
O
1.

Diagnosa

Tujuan &

Keperawatan
Kriteria Hasil
Pola nafas tidak Setelah
efektif

b.d dilakukan

immaturitas paru

Rencana
Tindakan Keperawatan
a. Kaji pernafasan pasien
b. Monitor vital sign setiap
1 jam sekali
c. Menghindari

tindakan
keperawatan

penumpukan

air

di

selama 1 x 24

sirkuit
jam diharapkan d. Mempertahankan PEEP
pola
efektif,

nafas
dengan

Kriteria Hasil :
- Pernafasan
normal 40-60
x/menit

dengan mengurangi lama

membuka sirkuit

Tidak

ada

penggunaan
otot
-

bantu

pernafasan
Tidak
ada
bunyi

2.

Hiperthermi
tidak

3.

nafas

tambahan
b.d Setelah

efektifnya dilakukan

sistem

tindakan

termoregulasi

keperawatan

Gangguan

selama 3x24jam
Setelah
a. Monitor jumlah nutrisi

ketidakseimbangan

dilakukan

pasien
b. Monitor

nutrisi kurang dari tindakan

kebutuhan
b.d

penurunan berat badan

c. Monitor kadar albumin,

tubuh keperawatan

menurunnya selama 3x24 jam

intake nutrisi

diharapkan
nutrisi
kriteria

hasil :
- Hb, albumin
dalam
keadaan
-

normal
Tidak

ada

penurunan
-

total protein, Hb, Ht

d. Berikan nutrisi secara
sesuai

meningkat,
dengan

berat badan
Tidak
ada
residu

saat

dilakukan
aspirasi

adanya

4.

Gangguan

Setelah

a. Inspeksi adanya tanda-

integritas kulit b.d dilakukan

tanda infeksi
b. Lakukan

adanya luka insisi tindakan

pembedahan
OP

teknik

perawatan luka secara

post keperawatan

aseptik

selama 3x24 jam

diharapkan
integritas

kulit

membaik,
dengan

kriteria

hasil :
- Adanya
penyatuan
-

kulit
Tidak

ada

tanda-tanda
infeksi pada
luka,

stoma

dan

daerah

sekitar
5.

drainase
Resiko infeksi b.d Setelah

a.

Awasi

dan

menurunnya sistem dilakukan

catat tanda vital terhadap

imun

tindakan

peningkatan suhu, nadi,

keperawatan

adanya pernapasan cepat

selama 3x24 jam

dan dangkal

diharapkan tidak b.

Kaji abdomen terhadap

ada tanda-tanda

kekakuan dan distensi,

infeksi, dengan

penurunan bising usus

kriteria hasil : c.
- Tidak
ada

Lakukan perawatan luka

kemerahan,
pembekakan

d.

dengan teknik aseptic

Lihat insisi dan balutan.
Catat

karakteristik

Suhu

tubuh

drainase

normal

luka/drain,

eriitema

36,50C-

37,50C
Leukosit
4500-11000

E. Implementasi
Hari,
Tanggal
Kamis,
27/11/14

No
Dx
1

Jam

Tindakan
Respon
Keperawatan
Pasien
07.30 Memonitor keadaan DS : DO : k/u lemah,
umum
mata
terbuka,
menangis,
Memonitor TTV

08.00

4,

08.15-

bergerak.
DS : DO :
T : 360C
HR : 148x/menit
RR : 53x/menit
Memberikan terapi SaO2 : 99 %
DS : obat per IV
DO : Obat masuk
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
per IV, tidak ada
Metyl pred 0,8 mg
tanda-tanda infeksi
Melakukan
perawatan luka

DS : DO : terdapat luka
post

colostomy,

panjang jahitan 10
cm,
5

08.30
Menyibin pasien dan
mengganti pampers

08.40

terdapat

11

jahitan,

luka

rembes,

keluar

darah,

terpasang

drain sebelah kiri

DS : Mengkaji pernafasan DO
:
Pasien

Paraf

pasien

tampak bersih, dan

inkubator

berat urine 10 cc
DS : DO
:
pasien

10.00
Membuang air yang
2

11.00

11.05

12.00
5

bersih

ada pada sirkuit

bernafas
menggunakan

Mengukur

suhu O2NIV,

pasien
Mengatur

suhu

inkubator

terdapat

retraksi dada, RR :
148 X/menit
DS : DO
:
Sirkuit

kosong
12.00
DS : Mengganti pampers
DO : T : 37,70C
dan menimbang
DS : DO :
13.00 Melakukan transfusi suhu awal : 32,50
darah TC

dan

suhu

sekarang 32,00C
DS : Menghitung balance
DO
:
berat
cairan
pampers 10 cc
DS : DO : Darah masuk

tidak ada tanda-

14.00

Monitor TTV
15.00

tanda infeksi
DS : DO :
Input :
Infus : 108.8 cc
Injeksi : 14 cc
Aminofusin : 44 cc
Dobutamin : 4 cc
Output :
Residu : 5 cc
Urine : 20 cc
IWL : 20 CI
Balance : 132,2 cc

Memonitor
pernafasan

16.00 dan TTV

16.00
Memonitor
pasien

Diurisis

1,38

pasien cc/kg/Jam
DS :
T : 36,70C
HR : 143 x/menit
RR : 60x/menit
Suhu
inkubator
340C
residu DS : DO : pasien masih
menggunakan

17.00

O2NIV PC
Memberikan injeksi
T : 36,70
- Meropenem 70
20.00
HR : 154 x/menit
mg
RR : 64x/menit
- Ketorolac 0,5 mg SaO2 : 96X/menit
- Metylprednison
DS : DO :
0, 8 mg
Terdapat
residu
Mengganti pampers
Menimbang pampers sebanyak 10 cc
Menghitung balance DS : DO : tidak ada
cairan
tanda-tanda alergi,
obat masuk

21.30

DS : DO : urine 40 cc
DS : DO :
Input :
Infus : 41 cc
22.00
Injeksi : 2,5 cc
Aminofusin : 44 cc
Memonitor TTV
Dobutamin : 4 cc
Output :
45
Residu : 10 cc
00.00
Urine : 40 cc
IWL : 20 CI
Balance : 21,5 cc
Menimbang pampers
Diurisis : 2,70
Mengganti pampers
Memonitor residu
cc/kg/Jam

05.00

DS:DO:
Memonitor plebitis
T :36,5 0C
Melaksanakan
HR :131 x/menit
06.00
RR : 64 x/menit
program
terapi
SpO2 : 99%
injeksi :
DS:Meropenem 70 mg
DO:
Ketorolac 0,5 mg
Residu : 0
Menimbang BB bayi
BAB :5
BAK :20 cc
DS:DO: tidak ada
Menghitung Balance
plebitis,
Cairan 8 jam
Obat masuk, tidak
ada

tanda-tanda

alergi
DS:DO: berat badan
sekarang
45

1880

gram
DS:DO:
Input
Infus : 92 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin : 27,5
ml
Dobutamin : 4
ml
Output
Urine : 50 ml
IWL : 20 ml
BAB : 5 ml
Residu : 0
Balance : 50,4 ml
Diuresis =
3,37
cc/kg/jam

Jumat,
28/11/14

07.30

Memonitor
pernafasan pasien
Memonitor TTV

DS : DO : k/u lemah,
kesadaran

S5,

pernafasan pasien
menggunakan
nasal kanul 3 lpm
T : 36,50C
HR : 129 x/menit
RR : 66 x/menit
08.00
SaPO2 : 97 %
Memberikan terapi
Suhu inkub 35,50C
obat per IV
DS : - Meropenem 70 mg
DO : Obat masuk
- Ketorolac 0,5 mg
per IV, tidak ada
4,5 08.00 - Metyl pred 0,8 mg
Melakukan
tanda-tanda infeksi
perawatan luka

DS : DO : terdapat luka
post

colostomy,

panjang jahitan 10
5

08.30

cm,
Menyibin pasien dan
mengganti pampers

08. 45

08.30

12.00

13.00

terdapat

jahitan,

Mengukur

luka

bersih, tidak ada

pus.
DS : Membuang air yang DO
:
ada pada sirkuit

11

Pasien

tampak bersih, dan

suhu

inkubator

bersih

berat urine 80 cc
pasien
DS : Mengganti pampers
DO
:
Sirkuit
dan menimbang
kosong
DS : DO : T : 370C
Menghitung balance
DS : cairan
DO
:
berat

pampers

urine

40cc
DS : DO :
Input :
Infus : 52,5 cc
Injeksi : 2,5cc
Aminofusin : 44 cc
Dobutamin : 4 cc
Output :
Residu : 3 cc
Urine : 120 cc
IWL : 20 CI
Balance : - 40 cc
Diurisis
:
7,7
cc/kg/Jam
Sabtu,
29/11/14

07.30 Memonitor TTV

DS:DO:
T : 36,50C
HR : 131 x/menit
RR : 60x/menit
SpO2 :100 %
08.00 Menimbang pampers DS:Mengganti pampers DO:
Memonitor residu
Residu : 33 cc
BAB : 0
BAK : 110 cc
08.05 Mengganti alas tidur DS:Melakukan
alih DO:
inkubator
baring
Membersihkan
inkubator

posisi

pasien

miring

kanan

08.10
Melaksanakan
program terapi
Inj.
Methyl

prednisolon 0,8 mg
Inj. Meropenem 10
3
4,5

bersih,

08.30

mg
Ketorolac 0,5 mg

DS:DO: obat masuk

per IV

Inj. Alinamin 4 cc
Furosemid 1 mg
DS : 13.00 Medikasi
luka DO : Luka bersih
colostomy

tidak ada pus

DS:Menghitung Balance DO:
Input
Cairan 8 jam
Infus : 130 ml
Injeksi : 2,3 ml
Aminofusin :44
ml
Dobutamin : 4

ml
Tranfusi : 40 ml
Output
Urine : 110 ml
Residu : 33 ml
IWL : 20 CI
Balance : 17,3
Diuresis = 8,41

14.00

Memonitor TTV
4,5

15.00

15,30
Medikasi
colostomy
16.00

cc/kg/jam
DS : DO :
T : 370C
HR : 131 x/menit
RR : 62x/menit
SpO2 :99 %
Suhu inkub. 350C
luka DS : DO : luka bersih

Memberikan ASB

tidak ada pus

DS : DO : residu 1 cc
buang, ASB masuk

5
3

Memberikan injeksi 3 cc
Methyl
prednison DS : 20.00
DO : obat masuk
0,8 mg
Furosemid 1 mg
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
Menghitung balance
DS:-

cairan

DO:
Input
Infus : 80 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin :44
ml
Dobutamin : 4

ml
ASB : 3 ml
Output
Urine : 140 ml
Residu : 1 ml
IWL : 20 CI
Balance : -28,1 cc
Diuresis = 9,40

21.30

Memonitor TTV

cc/kg/jam
DS:DO:
T :37,3 0C
HR :127 x/menit
00.00
RR : 56x/menit
SpO2 : 98%
Menimbang pampers
Suhu inkub. : 340C
Mengganti pampers
DS:Memonitor residu
DO:
Residu : 1 cc
05.00 Memonitor plebitis
BAK :100 cc
Melaksanakan
DS:program
terapi DO: tidak ada
22.00

06.00 injeksi :
Meropenem 70 mg
Ketorolac 0,5 mg
Menimbang BB bayi

plebitis,
Obat masuk, tidak
ada

tanda-tanda

alergi
DS:DO: berat badan
Menghitung Balance
Cairan 8 jam

sekarang

1910

gram
DS:DO:
Input
Infus : 102 ml
Injeksi : 1,7 ml

Aminofusin : 27,5
ml
Dobutamin :2,5
ml
Output
Urine : 100 ml
Residu : 1 ml
IWL : 20 ml
Balance : + 21,7
ml
Diuresis = 6,009
cc/kg/jam
Minggu,
30/11/14

07.00 Memonitor TTV

DS:DO:
T : 36,5 0C
HR : 140 x/menit
RR : 60 x/menit
SpO2 : 92%
Suhu
inkubator
34,50C

4,5

07.30 Medikasi luka post

OP

DS:DO: luka bersih ,

tidak

ada

jahitan
5

08.00

muntah
Pampers
Melaksanakan

belum

kering
Menimbang pampers
Mengganti pampers
DS:Memonitor residu
DO:
Memonitor adanya
Residu : 3 ml
muntah
BAK : 180 ml
Tidak terdapat

08.10
5

pus,

program terapi
Inj. Meropenem
70 mg/8 jam
Inj.Ketorolac

diganti

dengan yg baru
DS:DO: Obat masuk,
tidak ada tanda-

0,5 mg/8 jam

Inj.Metilprednisolon
2
3

tanda alergi

0,8 mg/12 jam

Inj.Furosemid
09.00
1 mg/12 jam
13.00

Mengambil

darah

untuk cek laborat

DS:DO:

Menghitung Balance
DS:DO:
Input
Infus : 80 ml
Injeksi : 1,9 ml
Aminofusin : 44

Cairan 8 jam

ml
Dobutamin :

ml
Obat oral dan ASI
= 5 ml
Output
Urine : 180 ml
Residu : 3 ml
IWL : 20
Balance :
Input Output
=
134,9 ml
(183+20) ml
= - 68,1 ml
Diuresis = 12,09
cc/kg/jam
F. Evaluasi
Hari,
Tanggal
Jumat,
28/11/14

No
Dx

Jam

Evaluasi
Keperawatan
S:
O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,
oedema (-), terpasang :

Paraf

Infus D1/4 NS 135 ml + D40 35 ml,

KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >

kecepatan 7,5 ml/jam

Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9 % 24 ml

> kecepatan 0,5 ml/jam

Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam

A:
- pola

Sabtu,
29/11/14

nafas

tidak

efektif

teratasi

kulit

belum

sebagian
gangguan

teratasi
pemenuhan kebutuhan nutrisi belum

P:
S:
O

integritas

teratasi
resiko infeksi
hipotermi
monitor KU dan TTV / jam
terapi dilanjutkan
jaga kehangatan
: K.U lemah, kesadaran S5, tangis

kurang kuat, gerak (+), cutis (+) , oedema

(+), anemis (+), ikhterik (+), BAK (+) ,
terpasang :
- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,
KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >
-

kecepatan 10 ml/jam
Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5

ml/jam
Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam
Terdapat stoma, produk (+)

A:
- pola nafas tidak efektif belum teratasi
- gangguan integritas kulit belum

P:
-

teratasi
pemenuhan kebutuhan nutrisi belum
teratasi
resiko infeksi
hipotermi
monitor KU dan TTV
monitor status oksigenasi
monitor
colostomy
dan

laparatomy
intake D5% sedikit-sedikit
Minggu,
30/11/14

luka

walaupun

residu
S:O : K.U lemah, kesadaran S5, cutis (+) ,
oedema (-), terpasang :
- Infus D1/4 NS 143 ml + D40 38 ml,
KCl 3 mg + Ca Glukonas 8 ml >
-

kecepatan 8 ml/jam
Dobutamin 30 mg > kecepatan 0,5

ml/jam
Aminofusin 130 ml/hari > kecepatan
5,5 ml/jam
Luka bersih, terdapat 11 jahitan , jahitan
belum kering.

A:
P:

Aktivitas 2
Deskripsikan data yang saudara temukan pada alat monitoring pasien (bedside
monitor) dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan!
Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB
TD : HR : 184 x/menit Tachicardi (normal 120-160 x/menit)
Terjadi sebagai kompensasi jantung untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dengan menaikkan heart rate
RR : 63 x/menit Takipnea (normal 40-60 x/menit)
Pengembangan dada kanan kiri asimetris sehingga terjadi gangguan
ventilasi yang menyebabkan pertukaran gas tidak adekuat, hiperventilasi
napas cepat dan dalam merupakan mekanisme kompensasi paru terhadap
keadaan asidosis metabolik untuk mengeluarkan CO2
T : 38,3o C Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)
SpO2 : 89 % Sirkulasi adekuat (normal .. %)

Aktivitas 3
Deskripsikan kegiatan saudara dalam melaksanakan tata cara pengendalian infeksi
nosokomial!
1. Cuci Tangan
Mencuci tangan menggunakan handwash atau handrub dengan 6 langkah cuci
tangan dalam 5 momen, yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan pasien, dan setelah kontak dengan lingkungan pasien untuk
meminimalisir INOS
2. Sarung tangan / Handscoon
Menggunakan handscoon saat melakukan tindakan keperawatan sebagai APD
untuk mengantisipasi penularan penyakit.
3. Masker
Memakai masker tiap melakukan tindakan sebagai APD untuk mengantisipasi
penularan penyakit melalui udara/droplet.
4. Jas / Baju Pelindung
Agar tidak terkontaminasi selama tindakan klinik yang beresiko kontak
langsung dengan darah/cairan tubuh pasien. Selain itu, mencegah baju yang
kita kenakan yang terkontaminasi udara dari luar agar tidak menular pada
pasien di HCU Melati.
5. Membuang sampah dan membedakan sampah medis dan non medis, sampah
infeksius dan non infeksius pada tempat sampah yang sesuai dengan jenis
sampahnya.
6. Mengisolasi pasien dengan penyakit menular misalnya HBsAg +, HIV/AIDS,
sepsis, dan ESBL agar tidak menularkan penyakit kepada pasien yang lain.

Aktivitas 4
Identifikasi program terapi dan diet pada pasien kelolaan saudara dan jelaskan
rasionalisasi dari program tersebut!
1. Ventilator dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan PC
7 cmH 2 O
2. OGT dialirkan puasa sementara

1
3. IVFD D 4 NS 190 ml + D 40% 52 ml + KCl 3 Eq + Ca Gluconas 8 Eq
kecepatan 4 ml/jam
Rasionalisasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk
keperluan hidrasi pada tubuh agar kebutuhan cairan terpenuhi
4. Aminofusin 5% 130 ml/hari kecepatan 5,5 ml/jam
Rasionalisasi : asam amino 5% dengan karbohidrat, elektrolit, dan vitamin.
Indikasi : nutrisi parenteral pada pasien ketika pemberian nutrisi enteral/oral
tidak mencukupi,tidak memungkinkan,/ dikontraindikasikan.
5. Dobutamin 30 mg + NaCl 0,9% 24 ml kecepatan 0,5 ml/jam
Rasionalisasi : bekerja langsung pada betha reseptor menghasilkan efek
inotropik (peningkatan kontraksi jantung)
6. Ketamin 5 mg + Pethidin 2,5 mg + NaCl 0,9 % 100 ml kecepatan 8
ml/jam
7. Obat Injeksi
a. Meropenem 70 mg/ 8 jam
Rasionalisasi : injeksi antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum
luas terhadap beberapa patogen. Sama seperti antibiotik betalaktam
lainnya,dikarenakan meropenem merupakan antibiotik time depence,
maka parameter farmakokinetik/farmakodinamik yang berkaitan dengan
efficacy pengobatan T > MIC (durasi kadar obat lebih tinggi daari MIC)
dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan
cara memberikan obat secara infus kontinu.

b. Ketorolac 0,5 mg/ 6 jam

Rasionalisasi :salah satu golongan (AINS) > meningkatkan konsentrasi
plasma sehingga meningkatkan efeksamping. Obat antikoagulan& anti
trombosis > meningkatkan resiko perdarahan.
c. Methylprednisolon 0,8 mg/ 12 jam
Rasionalisasi : merupakan glukokortiroid alamiah (memiliki sifat penahan
garam) digunakan sebagai terapi pengganti pada defisiensi adrenakortikol.
Glukokortiroid

menimbulkan

efek

metabolisme

yang

besar.

Glukokortiroid merubah respon kekebalan tubuh terhadap bebagai

rangsangan.
8. Obat Oral
a. Vit. A 1 x 5000 IU
b. Vit. D 1 x 0,25 mg
c. Vit. E 1 x 100 IU
d. Vit. K 1 x 2,5 mg
Aktivitas 5
Identifikasi dan berikan interpretasi sesuai dengan sumber rujukan pada data
hemodinamik, keseimbangan cairan elektrolit serta asam basa serta pemeriksaan
penunjang lainnya!
Hemodinamik:
Rabu, 26 November 2014 jam 17.00 WIB
TD : HR : 184 x/menit Tachicardi (normal 120-160 x/menit)
RR : 63 x/menit Takipnea (normal 40-60 x/menit)
T : 38,3o C Hiperthermi (normal 36,5-37,5o C)
SpO2 : 89 % Sirkulasi adekuat (normal .. %)
CRT > 2 detik

Keseimbangan Cairan Elektrolit:

Rabu, 26 November 2014

Input Infus 25 cc

Output Urine 20 cc

Injeksi 2,1 cc

IWL 20 cc

Aminofusin 27,5 cc
Dobutamin 2,5 cc
Ketamin 40 cc
1. Balance Cairan
Input
: Enteral
= 0 cc
Parenteral = 97,1 cc
Output
: Urine
= 20 cc
IWL
= 20 cc
Keseimbangan Cairan : + 57,1 cc

97,1 cc
40

2. Diuresis
Urine
20
D

1,35cc / kgBB / jam

BB ( gram) 1,84
jam
8

Keseimbangan Asam Basa:

Pasien tidak dilakukan pemeriksaan AGD

cc

Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

1. Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 12 November 2014
RD0021 Thorak Baby Gram
Klinis: tersangka megacolon
Kesimpulan : Bronkopneumonia
Suspek stenosis parsial small bowel
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Albumin
Creatinine
Ureum
Calsium Ion

Hasil
8.9
25
50
2.98
3.4
0.6
105
1.30

Satuan
g/dl
%
ribu/ul
juta/ul
g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L

Rujukan
13.4 - 19.8
50 - 82
150 - 450
3.90 - 5.90
3.8 - 5.4
0.2 - 0.4
< 42
1.17 - 1.29

Aktivitas 6
Identifikasi dan deskripsikan kebutuhan tindakan ALS, BLS serta resusitasi pada
pasien kelolaan saudara!
1. Airway
Memposisikan kepala head up 30o , kepala ekstensi.
2. Breathing
RR 63 x/menit, irama napas irregular, terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan midclavicula dan pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator
dengan modus NIV PC, FiO2 35%, PEEP 6, RR 35x/menit, dan PC 7 cm
H 2 O, pengembangan dada kanan kiri asimetris.
3. Circulation
HR 184 x/menit, RR 63 x/menit, T 38,3 oC, SpO2 89 %, CRT > 2 detik, akral
dingin, warna kulit perifer pucat, nadi perifer teraba lemah. Status hidrasi
pasien harus tetap dipertahankan untuk mencegah dehidrasi dan tidak boleh
berlebih karena dapat meningkatkan edema.
Airway management pada pasien sangat penting untuk mempertahankan
kepatenan jalan napas dalam proses ventilasi. Pemasangan ETT dapat menjadi
pertimbangan jika pasien mengalami gagal napas dan memerlukan bantuan
ventilasi mekanik. Optimalisasi dan proteksi jalan napas menjadi indikasi
pemasangan ETT.

Aktivitas 7
Identifikasi indikasi pasien kelolaan saudara dirawat di ruang ICU!
1. Pasien KU lemah, kesadaran S2 (mata tertutup, tidak menangis, bergerak),
dan GCS E1VxM6
2. Pasien berisiko mengalami gagal nafas
3. Pasien Post OP Laparatomy a.i Perforasi Gaster
4. Pasien memerlukan monitoring TTV, kesadaran, dan status hemodinamik
karena dapat mengalami perubahan sewaktu-waktu
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 November 2014
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Albumin
Creatinine
Ureum
Calsium Ion

Hasil
8.9
25
50
2.98
3.4
0.6
105
1.30

Satuan
g/dl
%
ribu/ul
juta/ul
g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L

Rujukan
13.4 - 19.8
50 - 82
150 - 450
3.90 - 5.90
3.8 - 5.4
0.2 - 0.4
< 42
1.17 - 1.29