POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Bangsa
Suku
Agama
Pendidikan

: Ny. K
: 32 tahun
: Ibu rumah tangga
: Lamongan
: Indonesia
: Jawa
: Islam
: SMA

DATA BASE
Ny K, usia 32 th
KU: kencengkenceng

RPS: kencengkenceng sejak

kemarin sore jam
17.00, hilang timbul,
keluar lendir +,
darah -. Mual
muntah -, Nyeri
kepala -pandangan kabur Bengkak pada kaki BB naik 8 kg selama hamil
RPD: HT dan DM
disangkal
RPK: DM
disangkal, HT
disangkal
Riw. Menikah :

CLUE AND
CUE
Ny K, 32 tahun
Kehamilan ketiga
Keluar lendir dari
kemaluan, darah
Nyeri kepala (-)
Edema
ekstremitas
inferior (-)
HPHT 16
Februari 2015
UK 37-38 minggu
Leopold I:
bokong, TFU 32
cm
Leopold II:
punggung kiri,
BJA 11.12.11,
his 10.3.35/ sk
Leopold III:
kepala masuk
PAP
Leopold IV:
kepala 4/5

PROBLEM
LIST
Hipertensi
dalam
kehamilan

INITIAL
DIAGNOSIS
G3P2002
A000 Kala I
Fase
Laten,
UK
37-38
minggu,
dengan
Susp.PEB

1.
2.
3.
4.

Dx
DL
UL
USG
GDA,
SGOT,
SGPT,
Album
in, SE,
BUN
kreatin
in

THERAPY
1. MRS
2. Bed rest
3. Infus RL 28
tpm
4. Antihipertens
i : Nifedipine
3x10 mg.
5. c/ SP.OG

PLANNING
MONITORING
1. Vital sign
2. Keluhan pasien
3. DJJ, gerak janin

EDUCATION
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai keadaan
kehamilan pasien,
pemeriksaan yang akan
dilakukan.
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai
penatalaksanaan, serta
komplikasi yang
mungkin terjadi pada
pasien.

menikah 12 tahun Riwayat ANC: 3x di

bidan
Riwayat KB : Riwayat Haid :
Menarke 13 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 5-6 hari.
Kadang-kadang
dismenorea
HPHT 16 Februari
2015
UK 37-38 minggu
Riwayat obstetri:
1. Perempuan/
Spontan/10
thn/3,4 kg
2. Lakilaki/Spontan/
5 thn/3,1 kg
3. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran CM
BB 71 kg
TD 169/115 mmHg,
nadi 77x, temp ax 36
derajat
K/L: dbn
Th: dbn
Ekstremitas: dbn

Status obstetric:
Pmx luar:
Abdomen
Leopold I: bokong,

Ibu ingin
mengejan
His 10.3.35
Pembukaan 2
Efficement 25%
Hodge I
Presentasi kepala
(4/5)
Ketuban (+)

TFU 32 cm
Leopold II:
punggung kiri, BJA
11.12.11, his
10.3.35/ sk
Leopold III: kepala
masuk PAP
Leopold IV: kepala
4/5
Pmx dalam:
Pembukaan 2cm, Eff
25%, presentasi
kepala, Hodge I,
ketuban (+)