LAPORAN PENDAHULUAN

CA BULI-BULI

Disusun Oleh :
Chandyka Oprasetya S
P.17420113046

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
CA BULI-BULI
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Kanker (karsinoma) kandung kemih (buli-buli / vesika urinaria) adalah suatu
kondisi medis yang ditandai dengan pertumbuhan abnormal sel kanker atau tumor
pada kandung kemih.
Carcinoma buli adalah tumor yang didapatkan pada buli-buli atau kandung
kemih yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing
warna merah terus.
Kanker kandung kemih (karsinoma buli-buli adalah kanker yang mengenai
kandung kemih dan kebanyakan menyerang laki-laki berusia di atas 50 tahun
(Nursalam, 2009).
Karsinoma buli-buli merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama kelamaan
dapat mengadakan infiltrasi ke lamina phopria, otot & lemak perivesika yang
kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitar (Basuki B. Purnomo, 2000).
2.

Etiologi
Etiologi yang pasti dari kanker kandung kemih tidak diketahui. Akan tetapi
ada kanker ini memiliki beberapa faktor resiko (Menurut Nursalam, 2009) :
a. Para pekerja di pabrik kimia (terutama cat), laboratorium pabrik korek api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon karena sering terpapar oleh bahan karsinogen
(senyawa air aromatik 2 naftilamin, bensidin, dan 4 aminobifamil).
b. Perokok aktif karena rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatic
dan nitrosamine
c. Infeksi saluran kemih seperti E. Coli dan proteus spp yang menghasilkan
nitrosamine sebagai zat karsinogen
d. Sering mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid melalui intravesika,
fenasetin, opium, dan antituberkulosis INH dalam jangka waktu lama.
e. Usia, resiko terjadinya kanker kandung kemih meningkat sejalan dengan
pertambahan usia.
f. Ras, orang kulit putih memiliki resiko 2 kali lebih besar, resiko terkecil terdapat
pada orang Asia.Pria, memiliki resiko 2-3 kali lebih besar.

g. Riwayat keluarga. Orang-orang yang keluarganya ada yang menderita kanker

kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini.
3. Klasifikasi Ca Buli buli
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL
untuk menentukan operasi atau observasi :
a. T = pembesaran lokal tumor primer
Ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan
bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
No
1.

Kode
Tis

Keterangan
Carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Cara pemeriksaan untuk menetapkan

2.

Tx

3.

To

4.

T1

5.

T2

6.

T3

masa nodular yang bergerak bebeas dapat

7.
8.
9.

T3a
T3b
T4

10.

T4a

diraba di buli-buli.
Invasi otot yang lebih dalam
Perluasan lewat dinding buli-buli
Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
Tumor mengadakan invasi ke dalam prostate,

11.

T4b

penyebaran tumor, tak dapat dilakukan

Tanda-tanda tumor primer tidak ada
Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa
yang bergerak
Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi
daripada dinding buli-buli.
Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau

uterus vagina
Tumor sudah melekat pada dinding pelvis
atau infiltrasi ke dalam abdomen

b. N= Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis,

lympgraphy, urography, operative.
No
1.
2.
3.

Kode
Nx

Keterangan
Minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional

No

tidak dapat ditemukan

Tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe

N1

regional.
Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional
yang homolateral.

4.

N2

Pembesaran kontralateral atau bilateral atau

5.

N3

kelenjar lymfe regional yang multiple

Masa yang melekat pada dinding pelvis
dengan rongga yang bebeas antaranya dan

6.

N4

tumor
Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional

c. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh. Pemeriksaan

klinis , thorax foto, dan test biokimia.
No
1

Kode
Mx

Keterangan
Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk
menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat

2
3

M1
M1a

dilaksanakan.
Adanya metastase jauh.
Adanya metastase yang tersembunyi pada

M1b

test-test biokimia.
Metastase tunggal dalam satu organ yang

M1c

tunggal.
Metastase multiple dalam satu terdapat organ

M1d

yang multiple.
Metastase dalam organ yang multiple

Tahap berikut yang digunakan untuk mengklasifikasikan lokasi, ukuran, dan

penyebaran kanker, menurut TNM (tumor, nodus limfa dan metastasis) pementasan
sistem:
a. Tahap 0: sel-sel kanker ditemukan hanya di atas lapisan dari kandung kemih.
b. Tahap I: sel-sel kanker telah pengkembang untuk lapisan luar lapisan kandung
kemih tetapi tidak untuk otot-otot kandung kemih.
c. Tahap II: sel-sel kanker telah pengkembang untuk otot-otot di dinding kandung
kemih tetapi tidak untuk jaringan lemak yang mengelilingi kandung kemih.
d. Tahap III: sel-sel kanker telah pengkembang untuk jaringan lemak sekitar
kandung kemih dan kelenjar prostat, vagina atau rahim, tetapi tidak untuk
kelenjar getah bening atau organ lainnya.
e. Tahap IV: sel-sel kanker telah pengkembang pada nodus limfa, dinding panggul
atau perut, dan organ lainnya.
f. Berulang: kanker telah terulang di kandung kemih atau di dekat organ lain setelah
yang telah diobati.

4. Patofisiologi
Kanker kandung kemih lebih sering terjadi pada usia di atas 50 tahun dan
angka kejadian laki-laki lebih besar daripada perempuan. Karena usia yang semakin
tua, maka akan terjadi penurunan imunitas serta rentan terpapar radikal bebas
menyebabkan bahan karsinogen bersirkulasi dalam darah. Selanjutnya masuk ke
ginjal dan terfiltrasi di glomerulus. Radikal bebas bergabung dengan urin terus
menerus, masuk ke kandung kemih. Radikal bebas mengikat elektron DNA & RNA
sel transisional sehingga terjadi kerusakan DNA. Mutasi pada genom sel somatik
menyebabkan pengaktifan oonkogen pendorong pertumbuhan, perubahan gen yang
mengendalikan pertumbuhan, dan penonaktifan gen supresor kanker. Sehingga
produksi gen regulatorik hilang dan replikasi DNA berlebih. Akhirnya terjadi kanker
pada kandung kemih.

5. Pathways

6. Manifestasi Klinis
Gejalanya bisa berupa:
a. Hematuria (adanya darah dalam kencing).
b. Rasa terbakar atau nyeri ketika berkemin.

c.
d.
e.
f.
g.

Desakan untuk berkemih.

Sering berkemih terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing.
Badan terasa panas dan lemah.
Nyeri pinggang karena tekanan saraf.
Nyeri pada satu sisi karena hydronefrosis.

7. Komplikasi Ca Buli-buli
a. Infeksi sekunder bila tumor mengalami ulserasi
b. Retensi urine bila tumor mengadakan invasi ke bladder neck
c. Hydronephrosis oleh karena ureter mengalami oklusi
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Tidak ada tes screening dini yang akurat untuk menemukan penyakit ini, namun
dapat dilakukan sitologi urine untuk melihat adanya sel kanker. Lavase kandung
kemih dengan salin mungkin akurat. Aliran sitometri dari urine untuk memeriksa
ploidi DNA. Pielogram IV untuk mengevaluasi traktus urinarius bagian atas dan
pengisian kandung kemih. Biopsy pada daerah yang dicurigai.
b. Pemeriksaan air kemih menunjukkan adanya darah dan sel-sel kanker.
c. Sistografi atau urografi intravena bisa menunjukkan adanya ketidakteraturan pada
garis luar dinding kandung kemih.
d. USG, CT scan atau MRI bisa menunjukkan adanya kelainan dalam kandung
kemih.
e. Sistoskopi dilakukan untuk melihat kandung kemih secara langsung dan
mengambil contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik.
f. Laboratorium
1) Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros
hematuria
2) Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam
urine
g. Pemeriksaan IVP dapat mendeteksi adanya tumor kandung kemih berupa filling
defect/massa tumor , tumor sel transisional yang berada pada ureter atau pielum,
dan adanya hidroureter atau muara ureter.
h. Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
9. Penatalaksanaan
a. Kemoterapi
Kemoterapi

dengan

doxorubisin (adreamisin)

menggunakan

kombinasi

metotreksat,

vinblastin,

dan cisplatin (M-VAC) terbukti efektif untuk

menghasilkan remisi parsial karsinoma sel transisional kandung kemih pada

sebagian pasien. Kemoterapi intra vena dapat dapat dilakukan bersama dengan
terapi radiasi.
Kemoterapi topical (kemoterapi intravesikal atau terapi dengan memasukkan
larutan obat anti neoplastik kedalam kandung kemih yang membuat obat tersebut
mengenai dinding kandung kemih) dapat dipertimbangkan jika terdapat resiko
kekambuhan yang tinggi, jika terdapat kanker in situ atau jika resksi tumor tidak
tuntas.
b. Penyinaran
Radiasi tumor dapat dilakukan sebelum pembedahan untuk mengurangi
mikroekstensi neoplasma dan viabilitas sel-sel tumor sehingga kemungkinan
timbulnya kanker tersebut didaerah sekitarnya atau kemungkinan penyebaran selsel kanker lewat sirkulasi darah atau system infatik dapat dikurangi.
c. Pembedahan
Sistektomi sederhana (pengangakatan kandung kemih) atau sistektomi radikal
dilakukan pada kanker kandung kemih yang invasive atau multifocal.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA BULI BULI
1. Pengkajian
a) Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
masuk, dan no register.
b) Keluhan utama
Keluhan utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas
waktu kencing. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan
pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan
dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi
karena hydronephrosis.
c) Riwayat penyakit sekarang
Bagaimana serangan itu timbul, lokasi, kualitas dan factor yang mempengaruhi
atau memperberat keluhan sehingga dibawa ke rumah sakit.
d) Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien.
e) Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga ada yang menderita penyakit batu buli buli atau tidak, ada
penyakit menurun atau menular.
f) Pemeriksaan Fisik
1. (B1) Breath

Pada Inspeksi pernapasan berapa kali dalam satu menit, apa ada rektraksi otot
otot bantu pernapasan, pada Auskultasi adakah suara nafas tambahan ronchi atau
wheezing.
2. (B2) Blood
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros
hematuria, Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri
dalam urine. Pada auskultrasi didapatkan suara S1 dan S2 tungggal, tidak ada
murmur.
3. (B3) Brain
a) Tingkat kesadaran biasanya compos mentis
b) Kepala, leher.
Pada post operasi batu buli buli tidak mengalami gangguan
c) Mata.
Pada post operasi batu buli buli tidak mengalami gangguan.
d) Telinga, hidung, mulut dan tenggorokan
Pada post operasi batu buli buli tidak mengalami gangguan.
e) Motorik.
Pada pergerakan terjadi pengurangan aktivitas karena sakitnya (nyeri).
f) Sensorik
Pada penglihatan tidak terjadi penurunan tajam penglihatan
4. (B4) Bladder
Sebelum operasi mengalami gangguan buang air kecil, kadang kadang
hematuri dan nyeri waktu buang air kecil. Setelah operasi mengalami gangguan
miksi spontan karena terpasang Dower Kateter.
5. (B5) Bowel
Biasanya tidak mengalami gangguan buang air besar.
6. (B6) Bone
Adanya keterbatasan aktivitas akibat nyeri yang timbul dan tidak mengalami
gangguan ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.
g) Riwayat psikologis.
Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah tanggapan pasien mengenai penyakitnya
stelah dilakukan operasi dan bagaimana hubungan pasien dengan orang lain serta
semangat dan keyakinan pasien untuk sembuh.
h) Pemeriksaan fisik dan klinis
1. Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bila
tumor sudah besar.
2. Palpasi, teraba tumor /msasa) suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor
pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.
i) Pola fungsional
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah dan letih

Tanda : Perubahan kesadaran

2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah normal (hipertensi)
Tanda : Tekanan darah meningkat, takikardia, bradikardia, disritmia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung
4. Eleminasi
Gejala : Perubahan gejala BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, Urine bewarna merah
5. Makanan & Cairan
Gejala : Mual muntah
Tanda : Muntah
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara (Vertigo)
Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan mental
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit pada daerah abdomen
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
8. Interaksi Sosial
Gejala : Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda : Rasa tak berdaya, menolak jika diajak berkomunikasi
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda :Terjadi kekambuhan lagi
10. Seksualisasi
Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga silus menstruasi berturut-turut
Tanda : Atrofi payudara, amenorea
2. Diagnosa keperawatan
Pre operasi :
a) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan
syaraf, infiltrasi system suplai syaraf, obtruksi jalur syaraf, inflamasi).
b) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi / iritasi kandung kemih.
c) Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif

e) Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak
f)
a)
b)
c)

normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake.

Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
Intra Operasi :
Resiko tinggi infeksi b.d prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
Resiko hipotermi b.d berada diruangan yang dingin
Resiko cedera b.d gangguan persepsi sensori karena anestesi
Post Operasi :
a) Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia,
imobilisasi, nyeri.
b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
c) Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
d) Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
e) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan
post operasi.
f) Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
sekresi.

3. Rencana Keperawatan
Pre Operasi :
a) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan
syaraf, infiltrasi system suplai syaraf, obtruksi jalur syaraf, inflamasi).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24jam diharapkan
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
3) TTV dalam batas normal
4) Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan )
Intervensi :
1) Kaji nyeri : karakteristik, intensitas, lamanya dan faktor yang mempengaruhi
nyeri.
2) Beri kompres hangat pada daerah yang nyeri.
3) Berikan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti teknik
nafas dalam dan teknik distraksi.
4) Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti
mendengarkan musik atau nonton TV.

5) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik.

b) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi / iritasi kandung kemih.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
tidak terjadi gangguan eliminasi urine.
Kriteria hasil :
1) Kandung kemih kosong secara penuh
2) Tidak ada residu urine >100-200 cc
3) Intake cairan dalam rentang normal
4) Balance cairan seimbang
5) Bebas dari ISK
6) Tidak nyeri saat BAK
Intervensi :
1) Observasi output dan intake cairan selama 24 jam.
2) Anjurkan pasien mempertahankan intake cairan yang adekuat.
3) Jelaskan pada pasien dan keluarga bahwa kanker kandung kemih
menyebabkan iritasi kandung kemih sehingga terjadi frekuensi dan urgensi.
4) Kolaborasi pemberian analgesik atau antipasmodik untuk mengurangi gejala
iritasi saat BAK dan menghambat kontraksi kandung kemih yang tidak stabil.
c) Gangguan

nutrisi

(kurang

dari

kebutuhan

tubuh)

berhubungan

dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi adekuat.
Kriteria hasil :
1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang bearti
Intervensi :
1) Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan
kebutuhannya untuk memberikan informasi tentang status gizi klien.
2) Timbang dan ukur berat badan, ukur trisep serta amati penurunan berat badan
untuk memberikan informasi tentang penambahan dan

penurunan berat badan

klien.
3) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake
cairan yang adekuat (porsi sedikit tapi sering). Anjurkan pula makanan kecil
untuk klien.
4) Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. hindarkan makanan
yang terlalu manis, lemak dan pedas untuk mencegah mual muntah, distensti
berlebihan
5) Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman
atau keluarga.

d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
1)
TTV dalam batas normal
2)
Tidak ada tanda-tanda infeksi
3)
Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi :
1) Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
2) Jaga personal hygine klien dengan baik.
3) Monitor temperatur.
4) Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
5) Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
6) Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
7) Kolaboratif pemberikan antibiotik bila diindikasikan.
e) Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak
normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam ...x 24 jam diharapkan
keseimbangan cairan adekuat.
Kriteria hasil :
1) tanda vital normal,
2) membran mukosa normal,
3) turgor kulit bagus,
4) capilarry ferill normal,
5) urine output normal.
Intervensi :
1) Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti
emesis, diare, drainase luka.
2) Hitung keseimbangan selama 24 jam.
3) Timbang berat badan jika diperlukan.
4) Monitor vital signs.
5) Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa.
6) Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
7) Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa,
luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
8) Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.

9) Kolaboratif dalam pemberian terapi obat

f) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan
kecemasan berkurang.
Kriteria hasil :
1) Pasien tidak menanyakan terus menerus tentang penyakitnya.
2) Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3) Menunjukkan
koping
yang
efektif
serta
mampu

berpartisipasi

dalam pengobatan.
Intervensi :
1) Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut,
konfrontasi.
3) Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping.
4) Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
5) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Intra Operasi :
a) Resiko tinggi infeksi b.d prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
Tujuan : stelah dilakkukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
1) Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
2) Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
Intervensi :
1) Gunakan pakaian khusus ruang operasi
2) Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
b) Resiko hipotermi b.d berada diruangan yang dingin
Tujuan : stelah dilakkukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
tidak terjadi hipotermi
Kriteria hasil :
1) Temperature ruangan nyaman
2) Tidak terjadi hipotermi.
Intervensi :
1) Atur suhu ruangan yang nyaman
2) Lindungi area diluar wilayah operasi
c) Resiko cedera b.d gangguan persepsi sensori karena anestesi
Tujuan : stelah dilakkukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan
tidak terjadi cedera
Kriteria hasil : Tidak terjadi injuri
Intervensi :
1)
Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan

2) Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa

3) Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh
klien

Post Operasi :
a) Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,
nyeri.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
tidak terjadi gangguan pertukaran gas.
Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
2) Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
4) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Intervensi :
a. Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodilator bial perlu
10) Barikan pelembab udara
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12) Monitor respirasi dan status O2
b. Respiratory Monitoring
1) Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2) Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3) Monitor suara nafas, seperti dengkur
4) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5) Catat lokasi trakea
6) Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
7) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
8) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama

9) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan
drainage.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
tidak terjadi integritas kulit baik.
Kriteria hasil :
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka/lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
Intervensi :
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan padaa tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8) Monitor status nutrisi pasien
9) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
c) Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
nyeri hilang
Kriteria hasil :
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
3) TTV dalam batas normal
4) Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan )
Intervensi :
1) Kaji nyeri : karakteristik, intensitas, lamanya dan faktor yang mempengaruhi
nyeri.
2) Beri kompres hangat pada daerah yang nyeri.
3) Berikan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti teknik
nafas dalam dan teknik distraksi.

4) Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti

mendengarkan musik atau nonton TV.
5) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik.
d) Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
tidak terjadi injury
Kriteria hasil :
1) Klien terbebas dari cedera
2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
3) Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
4) Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Intervensi :
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
3) Memasang side rail tempat tidur
4) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
5) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
e) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post
operasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
kebutuhan volume cairan adekuat.
Kriteria hasil :
1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
2) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3) Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Intervensi :
1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)

darah ortostatik )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV
Dorong masukan oral
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi

f) Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
kebersihan jalan nafas efektif.
Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
Intervensi :
a. Airway suction
1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3) Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4) Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
5) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
6) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
7) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
8) Monitor status oksigen pasien
9) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
10) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
b. Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodilator bila perlu
10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12) Monitor respirasi dan status O2

C. DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doengoes, M.E., 2003. Rencana Asuhan Keperawatan: : Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.
EGC. Jakarta.
Nanda NIC & NOC.2013. Aplikasi Asuhan Keperawtaan Berdasarkan Diagnosa Medis.
NANDA internasional.