KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MEDULA SPINALIS

Dosen Pengampu : Munjiati

Disusun Oleh :

1. Bientar Tirta P Y P174202130

2. Dwi Yuli A. P17420213092
3. Fadiah Hasanah P17420213094
4. Haris Iqbal M. P17420213097
5. Ika Septiani P17420213099
6. Nurul Chafifah P174202131
7. Pangestu Rahmawati H P174202131
8. Rasika Wiguna P174202131
9. Riana Azzahra Devi P174202131

Kelas : IIC

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATN PURWOKERTO

2015
 LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MEDULA SPINALIS

A. DEFINISI

Tumor Medula Spinalis adalah massa pertumbuhan jaringan yang baru di dalam
Medula spinalis, bisa bersifat jinak (benigna) atau ganas (maligna). (Satyanegara, 2010)
Tumor medula spinalis merupakan tumor dapat terjadi pada semua kelompok
usia, tetapi jarang di jumpai sebelum usia 10 tahun (Muttakin, Arif, 2008).
Tumor Medula spinalis tidak hanya menderita akibat pertumbuhan tumornya saja
tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor. (Price, 2006 : 1190)
Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang
atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala – gejala karena keterlibatan medula
spinalis atau akar – akar saraf. Tumor medula spinalis primer merupakan seperenam
tumor otak dan mempunyai prognosis yang lebih baik karena sekitar 60% adalah jinak.

B. GAMBAR ANATOMI YANG TERKAIT

Sumber : http://medicastore.com/penyakit/689/Tumor_Medula_Spinalis.html
 Sumber : http : //cancerresearchchuk.orng

Sumber : https://bimaariotejo.files.wordpress.com/2009/07/81.jpg
C. KLASIFIKASI
1. Klasifikasi tumor medulla spinalis berdasarkan asal dan sifat selnya
a. Tumor medula spinalis primer
Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor primer
yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan kordoma
sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan ependimona
(neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis).
b. Tumor medula spinalis primer
Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan
metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, kanker
payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma.
2. Klasifikasi tumor berdasarkan lokasi tumor terhadap dura dan medula spinalis (Price,
2006 : 1190)
a. Tumor ekstradural
Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari
dalam ruang ekstradural. Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari
lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung. (Price,
2006 : 1192)
b. Tumor intardural
Tumor intradural dibagi menjadi :
1) Tumor ekstramedular
Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis. Tumor ini
biasanya neurofibroma atau meningioma (tumor pada meningen).
Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang neurofibroma
tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang ekstradural.
Sebagian kecil neurofibroma mengalami perubahan sarkomatosa dan menjadi
infasis atau bermetastasis. Meningioma pada umunya melekat tidak begitu
erat pada dura, kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar
90% dijumpai di regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita
usia separuh baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral
medula spinalis. Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi
medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. (Price, 2006 :
1193)
2) Tumor Intramedular
Tumor intramedular  berasal dari medulla spinalis itu sendiri. Struktur
histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor intrakranial.
Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma. Berbeda dengan tumor intrakranial,
tumor intra medular cenderung lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari
tumor intramedular adalah ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma
dan sisanya adalah ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma
dapat terjadi pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada
konus medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke
bagian tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang
serta neuron-neuron substansia grisea. (Price, 2006 : 1193).
Macam-macam tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1

Gambar 2.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-

ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya

Intradural Intradural
Ekstra dural
ekstramedular intramedular

Chondroblastom Ependymoma, tipe Astrocytoma

a myxopapillary
Ependymoma
Chondroma Epidermoid
Ganglioglioma
Hemangioma Lipoma
Hemangioblastoma
Lipoma Meningioma
Hemangioma
Lymphoma Neurofibroma
Lipoma
Meningioma Paraganglioma
Medulloblastoma
Metastasis Schwanoma
Neuroblastoma
 Neuroblastoma Neurofibroma

Neurofibroma Oligodendroglioma

Osteoblastoma Teratoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral
hemangioma

3. Kompresi medula spinalis pada berbagai tingkat :

a. Tumor foramen magnum
Sebagian besar merupakan meningioma. Dan berasal dari  dura taut
kranioservikalis.
Gejala awal dan tersering adalah
- Nyeri servikalis posterior  (nyeri sub oksipital).
- kelemahan sensoris dan motoris berupa hiperestesia dalam dermatom vertebra
servikalis (C2) akibat kompresi pada akar syaraf.
- Gejala tambahan gangguan sensorik dan motorik pada tangan. Gejala lainnya
adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus (osilisasi mata yang cepat saat
memandang atau melihat suatu daerah atau benda), kesulitan bernapas, mual
muntah serta artrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. (Price, 2006 :
1191)
b. Tumor daerah servikal (Price, 2006 : 1191)
Lesi daerah servikal menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik.
- Lesi servikalis bagian atas disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu
anterior melalui arteria spinalis anterior sehingga kelemahan dan atrofi
gelang bahu dan lengan.
- Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan
hilangnya refleks tendon ektremitas atas (biseps brakioradialis, trisep).
- Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari
pada kompresi C6,  melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7
menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
 c. Tumor daerah thorakal
Pada lesi daerah thorakal seringkali terjadi kelemahan spastik yang timbul
perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan mengalami parestesia. Pasien dapat
mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada serta abdomen
akibat gangguan intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian
bawah refleks perut bagian bawah dan tanda beevor (umbilikus menonjol  apabila
penderita pada posis terlentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat
menghilang. (Price, 2006 : 1191)
d. Tumor di daerah lumbosakral (Price, 2006 : 1992)
Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menyebabkan fleksi panggul dan
spastisitas tungkai bawah.
- Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas
menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta
kehilngan refkleks pergelangan kaki.
- Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan
kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral
bagian bawah.
e. Tumor kauda equina
Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda
– tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang
kadang-kadang menjalar ke tungkai. (Price, 2006 : 1192)

D. ETIOLOGI
1. Tumor Medula Spinalis  Primer
Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti.
Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian
adalah virus, faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.
2. Tumor Medula Spinalis Sekunder
Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar
dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding
pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan
membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.
E. PATHOFISIOLOGI
 Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan
infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan cairan serebrospinal. Derajad
gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan perkembangan, adaptasi bisa
terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula spinalis jinak. Terutama
tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula. Tumor sekunder atau
tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas
tulang belakang Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya
menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit
motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akar dan medula spinalis yang
terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan
dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor. Tumor
medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti
pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi
temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama
pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya
rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit,
bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan
hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.
F. PATHWAY

Perkembangan awal dari embrio

Kelainan kongenital

Kegagalan penutupan elemen saraf

dari kanalis spinalis

Defek pada arkus posterior

Kegagalan fungsi arkus posterior

vertebra pada daerah lumbosakral

sina bipida okulta spina bipida aperta

terlibatnya struktur saraf

paralisis spastik peningkatan TIK Nyeri

resiko tinggicidera
Resiko cidera

resiko herniasi defisit neurologis

paralisis visera paralisis motorik paralisis motorik

gangguan
Gangguaninkontinensia
inkontinensia paralisis anggota kehilangan sesoris
urin
urine gerak bawah anggota gerak bawah

hambatan mobilitas Intoleransi

intoleransi aktifitas
aktifitas
fisik

Gangguan
mobilitas fisik
G. MANIFESTASI KLINIS
1. Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1192)
a. Gejala pertama umumnya berupa nyeri yang menetap dan  terbatas pada daerah
tumor. Diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom.
b. Nyeri setempat ini paling hebat terjadi pada malam hari dan menjadi lebih hebat
oleh gerakan tulang belakang.
c. Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengejan.
d. Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan sebelum keterlibatan
medula spinalis.
e. Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali.
f. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar.
g. Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang
ireverssibel.
h. Gangguan BAB dan BAK.
2. Tumor Intradural
a. Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193)
- Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal.
- Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling berat
terjadi pada malam hari.
- Defisit sensorik
- Parestesia
- Ataksia
- Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan serta
gangguan motorik yang hebat.
b. Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1193)
- Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh segmen
yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan pada kulit perifer.
- Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar.
- Defisit sensasi nyeri dan suhu.
- Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi
- Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua jenis
kelamin
Berdasarkan lokasi tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam
Tabel 2 di bawah ini.

Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

Lokasi Tanda dan Gejala

Foramen Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat
Magnum sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering
adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia
dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas
yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat
barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan
adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien
yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing.
Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya
sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing,
disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan
muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup
hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX
hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.
Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi
radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga
menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian
atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai
darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada
umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.
Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat
menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang
tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6,
melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7
menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada
ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.
 Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan
pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri
akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal
bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor
(umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang
mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.
Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang
melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak
segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf
desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.
Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi
refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan
mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas
tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks
pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri umumnya
dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian
bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan
kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta
kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah
perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan
kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah
sakral bagian bawah.
Kauda Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-
Ekuina tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau
perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis
flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan
terkadang asimetris.

H. KOMPLIKASI
1. Kerusakan serabut-serabut neuron
2. Hilangnya sensasi nyeri (keadaan parah)
3. Perdarahan metastasis
4. Kekauan, kelemahan
5. Gangguan koordinasi
 6. Menyebabkan kesulitan berkemih atau hilangnya pengendalian terhadap kandung
kemih atau sembelit.
7. Komplikasi pembedahan :
a. Pasien dengan tumor yang ganas memiliki resiko defisit neurologis yang besar
selama tindakan operasi.
b. Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak
dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat
menyebabkan kompresi medula spinalis.
c. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi
foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis dapat
ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.

1. Laboratorium
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom,
dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh
cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok
sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan
paralisis yang komplit.
2. Foto Polos Vertebrae
Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan
ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung hantu” pada tulang
belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping
badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca
prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
3. CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan
terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga
dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang
berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan
melihat progresifitas tumor.
4. MRI
 Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang
mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor
yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.
5. Radiologi
Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe
tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan
kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan
pemeriksaan yang lain.
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen
intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau
tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta
pelebaran jarak interpendikular.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-
ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada
pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada
bayangan medula spinalis.

J. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun
ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan
tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal.
Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan
gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor
yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak
secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.1
Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :
1. Deksamethason : 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga
menghasilkan perbaikan neurologis).
2. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
a. Bila tidak ada massa epidural : rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik
kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.
b. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada
10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi
biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
3. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan
kecepatan deteriorasi
a. bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera
mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya
dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama
radiasi, selama 2 minggu.
b. bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg
selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.
4. Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat
diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.
5. Pembedahan
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik
myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan
tumor medula spinalis.
Indikasi pembedahan :

a. Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi
dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien
dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.
b. Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
c. Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali signifikan
atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor yang
radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.
d. Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Muttakin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan denngan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Jakarta: EGC

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama