LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

MODUL 1 : DISFAGIA
SISTEM ONKOLOGI

Tutor : dr. Putri Anugrah Rizki, Sp.THT

Nama Anggota Kelompok 12 :
1. Tiaz Dini Utami (2013730113)
2. Muthia Ayu Ningtyas (2013730072)
3. Hikmatul Paramitha Zalda (2013730046)
4. Tia Gita Wulandari (2013730110)
5. Fadhilla Rahma Jodi P (2013730033)
6. Anugrah Dwi Rizki (2013730011)
7. Arief Aulia Rahman (2013730012)
8. Rezha Adhitya Lebang (20013730091)
9. Sakheel Ahmad E Jureje (2013730097)
10. Galih Maygananda Putra (2013730041)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADYAH JAKARTA
2016

DAFTAR ISI

Daftar Isi

ii

Pendahuluan 3
Pembahasan 6
1. Apa definisi dan klasifikasi disfagia? 6
2. Bagaimana patomekanisme dari disfagia?
3. Apa saja etiologi dari disfagia?

11

4. Apa saja faktor resiko dari disfagia? 12

5. Mengapa makanan cair lebih sulit ditelan dibandingkan makanan padat?
6. Bagaimana alur diagnosis dari skenario?

13

13

7. Apa saja diferensial diagnosis dari skenario? 16

8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada skenario? 21
9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus skenario?

22

10. Bagaimana komplikasi, prognosis dan preventif pada kasus skenario?

Penutup

26

27

Daftar Pustaka

29

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 2

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang
penyakit-penyakit dengan gejala pada disfagia, pathogenesis, patologis, cara diagnosis
dan penanganan penyakit-penyakit tersebut.

1.2. Kegiatan yang Dilakukan dan Keluarannya

Pada saat melakukan PBL, kelompok kami berdiskusi bersama untuk mempelajari
kasus-kasus yang ada di skenario. Kami melakukan pembelajaran dengan mengikuti tujuh
langkah (seven jumps) utuk dapat menyelesaikan masalah yang kami dapatkan.

1.4. Laporan Seven Jumps

Kelompok kami telah melakukan diskusi dan kami telah menyelesaikan 5 langkah
dari 7 langkah yang ada. Berikut laporan dari hasil yang telah kami dapatkan :

LANGKAH 1 (Clarify Unfamiliar)

Skenario 2
Seorang perempuan usia 30 tahun, belum menikah mengeluh setiap makan muntah
setelah 1-2 jam seperti apa yang sudah dimakan. Makanan cair lebih susah ditelan
daripada makanan padat. Berat badan tidak menurun.
Kata Sulit
Kata Kunci

Wanita 30 tahun
Belum menikah
Setiap makan keluar lagi seperti apa yang dimakan setelah 1-2 jam
Makanan cair lebih susah ditelan
Berat badan tidak turun

LANGKAH 2 ( Define Problem)

Pertanyaan:
1. Jelaskan definisi dan klasifikasi disfagia?
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 3

2.
3.
4.
5.

Jelaskan dan bagaimana patomekanisme dari disfagia?

Apa saja etiologi dari disfagia?
Apa saja faktor resiko dari disfagia?
Mengapa makanan cairan lebih sulit ditelan dibandingkan makanan yang padat

pada skenario?
6. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?
7. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?
8. Apa saja diferensial diagnosis pada skenario?
9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada skenario?
10. Bagaiimana tatalaksana pada kasus di skenario?
11. Bagaimana komplikasi, prognosis, dan preventif pada kasus di skenario?

LANGKAH 3 (Brainstorme Possible)

LANGKAH 4 (Hypotesis)

LANGKAH 5 (Sasaran pembelajaran / Learning Objectif)

Setelah pembelajaran dengan modul ini mahasiswa diharapkan dapat :
1. Membuat arti dan definisi disfagia
2. Menyebutkan dan menjelaskan tumor jinak dan ganas penyebab/degenerasi
disfagia
3. Menjelaskan pathogenesis terjadinya disfaiga
a. Menjelaskan struktur anatomi pencernaan/GI Tract bagian atas
4. Menjelaskan cara diagnosis penyakit-penyakit dengan disfagia
5. Menjelaskan pemeriksaan penunang yang dibutuhkan untuk

membantu

menegakkan diagnosis keganasan dan lain-lain kelainan yang menyebabkan

disfagia
a. Menggambarkan perubahan histopatologi pada bermacam-maam penyakit
tumor pencernaan
b. Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang apa saja yang digunakan untuk
mendeteksi penyakit tersebut
6. Menyebutkan stadium kanker pada pencernaan dengan menggunakan system
TNM
7. Menjelaskan cara penanganan neoplasma jinak dan ganas
8. Menjelaskan terapi utama dan tambahan pada tumor jinak maupun ganas
9. Mengetahui prognosis kanker pencernaan

LANGKAH 6 (Belajar Mandiri )

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 4

Kelompok kami melakukan belajar mandiri terlebih dahulu untuk mencari dasar
ilmiah, mengumpulkan data-data atau informasi yang dapat membantu meningkatkan
pemahaman dan penerapan konsep dasar yang telah ada yang pada tahap selanjutnya
akan dipersentasikan dan disajikan untuk dibahas bersama

LANGKAH 7 (Pembahasan )
Kelompok kami telah melakukan diskusi kembali dan kami telah menyelesaikan
langkah yang belum tercapai pada pertemuan sebelumnya. Semua anggota kelompok
kami memaparkan semua hasil yang telah didapatkan pada saat belajar mandiri.
Pemaparan dari langkah teakhir ini akan kami bahas pada Bab II.

BAB II
PEMBAHASAN
1. Apa definisi dan klasifikasi disfagia?
Jawaban :
Definisi
Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau
penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 5

otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke

lambung.Dysphagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Dysphagia adalah perkataan
yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia
berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam
proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari
kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu.
Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas :

Disfagia mekanik
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Penyebab
utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esophagus oleh Massa tumor dan
benda asing. Penyebab lain adalah akibar peradangan mukosa esophagus, striktur
lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen esophagus dari luar, misalnya
pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelemjar getah bening di mediastinum,
pembesaran jantung, dan elongasi aorta

Disfagia motorik
Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan
dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.
V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan
peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia
motorik adalah akalasia, spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan
skleroderma esophagus

Disfagia oleh gangguan emosi

Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan
jiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globushisterikus .

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas:

Disfagia orofaringeal
Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke
dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke
kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal,
dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 6

Disfagia esophageal
Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal
ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.

2. Bagaimana mekanisme disfagia?

Jawaban :
Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang
dipengaruhinya.
Fase Oral
Gangguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan
oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki
kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum
cairan, pasien mungkin kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum
menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kedalam faring yang belum siap,
seringkali menyebabkan aspirasi.
Logemann's Manua

for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan

tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut :

Tidak mampu menampung makanan di bagian depan mulut karena tidak rapatnya

pengatupan bibir
Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena

berkurangnya pergerakan atau koordinasi lidah

Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan

koordinasinya
Tidak mampu mengatupkan gigi untuk mengurangi pergerakan mandibula
Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena

berkurangnya tonus otot bibir.

Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan

lidah atau pengurangan pengendalian lidah

Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya

sensibilitas mulut
Pencarian gerakan atau ketidakmampuan untuk mengatur gerakan lidah karena
apraxia untuk menelan
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 7

Lidah bergerak ke depan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah
Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah
Kontak lidah-palatum yang tidak sempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah
Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah ke atas
Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan

lidah
Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease
Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada

faring karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar

Piecemeal deglutition
Waktu transit oral tertunda

Fase Faringeal
Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasien mungkin tidak akan mampu
menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang
tanpa dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus
pyriform setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otototot faringeal, atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin
menahan sejumlah besar makanan pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih
setelah menelan.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan
tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:

Penundaan menelan faringeal

Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal
Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) lipata mukosa pada dasar lidah
Osteofit Cervical
Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi

bilateral faringeal
Sisa makanan pada vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar

lidah
Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan

faringeal
Sisa makanan pada puncak jalan napas karena berkurangnya elevasi laring
Penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas
Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 8

Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal
anterior

Fase Esophageal
Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman di dalam
esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabkan oleh obstruksi mekanis, gangguan
motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan
tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebagai berikut:

Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal

Tracheoesophageal fistula
Zenker diverticulum
Reflux
PATOGENESIS
Obstruksi lumen esofagus atau orofaring akibat lesi intrinsik pada dinding, kompresi
ekstrinsik atau benda asing dalam lumen.
Penyebab meliputi :
Keganasan (primer atau sekunder)
Striktur peptik
Cedera kimiawi (misalnya korosif)
Oesophageal web
Cincin perbatasan skuamo-kolumnar (cincin Schatzki)
Divertikulum esofagus
Infeksi esofagus (misalnya kandidiasis)
Benda asing
Vaskular (misalnya atrium kiri raksasa)
Kelainan neuromuskular yang mengganggu koordinasi aliran makanan dan cairan yang
normal dari esofagus ke lambung.
Penyebab meliputi:
Kecelakaan serebro-vaskular
Penyakit motor neuron
Sklerosis multipel
Miastenia gravis
Polimiositis, dermatomiositis, Skleroderma
Miopati tirotoksik

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 9

Akalasia
Beberapa upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
a. Pelayanan promotif dan preventif adalah pelayanan bagi kelompok masyarakatyang
sehat, agar kelompok ini tetap sehat dan bahkan meningkat statuskesehatannya. Pada
dasarnya pelayanan ini dilakukan oleh kelompok profesikesehatan masyarakat.
b. Pelayanan kuratif dan rehabilitatif adalah pelayanan kesehatan masyarakat yangsakit,
agar kelompok ini sembuh dari penyakit dan menjadi pulih kesehatannya.Pada
prinsipnya pelayanan jenis ini dilakukan kelompok profesi kedokteran.
1. Upaya Promotif

Adalah

upaya

promosi

kesehatan

untuk

meningkatkan

status

atau

derajatkesehatan yang optimal

Tujuannya adalah agar masyarakat mampu meningkatkan kesehatannya

Sasarannya adalah kelompok orang yang sakit

Dengan cara memberikan informasi kepada orang yang menderita penyakit disfagia
2. Upaya Preventif

Adalah upaya promosi kesehatan untuk mencegah terjadinya penyakit

Tujuannya adalah agar masyarakat tidak jatuh sakit dan terkena penyakit(primary
prevention)

Sasarannya adalah kelompok masyarakat yang beresiko tinggi terkena penyakit

3. Upaya Kuratif

Adalah upaya untuk mencegah penyakit menjadi lebih parah melalui pengobatan

Tujuannya

adalah

mencegah

penyakit

menjadi

lebih

parah

(secondary prevention)

Sasarannya adalah orang sakit ( pasien ) terutama penyakit kronis

Dengan cara pemeriksaan dan pengobatan yang tepat kepada pasien yang menderita
penyakit disfagia
4. Upaya Rehabilitatif

Adalah upaya untuk memelihara dan memulihkan kondisi atau mencegah

kecacatan

Tujuannya adalah pemulihan dan pencegahan kecacatan (tertiery prevention)

Sasarannya adalah kelompok orang yang baru sembuh dari penyakit

Dengan cara pemulihan keadaan pasca sakit dan juga istirahat yang cukup
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 10

3. Apa saja etiologi dari disfagia?

Jawaban :
Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi :

Disfagia mekanik, timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus.

Penyebab : sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing, peradangan
mukosa esofagus, striktur lumen esofagus, penekanan esofagus dari luar, arteri

subklavia yang abnormal (disfagia lusoria).

Disfagia motorik, timbul bila terjadi kelainan neuromuscular yang berperan dalam
proses menelan (N. V, N.VII, N.IX, N.X, dan N.XII).
Penyebab : akalasia, spasme difus esofagus, kelumpuhan otot faring, dan scleroderma

esofagus.
Disfagia oleh gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat dikenal sebagai globus
histerikus.

Berdasarkan letaknya :

Fase orofaringeal : penyakit serebrovaskular, miastenia gravis, kelainan muscular,

tumor, divertikulum Zenker, gangguan motilitas/sfingter esofagus atas.

Fase esofangeal : inflamasi, striktur esofagus, tumor, ring/web, penekanan dari luar
esofagus, akalasia, spasme esofagus difus, dan skleroderma.

4. Apa saja faktor resiko disfagia?

Jawaban :
Usia lanjut
Pasien stroke 51-73%
Penyakit neurologik seperti parkinson
Multiple sclerosis
Amyothropic lateral sclerosis
Schleroderma
Achalasia
Striktur esofagus

Parkinson
Degenerasi sel saraf secara bertahap pada otak bagian tengah yang berfungsi
mengatur pergerakan tubuh. Gejala umumnya adalah tremor atau gemetaran.

Multiple Sclerosis
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 11

Penyakit auto imun yang menyebabkan radang kronis pada sistem saraf pusat otak
dan saraf tulang belakang.

Amyothropic lateral sclerosis

Penyakit yang tergolong dalam penyakit saraf motor atau motor neuron disease.

Schleroderma
Penyakit langka yang menyerang sistem pertahanan tubuh terdapat 2 jenis sistemik
dan localized .

Achalasia
Ketidakmampuan untuk menyalurkan makanan pada esofagus ke dalam lambung.

Striktur esofagus
Peradangan pada esofagus disebabkan akumulasi dari jaingan parut dan penyempitan
secara bertahap dari esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan.

5. Mengapa makanan cair lebih sulit ditelan daripada makanan padat?

Jawaban :
Merupakan sebuah obstruksi mekanik, yang disebabkan oleh masalah motilitas pada
saluran cerna yang menyebabkan kelainan pada saat ingin mencerna makanan baik itu
padat ataupun cair, namun keadaan semakin buruk apabila pasien tidak dapat mencerna
makan cair.
Hal ini kemungkinan dikarenakan disfagia esophagus yang timbul dairi kelainan
korpus esophagus, sfringter esophagus bagian bawah, atau kardia gaster. Makanan
biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal
notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, reguritasi oral atau faringeal,
perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang.Bila terdapat disfagia makanan
padat dan cair, kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas.
Bila pada awalnya pasien mengalam disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya
disertai disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi
mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif.
Disfagia mortilitas sementara dapat disebabkan spasme esophagus difus atau kelainan
motilitas esophagus nonspesifik. Disfagia motilitas motilitas progresif dapat disebabkan

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 12

scleroderma atau aklasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurtasi,
masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat
disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan striktur
esophagus atau keganasan esophagus.
Bila dicurigai achalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya lakukan nanometri
untuk menegakan diagnose achalasia.
6. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?
Jawaban :
Anamnesis
KU : Keluhan Utama
KT : Keluhan Tambahan
RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
RDK : Rowayat Penyakit Sekarang
RPsi : Riwayat Psikososial

Identitas pasien
Autoanamnesis/alloanamesis
Nama

: Ny. X

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan
Alamat

:?
:?

Status pernikahan: Belum menikah

KU :
Setiap makan muntah
Apakah muntah sebelum makanan atau sesudah makan? Setelah makan 1-2 jam
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 13

Bagaimana bentuk muntahnya? Muntah seperti apa yang sudah dimakan

Sudah berapa lama muntah terjadi ?
Apakah hilang timbul atau terus menerus muntahnya?
Hal apakah yang dapat memperberat dan memperingan muntah?
Apakah saat anda muntah terasa asam/ pahit atau tidak ada rasa?
Apakah anda merasa saat makan ada yang mengganjal/ sesuatu nyangkut
ditenggorokan?
Apakah ada gangguan saat menelan?
Jika : Iya, apakah lebih mudah menelan makanan padat atau makanan cair?
Makanan cair lebih susah ditelan daripada makanan padat.
Tidak.
Bagaimana posisi anda saat makan, apakah berbaring atau duduk?
Apa yang anda lakukan sehabis makan terutama pada malam hari ?
KT :
Apakah nafsu makanan anda menurun?
Apakah disertai penurunanan berat badan ? Iya , Bagaimana cara anda
mengetahuinya?
Apakah disertai nyeri dada? Menjalar atau tidak? Jika iya : menjalarnya dari mana
sampai mana ?
Saat kapan dan aktivitas apa yang dapat memperberat dan memperingan nyeri dada?
Apakah disertai batuk? Batuknya berdahak/berdarah/kering? Batuk terjadi pada
malam/pagi/ siang/
RPD : Pernah mengalami seperti ini sebelumnya?
RPK : Apakah keluarga mengalami hal yang sama? Siapa? Sejak kapan?
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 14

Riwayat Psikososial : Bagaimana lingkungan tempat tinggal/lingkungan kerja?

Apakah anda mengkonsumsi makanan yang diolah dirumah atau
beli diluar rumah?
Bagaimana pola makan anda? Jenis makanan apa saja yang anda
konsumsi?
Apakah anda mengkonsumsi makanan berlemak?
Apakah anda mengkonsumsi minum alkohol?
Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka
panjang (kortikosteroid)? obat apa?
Apakah anda merasa stress terhadap pekerjaan/aktivitas anda
sehari-hari?
Apakah anda mengkonsumsi bahan-bahan korosif?
Apakah sebelumnya anda melakukan operasi pada bagian
esophagus?
RPo : Apakah pernah diobati sebelumnya?Obat jenis apa?Bagaimana hasilnya?
Riwayat Alergi : Apakah anda memiliki riwayat alergi pada serbuk tumbuhan, debu,
dll?
Pemeriksaan Fisis

Inspeksi :
Tanda anemis-> konjungtiva pucat, akral tangan dan kaki terasa dingin,
BB :

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskutasi : -

Notes : Pemfis tidak banyak membentu dalam menentukan diagnosis AKALASIA

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 15

7. Apa saja diferensial diagnosis pada skenario?

1. Akalasia esofagus
Definisi
Suatu keadaan khas yang ditandai dengan tidak adanya peristaltis korpus
esofagus bagian bawah dan sfingter esofagus bagian bawah (SEB) yang hipertonik
sehingga tidak bisa mengadakan relaksasi secara sempurna pada waktu menelan
makanan.
Epidemiologi
Sebagian besar kasus terjadi pada umur pertengahan dan sering terjadi pada
wanita. Sebagian besar pada usia 25-60 tahun dan sedikit pada anak-anak. Dari data
Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM didapatkan
48 kasus dalam kurun waktu 5 tahun (1984-1988). Dari suatu penelitian internasional
didapatkan bahwa angka kematian ini dari 28 populasi yang berasal dari 26 negara
didapatkan angka kematian tertinggi tercatat di Selandia Baru dengan angka kematian
standar 259 sedangkan yang terendah didapatkan dengan angka kematian standar 0.
Kelainan ini tidak diturunkan dan biasanya memerlukan waktu bertahun-tahun hingga
menimbulkan gejala.
Etiologi
Etiologi akalasia dibagi menjadi 2:
Akalasia primer
Penyebab yang jelas kelainan ini tidak diketahui. Diduga disebabkan oleh virus
neurotropik yang berakibat lesi pada nukleus dorsalis vagus pada batang otak dan
ganglia misenterikus pada esofagus.
Akalasia sekunder
Kelainan ini dapat disebabkan oleh infeksi (eg: penyakit Chagas), tumor
intraluminer seperti tumor kardia atau oendorongan ekstra luminer seperti
pseudokista

pankreas.

Kemungkinan

lain

dapat

disebabkan

oleh

obat

antikolinergik atau paska vagotomi.

Patofisiologi
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 16

Menurut Castell ada dua defek penting yang didapatkan pada pasien akalasia:
Obstruksi pada sambungan esofagus dan gaster akibat peningkatan SEB basal jauh
di atas normal dan gagalnya SEB untuk relaksasi sempurna. Beberapa penulis
menyebutkan adanya hubungan kenaikan SEB dengan sensitifitas terhadap
hormon gastrin. Panjang SEB manusia 3-5 cm, sedangkan tekanan SEB basal
normal rata-rata 20 mmHg. Pada akalasia tekanan SEB meningkat kurang lebih
dua kali yaitu sekitar 50 mmHg. Gagalnya relaksasi SEB ini disebabkan
penurunan tekanan sebesar 30-40% yang dalam keadaan normal turun sampai
100% yang akan mengakibatkan bolus makanan tidak dapat masuk ke dalam
gaster. Kegagalan ini berakibat tertahannya makanan dan minuman di esofagus.
Ketidakmampuan relaksasi sempurna akan menyebabkan adanya tekanan residual;
bila tekanan hidrostatik disertai dengan gravitasi dapat melebihi tekanan residual
makanan dapat masuk ke dalam gaster.
Peristatltis esofagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltis dan dilatasi
2/3 bagian bawah korpus esofagus. Akibat lemah dan tidak terkordinasinya
peristaltis, sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus makanan melewati SEB.
Gejala klinis
Disfagia, baik untuk makanan padat maupun cair, yang didaptkan pada lebih dari
90% kasus
Regurgitasi pada 70% kasus, pasien tidak merasa asam atau pahit
Penurunan berat badan
Nyeri dada pada 30% kasus
Batuk-batuk dan pneumonia aspirasi akibat komplikasi retensi makanan
2. Striktur esofagus
Definisi
Penyempitan lumen esofagus karena fibrosis dinding esofagus, dapat karena
tumor atau penyebab lain. Proses striktur terjadi akibat reaksi inflamasi dan nekrosis
esofagus yang disebabkan oleh macam-macam penyebab.
Epidemiologi
Striktur pasca operasi diperkirakan sekitar 10 % dan striktur korosif sekitar
kurang dari 5%. Striktur peptik didapatkan 10 kali lipat lebih sering pada etnik kulit
putih dibandingkan kulit hitam atau Asia, walau masih kontroversi. Ditemukan 2-3
kali lipat lebih sering pada pria dibandingkan wanita dan pada usia tua. Di RSUPN
Cipto Mangunkusumo Indonesia pada tahun 1994 dari 21 pemeriksaan endoskopi
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 17

saluran cerna bagian atas atas indikasi disfagia, didaptkan 6 (28,57%) kasus striktur
esofagus.
Etiologi
Penyakit yang dapat menimbulkan striktur esofagus dapat diklasifikasikan menjadi 3:
1. Penyakit intrinsik yang menyempitkan lumen esofagus melalui inflamasi, fibrosis,
atau neoplasia
2. Penyakit ekstrinsik yang menyempitkan lumen esofagus melalui invasi langsung
atau pembesaran kelenjar limfe
3. Penyakit-penyakit yang merusak peristaltik esofagus dan atau fungsi sfingter
esofagus bawah (LES) melalui efek penyakit pada otot polos esofagus dan
persarafannya.
Etiologi striktur esofagus:
Jinak (Benigna)
Bahan korosif/kaustik (eksogen):
-Alkali
-Asam
-Cairan lain yang mengandung asam asetat, asam sitrat, asam HCL
Penyakit esofagus refluks (endogen): terjadi karena adanya iritasi asam lambung

(refluks gastroesofageal). Biasanya striktur terjadi pada 1/3 distal.

Pascabedah transeksi esofagus: striktur terjadi pada 1/3 distal.
Pascaskleoterapi endoskopik: striktur terjadi pada 1/3 distal.
Maligna (tumor/kanker esofagus)
Patogenesis dan patofisiologi
Disfungsi sfingter esofagus bawah dan gangguan motilitas yang mengakibatkan

memburuknya kemampuan pembersihan esofagus.

Hernia hiatal
Sekresi asam dan pepsin
Gangguan pengosongan lambung
Gejala klinis
Disfagia, lebih jelas terhadap makanan padat
Rasa nyeri atau terbakar substernal/dada, rasa tak enak di dada
Mual dan muntah sehabis makan
Malnutrisi
Anemia berupa konjungtiva pucat
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 18

 Aspirasi pneumonia: ronki, sesak napas, sianosis

3. Karsinoma esofagus
Definisi
Suatu keganasan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas, yaitu pada saluran yang
menghubungkan mulut dengan lambung (esofagus).
Epidemiologi
Lebih sering terjadi pada laki-laki dan usia tua. Insidens karsinoma esofagus di
Inggris adalah 6 per 100.000 dengan sebagian besar penderita laki-laki dan gambaran
histopatologi utama karsinoma sel skuamosa (98%). Insidens karsinoma esofagus
jenis karsinoma sel skuamosa yang tinggi di daerah Iran, Cina, dan Afrika Selatan. Di
Amerika Serikat ditemukan peningkatan insidens adenokarsinoma esofagus. Insidens
karsinoma esofagus pada kelompok carrier mencapai 95% pada usia 63 tahun dengan
rerata usia awal saat diagnosis adalah 45 tahun.
Etiologi
Kebiasaan merokok
Konsumsi alkohol
Tingkat status ekonomi
Obesitas
Penyakit: Akalasia, Barrett esofagus, GERD, infeksi Helicobacter pylori dan HPV
Patogenesis
Karsinoma sel skuamosa
Diawali dengan terjaidnya displasia: epitel esofagus normal dan diakhiri dnegan
terjadinya karsinoma sel skuamosa esofagus.
1. Adenokarsinoma esofagus
Terjadi perubahan dari esofagus normal, diikuti dengan terjadinya metaplasia
intestinal, berlanjut menjadi displasia low grade dan displasia high grade serta
diakhiri dengan terjadinya adenokarsinoma esofagus.
Gejala klinis
Disfagia, awalnya makanan padat lama kelamaan makanan/minuman cair
Penurunan berat badan
Odinofagia
Nyeri retrosternal akibat invasi ke mediastinum
Nyeri tulang akibat metastasis
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 19

 Batuk dan suara serak

Pneumonia
8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada skenario?
Jawaban :
Kecurigaan pada aklasia perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang seperti
radiologis (esofagogram), endoskopi saluran cerna atas dan manometri.
Pemeriksaan radiologi dengan poto polos dada akan menunjukan gambaran kontur
ganda diatas mediastinum bagian kanan, seperti mediastinum melebar gambaran batas
cairan dan udara. Keadaan ini akan didapatkan pada stadium lanjut. Pada pemeriksaan
fluroskopi terlihat tidak adanya konstraksi esophagus. Pada pemeriksaan radiologis
dengan barium pada aklasia berat akan terlihat adanya dilatasi esophagus. Sering berkelok
kelok dan memanjang dengan ujung distal merncing disertai permukaan halus Terdapat
gambaran menyerupai paruh burung, beak like appearance atau mouse tail appearance.
Pemeriksaan ini penting untuk menyingkirkan kelainan seperti striktura esofagus dan
keganasan. Pemeriksaan radiologi lain yang dpat dilakukan adlah skintigrafi dengan
memberikan makanan yang mengandung radioisotope dan akan memperlihatkan dilatasi
esophagus tanpa kontraksi. Disamping itu juga didapatkan pemanjangan waktu transit
makanan kedalam gaster akibat gangguan pengosongan esophagus.
Pemeriksaan endoskopi pada pasien ini harus dipersiapkan dengan baik dalam bentuk
kumbah esofgus denganmemakai kanul besar. Tujuan kumbah esophagus ini untuk
membersihkan makanan paadat atau cair yang terdapat dalam esophagus, meskipun sudah
dalam waktu yang cukup lama. Seperti sigmoid, endoskopi agak sukar penilaiannya
banyaknya lengkungan dan belokan.
Pada kebanyakan pasien didapatkan mukosa normal. Kadang-kadang didapatkan
hyperemia ringan difus pada bagian distal esophagus. Juga dapat ditemukan gambaran
bercak putih pada mukosa, erosi dan ulkus akibat retensi makanan. Bila ditiupkan udara
akan menampakan kontraksi esophagus distal. Bila pemeriksaan diteruskan ke segmen
gastroesoefageal, sering dirasakan tahanan ringan dan bila dengan hati-hati alat didorong
sampai kedalam gaster. Bila sukar melewati batas esophagus gaster harus difikirkan
kemungkinan keganasan atau striktur jinak.
Daerah kardia gaster harus dievaluasi secermat mungkin untuk menyingkirkan
kemungkinan aklasia sekunder akibat kanker. Biopsi harus dilakukan bila didapatkan
gambaran tidak normal pada kardia teruama pada pasien diatas umur 50 tahun dengan
gejala cepat berkembang dalam waktu pendek. Endoskopi pada aklasia selain untuk
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 20

diagnostic juga dapat untuk membantu terapi, sebagai alat pemasangan kawat petunjuk
arah sebelum tindakan dilatasi pneumatic.
Pemeriksaan

manometrik

esophagus

penting

untuk

konfirmasi

diagnostic.

Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esofagus. Dengan

mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat dinilai gerakan
peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif.

9. Bagaimana tatalaksana pada kasus di skenario?

Jawaban :
Pengobatan akalasia antara lain dengan cara medikamentosa oral, dialtasi atau
peregangan SEB, esofagomotomi dan injeksi toksin botolinum (botox) ke sfingter
esofagus.
1. Medikamentosa oral
Preparat oral yang digunakan dengan harapan dapat meerelaksasikan SEB
antara lain nitrat (isosorbid dinitrat) dan (calcium channel blockers (nifedipin dan
verapamil). Meskipun oasien dengan kelainan ini khususnya pada fase awal mendapat
perbaikan klinis tetapi sebagian besar pasien tidak berespon bahkan efek samping
obat lebih banyak ditemukan. Umumnya pengobatan ini digunakan untuk jangka
pendek untuk mengurangi keluhan pasien.
Pengobatan medikamentosa untuk memperbaiki proses pengosongan esofagus
pada akalasiax, pertama dengan mpemberian amil nitrit pada waktu pemeriksaan
esofagogram yang akan berakibat relaksasi pada daerah kardia. Saat ini isosorbid
dinitrat dapat menurunkan tekanan SEB dan meningkatkan pengosongan esofagus.
Obat obat lain yang akan memberikan efek seperti diatas adalah tingtur beladona,
atrofin sulfat pada beberapa kasus. Dengan ditemukan obat antagonis kalsium
nifedipin 10 20 mg peroral dapat menurunkan secara bermakna tekanan SEB pasien
dengan akibat perrbaikan proses pengosongan esofagus. Dengan pengobatan ini
didaptkan perbaikan gejala klinis pasien sampai dengan 18 bulan bila dibandingkan
dengan plasebo. Pemakaian preparat sublingual, 15 30 menit sebelum makan
memberikan hasil yang lebih baik.

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 21

2. Dilatasi / Peregangan SEB

Pengobatan dengan cara dilatasi secara bertahap akan mengurangi keluhan
sementara. Cara yang sederahana dengan businasi hurst, yang terbuat dari bahan karet
berisi air raksa dalam ukuran F (french) mempunyai 4 jenis ukuran. Prinsip kerjanya
berdasarkan gaya berat dipakai dari ukuran yang terkecil sampai terbesar secara
periodik. Keberhasilan businasi ini hanya 50% kasus tanpa kambuh, 35% terjadi
kambuh, sedangkan 15% gagal.
Cara yang dianjurkan dilatasi SEB dengan alat yang dinamakan dilatasi
pneumatik. Cara ini dipakai lebih dari 30 tahun dengan hasil yang cukup baik. hasil
dilatasi akan lebih memuaskan setelah dilakukan bebrapa kali. Jarang didapatkan
komplikasi seperti refluks gastroesofageal atau perforasi esofagus. Pengobatan caa ini
memerlukan seni dan pengalaman operatornya. Sebelum pemasangan balon ini harus
dilakukan dulu pengecekan, tentang simetrinya, garis tengahnya harus diukur agar
tidak bocor.
Pasien puasa sejak malam hari dan keesokan harinya dilakukan pemasangan
dengan panduan fluoroskopi. Posisi balon setengah berada diatas diafragmatika dan
setengah lagi dalam gaster. Balon dikembangkan secara maksimal dan secepat
mungkin agar pengembangan SEB seoptimal mungkin, selama 60 detik setelah itu
dikempiskan. Selanjutnya setelah 60 detik balon dikembangkan kembali untuk
beberapa menit lamanya untuk satu kali pengobatan pengembangan balon tidak
melebih 2 kali. Tanda tanda pengobatan berhasil bila pasien merasakan nyeri bila
balon ditiup dan segera menghilang bila balon dikempiskan. Bila nyeri menetap,
kemungkinan adanya perforasi. Sesudah dilator dikeluarkan dimasukan kontras
barium sebanyak 15-30 ml sampai bagian distal esofagus melalui tuba nasogastrik,
dengan posisi pasien berdiri.
Bila pada pemeriksaan barium didapatkan perforasi kecil, harus dilakukan
observasi secermat mungkin, bila tetap tanpa gejala dan terdapat kenaikan suhu, perlu
segera diberikan antibiotik. Pada keadaan ini cukup dengan pengobatan konservatif
saja. Akan tetapi bila terjadi barium mengisi mediastinum dan dada kiri, perlu segera
dilakukan tindakan operasi.

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 22

Teknik pneumatic dilation pada achalasia

3. Tindakan bedah
Tindakan bedah esofagomiotomi dianjurkan bila terdapat :
1). Beberapa kali (>2 kali) dilatasi pneumatik tidak berhasil
2). Adanya ruptur esofagus akibat dilatasi
3). Kesukaran menempatkan dilator pneumatik karena dilatasi esofagus yang sangat
hebat
4). Tidak dapat menyingkirkan kemungkinan tumor esofagus
5). Akalasia pada anak berumur kurang dari 12 tahun

Tindakan laparoskopik miotomi Heller dan partial fundoplication

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 23

4. Injeksi toksin botolinum

Suatu injeksi botulinum toksin intra-spinchter dapat digunakan untuk
menghambat pelepasan asetilkolin pada bagian spinchter esofagus bawah, yang
kemudian akan mengembalikan keseimbangan antara neurotransmiter eksitatorik dan
inhibitorik. Dengan menggunakan endoskopi, toksin diinjeksi dengan memakai jarum
skleroterapi yang dimasukkan ke dalam dinding esophagus dengan sudut kemiringan
45, di mana jarum dimasukkan sampai mukosa kira-kira 1-2 cm di atas
squamocolumnar junction. Lokasi penyuntikan jarum ini terletak tepat di atas batas
proksimal dari spinchter esofagus bawah dan toksin tersebut diinjeksi secara kaudal
ke dalam spinchter. Dosis efektif yang digunakan, yaitu 80-100 unit/ml yang dibagi
dalam 20-25 unit/ml untuk diinjeksikan pada setiap kuadran dari spinchter esofagus
bawah. Injeksi diulang dengan dosis yang sama 1 bulan kemudian untuk mendapatkan
hasil yang maksimal. Namun demikian, terapi ini mempunyai penilaian yang terbatas,
di mana 60% pasien yang telah diterapi masih tidak merasakan disfagia 6 bulan
setelah terapi; persentasi ini selanjutnya turun menjadi 30% walaupun setelah
beberapa kali penyuntikan dua setengah tahun kemudian. Sebagai tambahan, terapi ini
sering menyebabkan reaksi inflamasi pada bagian gastroesophageal junction, yang
selanjutnya dapat membuat miotomi menjadi lebih sulit. Terapi ini sebaiknya
diaplikasikan pada pasien lanjut usia, yang mempunyai kontraindikasi terhadap
pneumatic dilation atau tindakan pembedahan.
Baru-baru ini, injeksi intra-sphincter dari toksin botulinum neurotoksin telah
berhasil digunakan pada pasien dengan achalasia. Aman dan efektif pada kebanyakan
pasien, sangat efektif pada orang tua dan telah mendapatkan tempat dalam
penatalaksanaan pasien yang dianggap tidak sesuai untuk dilakukan terapi dilatasi
atau miotomi. Prosedur ini melibatkan suntikan padaspinchter esofagus bagian bawah
yang menyebabkan denervasi kimiawi dari sphincter. Dua puluh sampai dua puluh
lima unit toksin botulinum disuntikkan ke setiap kuadran dari sfingter esofagus bagian
bawah dengan jarum skleroterapi menggunakan teknik endoskopi. Meskipun yang
paling aman dari teknik yang tersedia, injeksi toksin botulinum memiliki durasi efek
terbatas, yang berlangsung rata-rata satu tahun. Pengobatan harus diulangi diperlukan
untuk menjaga efek relaksasi pada spinchter esophagus bagian bawah. Beberapa
pasien mungkin mengalami nyeri dada ringan dan terdapat ruam kulit setelah
perawatan.18
Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 24

Teknik injeksi intrasphincteric pada achalasia

10. Bagaimana komplikasi, prognosis, dan preventif pada kasus di skenario?

Jawaban :
Komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti pneumonia, bronkhitis dan perforasi
esofagus. Untuk prognosis bergantung pada durasi penyakit dan banyak sedikitnya
gangguan motilitas, semakin singkat durasi penyakitnya dan semakin sedikit gangguan
motilitasnya maka prognosis untuk kembali ke ukuran esofagus normal setelah
pembedahan memberikan hasil yang sangat baik.

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 25

BAB III
PENUTUP
1.1. Simpulan
Berdasarkan kasus pada skenario yang ada, kelompok kami menyimpulkan
diferensial diagnosis utama pada kasus di skenario tersebut adalah akalasia.

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 26

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
Robbins&Coatran, 2005, Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.
Lazarus, Cathy. 2006. Management of Dysfagia, Head & Neck Surgery-Otolaryngology.Edisi 4.
Philadelphia.

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed. 6. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC
Guyton, A.C and Hall, J.E. 2007. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA,
USA: Elsavier Saunders
Moore, Keith L &Dalley, F. Arthur. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis Jilid I edisi 5. Jakarta:
Penerbit Erlangga.
Paulsen, F danWaschke, J. 2013. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia Jilid I edisi 23. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Modul 1 Skenario 2 Problem Based Learning Disfagia | 27