KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. T

DENGAN DIARE AKUT DI RUANG PEDIATRIK UMUM RSUD KOTA
PRABUMULIH

Oleh kelompok 6

Nama : 1. Surya Tirta Samudra PO7120120006

2. Maharani PO7120120008
3. Widya Ningsih Cahyani PO7120120064
4. Fadhilla Elsa Khairani PO7120120065
5. Berlen Octaviani PO7120120066
6. Ema Meryantika PO7120120067
7. Serlin Trias Mika PO7120120068
8. Aura Eka Putri PO7120120069
9. Ana Wahya Septiana PO7120120070
10. Shely Permata Sari PO7120120071
11. Shakira Carita PO7120120072

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. T

DENGAN DIARE AKUT DI RUANG PEDIATRIK UMUM RSUD KOTA
PRABUMULIH.

Nama Ketua Kelompok : Surya Tirta Samudra

NIM : PO7120120006
Program Studi : D-III Keperawatan Palembamg
Asal Instansi : Poltekkes Kemenkes Palembang

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada ;

Hari : Rabu
Tanggal : 6 Juli 2022

Mengetahui

Ketua Kelompok Pembimbing

( Surya Tirta Samudra ) ( Ns. Elfina Sri Yani, S.Kep )

 LEMBAR KONSULTASI

Kelompok :6
Asal Instansi : Poltekkes Kemenkes Palembang
Program Studi : D-III Keperawatan Palembang
Pembimbing : Ns. Elfina Sri Yani, S.Kep
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada An. T Dengan Diare
Akut Di Ruang Pediatrik Umum Rsud Kota Prabumulih

Tanggal Tanda
Topik Komentar Pembimbing
Bimbingan Tangan
27 Jun 22 Kasus yang akan diangkat Untuk kelompok 6 mengangkat
menjadi tugas kelompok kasus DBD pada An. M, di
ruang Anggur
28 Juni 22 Kasus yang akan diangkat Untuk kelompok 6 mengangkat
menjadi tugas kelompok, kasus Diare Akut pada An. T, di
karena An. M rencana pulang. ruang Limau
Waktu untuk asuhan
keperawatan tidak memenuhi.
30 Juni 22 Konsultasi laporan Laporan pendahuluan :
pendahuluan dan pengkajian - Definisi diare
pasien untuk mengangkat - WOC sesuaikan dengan
diagnosa keperawatan SDKI
Asuhan Keperawatan :
- Lengkapi pengkajian
- Diagnosa yang diangkat
diare, defisit nutrisi, dan
resiko hipovolemia
- Tuntaskan implementasi
dan evaluasi dengan baik.

Prabumulih,
Kepala Ruangan Pediatrik Umum

Ns. Elfina Sri Yani, S.Kep

 LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 KONSEP DASAR PENYAKIT
1.1.1 Definisi
Diare merupakan pengeluaran feses yang berbentuk tidak normal dan cair. Bisa juga
didefinisikan dengan buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair dengan
frekuensi BAB lebih dari biasanya. Bayi dapat dikatakan diare bila BAB sudah lebih
dari 3 kali sehari buang air besar, dan sedangkan neonatus dikatakan diare jika sudah
buang air besar sebanyak lebih dari 4 kali dalam sehari. (Lia dewi, 2014).
Diare adalah suatu kondisi buang air besar yang tidak normal dimana buang air besar
>3 kali dalam sehari dengan konsistensi feses yang encer/cair dapat disertai atau tanpa
disertai dengan darah atau lender yang merupakan akibat dari terjadinya proses
implamasi pada lambung atau usus (Wijayaningsih, 2013).

1.1.2 Etiologi
Menurut Haroen N. S, Suraatmaja dan P. O Asnil dalam Wijayaningsih (2013)
ditinjau dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua
golongan yaitu sebagai berikut:
a) Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:

• Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen seperti shigella,

salmonella, golongan vib-rio, E. Coli, clostridium perfarings, B. Cereus,
stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan
kimia dari makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas,
terlalu asam), gangguan psikis (ketakuatan, gugup), gangguan saraf, alergi,
hawa dingin dan sebagainya.

• Defisiensi imun terutama SIGA (secretory imonolbulin A) yang

mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri atau flata usus dan jamur
terutama canalida.

b) Diare osmotik (osmotic diarrhea) disebabkan oleh:

1) Malabsorbsi makanan: karbohidrat, protein, lemak (LCT), vitamin dan

mineral.

2) Kurang kalori protein.

3) Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir

Sedangkan menurut Ngastiyah dalam (Wijayaningsih, 2013), penyebab dari diare

dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:
a. Faktor infeksi

• Infeksi enternal

Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri,
infeksi virus (enteovirus, poliomyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus,
rota virus, astrovirus, dan lain-lain, dan infeksi parasite: cacing (ascaris,
 trichuris, oxyuris, strongxloides), protozoa (Entamoeba histolytica, giardia
lamblia, trichomonas humonis), jamur (canida albicous).

Infeksi parenteral ialah infeksi di luar alat pencernaan makanan seperti Otitis
Media Akut (OMA), Tonsillitis atau Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia,
Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur di bawah dua tahun.

b. Faktor malabsorbsi

1) Karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa) dan

monosakarida (intoleransi glukkosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada anak
serta bayi yang paling berbahaya adalah intoleransi laktosa.

2) Protein.

3) Lemak.

c. Faktor makanan, misalnya makanan basi, beracun, serta alergi.

d. Faktor psikologis

1.1.3 Klasifikasi
Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan yaitu :
1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.
3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat.

Menurut Simadibrata dan Daldiyono (2006), diare dibagi menjadi diare akut apabila
kurang dari 2 minggu, diare persisten jika berlangsung selama 2-4 minggu, dan kronik
jika berlangsung lebih dari 4 minggu. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah
agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan muntah, demam dan nyeri pada
abdomen. 10% lagi disebabkan oleh pengobatan, intoksikasi,iskemia dan kondisi lain.
Berbeda dengan diare akut, penyebab diare yang kronik lazim disebabkan oleh
penyebab non infeksi seperti alergi dan Iain-lain (Simadibrata dan Daldiyono, 2006).

1.1.4 Patofisiologi
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan
yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi
rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu, menimbulkan gangguan
sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat
kemudian menjadi diare. Gangguan motilitas usus yang mengakibatkan
hiperperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit
(dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa (asidosis
metabolik dan hypokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih),
hipoglikemia, dan gangguan sirkulasi darah (Zein dkk, 2004). Mekanisme terjadinya
 diare dan termasuk juga peningkatan sekresi atau penurunan absorpsi cairan dan
elektrolit dari sel mukosa intestinal dan eksudat yang berasal dari inflamasi mukosa
intestinal (Wiffen et al, 2014). Infeksi diare akut diklasifikasikan secara klinis dan
patofisiologis menjadi diare non-inflamasi dan diare inflamasi. Diare inflamasi
disebabkan invasi bakteri dan sitoksin di kolon dengan manifestasi sindrom disentri
dengan diare disertai lendir dan darah.

1.1.5 Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1
Anatomo Fisiologi Pencernaan
Sumber : (Syaifuddin, 2016)

Menurut Syaifudin (2016) secara umum susunan saluran pencernaan terdiri dari
mulut, faring, esophagus (kerongkongan), lambung,usus halus dan usus besar. Fungsi
utama system pencernaan adalah menyediakan zat nutrien yang sudah dicerna secara
berkesinambungan, untuk didistribusikan ke dalam sel melalui sirkulasi dengan
unsur-unsur (air, elektrolit, dan zat gizi). Sebelum zat ini diperoleh tubuh makanan
harusberjalan/bergerak sepanjang saluran pencernaan.
a. Mulut
Mulut merupakan organ yang pertama dari saluran pencernaan yang meluas dari bibir
sampai ke istmus fausium yaitu perbatasan antaramulut dengan faring, terdiri dari :
1) Vestibulum oris
Bagian diantara bibir dan pipi di luar, gusi dan gigi bagian dalam. Bagian atas dan
bawah vestibulum dibatasi oleh lipatanmembran mukosa bibir, pipi dan gusi. Pipi
membentuk lateral vestibulum, disusun oleh M. buksinator ditutupi oleh fasia
bukofaringealis, berhadapan dengan gigi molar kedua. Bagian atas terdapat papilla
kecil tempat bermuaranya duktus glandula parotis.
Bagian diantara arkus alveolaris, gusi, dan gigi, memiliki atapyang dibentuk oleh
palatum durum (palatum keras) bagian depan, palatum mole (palatum lunak)
 bagian belakang. Dasar mulut sebagian besar dibentuk oleh anterior lidah dan
lipatan balik membrane mukosa. Sisa lidah pada gusi diatas mandibula. Garis
tengah lipatan membrane mukosa terdapat frenulum lingua yang menghubungkan
permukaan bawah lidah dengan dasar mulut. Di kiri dan kanan frenulum lingua
terdapat papila kecil bagian puncaknya bermuara duktus duktus glandula
submandibularis.
2) Gigi
Gigi memliki fungsi untuk mengunyah makanan, pemecahan partikel besar
menjadi partikel kecil yang dapat ditelan tanpa menimbulkan tersedak. Proses ini
merupakan proses mekanik pertama yang dialami makanan pada waktu melalui
saluran pencernaan dengan tujuan menghancurkan makanan, melicinkan, dan
membasahi makanan yang kering dengan saliva serta mengadukmakan sampai rata.
3) Lidah
Lidah terdapat dalam kavum oris, merupakan susunan otot serat lintang yang kasar
dilengkapi dengan mukosa. Lidah berperandalam proses mekanisme pencernaan
di mulut dengan menggerakkan makanan ke segala arah. Bagian-bagian lidah
adalahpangkal lidah dan ujung lidah.
b. Faring
Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan
panjangnya kira kira 12 cm, terbentang tegak lurus antara basis kranii setinggi
vertebrae servikalis VI, kebawah setinggi tulang rawan krikodea. Faring dibentuk
oleh jaringan yang kuat(jaringan otot melingkar), organ terpenting didalamnya adalah
tonsil yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit. Untuk
mempertahankan tubuh terhadap infeksi, menyaring dan mematikan
bakteri/mikrorganisme yang masuk melalui jalan pencernaan dan pernapasan. Faring
melanjutkan diri ke esophagus untuk pencernaan makan.
c. Esofagus
Merupakan saluran pencernaan setelah mulut dan faring. Panjangnya kira kira 25 cm.
posisi vertical dimulai dari bagian tengah leher bawah faring sampai ujung bawah
rongga dada dibelakang trakea.Pada bagian dalam di belakang jantung menembus
diafragma sampai rongga dada. Fundus lambung melewati persimpangan sebelah kiri
diafragma. Lapisan dinding esophagus dari dalam ke luar meliputi : lapisan selaput
selaput lendir, lapisan mukosa, lapisan otot melingkar, dan lapisan otot memanjang.
d. Lambung
Merupakan sebuah kantong muskuler yang letaknya antaraesophagus dan usus halus,
sebelah kiri abdomen, dibawah diafragma bagian depan pankreas dan limpa.
Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan
peristaltik terutama di daerahepigaster. Variasi dari bentuk lambung sesuai dengan
jumlah makanan yang masuk, adanya gelombang peristaltic tekanan organ lain dan
postur tubuh. Bagian-bagian dari lambung terdi dari Fundus ventrikuli, Korpus
ventrikuli, Antrum pylorus, Kurvatura minor, Kurvatura mayor danOstium kardia.
Fungsi lambung :
1) Secara mekanis : menyimpan, mencampur dengan secret lambung, dan
mengeluarkan kimus kedalam usus. Pendorogan makananterjadi secara gerakan
peristaltic setiap 20 detik.
2) Secara kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan
enzim-enzim bergantung jenis makanan enzimyang dihasilkan antara lain pepsin,
HCL, renin, dan lapisan lambung.
3) Lambung menghasilkan zat factor intrinsic bersama dengan factor ekstrinsik dari
 makanan, membentuk zat yang disebut anti-anemik yang berguna untuk
pertukaran trotrosit yang disimpan dalam hati.
e. Usus halus
Usus halus merupakan bagian dari system pencernaan yang berpangkal pada pylorus
dan berakhir pada sekum. Panjangnya kira-kira 6 meter, merupakan saluran
pencernaan yang paling panjang dari tempat proses pencernaan dan absorbs
pencernaan. Bentuk dan susunannya berupa lipatan-lipatan melingkar. Makanan
dalam intestinum minor dapat masuk karena adanya gerakan dan memberikan
permukaan yang lebih halus. Banyak jonjot-jonjot tempat absorsi dan memperluas
permukaannya. Pada ujung dan pangkalnya terdapat katup. Usus halus terdiri dari
duodenum, jejunum, ileum.
Fungsi usus halus yaitu menyekresi cairan usus, menerima cairan empedu dan
pangkreas melalui duktus kholedukus dan duktus pankreatikus, mencerna makanan,
mengabsorsi air garam dan vitamin, protein dalam bentuk asam amino, karbohidrat
dalam monoksida, dan menggerakan kandungan usus.
f. Usus besar
Usus besar merupakan saluran pencernaan berupa usus berpenampang luas atau
berdiameter besar dengan panjang kira-kira 1,5- 1,7 meter dan penampang 5-5cm.
Lanjutan dari usus harus yang tersusunseperti huruf U terbalik mengelilingi usus halus
terbentang dari valvula iliosekalis sampai anus.
Lapisan usus besar dari dalam keluar terdiri dari lapisan selaput lendir atau (mukosa),
lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang, dan lapisan jaringan ikat. Bagian dari
usus besar terdiri dari sekum, kolon asendens, kolon transversum, kolon desendens
dan kolon sigmoid.Fungsi usus besar adalah sebagi berikut :
1) Menyerap air dan elektrolit, untuk kemudian sisa massa membentuk massa yang
lembek yang disebut feses.
2) Menyimpan bahan feses.
3) Tempat tinggal bakteri koli.
1.1.6 Web Of Caution (WOC)
1.1.7 Manifestasi Klinis
Menurut Suriadi (2010), ada beberapa bagian manifestasi klinis dari diare yaitu :
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi,turgor kuli jelek (elastisitas kulit menurun),
ubun-ubun dan mata cekung,membrane mukosa kering.
3. Kram abdominal
4. Demam
5. Mual dan muntah
6. Anorexia
7. Lemah
8. Pucat
9. Perubahan tanda-tanda vital,nadi dan pernapasan cepat
10. Menurun atau tidak ada pengeluaran urine

1.1.8 Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2012) masalah pasien diare yang perlu diperhatikan pada saat ini
adalah risiko terjadi gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, risiko terjadi
komplikasi,gangguan rasa aman dan nyaman dan kurangnya pengetahuan orang tua
mengenai penyakit.

a. Risiko terjadi gangguan sirkulasi darah

Diare menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit, mengakibatkan pasien

menderita dehidrasi dan jika segera tidak diatasi menyebabkan terjadinya dehidrasi
asidosis,bila masih berlanjut akan terjadi asidosis metabolik, gangguan sirkulasi
darah dan pasien jatuh dalam keadaan renjatan syok.

b. Bila dehidrasi masih ringan

Berikan cairan sebanyak-banyaknya, kira-kira 1 gelas setiap kali setelah pasien

defekasi. Cairan harus mengandung elektrolit, seperti oralit.Bila tidak ada oralit
dapat diberikan larutan gula garam.Cara melarutkan oralit lihat petunjuk
kemasannya karena ada yang untuk 1 liter atau 1 gelas. Untuk bayi dibawah umur 6
bulan, oralit dilarutkan 2 kali lebih encer (untuk 1 gelas menjadi 2 gelas). Jika anak
terus muntah/tidak mau minum sama sekali perlu diberikan melalui sonde. Bila
pemberian cairan peroral tidak dapat dilakukan, dipasang infus dengan cairan
Ringer Laktat (RL) atau cairan lain yang tersedia setempat jika tidak ada RL atas
persetujuan dokter, yang terpenting adalah apakah tetesan berjalan lancar terutama
pada jam-jam pertama karena diperlukan untuk segera mengatasi dehidrasi.

c. Pada dehidrasi berat

Selama 4 jam pertama tetesan lebih cepat, selanjutnya secara rumat (lihat kecepatan
pemberian cairan). Untuk mengetahui kebutuhan sesuai dengan yang
diperhitungkan, jumlah cairan yang masuk tubuh dapat dihitungkan dengan cara:
 a. Jumlah tetesan permenit dikalikan 60, dibagi 15/20 (sesuai set infus yang
dipakai).
b. Perhatikan tanda vital yaitu nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah.
c. Perhatikan frekuensi buang air besar anak apakah masih sering, apakah encer
atau sudah berubah konsistensinya.
d. Berikan minuman teh atau oralit 1-2 sendok setiap jam untuk mencegah bibir
dan selaput lendir mulut kering.
e. Jika rehidrasi telah terjadi, infus dihentikan pasien diberi makanan lunak.
d. Kebutuhan nutrisi

Pasien yang menderita diare biasanya juga menderita anoreksia sehingga masukan
nutrisinya menjadi kurang. Kekurangan kebutuhan nutrisi akan bertambah jika
pasien juga menderita muntah-muntah atau diare lama.keadaan ini menyebabkan
makin menurunnya daya tahan tubuh sehingga penyembuhan tidak lekas tercapai
bahkan dapat timbul komplikasi. Untuk mencegah kurangnya masukan nutrisi dan
membantu menaikkan daya tahan tubuh, pasien diare harus segera diberikan
makanan setelah dehidrasi teratasi dan makanan harus mengandung cukup kalori,
protein, mineral, vitamin. Jika bayi tidak minum ASI berikan susu yang cocok.

e. Resiko terjadi komplikasi

Komplikasi pada pasien diare yang paling sering ialah dehidrasi asidosis. Tetapi
komplikasi dapat juga terjadi sebagai akibat tindakan pengobatan seperti, Infeksi
pada bagian yang dipasang infus atau terjadi hematoma dan Kelebihan cairan,
terutama pada bayi

1.1.9 Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan tinja.

2) Makroskopis dan mikroskopis

3) PH dan kadar gula dalam tinja

4) Bila perlu diadakan uji bakteri

5) Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup, bila

memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,
bila memungkinkan.
6) Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

7) Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kuantitatif, terutama dilaktiukan pada klien diare kronik.

1.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian fokus keperawatan yang perlu diperhatikan pada anak yang di diagnose diare
akut menurut ( Olfah & Ghofur, 2016 ):
 a) Identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat, agama, status
perkawinan, no. register, tanggal MRS, diagnose keperawatan
b) Keluhan utama :Keluhan utama yang lazim didapatkan adalah diare dengan
peningkatan frekuensi dan feses menjadi cair.
c) Riwayat penyakit sekarang : Pada penderita nyeri akut biasanya terjadi muntah,
demam, nyeri abdomen, kondisi feses yang encer, lender dan darah.
d) Riwayat penyakit dahulu : adanya Riwayat keracunan makanan atau kontak dengan
makanan yang mungkin terkontaminasi dan kontak dengan hewan yang diketahui
sebagai sumber infeksi
Riwayat Kesehatan Lalu
a) Riwayat kehamilan dan persalinan:
• Riwayat kehamilan: penyakit injeksi yang pernah diderita ibu selama hamil, perawatan
ANC, imunisasi TT.
• Riwayat persalinan: apakah usia kehamilan cukup, lahir prematur, bayi kembar,
penyakit persalinan, apgar score.
• Riwayat sosial Siapa pengasuh klien, interaksi social, kawan bermain, peran ibu,
keyakinan agama/budaya.
• Kebutuhan dasar
▪ Makan dan minum Penurunan intake, nutrisi dan cairan, diare, penurunan BB,
mual dan muntah
▪ Aktifitas dan istirahat Kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak berbaring
▪ BAK Tidak begitu terganggu
▪ Kenyamanan Malgia, sakit kepala
▪ Higiene Penampilan kusut, kurang tenaga
b) Pemeriksaan tingkat perkembangan
• Motorik kasar: setiap anak berbeda, bersifat familiar, dan dapat dilihat dari
kemampuan anak menggerakkan anggota tubuh.
• Motorik halus: gerakkan tangan dan jari untuk mengambil benda, menggengggam,
mengambil dengan jari, menggambar, menulis dihubungkan dengan usia.
c) Data psikologis
• Anak Krisis hospitalisasi, mekanisme koping yang terbatas dipengaruhi oleh: usia,
pengalaman sakit, perpisahan, adanya support, keseriusan penyakit.
• Orang tua Reaksi orang tua terhadap penyakit anaknya dipengaruhi oleh :
Keseriusan ancaman terhadap anaknya
Pengalaman sebelumnya c) Prosedur medis yang akan dilakukan pada anaknya
Adanya suportif dukungan
Agama, kepercayaan dan adat
Pola komunikasi dalam keluarga
Pemeriksaan Fisik
a) Tingkat kesadaran kesadaran pasien perlu di kaji dari sadar-tidak sadar
(composmenticoma) untung mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien.
b) Kesadaran : composmentis tingkat GCS : E : 4, V : 5, M : 6. b)
c) Tanda-tanda vital
• Suhu : normalnya 36,5 C – 37,2 C.
• Nadi :
 - Toddler 90-150 x/menit.
- Pra sekolah 80-140x/menit
- Anak-anak 70-120x/menit
• Respirasi rate :
- Toddler 24-40x/menit
- Pra sekolah 23-34x/menit
- Anak-anak 18-30x/menit
d) Pemeriksaan kepala dan muka ▪
• Rambut : termasuk kuantitas, penyebaran dan tekstur antara : kasar dan halus.
• Kulit kepala : termasuk benjolan, lesi.
• Tulang tengkorak : termasuk ukuran dan kontur.
• Muka/wajah : termasuk simetris dan ekspresi wajah.
e) Pemeriksaan telinga
• Daun telinga dilakukan inspeksi : simetris kana kiri.
• Lubang telinga : produksi serumen tidak sampai mengganggu diameter lubang.
• Gendang telinga : kalau tidak tertutup serumen berwarna putih keabuan dan masih
dapat bervariasi dengan baik apabila tidak mengalami infeksi sekunder.
• Pendengaran : pengkajian ketajaman terhadap bisikan atau tes garputala dapat
mengalami penurunan.
f) Pemeriksaan mata
Yang perlu di kaji yaitu lapang pandang dari masing-masing mata (ketajaman
menghilang).
• Inspeksi :
• Posisi dan kesejajaran mata : mungkin muncul eksoftalmikus, strabismus.
• Alis mata : dermatitis, seborea.
• Sklera dan konjungtiva : seklera mungkin ikterik. Konjungtiva anemis pada penderita
yang sulit tidur karena merasakan nyeri setelah operasi.
• Pupil : miosis, midriasis atau anisokor
g) Pemeriksaan mulut dan faring Inspeksi
• Bibir : sianosis, pucat
• Mukosa oral : mungkin kering, basah.
• Gusi perlu diamati kalau ada gingivitis.
• Lidah mungkin berwarna keputihan dan berbau akibat penurunan oral hygiene.
• Faring mungkin terlihan kemerahan akibar peradangan.
h) Pemeriksaan leher
• Pada inspeksi jarang tampak distensi vena jugularis, pembesaran kelenjar limfe leher
dapat muncul apabila ada infeksi sistemik
i) Pemeriksaan thorak dan paru
• Inspeksi Perlu diperhatikannya adanya sianosis, dispneu, pernafasan cuping hidung,
distensi abdomen, batuk semula non produktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada
saat menarik nafas Batasan takipnea pada anak 2 bulan-12 bulan adalah 50 kali/menit
atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan-5 tahun adalah 40 kali/menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase inspirasi.
Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada ke dalam akan tampak jelas.
 • Palpasi Fremitus biasanya terdengar lemah pada bagian yang terdapat cairan atau
secret, getaran hanya teraba pada sisi yang tidak terdapat secret.
• Perkusi Normalnya perkusi pada paru adalah sonor, namun untuk kasus
bronkopneumonia biasanya saat diperkusi terdengar bunyi redup.
• Auskultasi Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung atau mulut bayi. Pada anak pneumonia akan terdengar stridor, ronkhi atau
wheezing. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas akan berkurang,
ronkhi halus pada posisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernafasan
bronkial, egotomi, bronkoponi, kadangkadang terdengar bising gesek pleura.
j) Pemeriksaan jantung
• Inspeksi : pada inspeksi bagaimana kondisi dada, simetris atau tidak, ictus cordis
nampak atau tidak.
• Palpasi : terdapat ictus cordis teraba di ICS 4-5. ▪ Perkusi : perkusi jantung terhadap
suara jantung pekak (padat).
• Auskultasi : auskultasi bunyi jantung normal BJ 1 (dup), BJ 2 (lup) dan suara terdengar
tunggal.
k) Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : pada kulit apakah ada strie dan simetris adanya pembesaran organ.
• Auskultasi : auskultasi bising usus apakah terjadi penurunan atau peningkatan
motilitas.
• Perkusi : perkusi abdomen terhadap proporsi dan pola tymphani serta kepekaan.
• Palpasi : palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau massa.
l) Pemeriksaan genetalia dan anus
• Pada inspeksi apakah ada timosis pada preposium dan apakah ada kemerahan pada
kulit skrotum serta anus
m) Pemeriksaan ekstremitas
• Inspeksi bentuk, adanya luka, edema baik ekstremitas atas maupun bawah.
• Pemeriksaan kekuatan otot (skala 1-5)
0 : lumpuh.
1 : adanya kotraksi otot.
2 : melawan gravitasi dengan sokongan.
3 : melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan.
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit.
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

1.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

D.0019 DEFISIT NUTRISI

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal .

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

1. Cepat kenyang setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun .

Objektif :

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis terkait :

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Celebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
 14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik

D.0023 HIPOVOLEMIA.

Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.

Penyebab

1. Kehilangan cairan aktif

2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Frekuensi nadi meningkat

2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan Nadi menyempit
5. Turgor kulit menyempit
6. Membran mukosa kering
7. Voluem urin menurun
8. Hemtokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus

Objektif

1. Pengisian vena menurun

2. Status mental berubah
 3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Addison
2. Trauma/pendarahan
3. Luika bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia

D.0080 ANSIETAS.
Definisi :

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.

Penyebab.

1. Krisis situasional.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
3. Krisis maturasional.
4. Ancaman terhadap konsep diri.
5. Ancaman terhadap kematian.
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.
7. Disfungsi sistem keluarga.
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
12. Kurang terpapar informasi.

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.

1. Merasa bingung.
2. Merasa khawatir dengan akibat.
 3. Sulit berkonsenstrasi.

Objektif.

1. Tampak gelisah.
2. Tampak tegang.
3. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif.

1. Mengeluh pusing.
2. Anoreksia.
3. Palpitasi.
4. Merasa tidak berdaya.

Objektif.

1. Frekuensi napas meningkat.

2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Tekanan darah meningkat.
4. Diaforesis.
5. Tremos.
6. Muka tampak pucat.
7. Suara bergetar.
8. Kontak mata buruk.
9. Sering berkemih.
10. Berorientasi pada masa lalu.

Kondisi Klinis Terkait.

1. PenyakitKronis.
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana opersai
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Definisi :
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan /atau ligamen

Penyebab

1. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

2. Kelebihan/kekurangan volume cairan
3. Perubahan sirkulasi
4. Penuruna mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif

• Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif

• Nyeri
• Perdarahan
• Kemerahan
• Hermatoma

Kondisi klinis terkait

• Imobilisasi
• Gagal jantung kongestif
• Gagal ginjal
• Diabetes melitus
 • Imunodefisiensi (mis.AIDS)

Keterangan

Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan dan Kulit hanya terbatas pada deremis dan epidermis,
sedangkan jaringan meliputi tidak hanya kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen

D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Definisi :
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intraveskuler, interstisial atau intraselular.
Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pembedahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Obstruksi intestinal
6. Peradangan pankreas
7. Penyakit ginjal dan kelenjar
8. Disfungsi intestinal
Kondisi Klinis Terkait
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

D.0003 Ganguan Pertukaran Gas.

Definisi :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.

PENYEBAB :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran alveolus-kapiler.
Gejalan dan Tanda Mayor

Subjektif :
1. Dispnea.

Objektif :
1. PCO2 meningkat / menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

GEJALA dan TANDA MINOR

Subjektif :
1. Pusing.
2. Penglihatan kabur.

Objektif :

1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun.
Kondisi Klinis Terkait :
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
2. Gagal jantung kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis paru.
6. Penyakit membran hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran napas.

D.0034 Risiko Hipovolemia.

Definisi
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular.
Faktro Risiko
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbsi cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan beraat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
 1.2.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030) kriteria Manajemen nutrisi (I.03119)
hasil:
Observasi
Meningkat : -Identifikasi status nutrisi
1.Porsi makanan yang dihabiskan -Identitifikasi alergi dan intoleransi -
2. Kekuatan otot menyunyah makanan Identifikasi makanan yang
3. Kekuatan otot menelan disukai
4. Serum albumin meningkat -Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
5. Verbalisasi keinginan untuk nutrient Identifikasi perlunya
Meningkatkan nutrisi penggunaan selang nasogastric
6.Pengetahuan tentang pilihan -Monitor asupan makanan
Makanan yang sehat -Monitor berat badan
7..Pengetahuan tentang pilihan -Monitor hasil pemeriksaan
Minuman yang sehat laboratorium
8. pengetahuan tentang standar
Asupan nutrisi yang tepat. Terapeutik
9. Penyiapan dari penyimpanan -Lakukan oral hygiene sebelum makan,
makanan yang aman jika perlu
10. Penyiapan dan penyimpanan -Fasilitasi menentukan pedoman diet
minuman yang aman (mis. Piramida makanan)
11. Sikap terhadap -Sajikan makanan secara menarik dan
makanan/minuman sesuai dengan suhu yang sesuai
tujuan kesehatan -Berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Menurun : -Berikan makanan tinggi kalori dan
1. Perasaan cepat kenyang tinggi protein
menurun -Berikan suplemen makanan, jika perlu
2. Nyeri abdomen menurun -Hentikan pemnerian makanan melalui
3. Satriawan menurun selang nasogastric jika asupan oral
4. Rambut Rontok menurun dapat ditoleransi
5. Diare menurun
Edukasi
Membaik : -Anjurkan posisi duduk, jika mampu
-Ajarkan diet yang diprogramkan
1. Berat Badan indeks Massa tubuh
(IMT) membaik Kolaborasi
2. Frekuensi makan membaik -Kolaborasi pemberian medikasi
3. Nafsu Makan membaik sebelum
4. Bising Usus membaik makan (mis. Pereda nyeri,antiemetic),
5. Tebal lipatan kulit trisep jika
membaik perlu
6. Membran mukosa -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukanjumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 B. PROMOSI BERAT BADAN

Observasi

-Identifikasi kemungkinan penyebab BB

kurang

-Monitor adanya mual dan muntah

-Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi

sehari-hari

-Monitor berat badan

-Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit

serum

Terapeutik

-Berikan perawatan mulut sebelum

pemberian makan, jika perlu

-Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi

pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition sesui indikasi)

-Hidangkan makan secara menarik

-Berikan suplemen, jika perlu

-Berikan pujian pada pasien atau keluarga

untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

-Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,

namuntetap terjangkau

-Jelaskan peningkatan asupan kalori yang

dibutuhkan

Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093) A. Reduksi Anxietas(I.09314)

Kriteria hasil :
Observasi
Membaik :
1.Konsentrasi membaik
2.Pola tidur membaik
3. Perasaan keberdayaan membaik
4. Pola berkemih membaik
5. Orientasi membaik
Menurun :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi Khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
5. Keluhan pusing menurun
6. Anoreksia menurun
7. Palpitasi menurun
8. Frekuensi pernafasan menurun
9. Frekuensi nadi menurun
10. Tekanan darah menurun
11. Diaforesis menurun
12. Tremor menurun
13. Pucat menurun
-Identifikasi saat tingkat anxietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
-Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
-Monitor tanda anxietas (verbal dan non
verbal)
Terapeutik
-Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
-Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan , jika memungkinkan
-Pahami situasi yang membuat anxietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
-Gunakan pedekatan yang tenang dan
meyakinkan
-Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
-Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
-Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
-Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
-Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
-Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
-Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
-Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
-Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
-Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
B. TERAPI RELAKSASI
Observasi
-Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu
kemampuan kognitif

-Identifikasi teknik relaksasi yang

pernah efektif digunakan

-Identifikasi kesediaan, kemampuan,

dan penggunaan teknik sebelumnya

-Periksa ketegangan otot, frekuensi

nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan

-Monitor respons terhadap terapi

relaksasi

Terapeutik

-Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan

-Berikan informasi tertulis tentang

persiapan dan prosedur teknik relaksasi

-Gunakan pakaian longgar

-Gunakan nada suara lembut dengan

irama lambat dan berirama

-Gunakan relaksasi sebagai strategi

penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

-Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan

jenis, relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
 -Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih

-Anjurkan mengambil psosisi nyaman

-Anjurkan rileks dan merasakan sensasi

relaksasi

-Anjurkan sering mengulang atau

melatih teknik yang dipilih’

-Demonstrasikan dan latih teknik

relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi terbimbing
)

Hipovolemia (D.0023) Status cairan (L.03028) dengan A.MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

Kriteria hasil : (I.03116)

Meningkat :
Observasi
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Output urine meningkat -Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
Menurun : teraba lemah, tekanan darah menurun,
1. Dispnea menurun tekanan nadi menyempit,turgor kulit
2. Edema prifer menurun menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
Membaik :
1. Frekuensi nadi membaik meningkat, haus dan lemah)
2. Tekanan darah membaik
3. Membran mukosa membaik -Monitor intake dan output cairan
4. Jugular venous pressure
membaik Terapeutik
9. Kadar Hb membaik
10. Kadar Ht membaik
-Hitung kebutuhan cairan

-Berikan posisi modified trendelenburg

-Berikan asupan cairan oral

Edukasi
-Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral

-Anjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. cairan NaCl, RL)

-Kolaborasi pemberian cairan IV

hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)

-Kolaborasi pemberian cairan koloid

(mis. albumin, plasmanate)

-Kolaborasi pemberian produk darah

B. PEMANATAUAN CAIRAN
(I.03121)

Observasi

-Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

-Monitor frekuensi nafas

-Monitor tekanan darah

-Monitor berat badan

-Monitor waktu pengisian kapiler

-Monitor elastisitas atau turgor kulit

-Monitor jumlah, waktu dan berat jenis

urine
-Monitor kadar albumin dan protein
total

-Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.

Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)

-Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)

-Identifikasi tanda-tanda hypervolemia

mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)

-Identifikasi factor resiko

ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

-Atur interval waktu pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien

-Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
 -Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
-Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Gangguan Integritas Integritas kulit dan jaringan A.MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
Kulit/Jaringan (D.0129) (L.14125) dengan kriteria hasil :
Observasi
Meningkat
1. Elastisitas meningkat -Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
2. HIdrasi meningkat kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
3. Perfusi jaringan meningkat kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
Menurun
1. Kerusakan jaringan menurun -Monitor berat badan harian
2. Kerusakan lapisan kulit
menurun -Monitor hasil pemeriksaan
3.Nyeri menurun laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,
4. Perdarahan menurun Cl, berat jenis urin , BUN)
5. Kemerahan menurun
5. Hematoma menurun -Monitor status hemodinamik ( Mis.
6. Pigmentasi abnormal menurun MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
7. Jaringan parut menurun
8. Nekrosis menurun Terapeutik
9. Abrasi kornea menurun
-Catat intake output dan hitung balans
Membaik : cairan dalam 24 jam
1. Suhu kulit membaik
2. Sensasi membaik -Berikan asupan cairan sesuai
3. Tekstur membaik kebutuhan
4. Pertumbuhan rambut membaik
-Berikan cairan intravena bila perlu

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian diuretik, jika

perlu

B. PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121)

Observasi

-Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

-Monitor frekuensi nafas

-Monitor tekanan darah

-Monitor berat badan

-Monitor waktu pengisian kapiler

-Monitor elastisitas atau turgor kulit

-Monitor jumlah, waktu dan berat jenis

urine

-Monitor kadar albumin dan protein

total

-Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.

Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)

-Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)

-Identifikasi tanda-tanda hypervolemia

9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)

-Identifikasi factor resiko

ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik
 -Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien

-Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

-Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

-Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

Risiko Hipovolemia Status cairan (L.03028) dengan A. MANAJEMEN HIPOVOLEMIA

(D.0034) Kriteria hasil : (I.03116)

Meningkat : Observasi
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat -Periksa tanda dan gejala hipovolemia
3. Output urine meningkat (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
Menurun : tekanan nadi menyempit,turgor kulit
1. Dispnea menurun menurun, membrane mukosa kering,
2. Edema prifer menurun volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
Membaik :
1. Frekuensi nadi membaik -Monitor intake dan output cairan
2. Tekanan darah membaik
3. Membran mukosa membaik Terapeutik
4. Jugular venous pressure
membaik -Hitung kebutuhan cairan
5. Kadar Hb membaik -Berikan posisi modified trendelenburg
6. Kadar Ht membaik -Berikan asupan cairan oral

Edukasi
-Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
-Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
-Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
-Kolaborasi pemberian produk darah

B. PEMANATAUAN CAIRAN
(I.03121)

Observasi

-Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

-Monitor frekuensi nafas
-Monitor tekanan darah
-Monitor berat badan
-Monitor waktu pengisian kapiler
-Monitor elastisitas atau turgor kulit
-Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
-Monitor kadar albumin dan protein
total
-Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
-Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
-Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
-Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
-Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
 peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

-Atur interval waktu pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien
-Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
-Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Risiko Keseimbangan Cairan(L.03020) A. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
Ketidakseimbangan dengan kriteria hasil :
Cairan (D.0036) Observasi
Meningkat :
1.Asupan cairan meningkat -Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
2. Haluaran urin meningkat kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
3. Kelembaban membrane mukosa kelembapan mukosa, turgor kulit,
meningkat tekanan darah)
4. Asupan makanan meningkat
-Monitor berat badan harian
Menurun :
1. Dehidrasi menurun -Monitor hasil pemeriksaan
2. Asites menurun laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,
3. Konfusi menurun Cl, berat jenis urin , BUN)

Membaik : -Monitor status hemodinamik ( Mis.

1. Tekanan darah membaik MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
2. Denyut nadi radial membaik
3. Tekanan arteri rata-rata Terapeutik
membaik
4. Membran mukosa membaik -Catat intake output dan hitung balans
5. Mata cekung membaik cairan dalam 24 jam
6. Turgor kulit membaik
7.Berat badan membaik -Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan

-Berikan cairan intravena bila perlu

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian diuretik, jika
perlu

B. PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121)

Observasi

-Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

-Monitor frekuensi nafas

-Monitor tekanan darah

-Monitor berat badan

-Monitor waktu pengisian kapiler

-Monitor elastisitas atau turgor kulit

-Monitor jumlah, waktu dan berat jenis

urine

-Monitor kadar albumin dan protein

total

-Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.

Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)

-Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)

-Identifikasi tanda-tanda hypervolemia

9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
 positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)

-Identifikasi factor resiko

ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

-Atur interval waktu pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien

-Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

-Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

-Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

Gangguan Pertukaran Pertukaran gas(L.01003) dengan A. PEMANTAUAN RESPIRASI

Gas (D.0003) kriteria hasil : (I.01014)

Meningkat : Observasi
1. Tingkat kesadaran meningkat
-Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
Menurun : dan upaya napas
1. Dispnea menurun
2. Pusing menurun -Monitor pola napas (seperti bradipnea,
3. Pusing menurun takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
4. Penglihatan kabur menurun Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
5. Diaforesis menurun
6. Gelisah menurun -Monitor kemampuan batuk efektif
7. Napas cuping hidung menurun
-Monitor adanya produksi sputum
Membaik :
1. PCO2 membaik -Monitor adanya sumbatan jalan napas
2. PO2 membaik
3. Ph arteri membaik
4. Sianosis membaik -Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Pola napas membaik
6. Warna kulit membaik -Auskultasi bunyi napas

-Monitor saturasi oksigen

-Monitor nilai AGD

-Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

-Atur interval waktu pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien

-Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

-Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

-Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

B. TERAPI OKSIGEN (I.01026)

Observasi

-Monitor kecepatan aliran oksigen

-Monitor posisi alat terapi oksigen

-Monitor aliran oksigen secara periodic

dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup

-Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.

oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu

-Monitor kemampuan melepaskan

oksigen saat makan

-Monitor tanda-tanda hipoventilasi

-Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis

-Monitor tingkat kecemasan akibat

terapi oksigen

-Monitor integritas mukosa hidung

akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

-Bersihkan secret pada mulut, hidung

dan trachea, jika perlu

-Pertahankan kepatenan jalan nafas

-Berikan oksigen tambahan, jika perlu

-Tetap berikan oksigen saat pasien

ditransportasi

-Gunakan perangkat oksigen yang

sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien

Edukasi

-Ajarkan pasien dan keluarga cara

menggunakan oksigen dirumah

Kolaborasi

-Kolaborasi penentuan dosis oksigen

-Kolaborasi penggunaan oksigen saat

aktivitas dan/atau tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Agus, S., Handoyo, & Widiyanti, D. A. Analisis Faktor-Faktor Resiko Yang Mempengaruhi
Kejadian Diare Pada Balita Di Puskesmas Ambal 1 Kecamatan Ambal Kabupaten
Kebumen. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan; 2015 11(2), 71–78. Retrieved from
https:journal//ejournal.stikesmuhgombong.ac.id
Fatmawati dkk. Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Diare Anak Usia 3-6 Tahun di TK
Raudhatul Athfal Alauddin Makassar. 2015;21–32. Retrieved from
https://doi.org/10.1016/j.rmed.2014.12.001
Hajar, I., & Darmawan, S. Diare pada Balita di Desa Mattiro Dolangeng Wilayah Puskesmas
Liukang Tiupabbiring Kabupaten Pangkep.2013;2(2), 1–10. Retrieved from
http://ejournal.stikesnh.ac.id/index.php/jikd/article/view/409
Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Diare Balita. Jakarta: Direktorat Pengendalian
Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan; 2014 \\\
Meliyanti, F. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Diare pada Balita. Jurnal Ilmu
Kesehatan Aisyah. 2016; 1(2), 7. https://doi.org/10.30604/jika.v1i2.15
Muttaqin, A & Sari, K.. 2011. Aplikasi Asuhan Keperawatan Anak Diare . Jakarta : Salemba
medika
Setiati, S; Alwi, I; Sudoyo, A. W; Stiyohadi, B; Syam, A, F. 2014. Buku ajar ilmu Keprawatan
Anak. Jakarta: Interna Publishing\
Siswanto, H. Pendidikan Kesehatan Anak Usia Dini. Yogyakarta: Pustaka Rihanna; 2011
Sukardi, D. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Diare pada Balita Umur 6-59
Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Poasia Tahun 2016. 2016; 31–48. Retrieved from
https://www.neliti.com/id/publications/186273/faktor-faktor-yang-berhubungan-dengan-
kejadian-diare-pada-balita-umur-6-59-bulan
Tim pokja SDKI DPD PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPD PPNI
Tim pokja SIKI DPD PPNI.2017.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPD PPNI
Tim pokja SLKI DPD PPNI.2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta: DPD PPNI
Wong, D. L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6. Alih bahasa: Andry Hartono.
 Laporan Kasus

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : An.M.T.A
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Karang Jaya, 25 September 2021
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Jl. Karang Jaya 2/5 Karang Jaya
Prabumulih Timur
6. Tanggal masuk : 28 Juni 2022 (Jam: 08.00 WIB)
7. Tanggal pengkajian : 28 Juni 2022 (Jam : 20.00 WIB)
8. Diagnosis medis : Diare Akut + Dehidrasi Ringan Sedang

B. Identitas Orang Tua/ Wali

1. Ayah/wali
a. Nama : Tn. M.I
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Tani
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Karang Jaya 2/5 Karang Jaya
Prabumulih Timur
2. Ibu
a. Nama : Ny. R.N
b. Usia : 27 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Karang Jaya 2/5 Karang Jaya
Prabumulih Timur

1. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
Klien masuk Rumah Sakit tanggal 28 Juni 2022, dengan keluhan BAB SMRS tidak
terhitung dengan konsistensi ada ampas sedikit sejak 4 hari yang lalu SMRS, ibu klien
 mengatakan muntah muntah setiap sesudah makan 4-5 x/hari, badan klien tampak
lemah.
2) Riwayat Keluhan Sekarang :
Ibu klien mengatakan anaknya Diare 5 kali dengan konsistensi BAB cair dan sempat
keluar darah merah segar 3 x disertai ampas dan lendir , ibu klien mengatakan anaknya
muntah muntah setiap sesudah makan sebanyak 4x, ibu klien mengatakan nafsu makan
anaknya menurun , ibu klien mengatakan berat badan anakanya menurun 1 Kg dari BB
sebelum sakit, saat diperiksa didapatkan TTV klien N : 110 x/mnt, RR : 32x/mnt, S :
36,5oC, BB : 8 kg , SPo2 : 99%
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Saat dilakukan pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a) Pemeriksaan kehamilan : 2 kali
b) Keluhan selama hamil
( ) Perdarahan
( ) PHS
( ) Infeksi
( X ) Ngidam
( X ) Muntah-muntah
( ) Demam
( ) Lain-lain sebutkan: Tidak ada
c) Imunisasi TT: Ya
2. Natal
a) Tempat melahirkan
( ) RS
(X) Klinik
( ) Rumah
b) Lama dan Jenis Persalinan
 (X) Spontan
( ) Forceps
( ) Operasi
c) Penolong Persalinan
( ) Dokter
(X) Bidan
( ) Dukun
d) Komplikasi waktu lahir : Tidak ada komplikasi
3. Post Natal:
a) Kondisi bayi
• Nilai APGAR : 9
• BB Lahir : 3.000 gram
• PB : 74 cm
• LK : 44 cm
• LD : 35 cm
• LLA : 5 cm
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram dan keterangan
 Keterangan :

: Laki – laki : Perempuan

: Garis Keturunan : Tinggal Serumah

: Pasien

D. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah Pemberian

Pemberian

1. BCG 2 Bulan 1 kali Tidak Ada

2. DPT (I,II,III) 2 Bulan 3 kali Demam

3. Polio (I,II,III, IV) 1 Bulan 4 kali Tidak Ada

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan Fisik
a) Berat Badan : 9 kg
b) Tinggi Badan : 75 cm
c) Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
2) Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat:
a) Berguling : 3 bulan
b) Duduk : 7 bulan
c) Merangkak : 8 bulan
d) Berdiri :-
e) Berjalan :-
f) Senyum kepada orang lain pertama kali 5 bulan
g) Bicara pertama kali : 7 bulan dengan menyebutkan: Mama
h) Berpakaian tanpa bantuan : -
i) Tengkurap : 4 Bulan
F. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI
a) Kolostrum : Diberikan
b) Cara pemberian ASI : Payudara
c) Lama Pemberian : 8 bulan (Sampai sekarang)

Pemberian susu formula

a) Alasan pemberian : Karena waktu saat pertama lahir ibu klien mengatakan asi
belum bisa keluar
b) Jumlah pemberian : 30 cc
c) Lama pemberian : Waktu pertama kali lahir

G. Riwayat Psikososial
a) Anak tinggal bersama : Orang tua dan kakak kandung

b) Lingkungan berada di : Masyarakat/Keluarga

c) Hubungan antar anggota keluarga : Baik

d) Pengasuh anak : Orang Tua

H. Riwayat Spiritual
a) Support system dalam keluarga : Ayah dan Ibu
b) Kegiatan keagamaan : Sholat 5 waktu dan berdoa

I. Pengkajian Saat Ini

a. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Porsi makan 1 Porsi 1/4 porsi (2-3 sendok

makan)

b. Cairan
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kebutuhan cairan ASI KA-EN 3A

2. Cara pemberian Oral Infus

Air Putih Air Putih

Oral Oral

c. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB:

a) Frekuensi 2x/hari 10kali/hari

b) Konsistensi Padat Cair dan lendir ada darah

merah segar sedikit
c) Kondisi lain yang Frekuensi peristalic
disertai ampas
perlu dicatat normal
Frekuensi persitalic sedikit
BAK:
meningkat
a) Frekuensi 3kali/hari

b) Konsistensi Berwarna kuning

3-4kali/hari
c) Kondisi lain yang Tidak ada
Berwarna kuning
perlu di catat
Tidak ada

d. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur

- Siang 14.00 WIB 14.00 WIB

- Malam 19.00 WIB 19.00 WIB

2. Pola tidur Normal Normal

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Saat malam hari Saat malam hari

e. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi 3 kali 2 kali

2. Gogok gigi 2 kali 2 kali

f. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Dibantu orang tua Dibantu orang tua

2. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

aktivitas

3. Kesulitan pergerakan
Tidak ada Tidak ada
tubuh

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum:

a) Kesadaran : Composmentis
b) Penampilan : Baik
 c) Berat Badan : 8 kg
d) Tinggi Badan : 75 cm
e) Tanda-tanda vital :
▪ Tekanan Darah : -/- mmHg
▪ Pernapasan : 32x/menit
▪ Denyut nadi : 110x/menit
▪ Suhu : 36,5 ºC
2) Kepala:

Inspeksi

a) Warna rambut : Hitam

b) Penyebaran : Merata
c) Kebersihan rambut : Bersih, tidak rontok
Palpasi

a) Benjolan : Tidak ada

b) Nyeri tekan : Tidak ada

3) Muka
Inspeksi

a) Simetris/tidak : Simetris
b) Gerakan abnormal : Tidak ada
c) Data lain : Warna kulit Kemerahan
Palpasi

a) Nyeri tekan : Tidak ada

b) Data lain : Tidak ada kelainan

4) Mata
Inspeksi
a) Palpebra : Tidak ada
b) Sklera : Icterus
 c) Konjunngiva : Unanemis
d) Pupil : Isokor
e) Posisi mata : Simetris
f) Penglihatan : Normal
Palpasi

a) Nyeri saat palpasi : Tidak ada

b) Data lain : Tidak ada kelainan

5) Hidung
Inspeksi
a) Keadaan septum : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
b) Secret / cairan : Tidak ada
c) Data lain : Tidak ada kelainan

6) Telinga
Inspeksi
a) Posisi telinga :Simetris
b) Aurikel : Simetris
c) Lubang telinga : Bersih
d) Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu mendengar
Palpasi

a) Nyeri tekan : Tidak

b) Data lain : Tidak ada kelainan

7) Mulut
Inspeksi

a) Keadaan gigi : Tidak ada caries

b) Keadaan gusi : Bersih
c) Kondisi lidah : Lidah tidak kotor
d) Bibir : Pucat
 e) Data lain : Tidak ada kelainan

8) Tenggorokan
a) Warna mukosa : Kemerahan
b) Nyeri menelan : Tidak ada
c) Data lain : Tidak ada kelaianan

9) Leher
Inspeksi

a) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran

b) Tumor : Tidak ada
Palpasi

a) Kelenjar thyroid : Tidak teraba

b) Kaku kuduk : Tidak ada
c) Kelenjar limfe : Tidak ada
d) Data lain : Tidak ada kelainan

10) Thorax dan pernapasan

Inspeksi
a) Bentuk dada : Normal
b) Gerakan dada : tidak ada Otot bantu pernapasan
Palpasi

a) Vokal fremitus : Simetris kiri dan kanan

b) Nyeri : Tidak ada
Auskultasi

a) Suara napas : Vesikuler

b) Suara tambahan : Tidak ada bunyi suara napas tambahan
Perkusi : Sonor

Data lain : Tidak ada kelainan

 11) Jantung
Palpasi

Ictus cordis : Teraba di ICS 5

Perkusi pembesaran jantung : Tidak ada

Auskultasi bunyi jantung : Lub, dub

Data lain : Tidak ada kelaianan

12) Abdomen

Inspeksi

Bentuk : Normal

Auskultasi : Peristlatik usus meningkat >30x/menit

Palpasi

a) Hepar : Tidak ada

b) Lien : Tidak ada

c) Nyeri tekan : Ada (Skala 3)

Perkusi : Tympani

Data lain : Tidak ada kelaianan

13) Genitalia dan anus : Bersih, tidak ada kelainan pada alat kelamin dan tidak ada
kelainan pada anus

14) Ekstremitas

a) Atas : Aktif
 b) Bawah : Aktif

15) Integumentum

a) Warna kulit : Kemerahan

b) Kelembapan : Kering

c) Turgor : Tidak elastis

d) Data lain : Tidak ada kelainan

16) Risiko Jatuh : Tidak ada resiko jatuh

17) Pemeriksaan Penunjang ( Hasil Laboratorium )

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hematologi rutin
Leukosit 11.5 10^3/ uL 6.0 – 17.0
Eritrosit 4.52 10^6/ uL 3.60-5.20
Hemoglobin 11.8 g/dL 10.7-13.1
Hematokrit 34.8 % 35.0-43.0
Jumlah trombosit 238 10^3/ uL 150-450
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 2-4
Neutrofil 38 % 32-52
Limfosit 52 % 25-40
Monosit 10 % 2-8
Ratio N/L 0.7 <3.13
Golongan Darah ABO-
Rhesus
Golongan darah A
Rhesus Positif
Elektrolit
Elektrolit
Natrium 13.6 Mmol/L 135-148
Kalium 3.6 Mmol/L 3.5-5.3
Clorida 120 Mmol/L 98-107
- Program Pengobatan yang sedang dan akan dijalankan
Inj. Amphisilin 3 x 300 mg
Inj. Ondanceton img (K/P)
Paracetamol Drop 3 x 0.8 ml
Inj. Paracetamol 8ml jika suhu > 39.0oC
Zinc Sirup 1 x 1 Cth
IVFD KA – EN 3A

Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan nafsu makan - Klien tampak lemas
anaknya menurun - Frekuensi peristaltic usus meningkat >30
- Ibu klien mengatakan anakanya muntah x/mnt
muntah setiap sesudah makan sebanyak - Bising usus hiperaktif
4x - Berat Badan klien menurun
- Ibu klien mengatakan anaknya 9 kg --→ 8 Kg
mengalami penurunan berat badan Mengalami < 10 % = 1 Kg
- Diare Dibawah rentang ideal
Frekuensi : -/+ 10 x - Klien hanya menghabiskan porsi makan
Konsistensi : Cair dan Lendir 1/4 porsi (2-3 sendok makan)
Warna : Merah darah Segar disertai - TTV
kuning T : 36,5oC
- Ibu klien mengatakan anakanya N : 110x/m
nyeri/kram pada perut RR : 32x/m
Spo2 : 98%
- Membran mukosa kering
- Sariawan
- Hematokrit 34.8 %
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Makanan Diare
• Diare
Frekuensi : -/+ 10 x Toksik tidak dapat diserap
Konsistensi : Cair dan
Lendir Hiperperistaltik
Warna : Merah darah
Segar disertai kuning Penyerapan makanan diusus
• Nyeri/kram abdomen menurun
DO :
• Frekuensi peristaltic usus Malabsorpsi
meningkat >30 x/mnt
• Bising usus hiperaktif
• TTV
T : 36,5oC
N : 110x/m
RR : 32x/m
Spo2 : 98%
DS : Diare Defisit Nutrisi
• Klien hanya
menghabiskan porsi Distensi
makan 1/4 porsi (2-3
sendok makan) Mual & muntah
• Ibu klien mengatakan
anakanya nyeri.kram Nafsu makan menurun
dibagian perut
• Ibu klien mengatakan Ketidakmampuan
anakanya muntah muntah mencerna makanan
 setiap sesudah makan
sebanyak 4x
DO :
• Berat Badan klien
menurun
9 kg → 8 Kg
Mengalami < 10 % = 1
Kg
Dibawah rentang ideal
DS : Diare Risiko Hipovolemia
• Diare
Frekuensi : -/+ 10 x Frekuensi BAB ^
Konsistensi : Cair dan
Lendir Kehilangan cairan &
Warna : Merah darah elektrolit berlebihan
Segar disertai kuning
• Ibu klien mengatakan Gangguan keseimbangan
anakanya muntah muntah cairan & elektrolit
setiap sesudah makan
sebanyak 4x Dehidrasi
DO :
• Membran mukosa kering Kehilangan cairan secara

• Sariawan aktif

• Hematokrit 34.8%
 Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan Malabsopsi dibuktikan dengan BAB Frekuensi : -/+ 10 Konsistensi : Cair dan Lendir, Warna : Merah
darah Segar disertai kuning , Nyeri/kram abdomen, Frekuensi peristaltic usus meningkat >30 x/mnt , Bising usus hiperaktif
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan dengan Klien hanya menghabiskan porsi
makan 1/4 porsi (2-3 sendok makan), Ibu klien mengatakan anakanya nyeri.kram dibagian perut , Ibu klien mengatakan anakanya
muntah muntah setiap sesudah makan sebanyak 4x, Berat Badan klien menurun 9 kg → 8 Kg , Mengalami < 10 % = 1 Kg, Dibawah
rentang ideal
3. Risiko Hipovolemia ditandai dengan Kehilangan cairan secara aktif

No Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan
Malabsopsi dibuktikan
dengan BAB Frekuensi : -/+
10 Konsistensi : Cair dan
Lendir, Warna : Merah darah
Segar disertai kuning ,
Nyeri/kram abdomen,
Frekuensi peristaltic usus
meningkat >30 x/mnt ,
Bising usus hiperaktif
Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam di harapkan Eliminasi fekal membaik
(L.04033) dengan kriteria hasil :
• kontrol pengeluaran feses meningkat
• distensi abdomen menurun
• teraba masa pada rektal menurun
• nyeri abdomen menurun
• kram abdomen menurun
• konsistensi feses membaik
• peristaltic usus membaik
Intervensi
1. MANAJEMEN DIARE (I.03101)
1. Observasi
▪ Identifikasi penyebab diare (mis.
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
▪ Identifikasi riwayat pemberian makanan
▪ Identifikasi gejala invaginasi
▪ Monitor warna, volume, frekwensi, dan
konsistensi tinja.
▪ Monitor tanda dan gejala hipovolemia
▪ Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah
perineal
▪ Monitor jumlah pengeluaran diare
▪ Monitor keamanan penyiapan makanan
2. Terapeutik
▪ Berikan asupan cairan oral
▪ Pasang jalur intravena
 ▪ Berikan cairan intravena
▪ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
▪ Ambil sampel feses untuk kultur, jika
perlu
3. Edukasi
▪ Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
▪ Anjurkan menghindari
makanan, pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactose
▪ Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
4. Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
▪ Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik
▪ Kolaborasi pemberian obat pengeras
feses.

2. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
▪ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
▪ Monitor frekuensi nafas
▪ Monitor tekanan darah
▪ Monitor berat badan
▪ Monitor waktu pengisian kapiler
▪ Monitor elastisitas atau turgor kulit
▪ Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
▪ Monitor kadar albumin dan protein total
 ▪ Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
▪ Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
▪ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
▪ Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
▪ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
▪ Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan Ketidakmampuan 3x24 jam di harapkan Status nutrisi (L.03030)
menelan makanan dibuktikan membaik dengan kriteria hasil
dengan Klien hanya
menghabiskan porsi makan
1/4 porsi (2-3 sendok
makan), Ibu klien
mengatakan anakanya
nyeri.kram dibagian perut ,
Ibu klien mengatakan
anakanya muntah muntah
setiap sesudah makan
sebanyak 4x, Berat Badan
klien menurun 9 kg → 8 Kg ,
Mengalami < 10 % = 1 Kg,
Dibawah rentang ideal
1. MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
1. Observasi
• Porsi makan yang di habiskan meningkat ▪ Identifikasi status nutrisi
• Kekuatan otot mngunyah meningkat ▪ Identifikasi alergi dan intoleransi
kekuatan otot menelan meningkat makanan
• Pengetahuan tentang makanan yang sehat ▪ Identifikasi makanan yang disukai
meningkat ▪ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
• Pengetahuan tentang minuman yang sehat nutrient
meningkat ▪ Identifikasi perlunya penggunaan selang
• Pengetahuan tentang penyimpanan makanan nasogastrik
yang aman ▪ Monitor asupan makanan
▪ Monitor berat badan
• Perasaan cepat kenyang menurun
▪ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
• Nyeri abdomen menurun
2. Terapeutik
• Sariawan menurun
▪ Lakukan oral hygiene sebelum makan,
• Berat badan membaik
jika perlu
• Frekuensi makan membaik ▪ Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
• Nafsu makan membaik Piramida makanan)
• Bising usus membaik ▪ Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
▪ Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
▪ Berikan suplemen makanan, jika perlu
▪ Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
3. Edukasi
▪ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
▪ Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlU

2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
▪ Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
▪ Monitor adanya mual dan muntah
▪ Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari
▪ Monitor berat badan
▪ Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum
2. Terapeutik
▪ Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
▪ Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang diblander, makanan
cair yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition
sesui indikasi)
▪ Hidangkan makan secara menarik
▪ Berikan suplemen, jika perlu
▪ Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai

3. Risiko Hipovolemia ditandai
dengan Kehilangan cairan
secara aktif
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)
3x24 jam di harapkan STATUS CAIRAN
MEMBAIK (L.03028) dengan kriteria hasil :
• Kekuatan nadi meningkat
• Output urine meningkat
• Dyspnea menurun
• Frekuensi nadi membaik
• Tekanan darah membaik
• Nadi membaik
• Membrane mukosa membaik
• Kadar HB membaik
• Kadar HT membaik
• Berat badan membaik
• Suhu tubuh membaik
3. Edukasi
▪ Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namuntetap terjangkau
▪ Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
1. Observasi
▪ Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
▪ Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
▪ Hitung kebutuhan cairan
▪ Berikan posisi modified trendelenburg
▪ Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
▪ Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
▪ Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
4. Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)
▪ Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 ▪ Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
▪ Kolaborasi pemberian produk darah

B. PEMANATAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
▪ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
▪ Monitor frekuensi nafas
▪ Monitor tekanan darah
▪ Monitor berat badan
▪ Monitor waktu pengisian kapiler
▪ Monitor elastisitas atau turgor kulit
▪ Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
▪ Monitor kadar albumin dan protein total
▪ Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
▪ Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
▪ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif,
 berat badan menurun dalam waktu
singkat)
▪ Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
▪ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
▪ Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Implementasi Keperawatan

No Tanggal & Dx Implementasi Evaluasi

Jam
1 Selasa,28 1 -Mengobservasi Tanda-tanda vital S:
Juni 2022 N:110x/menit -Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 10x sehari
08.00 KU: sakit sedang -Ibu Pasien mengatakan BAB dengan tekstur cair
KS: Composmetis -Ibu pasien mengatakan anak tampak lemas

09.10 -Memonitor Frekuensi BAB O:

N:110x/menit
09.16 -Monitor warna dan jumlah cairan BAB KU: sakit sedang
 KS: Composmetis
11.00 -Kolaborasi dengan dokter pemberian -Pasien tampak lemas dan masih BAB dengan Tekstur Cair
theraphi dan lendir,terdapat darah merah segar disertai kuning

12.30 -Anjurkan banyak minum air putih A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
14.00 2 -Mengobservasi Tanda-tanda vital (Berat S:
badan) -Ibu Pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
- ibu pasien mengatakan anaknya muntah
14.10 -Mengidentifikasi status nutrisi
O:
15.30 -Memonitor asupan makanan -Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya
-BB menurun
16.00 -Mangajarkan Orang tua untuk makan porsi
kecil secara bertahap A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
20.30 3 -Mengobservasi Tanda-tanda vital S:
-ibu pasien mengatakan BAB 10x
N:110x/menit - ibu pasien mengatakan anaknya muntah setiap sudah
KU: sakit sedang makan
KS: Composmetis
O:
22.00 -Menganjurkan memperbanyak minum air -membran mukosa kering
putih -sariawan
-Hematokrit 34,8%
05.00 -memasang dan memonitor IVFD dengan
cairan oral GTT 15x/mnt A: Masalah belum teratasi

06. 20 -memonitor asupan cairan P: Intervensi dilanjutkan

 07.00 -memonitor elastisitas dan turgor kulit

2 Rabu,29 Juni 1 -Mengobservasi Tanda-tanda vital S:

2022 N:118x/menit -Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 5x sehari
08.00 KU: sakit sedang -Ibu Pasien mengatakan BAB dengan tekstur cair
KS: Composmetis O:
N:118x/menit
08.19 -Memonitor Frekuensi BAB KU: sakit sedang
KS: Composmetis
08.24 -Momonitor warna dan jumlah cairan BAB -Pasien tampak lemas dan masih BAB dengan tekstur cair
dan lendir.
11.10 -Kolaborasi pemberian obat
A: Masalah belum teratasi
13.20 -Anjurkan banyak minum air putih
P: Intervensi dilanjutkan
2 S:
14.00 -Mengobservasi Tanda-tanda vital (Berat - Ibu Pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
badan) - Ibu pasien mengatakan anaknya muntah

14.30 -Mengidentifikasi status nutrisi O:

- Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya
15.00 -Memonitor asupan makanan - BB menurun 9 kg → 8 Kg

17.10 -Mangajarkan Orang tua untuk makan porsi A: Masalah belum teratasi
kecil secara bertahap
P: Intervensi dilanjutkan
20.30 3 -Mengobservasi Tanda-tanda vital S:
N:118x/menit -ibu pasien mengatakan BAB 5x
-ibu pasien mengatakan anaknya muntah setiap sudah
KU: sakit sedang makan

KS: Composmetis O:
 -membran mukosa kering
22.00 -Menganjurkan memperbanyak minum air -Hematokrit 35,2%
putih
A: Masalah teratasi sebagian
05.00 -memasang dan memonitor IVFD dengan
cairan oral GTT 15x/mnt P: Intervensi dilanjutkan

06.20 -memonitor asupan cairan

07.00 -memonitor elastisitas dan turgor kulit

3 Kamis,30 1 -Mengobservasi Tanda-tanda vital S:

Juni 2022
08.00 N:109x/menit -Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 2x sehari
KU: baik
KS: Composmetis -Ibu Pasien mengatakan BAB dan sudah berampas

08.19 -Memonitor Frekuensi BAB O:

08.24 -Monitor warna dan jumlah cairan BAB
N:109x/menit
11.10 -Kolaborasi dengan dokter pemberian
theraphi KU: Baik

13.20 -Anjurkan banyak minum air putih KS: Composmetis

-Pasien sudah tampak baik dan BAB sudah berampas.

A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan
14.00 2 -Mengobservasi Tanda-tanda vital (Berat S:
badan) - Ibu Pasien mengatakan anaknya sudah nafsu
makan
14.30 -Mengidentifikasi status nutrisi
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak
15.00 -Memonitor asupan makanan muntah
O:
-Mangajarkan Orang tua untuk makan porsi
17.10 kecil secara bertahap - Pasien tampak sudah dapat menghabiskan
makanannya

- BB mulai kembali seperti sebelum sakit yaitu 9 kg

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

20.30 3 -mengobservasi Tanda-tanda vital S:

-ibu pasien mengatakan BAB 2x
N:109x/menit
KU: baik -ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah
KS: Composmetis setelah makan

22.00 -Menganjurkan memperbanyak minum air O:

putih -membran mukosa membaik

05.00 -memasang dan memonitor IVFD dengan -Hematokrit 35,2%

cairan oral GTT 15x/mnt
A: Masalah teratasi
06.20 -memonitor asupan cairan P: Intervensi dihentikan
07.00 -memonitor elastisitas dan turgor kulit