LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN MASALAH UTAMA DISFAGIA
DI UPTD GRIYA WREDHA JAMBANGAN SURABAYA

DISUSUN OLEH:
MUHAMMAD FAHRIJAL ARIFUDIN FIRMANSYAH
NIM. 1910076

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
TA. 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dan disusun sebagai
bukti bahwa maahasiswa di bawah ini telah mengikuti Praktikum Profesi Ners :

Nama : Muhammad Fahrijal Arifudin Firmansyah, S.Kep

NIM : 1910076
Kompetensi : Keperawatan Gerontik
Tempat : UPTD Griya Wreda Jambangan Surabaya
Waktu Pelaksanaan : 16 Oktober – 29 Oktober 2023
Blok :A

Surabaya, 21 Oktober 2023

Mahasiswa

Muhammad Fahrijal
Pembimbing A.F, S.Kep
Ruangan
Pembimbing Institusi
Blok A

(Yoga Kertapati, S.Kep., Ns.,M.Kep.,Sp.Kom) (Vincentia Louisa Seane,S.Kep., Ns.)

NIP.03042

Kepala UPTD
Griya Wreda Jambangan Surabaya

Didik Dwi Winarno, S.Kep., Ns.MKKK

NIP. 198707122010011008
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Disfagia merupakan keadaan dimana terjadinya kegagalan proses memindahkan bolus
makanan dan cairan dimulai dari mulut sampai mencapai lambung, adanya kesulitan dalam
memulai atau menyelesaikan proses menelan (Kusuma et al., 2021)
Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan.
Berasal dari bahasa Yunani ‘dys’ berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti
makan. Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaring dan
esofagus. Disfagia merupakan suatu gejala dari berbagai penyebab berbeda, antara lain
akibat dari kelainan kongenital atau kelainan sistemik tertentu. (Liwikasari & Muyassaroh,
2016).

2. Etiologi
Prevalensi disfagia pada dewasa paling banyak diatas 50 tahun yakni sekitar 7–22%
populasi. Disfagia berhubungan dengan penuaan dan semakin meningkatnya umur maka
pasien usia tua dengan disfagia akan makin meningkat. Faktor resiko kejadian disfagia
sangat banyak antara lain peningkatan usia, refluks asam, stroke, kanker kepala dan leher,
trauma kepala, penyakit alzheimer. Etiologi paling banyak adalah stroke yaitu sekitar 81%,
kanker kepala leher 45%. Berdasarkan penyebabnya, 2 disfagia dibagi atas disfagia
mekanik motorik dan karena gangguan emosi (Nayoan, 2017)
Sulit menelan bisa disebabkan oleh beragam penyakit dan kondisi, seperti gangguan
pada sistem saraf, otot, atau sumbatan di kerongkongan. Berikut penjelasannya :
a. Sumbatan atau penyempitan di kerongkongan, seperti kanker mulut, tenggorokan,
benda asing, terbentuknya jaringan parut akibat GERD, atau prosedur radioterapi,
peradangan yang terjadi di kerongkongan (esofagitis), atau gondok
b. Gangguan pada otot, yang bisa disebabkan oleh penyakit skleroderma atau akhalasia
c. Gangguan pada sistem saraf, seperti stroke, demensia, penyakit Parkinson
(Brunner & Suddarth, 2017).

3. Patofisiologi
Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat
disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, menurunnya aliran air
liur, masalah gigi, kelainan mukosa oral, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan sedatif,
antikejang, antihistamin. Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan, termasuk
kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan
yang tidak jelas penyebabnya adalah perubahan kebiasaan makan, perubahan suara suara
basah. Setelah pemeriksaan, dapat dilakukan pengobatan dengan teknik postural,
swallowing maneuvers, modifikasi diet, modifikasi lingkungan, oral, dan pembedahan.
Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi, atau
dehidrasi (Ardiansyah, 2016).

4. Klasifikasi
Disfagia terbagi pada semua fase menelan dimana terjadinya gangguan. Disfagia dapat
dibagi menjadi fase oral, faringeal, orofaringeal, faringoesofageal dan esofageal (Nayoan,
2017).

5. Komplikasi
Disfagia dapat menyebabkan kematian karena memberikan komplikasi yang serius
seperti malnutrisi, dehidrasi, pneumonia aspirasi, abses paru dan bahkan kematiaan
(Nayoan, 2017).

6. Manifestasi Klinik
Gangguan otot, sumbatan pada kerongkongan, atau penyakit gangguan saraf yang
menyebabkan terjadinya kesulitan menelan. Jika diuraikan lebih lanjut, saat mengalami
difagia, seseorang akan mengalami keluhan dan gejala berikut :
a. Sulit menelan makanan atau minuman
b. Rasa nyeri saat menelan
c. Makanan terasa tersangkut di dalam tenggorokan
d. Tersedak atau batuk ketika makan dan minum
e. Berat badan yang turun akibat sulit makan
f. Makanan yang sudah ditelan keluar kembali
g. Asam lambung yang naik ke kerongkongan
h. Nyeri ulu hati
i. Suara menjadi serak
j. Kebiasaan berubah, misalnya lebih sering memotong makanan menjadi lebih kecil
atau menghindari makanan tertentu. (Wijaya et al., 2016).
7. Pathway
(Amin Huda Nurarif & Kusuma, 2016)
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan endoskopi dan pemeriksaan radiologi untuk
membantu menentukan jenis disfagia dan rencana intervensi tepat yang dapat dilakukan.
Metode atau alat skrining disfagia sering kali sulit dilakukan dan hasilnya kurang
menggambarkan adanya kesulitan menelan dan keparahannya, sehingga dikembangkan
metode yang lebih sederhana lebih aman dan nyaman bagi penderita disfagia yaitu Gugging
Swallowing Screen (GUSS). Gugging Swallowing Screen (GUSS) merupakan metode atau
alat baru untuk skrining disfagia yang bertujuan untuk menilai ada tidaknya disfagia,
menilai tingkat keparahan disfagia, menilai risiko aspirasi dan metode ini dapat menjadi
dasar dalam menentukan rekomendasi diet khusus yang sesuai (Kusuma et al., 2021).
Adapun pemeriksaan penunjang lainnya sebagai berikut :
a. Endoskopi, untuk memeriksa kondisi saluran pernapasan atas, yaitu hidung sampai
tenggorokan (nasoendoskopi), atau memeriksa kondisi kerongkongan sampai
lambung (gastroskopi)
b. Fluoroskopi, yaitu pemeriksaan dengan sinar-X dan dipandu oleh zat khusus
sebagai kontras (barium) untuk merekam gerakan otot saat menelan
c. Manometri, untuk melihat seberapa baik kerja esogafus dengan cara mengukur
besar tekanan otot pada organ tersebut ketika menelan
d. Pemindaian dengan CT scan, MRI untuk melihat kondisi mulut sampai dengan
kerongkongan secara lebih detail (Padilah, 2015)
9. Penatalaksanaan
Tujuan utama dari pengobatan disfagia adalah untuk menjaga asupan nutrisi pasien dan
mencegah makanan masuk ke saluran pernapasan. Selain mengatasi penyebabnya,
beberapa metode pengobatan untuk menjaga asupan nutrisi yang cukup pada penderita
disfagia adalah :
a. Penatalaksanaan Non Farmakologi
1) Terapi Menelan
Terapi menelan pada penderita disfagia akan dibimbing oleh terapis khusus. Terapis
akan mengajarkan bagaimana proses menelan selama masa penyembuhan agar pasien
tetap dapat menelan makanan. Terapi ini umumnya ditujukan bagi penderita yang
kesulitan menelan akibat masalahan di mulut.
2) Modifikasi Diet
Modifikasi diet dilakukan dengan cara mengatur tekstur dan kekentalan makanan
sesuai dengan kemampuan menelan pasien, khususnya pasien yang mengalami
 kesulitan menelan di fase oral. Pola makan pasien dapat diatur, mulai dari makanan
berbentuk cair seperti jus, kemudian ditingkatkan kekentalannya jika kemampuan
menelan sudah membaik, hingga diberikan makanan yang berbentuk padat, seperti roti
atau nasi.
b. Penatalaksanaan Faramakologi
1) Selang makan
Selang makan umumnya akan dipasang untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan nutrisinya selama fase pemulihan mulut dan faring. Selain untuk membantu
memasukkan makanan ke saluran pencernaan, selang makan juga dapat digunakan
untuk memasukkan obat-obatan..
2) Obat-obatan
Pemberian obat-obatan pada penderita disfagia akan disesuaikan dengan penyebab
disfagia. Beberapa jenis obatobatan yang dapat diberikan kepada penderita disfagia
antara lain :
a) Obat untuk mengurangi asam lambung, seperti ranitidine dan omeperazole
b) Obat untuk kekakuan otot kerongkongan akibat akhalasia, seperti botulinum toxin
c) Obat untuk melemaskan otot kerongkongan bagian bawah, seperti amlodipine dan
nifedipine (Smeltzer, 2016)
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Mengkaji identitas klien
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Riwayat psikososial dan spiritual
g. Pemeriksaan fisik meliputi : Keadaan umum, ttv, pemeriksaan head to toe,
h. pola kebiasaan sehari-hari
i. Pemeriksaan diagnostik
j. Penatalaksanaan medis/terapi (Setiadi, 2016)
2. Diagnosis Yang Biasa Muncul (Tim pokja SDKI PPNI, 2017)
a. Gangguan menelan berhubungan dengan anomali jalan napas atas
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
c. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Intervensi Keperawatan
a. Gangguan menelan berhubungan dengan anomali jalan napas atas
Intervensi :
1) Observasi
a) Monitor kemampuan menelan
b) Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
2) Terpeutik
a) Atur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
b) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
c) Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
(Tim pokja SIKI PPNI, 2018)
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Intervensi :
1) Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Monitor pola tidur dan jam tidur
d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2) Terpeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
b) Lakukan latihan rentang gerak pasif/atau aktif
c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
(Tim pokja SIKI PPNI, 2018)
 c. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
Intervensi :
1) Observasi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
c) Monitor asupan makanan
2) Terpeutik
a) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3) Edukasi
a) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik) jika perlu (Tim pokja SIKI PPNI, 2018)
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindaka untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan meliputi pengumpulan data dan
berkelanjutan dan mengobservasi kondisi klien. Pertahankan keseimbangan produksi
dan kehilangan pada klien dengan intervensi yang telah ditetapkan (Setiadi, 2016)
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan dengan membandingkan respon klien terhadap hasil yang
diharapkan dari rencana keperawatan. Tentukan apakah dibutuhkan revisi rencana.
Setelah intervensi, pantau tanda vital klien untuk mengevaluasi perubahan (Setiadi,
2016).
6. Sindrom Geriatri 14 I Pada Lansia
Menurut Kane RL (2018), sindrom geriatri memiliki beberapa karakteristik, yaitu :
usia > 60 tahun, fungsi organ menurun, gangguan status fungsional, dan gangguan
nutrisi karena menurunnya fungsi menelan. Menurut Solomon dkk : The “14 i” yang
terdiri dari Immobility (imobilisasi), Instability (instabilitas), Intelectual impairement
(gangguan intelektual), Incontinence (inkontinensia), Isolation (depresi), Impotence
(impotensi), Immuno-deficiency (penurunan imunitas), Infection (infeksi), Inanition
(malnutrisi), Impaction (konstipasi), Insomnia (gangguan tidur), Iatrogenic disorder
(gangguan iatrogenic) dan Impairement of hearing (gangguan pendengaran).
1. Immobility
Keadaan tidak bergerak atau tirah baring yang dapat disebabkan rasa nyeri, kekakuan
otot dan sendi, ketidakseimbangan. Pencegahannya dengan latihan fisik, perubahan
posisi secara teratur, menggunakan kasur angin dekubitus, monitor asupan cairan, dan
makanan yang berserat
2. Instability
Orang lansia mudah jatuh karena kecelakaan seperti terpeleset, kehilangan kesadaran
mendadak atau vertigo. Pencegahannya dengan mengobati penyakitnya, terapi fisik,
latihan cara berjalan dan penguatan otot. Selain itu menggunakan alat bantu, sandal
yang sesuai dan mengubah lingkungan lebih aman, seperti membuat pegangan dan
pencahayaan cukup.
3. Incontinence
Lansia sering mengompol atau buang air besar karena ketidakmampuan menahan
buang air besar melalui anus. Pencegahannya dengan latihan kegel, latihan dasar otot
panggul, dan obat-obatan
4. Intellectual impairment
Gangguan intelektual dapat berupa demensia atau delirium, yang ditandai dengan
gangguan kesadaran serta perubahan kognitif. Gejalanya berupa gangguan memori
jangka pendek, gangguan persepsi (halusinasi, ilusi), gangguan proses pikir
(disorientasi waktu, tempat, orang), komunikasi tidak relevan, mengamuk, dan
gangguan siklus tidur.
5. Infection
Beberapa penyakit secara bersamaan dapat terjadi akibat menurunnya imunitas tubuh
terhadap infeksi.
6. Impairment of hearing, vision, and smell
Gangguan pendengaran, penglihatan, dan penciuman. Gangguan pendengaran sangat
umum ditemui dapat diatasi dengan penggunaan alat bantu. Gangguan penglihatan
dapat berupa katarak, atau komplikasi penyakit. Penggunaan kacamata atau operasi
katarak dapat membantu.
7. Isolation
Lansia sering merasa terisolasi atau depresi karena kehilangan orang yang disayangi,
pasangan hidup, atau anak. Akibat diacuhkan keluarga karena merepotkan, mereka
cenderung menarik diri dari lingkungan sehingga mudah mengalami depresi.
8. Inanition (malanutrisi)
Asupan makanan berkurang sekitar 25 persen pada orang usia 40-70 tahun yang terjadi
dipengaruhi faktor fisiologis (perubahan indera pengecap, pembauan, sulit mengunyah,
gangguan pencernaan), psikologis (depresi dan demensia) dan sosial (hidup dan makan
sendiri) yang berpengaruh pada nafsu makan.
9. Impecunity
Penuaan membuat kemampuan tubuh dalam menyelesaikan pekerjaan berkurang
sehingga tidak dapat memberikan penghasilan.
10. Iatrogenic
Orang yang menderita penyakit lebih dari satu jenis membutuhkan obat lebih banyak
dan bahkan dalam jangka waktu lama sehingga dapat menimbulkan efek samping dan
interaksi dari obat-obat tersebut.
11. Insomnia
Perubahan siklus tidur atau beberapa penyakit mengakibatkan insomnia. Untuk
meringankannya, hindari olahraga 3-4 jam sebelum tidur, hindari minuman berkafein
saat sore hari, batasi cairan setelah jam makan malam.
12. Immunodeficiency
Penurunan sistem kekebalan tubuh disebabkan karena penurunan fungsi organ tubuh
sehingga dapat menimbulkan berbagai jenis penyakit.
13. Impotence
Impotensi adalah ketidakmampuan melakukan aktivitas seksual akibat gangguan
organik seperti gangguan hormon, saraf, pembuluh darah, dan depresi.
14. Impaction atau sulit buang air besar
Hal ini terjadi akibat kurangnya gerak fisik, makanan rendah serat, kurang minum,
akibat obat-obat tertentu, dan lain-lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M. (2016). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Diva Press. Brunner, &
Suddarth. (2017). Keperawatan medikal bedah Vol 3. EGC.
Kusuma, L. T., Antono, D., & Muyassaroh, M. (2021). Hubungan Lama Waktu Pasca
Kemoradiasi Dengan Derajat Disfagia Orofaringeal Pada Karsinoma
Nasofaring. Medica Hospitalia : Journal of Clinical Medicine, 8(1), 7–14.
https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i1.400
Liwikasari, N., & Antono, D. (2017). Gambaran pasien dengan disfagia di RSUP Dr.
Kariadi Semarang Periode 1 Januari-31 Desember 2014. 4(3), 146-
148.https://doi.org/10.36408/mhjcm.v4i3.328
Liwikasari, N., & Muyassaroh. (2016). Patofisiologi kasus skleroderma pada disfagia
esofagus. Oto Rhino Laryngologica Indonesiana, 46 (1), 94.
https://doi.org/10.32637/orli.v46i1.152
Nayoan, C. R. (2017). Gambaran Penderita Disfagia yang Menjalani Pemeriksaan
Fiberoptic Endoscopic Evaluation Of Swallowing di RSUP DR. Kariadi
Semarang Periode 2015-2016 Christin Rony Nayoan Departemen IK THTKL
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako/Healthy Tadulako J. Kesehatan
Tadulako, 3(2), 47–56.https://doi.org/10.22487/htj.v3i2.51
Padilah. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika. Makanan
dan Minuman Pasien Disfagia. Medica Hospitalia : Journal of Clinical
Medicine, 3(3), 207–212. https://doi.org/10.36408/mhjcm.v3i3.237
Setiadi. (2016). Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori &
Praktik. Graha Ilmu.
Smeltzer, S. (2016). Keperawatan Medikal Bedah (Handbook For Brunner &
Suddarth’s Textbook Of Medical-Surgical Nursing ) Edisi 12. EGC.
Tim pokja SDKI PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI.
Tim pokja SIKI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
Wijaya, Andra, S., Putri, & Marisa, Y. (2016). Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa). Nuha Medika.
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. S DENGAN MASALAH UTAMA DISFAGIA
DI UPTD GRIYA WREDA JAMBANGAN SURABAYA

DISUSUN OLEH:
MUHAMMAD FAHRIJAL ARIFUDIN FIRMANSYAH
NIM. 1910076

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
TA. 2023/2024
 Nama mahasiswa : Muhammad Fahrijal
Arifudin Firmansyah
NIM : 1910076
Prodi : Program Studi Profesi Ners
Tahap/TA : I/ 2023-2024
Institusi : Stikes Hang Tuah Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN MASALAH UTAMA DISFAGIA
DI UPTD PANTI WERDHA KALIJUDAN SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian untuk kasus kelolaan karya ilmiah ini dilakukan pada Ny. S

Berikut pengkajian singkat yang telah dilakukan pada Ny. S .dengan diagnosa

medis Disfagia di UPTD Panti Wredha Kalijudan Surabaya.

1. Data biografi

Nama Pasien : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 79 Tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 1 April 1944

Pendidikan Terakhir : Pendidikan Guru TK

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

TB/BB : 143 cm / 40 Kg

Alamat : Surabaya

Diagnosa Medis : Disphagia

Penanggung jawab

Nama : Tn. B

Hub. Dengan Pasien : Tetangga

Alamat : Surabaya
2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh kesulitan menelan karena nyeri pada kerongkongan pada saat

pasien sedang makan

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengalami disphagia

Hasil pengkajian nyeri PQRST pada pasien didapat :

P : Leher terasa nyeri saat menelan makanan

Q : terasa seperti tertusuk-tusuk

R : pada daerah tenggorokan kerongkongan

S : nyeri skala 3

T : muncul saat menelan

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi

(Hipertensi)

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan sebagian besar keluarga memiliki riwayat penyakit tekanan

darah tinggi (Hipertensi)

3. Pengkajian fisiologis

a. Respirasi : RR 19 x/menit, pernapasan normal, tidak ada

ronchi dan wheezhing, bentuk dada normalchest

b. Sirkulasi : TD 130/90 mmHg, CRT < 2 detik

c. Nutrisi dan cairan : baik, gizi tercukupi, makan 3 kali sehari

Berat Badan : 40 Kg Tinggi Badan : 143 cm

IMT : ......................(Normal 18,5 – 25,0 kg/m2)

Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur

Makanan yang disukai : Sop merah, capcay

Makanan tidak disukai :-

Makanan pantangan : Gorengan

Nafsu makan : [✔] baik

[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah kg

[✔] tetap

[ ] berkurang ........................... kg

d. Aktivitas dan istirahat

Klien sehari hari seperti biasa aktivitas mandiri, mampu makan mandi cuci

pakaian sendiri, mengikuti senam dan gemar membaca kitab suci Al-Qur’an,

istirahatnya cukup, beliau terbiasa bangun untuk sholat tahajud.

Hasil pengkajian indekskatz pada pasien disajikan dalam tabel.

AKTIVITAS SENDIRI DENGAN

Tanpa supervisi, BANTUAN
petunjuk atau Dengan supervisi,
bantuan petunjuk dan bantuan
Mandi

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau ✔
ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya (1)
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri.

Berpakaian

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai ✔
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian. (1)
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau hanya sebagian.

Toileting

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil ✔

kemudian, membersihkan genetalia
sendiri. (1)
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot.

Berpindah
Mandiri :
 Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
✔
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih (1)
perpindahan

Buang air besar/ buang air kecil

Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung : ✔
Inkontinensia parsial atau total; (1)
penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut
(pampers)

Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan ✔
menyuapinya, tidak makan sama (1)
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

POINT TOTAL A (Mandiri) / 6 aktivitas

e. Neurosensori

Fungsi penglihatan : Cukup baik, memakai kacamata plus saat membaca karena

faktor usia, mengatakan pernah menjalani pengobatan mata katarak

Fungsi Pendengaran : Klien masih bisa mendengar dengan jelas dan mampu

mengulangi kata yang diucapkan perawat

Kesadaran Pasien : Klien dalam kondisi kesadaran penuh (composmentis) ,

mampu mengorientasi waktu, tempat dan lainnya

f. Reproduksi seksualitas

Klien mengatakan sudah di fase usia lanjut sehingga sistem reproduksi maupun

seksualitas sudah dalam masa menopause, sudah tidak mengalami menstruasi

Pengkajian psikologis

g. Pola pikir dan persepsi : Klien mampu berpikir realistis, tidak ada gangguan

persepsi sensori

h. Konsep diri :

1) Gambaran diri : klien mengatakan tetap bersyukur dengan keadaannya

yang sekarang sudah mulai menua

2) Ideal diri : Klien mengatakan dirinya seorang lansia (mbah uti) dan

berharap selalu berperilaku baik agar meninggal dalam keadaan husnul

khotimah

3) Identitas diri : Klien mengatakan dirinya seorang janda berusia 79 tahun

4) Harga diri : Klien mengatakan dirinya diterima baik oleh temannya

dan mampu berinteraksi dengan teman lainnya.

i. Emosi : Klien cenderung menghindar ketika ada temannya yang marah

atau bertengkar adu mulut.

j. Adaptasi : klien mampu beradaptasi baik di lingkungan liponsos

kalijudan

B. Mekanisme Pertahanan Diri

1) Pengambilan keputusan : Klien mampu menentukan apa hal utama yang harus

dilakukan

2) Yang disukai tentang diri sendiri : semuanya, mata dan mulut masih bisa

membaca dan melantunkan alqur’an, kaki yang masih mampu berjalan baik ke

musholla atau pindah tempat.

3) Yang ingin dirubah dari kehidupan : -

4) Yang dilakukan jika sedang stress : Menghibur diri dengan mengikuti aktivitas

latihan, berbincang dengan orang lain, ke mushola

1. Pengkajian mental dan kognitif

a. Fungsi intelektual

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
 1. Jam berapa sekarang? Jam 4
 2. Tahun berapa sekarang? 2023
 3. Kapan Bapak/Ibu lahir ? 1 april 1944
 4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? 79
 5. Di mana alamat Bapak/Ibu sekarang? Liponsos kalijudan

 6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal sendiri

tinggal bersama Bapak/Ibu ?
 7. Siapa nama anggota keluarga yang Saya ikut tetangga,
tinggal bersama Bapak/Ibu? yang sudah seperti
keluarga sendiri
 8. Tahun berapa hari kemerdekaan 17 agustus tahun 45
Indonesia?
 9. Siapa nama presiden Republik Pak Jokowi
Indonesia sekarang?
 10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 20, 19, 18,.... 1

Jumlah kesalahan total 0

Keterangan : Fungsi intelektual utuh

Hasil pengkajian SPMSQ pada Ny. S didapatkan bahwa jumlah kesalahan pasien

adalah 0 yang berarti fungsi intelektual pasien dalam kategori fungsi intelektual

Utuh
b. Fungsi kognitif

Skor Skor Pertanyaan

Maksimum Pasien

5 5 Tanggal, bulan, tahun, hari apakah sekarang? Kapan

hari raya Idul fitri/Natal/Galungan?

5 5 Dimanakah kita sekarang? Desa? Kota?

Provinsi? Letak Panti?

3 3 Sebutkan 3 benda yang berbeda secara perlahan lalu

instruksikan pasien menirukan

5 5 Instruksikan mengeja kata “Baju”

3 2 Mengingat 3 kata yang disebutkan sebelumnya.

2 2 Sebutkan 2 kata objek dan instruksikan pasien untuk

mengulanginya.

1 1 Sebutkan kata “tidak, jika, dan, atau, tetapi”

3 3 Lipat sehelai kertas menjadi dua bagian dan letakkan

di meja, instruksikan pasien untuk menirukannya.

1 1 Tuliskan instruksi “Tutup mata ”, instruksikan pasien

untuk membacanya dan melakukannya.

1 1 Buat 1 kalimat terdiri dari subjek dan predikat.

1 1 Istruksikan pasien meniru gambar.

30 29 Total skor pasien

Keterangan :
Skor 24-30 : Status kognitif normal
Skor 17-23 : Kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Gangguan kognitif
Hasil pengkajian MMSE didapat jumlah skor yang diperoleh pasien yaitu 29,

pasien termasuk dalam kategori status kognitif Normal.

c. Status mental

NO PERNYATAAN Kunci YA TIDAK

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? Tidak ✔
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya ✔
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya ✔
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya ✔
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Tidak ✔
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya ✔
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Tidak ✔
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya ✔
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, ✔
9 daripada pergi keluar dan melakukan sesuatu Ya
yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda Ya ✔
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Tidak ✔
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya ✔
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh Tidak ✔
energi/semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya ✔
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih Ya ✔
baik keadaannya daripada anda?
TOTAL SKOR 1

Interpretasi :
Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapatkan nilai 1
Normal : 0-4
Depresi ringan : 5-8
Depresi sedang : 9-11
Depresi berat : 12-15
Hasil pengkajian status mental menggunakan GDS diperoleh skor pasien 1yang
berarti status mental normal
5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Penuh

c. GCS : 456

d. Tanda-Tanda Vital : Tensi 130/90

mmHg
1) Kepala

a) Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale

3. hidrochepale 4. lain- lain……………

b) Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan

3. luka sobek 4. tidak ada lesi/luka

c) Rambut Warna : hitam sedikit

beruban

Kelainan : Tidak ada

2) Mata-Telinga-Hidung

a) Penglihatan

Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3.midriasis

Katarak : Terlihat/ Tidak terlihat

b) Pendengaran

Inspeksi : Bentuk normal, bersih tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak nyeri tekan

Alat bantu dengar : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada

c) Hidung, Pembau

Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………

Sekret/ darah/ polip : Tidak ada

Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. tidak

Keluhan :Tidak ada.....

3) Leher

Pembesaran tiroid : 1. ya 2. tidak

Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….

Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak

Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

4) Dada dan Punggung

a) Jantung : 1. nadi : 89 x / menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah

3. irama : teratur / tidak 4. lain-lain :

b) Paru

Frekuensi nafas : teratur/ tidak

Kualitas : normal / dalam/ dangkal

Suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing

Batuk : ya / tidak

Sumbatan jalan nafas: tidak ada

Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

5) Abdomen dan Pinggang

a) Sistem Pencernaan

Peristaltik usus : 1. Ada, ....x/menit 2. tidak ada

3. hiperperistaltik 4. lain-lain…

Kembung : 1. ya 2. tidak

Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran… ..... /bagian….

Ascites : 1. ada 2. tidak ada

BAB 1 x sehari konsistensi lembek

b) Sistem Genetauri
Pasien BAK ± 4.x sehari. Jumlah , warna kuning Bau...

Balance cairan normal tidak ada gangguan

Ekstremitas Atas dan Bawah Kekuatan otot :

5 5

5 5

ROM : 1. penuh 2. terbatas

Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya

Akral : 1. hangat 2. dingin

Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….

Lain-lain : Tidak ada

6) Sistem Imun
Tidak ada autoimun

7) Genetalia

Pimosis : 1. ya 2. tidak

Alat Bantu : 1. ya 2. tidak

Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….

8) Reproduksi : klien sudah memasuki masa menopause, dan tidak ditemukan

gangguan reproduksi

9) Persarafan : Tidak ada kelainan

10) Pengecapan
Baik, klien mengatakan masih mampu membedakan rasa asin manis dll

11) Kulit

Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain

Laserasi : 1. luka 2. memar 3.tidak ada

Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat

3. sianosis 4. ikterik 5. lain-lain……………….

C. Diagnosis Keperawatan
Analisa Data
Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan
Data Subjektif : Virus bakteri kondisi Nyeri Akut berhubungan
- Klien mengeluh lingkungan masuk dengan agen pencedera
sakit saat menelan saluran nafas fisiologis (SDKI D.0077
makanan ↓ 172)
- P : karena adanya Silia mendorong virus
radang masuk jaringan merusak
- Q : seperti ditusuk lapisan epitel
- R : di daerah ↓
kerongkongan Reflek spasme gagal
- S : skala nyeri 3 ↓
- T : terasa saat Peradangan pada
menelan makanan kerongkongan
↓
Data Objektif: Makanan melewati
- Pasien tampak kerongkongan
meringis kesakitan ↓
- Pasien memegangi Timbul nyeri / kesakitan
leher disertai batuk kecil

Data Subjektif : Nyeri saat menelan Gangguan rasa nyaman

- Klien mengatakan makanan berhubungan dengan
tidak nyaman saat ↓ gejala penyakit (SDKI
merasakan nyeri Kesulitan saat makan D.0074 166)
telan ↓
- Q : seperti ditusuk Batuk kecil
- R : di daerah ↓
kerongkongan Merasa tidak nyaman
- S : skala nyeri 3
- T : terasa saat
menelan makanan
 Data Objektif:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien memegangi
leher

Data Subjektif : Nyeri saat menelan Defisit pengetahuan

- Klien mengatakan makanan berhubungan dengan
tidak mengetahui ↓ kurang terpaparnya
penyebab nyeri telan Merasa tidak nyaman informasi ( SDKI
- Klien mengatakan ↓ D.0111 246)
belum mengetahui Baru mengalami dan
pencegahan dan kejadian berlangsung
penanganan sakit lama
yang dideritanya ↓
Kurang mengetahui
Data Objektif: informasi penyakit
- Pasien tampak
bingung

Daftar dan Prioritas Diagnosis Keperawatan

No Prioritas Diagnosis keperawatan Tanda Tangan

Perawat
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera Fahri
fisiologis (SDKI D.0077 172)
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala Fahri
penyakit (SDKI D.0074 166)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang Fahri
terpaparnya informasi ( SDKI D.0111 246)
D. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

No Standar Standar Luaran Standar Intervensi

Diagnosis Keperawatan Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia(SLKI) (SIKI)
Indonesia
(SDKI)
1 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x8 (SIKI I.08238 201).
dengan agen jam diharapkan tingkat Observasi
pencedera nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
fisiologis (SDKI (SLKI L.08066 145) karakteristik, durasi,
D.0077 172) dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis - Idenfitikasi respon nyeri
menurun non verbal
- Sikap protektif - Identifikasi pengetahuan
menurun
dan keyakinan tentang
- Gelisah menurun
nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis,
terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat

2 Gangguan rasa Setelah diberikan asuhan
nyaman keperawatan selama 1x8 Terapi Relaksasi (SIKI I.09326
berhubungan jam diharapkan tingkat 436)
dengan gejala pengetahuan meningkat Observasi
penyakit (SDKI (SLKI L.08064 110) - Identifikasi penurunan
D.0074 166) dengan kriteria hasil : tingkat energi,
- Kesejahteraan ketidakmampuan
fisik meningkat berkonsentrasi, atau
- Kesejahteraan gejala lain yang
psikologis mengganggu
meningkat kemampuan kognitif
- Keluhan tidak
nyaman menurun
- Identifikasi Teknik
- Gelisah menurun relaksasi yang pernah
- Merintih menurun efektif digunakan
- Pola tidur - Identifikasi kesediaan,
membaik kemampuan, dan
penggunaan Teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah Latihan
- Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau Tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, Batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan
latih Teknik relaksasi
(mis: napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
3. Defisit Setelah diberikan asuhan
pengetahuan keperawatan selama 1x8 Edukasi kesehatan (SIKI I.12383
berhubungan jam diharapkan 65)
dengan kurang tingkat pengetahuan Observasi
terpaparnya meningkat - Identifikasi kesiapan dan
informasi ( (SLKI L12111 146) kemampuan menerima
SDKI D.0111 dengan kriteria hasil : informasi
246)
- Kemampuan - Identifikasi faktor-faktor
menjelaskan yang dapat
pengetahuan meningkatkan dan
tentang suatu menurunkan motivasi
topik perilaku hidup bersih
meningkat dan sehat
- Kemampuan Terapeutik
menggambarka - Sediakan materi dan
n pengalaman media Pendidikan
sebelumnya Kesehatan
yang sesuai - Jadwalkan Pendidikan
dengan topik Kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
- Perilaku sesuai - Berikan kesempatan
dengan untuk bertanya
pengetahuan Edukasi
meningkat - Jelaskan faktor risiko
- Pertanyaan yang dapat
tentang mempengaruhi
masalah yang Kesehatan
dihadapi - Ajarkan strategi yang
menurun dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
E. Implementasi
Tanggal/ jam Implementasi
17-10-2023 1. Bina hubungan saling
15.30 percaya
15.35 2. Mengidentifikasi nyeri
yang dialami pasien
(lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, skala)
15.45 3. Mengidentifikasi respon
non verbal serta
pengetahuan tentang nyeri
4. Mempertimbangkan
15.50
pemilihan strategi
meredakan nyeri,
16.00 5. Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
serta strategi
meredakannya
6. Memberikan teknik non
16.30
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi
bermain : TAK ular
tangga)
17.00 7. Memfasilitasi klien untuk
istirahat
18.00 8. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
diberikan
18.15 9. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10. Mengidentifikasi
19.00
penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan
konsentrasi dan gejala lain
yang mengganggu
kemampuan
11. Mengidentifikasi teknik
19.20
relaksasi yang efektif
digunakan
19.25 12. Menjelaskan tujuan,
manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
Evaluasi keperawatan Paraf
S: Fahri
- Klien mengatakan
nyeri pada leher
seperti ditusuk saat
menelan makanan
- Klien mengatakan
skala nyeri 3
- Klien mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi
O:
- Klien tampak
meringis saat
menelan makanan
- Klien terlihat
memegangi leher
- TD : 140/90 N : 89
- Klien belum tau
penyebab nyeri telan
- Klien terlihat senang
saat terapi bermain
ular tangga raksasa
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
2, 3, 5, 8, 9
S: Fahri
- Klien mengatakan
tidak nyaman saat
nyeri pada leher
- Klien mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi
O:
- Klien terlihat
memegangi leher
- TD : 130/90 N : 88
- Klien belum tau
penyebab nyeri telan
19.30 13. Memberikan informasi A:
tertulis tentang persiapan - Masalah teratasi
dan prosedur teknik sebagian
P:
relaksasi
- Lanjutkan intervensi
19.40 14. Mengidentifikasi 14, 15, 16, 17,18
kesediaan, kemampuan
penggunaan teknik
relaksasi, memeriksa
ketegangan otot, nadi,
tensi, serta suhu sebelum
latihan
19.55 15. Demonstrasikan dan
latihkan teknik terapi
relaksasi (napas dalam)
20.10 16. Menganjurkan mengambil
posisi nyaman, rileks
17. Memonitor respons terapi
20.20
relaksasi
20.25 18. Menganjurkan agar klien
sering mengulangi dan
melatih teknik yang
diajarkan

20.30 19. Mengidentifikasi kesiapan S : Fahri

dan kemampuan menerima - Klien mengatakan
informasi, serta faktor yang sudah mulai
meningkatkan motivasi mengetahui
perilaku hidup sehat dan penyebab dan pereda
20.35 meredakan nyeri nyeri
20. Menjadwalkan pendidikan O :
kesehatan sesuai - TD : 130/90 N : 88
20.40 kesepakatan - Klien mampu
21. Menyediakan materi dan mengulangi
20.45 media pendidikan kesehatan penjelasan yang
22. Menjelaskan faktor yang disampaikan tentang
20.50 mempengaruhi kesehatan penyebab nyeri telan
23. Mengajarkan strategi untuk serta cara
meningkatkan perilaku meredakannya
hidup sehat A:
20.55 24. Memberikan klien - Masalah teratasi
kesempatan untuk bertanya P :
- Intervensi dihentikan
F. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan :

Tanggal/ jam Evaluasi Paraf

17-10-2023 S: Fahri
15.30 - Klien mengatakan nyeri pada leher seperti ditusuk
saat menelan makanan
- Klien mengatakan skala nyeri 3
- Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
O:
- Klien tampak meringis saat menelan makanan
- Klien terlihat memegangi leher
- TD : 140/90 N : 89
- Klien belum tau penyebab nyeri telan
- Klien terlihat senang saat terapi bermain ular tangga
raksasa
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi 2, 3, 5, 8, 9

S: Fahri
17-10-2023 - Klien mengatakan tidak nyaman saat nyeri pada leher
19.00 - Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
O:
- Klien terlihat memegangi leher
- TD : 130/90 N : 88
- Klien belum tau penyebab nyeri telan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi 14, 15, 16, 17,18

S: Fahri
17-10-2023
- Klien mengatakan sudah mulai mengetahui
20.30 penyebab dan pereda nyeri
O:
- TD : 130/90 N : 88
- Klien mampu mengulangi penjelasan yang
disampaikan tentang penyebab nyeri telan serta cara
meredakannya
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan