LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. T” DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN (KONSTIPASI)
DI DESA BINA KARYA, MUSI RAWAS, PALEMBANG.

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Dosen pembimbing Steffy Putri Amanda, M.Kep

Disusun oleh :

TRI SURYANI WIWIK NUR RAHAYU

3020193570
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada pasien Tn. T dengan gangguan saluran pencernaan :

konstipasi di Desa Bina Karya, Musi Rawas, Palembang. Laporan ini disusun
untuk memenuhi tugas individu Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah pada
semester IV, pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 18 April 2021
Tempat : Desa Bina Karya, Musi Rawas, Palembang.

Praktikkan

(Tri Suryani Wiwik N.R )

Pembimbing Akademik

( Steffy Putri Amanda, M.Kep )

iv
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Berkat
dan Rahmat-Nyalah, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini dengan
lancar. Pada penyusunan laporan ini, penulis mendapat bantuan dari pihak lain
secara langsung maupun tidak langsung, oleh karena itu tidak lupa penulis
mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bp. Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku Direktur Akper

Notokusumo atas pengarahan dan bimbingan yang telah diberikan.

2. Ibu Prima Daniyati Kusuma, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Koordinator

PKK KMB Stikes Notokusumo atas pengarahan dan bimbingan yang telah
diberikan.

3. Ibu Steffy Putri Amanda, M.Kep selaku pembimbing PKK KDM Stikes
Notokusumo atas pengarahan dan bimbingan yang telah diberikan.

4. Seluruh teman-teman dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Notokusumo

Yogyakarta.

Dengan segenap kerendahan hati penulis menyadari masih banyak

kekurangan dan penyusulan laporan ini, sehingga kritik dan saran yang
membangun senantiasa penulis harapkan demi perbaikan lebih lanjut.

v
 Yogyakarta, April 2021

Tri Suryani Wiwik Nur Rahayu

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PERSETUJUAN...........................................................................i

KATA PENGANTAR....................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1

A. Latar Belakang......................................................................................1
B. Tujuan ..................................................................................................1

BAB II KONSEP DASAR..............................................................................2

A. Definisi.................................................................................................2
B. Etiologi ................................................................................................2
C. Patofisiologi .........................................................................................2
D. Manifestasi Klinik................................................................................4
E. Pemeriksaan Penunjang........................................................................5
F. Komplikasi ...........................................................................................5
G. Penatalaksaan .......................................................................................5

BAB III TUNJAUAN KASUS.......................................................................7

vi
 A. Pengkajian.............................................................................................7
B. Pengelompokkan Data..........................................................................33
C. Analisa Data..........................................................................................33
D. Diagnosa Keperawatan.........................................................................34
E. Rencana Keperawatan..........................................................................35
F. Catatan Perkembangan.........................................................................40

DAFTAR PUSTAKA

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Konstipasi merupakan masalah kesehatan yang umum dialami
manusia dan berpengaruh terhadap kesejahteraan dan kualitas hidup pasien
dalam praktik klinis. Hal ini ditunjukkan dengan seperlima populasi
mengalami sembelit kronis. 26 % wanita berusia 65 tahun atau lebih dan
16% pria menganggap diri nya menderita sembelit dan 26% - 34% pada
usia 84 tahun ke atas. (Baran & Ates, 2019). Konstipasi dipengaruhi oleh
diet rendah serat, efek samping medikasi, kelainan neurologis, kurang
beraktivitas atau kurang lahraga (McClurg et al., 2017). Konstipasi dapat
pula terjadi karena perubahan aktivitas sehari-hari, perubahan pola
latihan/olahraga, perubahan medikasi, tindakan bedah, proses penyakit
(Turan & Asti, 2016).
Gejala konstipasi antara lain scyballum (massa feses keras), nyeri
abdomen, nyeri rectal, peningkatan bising usus, adanya tekanan pada
rectum, penurunan nafsu makan, sakit kepala, fatigue, prolaps rectal dan
hemoroid. Konstipasi berdampak signifikan pada kualitas hidup, mulai
dari sakit kepala, fatigue hingga rasa kembung, penurunan nafsu makan,
mual, muntah, disfungsi kandung kemih (Okuyan & Bilgili, 2019; Turan
& Asti, 2016).
Perawat berperan penting dalam pencegahan dan manajemen
konstipasi. Manajemen konstipasi dalam asuhan keperawatan dapat
menimbulkan masalah karena adanya variabilitas kebiasaan buang air
besar setiap individu (Turan & Asti, 2016). Intervensi standar yang
digunakan untuk mengatasi konstipasi adalah modifikasi diet, cairan dan
aktivitas fisik, pemberian medikasi berupa laksatif, stimulasi rectal,
evakuasi feses secara manual dan enema (McClurg et al., 2017). Karena
konstipasi merupakan masalah keperawatan yang mendasar, maka penting

1
 bagi perawat untuk memberikan intervensi keperawatan yang dapat
meminimalkan masalah konstipasi pasien.
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk mengangkat
masalah Gangguan Sistem Pencernaan dalam sebuah laporan dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem Pencernaan :
Konstipasi di Desa Bina Karya, Musi Rawas, Palembang”

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang sistematis
dan lengkap pada klien dengan gangguan pencernaan: konstipasi
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami pengertian
konstipasi
b. Mahasiwa mampu mengerti dan memahami etiologi
konstipasi
c. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami patofisiologi
konstipasi
d. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami tentang
pathway konstipasi
e. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami tentang
manifestasi klinik konstipasi
f. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami pemeriksaan
penunjang konstipasi
g. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami komplikasi
konstipasi
h. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami
penatalaksanaan konstipasi
i. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami serta dapat
memberikan asuhan keperawatan yang sistematis dan
lengkap pada klien dengan gangguan pencernaan konstipasi

2
 BAB II
LAPORAN PENDAHULULUAN/KONSEP DASAR TEORI

A. Pengertian
Konstipasi adalah kesulitan membuang air besar dengan konsistensi padat
dan frekuensi buang air besar lebih atau sama dengan 3 hari sekali.
Konstipasi dapat diklasifikasikan ke dua kategori, yaitu konstipasi primer
dan sekunder. Kostipasi primer dikenal dengan konstipasi fungsional, yang
disebabkan oleh faktor asupan makanan dan pengaruh gaya hidup,
sedangkan konstipasi sekunder disebabkan oleh gangguan
neurogenic,obat, dan beberapa penyakit seperti DM, hiperkalsium, dan
hipotiroid (Thea. F, 2020).

B. Etiologi
Etiologi dari konstipasi adalah sebagai berikut:
1. Konstipasi Sekunder
a. Pola Hidup : Diet rendah serat, kurang minum, kebiasaan
buang air besar yang buruk, kurang olahraga
b. Kelainan anatomi: fisura ani, hemoroid, abses perineum,
megakolon
c. Kelainan endokrin dan metabolik : hiperkalsemia,
hipokalemia,hipotiroid.
d. Kelainan saraf : stroke, Parkinson, lesi sumsum tulang
belakang
e. Obat : antidepresan, anti kolinergik, antasida
f. Gangguan psikologi

3
 2. Konstipasi fungsional
a. Konstipasi biasa :akibat menahan keinginan defekasi
b. Obstruksi intestinal kronik
c. Mengejan yang kurang efektif
d. Penyebab lain
e. Diabetes Mellitus
f. Hiperparatiroid
g. Hipotiroid (Thea. F, 2020)

C. Patofisiologi
Patofisiologi konstipasi dapat dibagi menjadi dua faktor dari dalam lumen
dan faktor dari luar lumen yaitu:
1. Faktor dari Lumen Kolon dan Rektum
Ada tiga faktor dari dalam lumen yang dapat menyebabkan
konstipasi, yaitu:
a. Obstruksi kolon akibat keganasan, volvulus, atau
struktur : obstruksi pada kolon akan menyebabkan
kesulitan pasase feses.
b. Berkurangnya mobilitas usus : misalnya pada pasien
yang menggunakan laksatif secara berlebihan dalam
waktu lama.
c. Obstruksi pada jalan keluar : misalnya akibat prolaps
rectum, rectocele, spasme sfingter anal eksternum, atau
kerusakan nervus pudendus akibat komplikasi
persalinan spontan.
2. Faktor dari Luar Lumen
Beberapa faktor dari luar lumen yang dapat menyebabkan
konstipasi adalah :
a. Pola makan yang rendah serat, kurang cairan, serta
konsumsi alcohol dan kafein yang berlebihan

4
 b. Penggunaan obat yag mempengaruhi neurotransmitter
yang mengantur gerakan kolon.
c. Gangguan sistematik seperti gangguan endokrin dan
gangguan neurologi. (Santosa, 2019)

D. Pathway

5
 E. Manifestasi Klinik
1. Perut terasa bengah (penuh) dan kaku
2. Tubuh tidak fit, terasa tidak nyaman, lesu, cepat lelah dan sering
mengantuk
3. Feses lebih keras, panas, berwarna gelap dan lebih sedikit dari
biasanya
4. Ada sedikit darah warna merah terang di tinja
5. Bagian anus atau dubur terasa penuh, tidak plong dan seperti
mengganjal sesuatu disertai rasa sakit (Santosa, 2019)

F. Pemeriksaan Penunjang
Kolonoskopi diindikasikan pada pasien yang berusia 50 tahun atau lebih,
pasien yang mengalami tanda bahaya, dan faktor risiko konstipasi. Seluruh
kolon perlu diinspeksi dengan kolonoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel
yang diikuti dengan barium enema untuk menyingkirkan kemungkinan
kelainan struktur kolon. Perlu diperhatikan bahwa semua pasien diatas 50
tahun perlu dilakukan skrining kanker kolon sebelum dilakukan tindakan.
Jika pasien tidak merespon terhadap terapi yang diberikan, dapat
dilakukan beberapa pemeriksaan seperti uji transit kolon, manometri
anorektal dengan balon ekspulsi, dan jika memungkinkan defecating
proctography atau dynamic pelvic MRI. Pemeriksaan ini juga dapat
memberikan keuntungan bagi pasien untuk mendapatkan rujukan ke ahli
gastroenterologi untuk pengobatan lebih lanjut (Santosa, 2019)

G. Komplikasi
Pasien dengan konstipasi kronik dapat terkena komplikasi,
beberapa diantaranya dapat mengancam jiwa. Seperti ulkus sterkoral yang
biasanya muncul dengan nyeri perut yang semakin memburuk ketika
terbentuk ulkus. Ulkus sterkoral adalah ulserasi kolon yang disebabkan
oleh penekanan massa feses yang menyebabkan trauma persisten dan
iskemia lokal sehingga dapat terjadi perforasi bebas. Ulkus sterkoral

6
 umumnya ditemukan pada pasien lanjut usia di regio rektosigmoid, namun
dapat juga ditemukan di seluruh bagian kolon. Ulkus soliter biasanya
timbul pada dinding anterior rektum yang memungkinkan terjadinya
prolaps mukosa dan iskemia lokal (Reynolds, 2012).
Perdarahan akibat robekan mukosa kolon atau ulkus sterkoral
jarang terjadi, namun lebih sering ditemukan pada pasien konstipasi kronik
dengan hemoroid. Mengejan yang berlebihan mengakibatkan feses yang
keras menekan struktur vena dan terjadi trauma lokal pada daerah tersebut,
hal inilah yang berkontribusi terhadap pembentukan hemoroid. Prolaps
rektum juga dapat terjadi pada penderita konstipasi kronik berat, umumnya
pada pasien yang memiliki kebiasaan mengejan saat defekasi. Mengejan
terlalu sering dapat menimbulkan kerusakan saraf ekstrinsik apabila telah
mengenai lantai pelvis (Reynolds, 2012).

H. Penatalaksanaan
1. Non-Farmakologi
a. Aktivitas Fisik
Kurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan peningkatan
risiko konstipasi. Tirah baring dan imobilisasi
berkepanjangan juga sering duhubungkan dengan
konstipasi
b. Latihan
Kemampuan defekasi merupakan suatu reflex yang
dikondisikan. Pasien harus mengenali dan merespons
keinginan defekasi, jika gagal dapat mengakibatkan
menumpuknya feses yang berlanjut diabsorpsi cairan yang
membuatnya makin sulit dikeluarkan

c. Posisi saat defekasi

Pasien harus dimotivasi untuk mengadopsi posisi setengah
berjongkok untuk defekasi. Kebanyakan orang tidak

7
 terbiasa dengan posisi berjongkok, tetapi dapat dibantu
dengan membungkuk badan ke depan saat toileting. Bantal
juga dapat digunakan untuk membantu menguatkan otot-
otot abdomen
d. Konsumsi air
Dianjurkan minum setidaknya 8 gelas air putih (sekitar 2
liter/hari) mengurangi konsumsi teh, alkohol dan kopi
e. Serat
Meningkatkan konsumsi serat umum sebagai terapi awal
konstipasi. Rekomendasi makanan tinggi serat (buah dan
sayur) atau suplemen-suplemen serat psyllium perlu
dilanjutkan selama 2-3 bulan sebelum ada perbaikan gejala
yang bermakna (Sianipar, 2015)
2. Farmakologis
Penatalaksanaan pada farmakologi konstipasi adalah pemberian
obat pencahar (laxatives). Secara umum golongan obat pencahar
terbagi atas:
a. Bulking agents
b. Pelunak tinja (stool softeners)
c. Pencahar minyak mineral (lubricant laxative)
d. Pencahar bahan osmotic (osmotic laxative), contoh
golongannya yang beredar di Indonesia adalah lactulose.
e. Pencahar perangsang (stimulant laxative) contohnya
Bisacodyl yang dapat menigkatkan rangsangan otot uterus
sehingga terjadi kontraksi utersus yang sebaiknya
dihindarkan (Sembiring, 2015)

8
 DAFTAR PUSTAKA

Sembiring, Ligat Pribadi. 2015. Konstipasi pada Kehamilan. Jurnal Ilmu

Keperawatan,9(1),7-10

Sianipar,Nicholas Benecditus. 2015. Konstipasi pada Pasien Geriatri. Cermin

Dunia Kedokteran, 42(8),231

Thea, F., Trini Sudiarti dan Kusharisupeni Djokosujono. 2020. Faktor dominan
kejadian konstipasi fungsional pada remaja di Jakarta. Jurnal Gizi
Klinik Indonesia, 16(4), 129-136.

Santosa, zen. 2019. Mengatasi sakit perut, konstipasi ,dan sembelit.

Yogyakarta: Alaf media

Sari, Amelia Dyah Kartika, Bambang Wirjatmadi. 2016. Hubungan Aktivitas

Fisik Dengan Kejadian Konstipasi Pada Lansia Di Kota Madiun.
Surabaya

9
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Nama mahasiswa : Tri Suryani Wiwik Nur Rahayu

Tempat Praktik : Desa Bina Karya, Trans Subur Sp5. Musi Rawas,
Sumatera Selatan
Waktu Praktik : Minggu, 18 April 2021

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas diri klien
Nama : Tn. T ( Totok Kuswardi )
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bina Karya, Blok A . Trans Subur
Sp5
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : Kawin
Agama / keyakinan : Islam/Allah SWT
Pendidikan : SMP/sederajat
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medik : Konstipasi
Tanggal masuk :-

10
 Tanggal pengkajian : Minggu, 18 April 2021

2. Penanggung jawab
Nama : Nurmala ( Ny. N )
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri pasien

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengatakan mengalami sulit buang air besar (BAB)

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan bahwa ia mengalami sulit BAB sejak 10 hari yang lalu
( 7 Aprii 2021) , pasien mengatakan perutnya terasa begah dan dan juga
terasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan setiap kali ingin
BAB maka akan terasa sakit dan duburnya terasa panas karena fesesnya
berbentuk kecil-kecil, keras,padat dan berwarna coklat tua. Pasien
mengatakan bahwa ia sudah lama tidak mengkonsumsi buah dan sayur.
Karena sudah hampir dua bulan ini ditinggal istrinya pulang kampung
mengurus orang tua sang istri yang sedang sakit di Jawa sehingga pasien
hanya mengkonsumsi makanan seperti telur, mie, tahu, tempe dan ikan
yang didapatkan dari hasil pancingannya karena pasien beberapa bulan
belakangan ini sedang senang memancing di sungai. Pasien juga
mengatakan sekalipun mengkonsumsi sayur hanya sayur daun singkong
rebus yang ia petik dari halaman belakang rumahnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan dan diagnosa yang sama ataupun yang berbeda. Pasien
mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit menurun seperti
diabetes, hipertensi, asma ataupun penyakit menurun lainnya.

11
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli),
sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah : Konstipasi / sembelit
Masalah atau Dx medis pada saat MRS

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

Catatan Penanganan Kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Bandingkan kondisi saat klien di rumah /sebelum masuk RS dan saat klien
dirawat di RS)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pasien mengatakan bahwa yang ia tau saat ini ia sedang mengalami yang
ia sebut dengan “bebelan” dan pasien mengatakan bahwa jika mengalami
hal seperti ini maka seharusnya banyak mengkonsumsi sayuran . Namun
pasien mengatakan tidak bisa memasak sehingga hanya mengkonsumsi
makanan yang mudah diolah seperti telor, tahu, tempe, ikan yang hanya
digoreng saja. Sekalipun pasien mengkonsumsi sayur hanya
mengkonsumsi daun ubi yang direbus yang dipetik dari halaman belakang
rumahnya.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS :

12
 -

Intake makanan :

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan ia makan sebanyak 3-4x sehari dengan porsi
sedang dan selalu habis yang berisi dengan nasi, sambal dan lauk
seperti tahu/tempe/ikan asin/ikan air tawar
b. Selama sakit
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pada pola makannya ,
semuanya tetap sama yaitu dalams sehari bisa makan sebanyak 3x
dengan porsi sedang dan selalu habis dengan menu nasi,sambal,
lauk seperti tahu/tempe/ikan dan hampir 1 Minggu ini kerap
sesekali makan dengan daun ubi rebus.

Intake cairan :

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan ia minum sebanyak 5-6 gelas perhari ( 800-
1.200ml ). Minuman yang biasanya dikonsumsi adalah air putih
dan juga kopi.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan ia minum sebanyak 3-4 gelas saja perhari
karena ia sedang menjalani ibadah puasa ramadhan.

3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
1) Sebelum sakit
Pola BAB : lancar
Frekuensi : 1-2x sehari
Jumlah : ± 100 - 250gr
Warna : kuning atau coklat cerah
Bau : khas feses

13
 Konsistensi : lembek
2) Selama sakit
Pola BAB : tidak lancar
Frekuensi : 2x/10 hari
Jumlah : ± 75gr
Warna : coklat tua
Bau : menyengat
Konsistensi :kecil-kecil, keras dan padat
b. Buang air kecil
1) Sebelum sakit
Pola BAK : lancar
Frekuensi : 3-5x sehari
Jumlah : ± 250-600 cc
Warna : kuning cerah
Bau : khas urine
2) Selama sakit
Pola BAK : lancar
Frekuensi : 3-5x sehari
Jumlah : ± 250-600 cc
Warna : kuning cerah
Bau : khas urine

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 

14
 Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

Oksigenasi

Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan terdapat pernafasannya. Rata-

rata respirasnya adalah 21x/menit , dada tampak simetris dan tidak ada
penggunaan otot tambahan

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, pengawasaan saat bangun tidur) :

Pasien mengatakan saat ini tidak memiliki keluhan terhadap pola tidurnya.
Pasien mengatakan bahwa ia tidur selama 5-7 jam setiap harinya, yaitu
dari pukul 22:00 WIB – 05:00 WIB karena harus sudah mulai bekerja pada
pukul 06:00 WIB. Pasien mengatakan apa bila terjadi gangguan pada pola
tidur biasanya gangguan tersebut dialami ketika ia sedang merasa
kecapekan sehingga badannya terasa pegal-pegal dan membuat ia tidak
dapat tertidur dengan nyaman atau saat pasien sedang tidak enak badan
seperti demam atau batuk .

6. Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Untuk pengelihatan pasien, ia sudah tidak dapat melihat kartu tanda

mahasiswa secara jelas dengan jarak 20cm . Untuk pendengaran, pasien
masih dapat mendengarkan suara musik dari sumber yang lumayan jauh .
Kemudian untuk pengecapan dan sensasi semuanya masih baik, pasien
dapat membedakan rasa makanan dengan baik, dan menerima rangsangan
yang diberikan dengan baik.

15
 7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Pasien mengatakan bahwa iya takut jika sakit yang ia alami ini akan
berujung dengan tindakan yang harus dibawa kerumah sakit atau malah
justru hingga sampai harus dilakukan operasi. Pasien ingin segera lekas
sembuh agar dapat melakukan aktivitas seperti biasanya lagi

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan terdapat pola seksualitasnya,

semuanya baik dan normal seperti biasanya.

9. Pola peran-hubunagan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Pasien mengatakan bahwa ia senang bersosialisasi dengan orang-orang

disekitarnya, seperti kerap mengobrol dengan tetangga, mengikuti
berbagai macam kegiatan kedesaan yang ada dan lain sebagainya. Pasien
mengatakan bahwa untuk keuangannya dirasa kurang karena dalam
sebulan hanya mendapatkan penghasilan Rp.1000.000-2000.000 untuk
menghidupi istri dan kedua anaknya yang masih sekolah.

10. Pola managemen koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll)

Pasien mengatakan tidak ada perubahan yang besar dan untuk mengambil
suatu keputusan dalam suatu masalah maka akan dibantu oleh istri dan
juga oleh keluarga terdekatnya.

16
 11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang muslim dan menurutnya

agama adalah yang yang terpenting dalam hidup, dan hal itu ia buktikan
dengan selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim.
Contohnya dengan selalu menjalankan sholat wajib 5 waktu dengan sebisa
mungkin dilakukan secara berjamaah dimushola meskipun harus
menempuh perjalanan yang lumayan jauh dengan berjalan kaki dan selama
ini menjalankan ibadah puasa selama bulan Ramadhan ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Pasien mengatakan bahwa ia mengalami sulit BAB sejak 10 hari yang lalu
( 7 Aprii 2021) , pasien mengatakan perutnya terasa begah dan juga terasa
nyeri pada bagian bawah. Pasien mengatakan setiap kali ingin BAB maka
akan terasa sakit dan duburnya terasa panas karena fesesnya berbentuk
kecil-kecil, keras, padat dan berwarna coklat tua. Pasien mengatakan
bahwa ia sudah lama tidak mengkonsumsi buah dan sayur. Karena sudah
hampir dua bulan ini ditinggal istrinya pulang kampung mengurus orang
tua sang istri yang sedang sakit di Jawa sehingga pasien hanya
mengkonsumsi makanan seperti telur, mie, tahu, tempe dan ikan yang
didapatkan dari hasil pancingannya karena pasien beberapa bulan
belakangan ini sedang senang memancing di sungai. Pasien juga
mengatakan sekalipun mengkonsumsi sayur hanya sayur daun singkong
rebus yang ia petik dari halaman belakang rumahnya.
Pasien juga mengatakan jika BAB terasa perih di bagian anus karena feses
yang dikeluarkan kecil-kecil, keras, padat dan berwarna coklat tua. Pasien
mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah, kemudian dikaji dan

17
 didapatkan hasil bahwa perutnya terasa seperti diremas, semakin sakit/
timbul saat perutnya di tekan, pasien juga mengatakan jika nyeri yang
dirasakan hilang-timbul, dengan skala 5.

TD: 120/70 mmHg P: 21x/menit N: 80x/menit S:

36,4°c

BB/TB: 60kg/165cm IMT:

Kepala

Kondisi kepala baik, rambutnya sedikit bergelombang dan panjang, berwarna

hitam namun sudah ada sedikit uban/rambut berwarna putih, tidak ada
ketombe, tidak ada bekas luka, bersih, dan wangi.

Jantung

I : Simetris

P:-

P:-

A:-

Paru-Paru

I : simetris, respirasi 21x/menit

P:-

P : redup

A:-

18
 Abdomen

I : simetris, terdapat pembesaran abdomen, tidak terdapat lessi

A : peristaltik sebanyak 3x/menit

P : perut teraba keras, distensj abdomen, terdapat nyeri tekan, nyeri skala 5
pada perut bagian bawah

P : redup

Perkemihan

Inguinal

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

Ekstremitas atas maupun bawah semuanya baik, kekuatan otot semua baik
dan normal, kulit berwarna hitam, dan turgor kulit lembab

D. PENANGANAN KASUS

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

E. TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan ..................................... tanggal : ......................................
Hasil/kesan :
-
F. TERAPI SAAT INI

19
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
- - - - -

2. Pengelompokan Data

Data subjektif Data objektif

1. Pasien mengatakan sulit 1. TTV:
BAB selama 10 hari ini TD: 120/70 mmHg
2. Pasien mengatakan biasanya N: 80 x/ menit
BAB sebanyak 1-2x setiap S: 36,4˚C
harinya RR: 21 x/ menit
3. Pasien mengatakan 2 bulan 2. Adanya distensi abdomen
terakhir sangat jarang 3. Bising usus 3x/ menit
mengkonsumsi buah dan 4. Perkusi redup
sayuran 5. Perut teraba keras
4. Pasien mengatakan perutnya 6. Pasien tampak memegangi
terasa begah perutnya
5. Pasien mengatakan perutnya 7. Pasien tampak gelisah
terasa nyeri pada bagian
bawah
6. Pasien mengatakan jika
BAB terasa perih di bagian
anus karena feses yang di
keluarkan kecil-kecil, padat,
keras adn berwarna coklat
tua

20
 7. Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut bawah
P: Saat di tekan
Q: Seperti di remas
R: Perut bagian bawah
S: 5
T: Hilang timbul

3. Analisa Data

Hari/ Data Etiologi/ Faktor Problem

Tanggal Resiko

Minggu, Ds: Asupan serat Konstipasi

18 April 1. Pasien mengatakan kurang
2021 sulit BAB selama
10 hari ini
2. Pasien mengatakan
biasanya BAB
sebanyak 1-2x
setiap harinya
3. Pasien mengatakan
2 bulan terakhir
sangat jarang
mengkonsumsi
buah dan sayuran
4. Pasien mengatakan
perutnya terasa
nyeri pada bagian
bawah
5. Pasien mengatakan
jika BAB terasa
perih di bagian
anus karena feses

21
 yang di keluarkan
kecil-kecil, padat,
keras dan berwarna
coklat tua
Do:
1. Adanya distensi
abdomen
2. Bising usus 3x/
menit
3. Perkusi redup
4. Perut teraba keras

Minggu, Ds: Agens cedera Nyeri akut

18 April 1. Pasien biologis
mengatakan
2021 nyeri pada
perut bagian
bawah
P: Saat di tekan
Q: Seperti di remas
R: Perut bagian bawah
S: 5
T: Hilang timbul
Do:
1. Pasien tampak
memegangi
perutnya
2. Pasien tampak
gelisah
3. Perut teraba
keras

A. Diagnosis Keperawatan
1. Konstipasi berhubungan dengan asupan serat kurang
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

22
 B. Perencanaan, Implementasi, Evaluasi

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

1 konstipasi b.d asupan serat Setelah Manajemen 1. Berguna untuk Senin, 19 April 2021 Evaluasi Proses
kurang, ditandai dengan : dilakukan Konstipasi/Impaksi mengidentifikasi Jam 07:00 WIB Senin, 19 April 2021
Ds tindakan (0450) dan memberikan 1. Memonitor tanda Jam 07.10 WIB
1. Pasien mengatakan keperawatan 1. Monitor tanda intervensii yang dan gejala S:
sulit BAB selama 10 selama 3x24 dan gejala tepat konstipasi 1. Pasien
hari ini jam masalah konstipasi 2. Memantau bising mengatakan
2. Pasien mengatakan
konstipasi b.d 2. Monitor bising usus sudah dalam perutnya terasa
biasanya BAB
asupan serat usus batas normal atau begah
sebanyak 1-2x setiap (Tri Suryani)
kurang dapat 3. Anjurkan belum 2. Pasien mengatakan
harinya
teratasi dengan pasien untuk 3. Untuk jika BAB terasa
3. Pasien mengatakan 2
kriteria hasil: mencatat mengetahui perih di bagian
bulan terakhir sangat
Eliminasi konsistensi, konsistensi, anus karena feses
jarang
yang di keluarkan
mengkonsumsi buah Usus (0501) frekuensi, frekuensi,
kecil-kecil,
dan sayuran 1. Pola BAB jumlah, warna, jumlah, warna
keras,padat dan
4. Pasien mengatakan normal dan bau feses dan bau feses
berwarna coklat
perutnya terasa nyeri (Setiap 4. Berikan sebagai indikator
tua

23
 pada bagian bawah 1x/hari) informasi dan adanya konstipasi O:
5. Pasien mengatakan 2. Feses anjuran diet 4. Menambah 1. Adanya distensi
jika BAB terasa lunak dan tinggi serat pengetahuan abdomen
perih di bagian anus
berbentuk 5. Berikan cairan pasien tentang 2. Perkusi redup
karena feses yang di 3. Perut teraba keras
3. Bising seperti air cara mengatasi
keluarkan kecil-
usus putih / jus penyakit yang
kecil, padat, keras
dalam buah dan buah sedang
dan berwarna coklat
(Tri Suryani)
tua
batas segar dialaminya

Do: normal (5- 5. Pemberian cairan

1. Adanya distensi 35x/menit seperti air putih /

abdomen jus buah dan
2. Bising usus 3x/
menit buah segar dapat
3. Perkusi redup mempermudah
4. Perut teraba keras Senin, 19 April 2021
dan
Jam 07:20 WIB
memperlancar
S:
proses
Pasien mengatakan
penyerapan
perutnya begah
makanan
O:
Senin, 19 April 2021
Bising usus 4x/menit
Jam 07.15 WIB
2. Monitor bising usus

24
 (feses)

(Tri Suryani)
(Tri Suryani)
Senin, 19 April 2021
Jam 07:30 WIB
S:
Pasien mengatakan
bersedia untuk
Senin, 19 April 2021 Jam melakukan kegiatan
07:25 WIB mencatat yang
3. Menganjurkan dianjurkan
pasien untuk O:
membuat catatan Pasien kooperatif
tentang konsistensi,
frekuensi, jumlah,
warna, dan bau feses (Tri Suryani)
setiap sehabis buang
air besar

25
 (Tri Suryani) Senin, 19 April 2021
Jam 07.45 WIB
S:
Senin, 19 April 2021 Jam Pasien mengatakan
07.35 WIB bersedia untuk
4. Memberikan menerima dan
informasi dan mendengarkan informasi
menganjurkan untuk serta mengikuti anjuran
melakukan diet untuk melakukan diet
tinggi serat tinggi serat
O:
Pasien kooperatif

(Tri Suryani)

(Tri Suryani)

Senin, 19 April 2021

26
 Senin, 19 April 2021 Jam Jam 19:05 WIB
19:00 WIB S:
5. Memberikan cairan Pasien bersedia
berupa jus wortel menerima air putih dan
sebanyak 1 botol juga buah-buahan yang
(500ml) diberikan
O:
Pasien tampak
meminum jus yang
(Tri Suryani)
diberikan sedikit demi
sedikit

(Tri Suryani)

Evaluasi Hasil
Senin, 19 April 2021
Jam 11.00 WIB
S:
1. Pasien
mengatakan

27
 perutnya terasa
begah
2. Pasien mengatakan
jika BAB terasa
perih di bagian
anus karena feses
yang di keluarkan
kecil-kecil,
keras,padat dan
berwarna coklat
tua
3. Pasien
mengatakan
bersedia untuk
melakukan
kegiatan
mencatat yang
dianjurkan
4. Pasien
mengatakan
bersedia untuk

28
 menerima dan
mendengarkan
informasi serta
mengikuti
anjuran untuk
melakukan diet
tinggi serat
5. pasien bersedia
menerima air
putih dan juga
buah-buahan
yang diberikan

O:
1. Adanya distensi
abdomen
2. Perkusi redup
3. Perut teraba keras
4. Bising usus
4x/menit

29
 5. Pasien koopertif
dan tampak
sungguh-
sungguh dalam
mematuhi apa
yang telah
dianjurkan
6. Pasien tanpa
mengkonsumsi
minuman jus
yang diberikan
A:
Masalah konstipasi b.d
asupan serat kurang
belum teratasi dengan
kriteria hasil yang belum
teratasi:
1. Pola BAB
normal (Setiap
1x/hari)
2. Feses lunak dan

30
 berbentuk
3. Bising usus
dalam batas
normal (5-
35x/menit
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda
dan gejala
konstipasi
2. Monitor bising
usus
3. Anjurkan pasien
untuk mencatat
konsistensi,
frekuensi,
jumlah, warna,
dan bau feses
4. Berikan
informasi dan
anjuran diet

31
 tinggi serat
5. Berikan cairan
seperti air putih /
jus buah dan
buah segar

(Tri Suryani)

2. Nyeri akut b.d agen cidera Setelah Manajemen Nyeri : 1. Mengetahui Senin, 19 April 2021 Evaluasi Proses
dilakukan 1400 keadaan Jam 10:00 WIB Senin, 19 April 2021
biologis, ditandai dengan :
tindakan 1. Kaji tanda- umum pasien 1. Melakukan Jam 10:05 wib
Do : keperawatan tanda vital 2. Untuk pemeriksaan Ttv S: pasien mengatakan
selama pasien mengetahui bersedia untuk dilakukan
1. Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
3x24jam 2. Kajian nyeri derajat pemeriksaan Ttv
P: Saat di tekan masalah nyeri secara ketidaknyama (Tri Suryani) O:
Q: Seperti di remas
akut b.d agen konfrehensif nan pasien TD : 120/70 mmHg
cidera biologis 3. Observasi S : 36,2°c
R: Perut bagian bawah 3. Untuk
dapat teratasi reaksi N : 80x/menit
S: 5 mengevaluasi
dengan kriteria RR : 20x/menit
T: Hilang timbul nonverbal dari derajat nyeri
hasil:
ketidaknyaman dan
Kontrol Nyeri
: 1605 an perubahannya
Do: 4. Gunakan 4. Untuk (Tri Suryani)
1. Pasien tampak 1. Ttv dalam teknik
batas memberikan
memegangi perutnya
normal komunikasi informasi

32
2. Pasien tampak gelisah 2. Mampu terapeutik tentang
3. Perut teraba kera mengontro untuk penyakit atau Senin, 19 April 2021 Senin, 19 April 2021
l nyeri memberikan rasa nyeri Jam 10:10 wib Jam 10:15 wib
Tingkat Nyeri informasi yang dialami 2. Mengkaji nyeri S: pasien mengatakan
: 2102 tentang pasien secara konfrehensif bersedia untuk dikaji
3. Melaporka penyakit 5. Untuk nyerinya.
n bahwa pasien mengurangi P : nyeri saat
rasa nyeri 5. Ajarkan teknik rasa nyeri dan (Tri Suryani) ditekan
berkurang Q : seperti diremas
relaksasi nafas meningkatkan
dari skala R : perut bagian bawah
dalam rasa
S:5
5 menjadi kenyamanan T : hilang timbul
3 pasien
4. Menyataka O : pasien tampak
n rasa memegangi perutnya
nyaman
setelah
nyeri
berkurang (Tri Suryani)

Senin, 19 April 2021 Senin, 19 April 2021

Jam 10:20 wib Jam 10:25 wib
3. Mengevaluasi reaksi S: pasien mengatakan
nonverbal dari nyeri pada bagian perut
ketidaknyamanan bawahnya
O: memegangi perutnya

(Tri Suryani)
(Tri Suryani)

33
 Senin, 19 April 2021
Jam 10:30 wib Senin, 19 April 2021
4. Melakukan Jam 10:40 wib
komunikasi S: pasien mengatakan
terapeutik untuk bersedia untuk
memberikan mendengarkan dan
informasi tentang menerima informasi
penyebab yang akan disampaikan
ketidaknyamanan O: pasien kooperatif
yang dirasakan oleh
pasien
(Tri Suryani)

(Tri Suryani)

Senin, 19 April 2021

Jam wib 11:00 wib
Senin, 19 April 2021
S:
Jam 10:45 wib
pasien mengatakan
5. Mengajarkan teknik
bersedia untuk diajari
relaksasi nafas teknik relaksasi nafas
dalam dalam
O: pasien tampak
melakukan teknik
(Tri Suryani) relaksasi nafas dalam
secara mandiri setelah
diajarkan

34
 (Tri Suryani)

Evaluasi Hasil
Senin, 19 April 2021
Jam 15:00 wib
S: Pasien mengatakan
bahwa ia merasa nyeri
pada perut bagian
bawahnya
P : nyeri saat ditekan
Q : seperti diremas
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul

O:
Pasien bisa melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam
TD : 120/70 mmHg
S : 36,2°c
RR : 20x/menit
N : 80x/menit

A: masalah nyeri akut

35
 b.d agen cidera biologis
belum teratasi dengan
kriteria hasil yang belum
teratasi :
1. Skala nyeri
berkurang, dari
skala 5 menjadi
3
2. Mampu
mengontrol nyeri
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda
vital pasien
2. Kajian nyeri
secara
konfrehensif
3. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Instruksikan
pasien untuk
melakukan

36
 teknik relaksasi
nafas dalam

(Tri Suryani)

C. Catatan Perkembangan

Hari ke 2 ( Selasa, 20 April 2021 )

No Diagnosis Kep. SOAP Implementasi Evaluasi

37
 .
1 Konstipasi b.d asupan serat Selasa, 20 April 2021 Selasa, 20 April 2021 Evaluasi proses
kurang Selasa, 20 April 2021
Jam 14:20 WIB
Jam 14:00 WIB Jam 14:30 WIB
1. Memonitor tanda dan
S: gejala konstipasi S:
7. Pasien mengatakan
1. Pasien mengatakan bahwa tadi
bahwa tadi pagi sudah
pagi sudah BAB 1x dengan
BAB 1x dengan feses
(Tri Suryani) feses yang sudah tidak terlalu
yang sudah tidak terlalu
keras, namun masih dengan
keras, namun masih
warna coklat tua
dengan warna coklat tua
2. Pasien mengatakan perutnya
8. Pasien mengatakan
masih terasa begah
perutnya masih terasa
begah O:

9. Pasien mengatakan 4. Adanya distensi abdomen

masih terus mencatat 5. Perkusi redup
bagaimana kondisi 6. Perut masih teraba keras

fesesnya setiap kali

setelah ia BAB
10. Pasien mengatakan
(Tri Suryani)
bersedia untuk

38
 mengikuti instruksi
anjuran yang diberikan

O:
Selasa, 20 April 2021 Selasa, 20 April 2021
1. Adanya distensi Jam 14:35 WIB Jam 14:40 WIB
abdomen 2. Monitor bising usus
S:
2. Perkusi redup
3. Perut masih teraba
Pasien mengatakan perutnya masih
keras
4. Bising usus 4x/menit terasa begah
(Tri Suryani)
5. Pasien koopertif dan O:
tampak sungguh-
Bising usus 4x/menit
sungguh dalam
mematuhi apa yang
telah dianjurkan
6. Pasien
(Tri Suryani)
mengkonsumsi
Selasa, 20 April 2021 Jam
minuman jus yang Selasa, 20 April 2021
14:45 WIB
diberikan sehabis Jam 14:50 WIB
3. Menganjurkan pasien
berbuka puasa
untuk membuat S:
A: catatan tentang
Pasien mengatakan bersedia untuk terus

39
Masalah konstipasi b.d asupan konsistensi, frekuensi, melakukan kegiatan mencatat yang
serat kurang belum teratasi jumlah, warna, dan dianjurkan
dengan kriteria hasil yang bau feses setiap
O:
belum teratasi: sehabis buang air
besar Pasien kooperatif
11. Pola BAB normal
(Setiap 1x/hari)
12. Feses lunak dan
berbentuk (Tri Suryani)
(Tri Suryani)
13. Bising usus dalam batas
normal (5-35x/menit

P: Lanjutkan intervensi

14. Monitor tanda dan gejala

konstipasi
15. Monitor bising usus
16. Anjurkan pasien untuk Selasa, 20 April 2021
mencatat konsistensi, Jam 15:00 WIB
4. Memberikan
frekuensi, jumlah,
informasi melalui
warna, dan bau feses
media ppt dan leaflet Selasa, 20 April 2021
17. Berikan informasi dan
yang berisi informasi

40
 anjuran diet tinggi serat tentang diet tinggi Jam 15:15 WIB
18. Berikan cairan seperti serat
S:
air putih / jus buah dan
buah Pasien bersedia mendengarkan
informasi yang diberikan dan
(Tri Suryani) melaksanakan diet tinggi serat

O:

Pasien tampak kooperatif dan membaca

media leaflet yang diberikan

(Tri Suryani)

Selasa, 20 April 2021

Jam 15:20 WIB
5. Memberikan buah-
buahan seperti buah
pisnag, pepaya, dan
apel Selasa,20 April 2021

41
 Jam 20:00 WIB
S:
Pasien bersedia menerima buah-buahan
yang diberikan
O:
Pasien tampak mengkonsumsi buah-
buahan yang diberikan setelah berbuka
puasa

(Tri Suryani)

Evaluasi Hasil

Selasa,20 April 2021

Jam 20.00 WIB

S:

1. Pasien mengatakan bahwa tadi

pagi sudah BAB 1x dengan
feses yang sudah tidak terlalu

42
 keras, namun masih dengan
warna coklat tua
2. Pasien mengatakan perutnya
masih terasa begah
3. Pasien mengatakan bersedia
untuk terus melakukan kegiatan
mencatat yang dianjurkan
4. Pasien bersedia mendengarkan
informasi yang diberikan dan
melaksanakan diet tinggi serat
5. Pasien bersedia menerima buah-
buahan yang diberikan

O:

1. Adanya distensi abdomen

2. Perkusi redup
3. Perut teraba keras
4. Pasien tampak kooperatif dan membaca
leaflet yang diberikan
5. Pasien tampak mengkonsumsi buah-
buahan yang diberikan setelah berbuka
puasa

43
 P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda dan gejala

konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Anjurkan pasien untuk mencatat
konsistensi, frekuensi, jumlah,
warna, dan bau feses
4. Berikan informasi dan anjuran
diet tinggi serat
5. Berikan cairan seperti air putih /
jus buah dan buah segar

(Tri Suryani)
2 Nyeri akut b.d agen cidera Selasa, 20 April 2021 Selasa, 20 April 2021 Evaluasi Proses
biologis Jam 15:40 WIB
Jam 15:30 WIB 1. Melakukan Selasa, 20 April 2021
S: pemeriksaan Ttv Jam 15:50 WIB
Pasien mengatakan nyeri pada S:
perut bagian bawah sudah
pasien mengatakan bersedia untuk
berkurang
(Tri Suryani) dilakukan pemeriksaan Ttv

44
P : nyeri saat ditekan O:
Q : seperti diremas TD : 120/70 mmHg
R : perut bagian bawah S : 36,0°c
S:4 N : 80x/menit
T : hilang timbul RR : 20x/menit
O:
Pasien masih tampak sesekali
memengangi perutnya
(Tri Suryani)
TD : 120/70 mmHg
S : 36,0°c
Selasa, 20 April 2021 Selasa, 20 April 2021
RR : 20x/menit
Jam 16:00 WIB Jam 16:05 WIB
N : 80x/menit
2. Mengkaji nyeri secara S: pasien mengatakan bersedia untuk
A: konfrehensif dikaji nyerinya.
masalah nyeri akut b.d agen P : nyeri saat
cidera biologis belum teratasi
ditekan
dengan kriteria hasil yang
belum teratasi : (Tri Suryani) Q : seperti diremas
1. Skala nyeri berkurang, R : perut bagian bawah
dari skala 5 menjadi 3
S:4
2. Mampu mengontrol
nyeri T : hilang timbul

45
 3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
O : pasien tampak masih sesekali
berkurang
memegangi perutnya
P: lanjutkan intervensi
5. Kaji tanda-tanda vital
pasien
(Tri Suryani)
6. Kajian nyeri secara
konfrehensif
7. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
8. Instruksikan pasien Selasa, 20 April 2021
Selasa, 20 April 2021
untuk melakukan teknik Jam 16:15 WIB
relaksasi nafas dalam Jam 16:10 WIB
S: masih terasa nyeri tapi sudah
3. Mengevaluasi reaksi
berkurang
nonverbal dari
ketidaknyamanan O:
(Tri Suryani) pasien tampak masih sesekali
memegangi perutnya

(Tri Suryani)

(Tri Suryani)

46
 Selasa, 20 April 2021
Selasa, 20 April 2021 Jam wib 16:30 WIB
Jam 16:20 WIB S: pasien mengatakan bersedia
mengikuti instruksi yang diberikan
4. Menginstruksikan
untuk melakukan O: pasien tampak melakukan teknik
teknik relaksasi nafas relaksasi nafas dalam
dalam

(Tri Suryani)

Evaluasi Hasil
Selasa, 20 April 2021
Jam 20:00 WIB
S:
Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri
pada perutnya bagian bawahnya sudah
berkurang
P : nyeri saat ditekan
Q : seperti diremas
R : perut bagian bawah

47
 S:4
T : hilang timbul
O:
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
TD : 120/70 mmHg
S : 36,0°c
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
A:
masalah nyeri akut b.d agen cidera
biologis belum teratasi dengan kriteria
hasil yang belum teratasi :
1. Skala nyeri berkurang, dari
skala 5 menjadi 3
2. Mampu mengontrol nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital pasien

48
 2. Kajian nyeri secara konfrehensif
3. Instruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

(Tri Suryani)

Hari ke 3 ( Rabu, 21 April 2021 )

49
No. Diagnosis Kep. SOAP Implementasi Evaluasi
1 Konstipasi b.d asupan serat Rabu, 21 April 2021 Rabu, 21 April 2021 Evaluasi proses
kurang Jam 15:15 WIB Rabu, 21 April 2021
1. Menginstruksikan kepada Jam 15:20 WIB
Jam 15:00 WIB
pasien untuk terus S:
Pasie mengatakan bersedia untuk
S: mengkonsumsi buah-buahan terus mengkonsumsi buah-buahan
yang diberikan dan yang diberikan dan melakukan diet
1. Pasien mengatakan bahwa melakukan diet tinggi serat tinggi serat sesuai dengan yang
yang telah dianjurkan telah dianjurkan
sudah BAB 1x pada pagi hari O:
Pasien kooperatif
tadi dengan feses yang sudah
berbentuk lembek dengan (Tri Suryani)
warna coklat muda (Tri Suryani)
2. Pasien mengatakan perutnya Evaluasi hasil
sudah tidak terasa begah Rabu, 21 April 2021
Jam 20:00 WIB
3. Pasien mengatakan bersedia S:
Pasie mengatakan bersedia untuk
untuk terus melakukan terus mengkonsumsi buah-buahan
kegiatan mencatat yang yang diberikan dan melakukan diet
tinggi serat sesuai dengan yang
dianjurkan telah dianjurkan
O:
4. Pasien mengatakan bersedia Pasien kooperatif dan tampak
untuk terus mengikuti masih terus mengkonsumsi buah-
buahan yang diberikan setelah
instruksi anjuran yang berbuka puasa
A:
diberikan
Masalah konstipasi b.d
asupan serat kurang, sudah

50
 O: teratasi

1. Perut sudah tidak teraba keras P:

2. Bising usus 6x
3. Pasien tampak masih terus Pertahanan Intervensi
mencatat bagaimana kondisi
fesesnya setiap kali setelah BAB

A:

Masalah konstipasi b.d asupan serat

(Tri Suryani)
kurang, sudah teratasi

P:

Pertahanan Intervensi

(Tri Suryani)
Nyeri akut b.d agen cidera Rabu, 21 April 2021 Rabu, 21 April 2021 Evaluasi Proses
2 Jam 15:40 WIB Rabu, 21 April 2021

51
biologis Jam 15:30 WIB 1. Menginstruksikan kepada Jam 15:45 WIB
pasien untuk melakukan S:
S: teknik relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan akan
apabila perut bagian mengikuti instruksi anjuran
Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri
bawahnya terasa sakit lagi yang diberikan
pada perutnya bagian bawahnya
O:
sudah jauh berkurang Pasien tampak melakukan
P : nyeri saat ditekan teknik relaksasi nafas dalam
(Tri Suryani) saat diminta
Q : seperti diremas
R : perut bagian bawah
(Tri Suryani)
S:3
T : hilang timbul Evaluasi Hasil
Rabu, 21 April 2021
Jam 20:00 WIB
S:
O: Pasien mengatakan akan
Pasien melakukan teknik relaksasi mengikuti instruksi anjuran
nafas dalam yang diberikan
O:
TD : 120/70 mmHg Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
S : 35,9°c saat diminta
A:
RR : 20x/menit
masalah nyeri akut b.d agen
N : 80x/menit cidera biologis sudah teratasi
A: P:
Masalah nyeri akut b.d agen cidera Pertahanan Intervensi

52
biologis sudah teratasi
P:
Pertahanan Intervensi (Tri Suryani)

(Tri Suryani)

53