Antimalaria (Risdawati Djohan)

PENDAHULUAN
Siklus hidup plasmodium
Obat antimalaria
Macam penyakit malaria
malaria tropika yang disebabkan oleh P. falciparum;
malaria tersiana yang disebabkan oleh P. vivax dan P. ovale
malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malariae.

Gametosida
Skizontosida jaringan
Skizontosida darah
Sporontosid
KLASIFIKASI ANTIMALARIA
Skizontosid jaringan
Skizontosid darah untuk mengendalikan serangan klinik
Klorokuin Kuinin
Meflokuin Halofantrin
Qinghaosu (artemisinin). Antifolat
Gametosid untuk mengendalikan transmisi
Sporontosid
Mengendalikan serangan klinik
Mencegah pembentukan skizon baru sehingga tidak terjadi penghancuran eritrosit yang
menimbulkan gejala klinik
skinzotosid darah
Pengobatan supresi Menyingkirkan semua parasit dari tubuh pasien skizontosid darah dalam
waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit.

KLASIFIKASI ANTIMALARIA
Pencegahan kausal
Mencegah tahap infeksi eritrosit baru
Menghambat transmisi
skizontosid jaringan
Pencegahan relaps PRIMAKUIN
Bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. Ovale
profilaksis terminal atau penyembuhan radikal
profilaksis terminal obat segera sebelum atau segera sesudah meninggalkan daerah endemik
untuk penyembuhan radikal obat diberikan selama masa infeksi laten atau selama serangan
akut.
Skizontosid jaringan
Pada saat serangan akut:
skizontosid jaringan + skizontosid darah. Klorokuin (sekarang sudah resistan)
KLASIFIKASI ANTIMALARIA (lanjutan)
Pengobatan radikal
untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit.
digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan.
Bila telah dicapai penyembuhan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah.
Pengobatan untuk mengatasi serangan klinik infeksi P. falciparum juga me-rupakan pengobatan
radikal. Pengobatan Individu yang tinggal di daerah endemik tidak cocok pengobatan radikal
karena kemungkin-an reinfeksi besar.
Gametositosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisinya ke nyamuk
dihambat. Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang
mengisap darah pasien, rantai penularan terputus.
primakuin dan kloroguanid. tidak dipakai secara klinis untuk tujuan ini.
Pengobatan
Pengobatan radikal
kesembuhan klinis dan parasitologik
memutuskan rantai penularan.
Artemisinin Combination Therapy, (ACT)
Program nasional: derivat artemisinin + golongan aminokuinolin,

Malaria falciparum & malaria vivaks A. Lini pertama : ACT + Primakuin

A. Lini pertama : ACT + Primakuin

B. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum: Kina + [ Doksisiklin atau Tetrasiklin ]+ Primakuin

B. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum pada anak: Kina + Klindamisin + Primakuin

Lini Kedua untuk Malaria Vivaks: Kina + Primakuin

Malariae ovale

Lini pertama:
DHP atau artesunat + Primakuin
Dosis = malaria vivaks
Lini Kedua:
Sama dengan malaria vivaks
Malaria malariae ACT (1-3 hari) dosis sama dengan malaria yLini pertama:
DHP atau artesunat + Primakuin
Dosis sama dengan dosis malaria yang lain; tanpa primakuin
Infeksi Malaria campur
ACT : 3 hari
Primakuin 0,25 mg/kg BB : 14 hari
Profilaksis
Sebelumnya
Amodiakuin
fansidar
Pedoman sekarang
Doksisiklin
terutama untuk daerah dengan malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin.
Diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.
Obat ini diberikan 1-2 hari sebelum bepergian, selama berada di daerah tersebut
sampai 4 minggu setelah kembali

Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil

Artemisinin
Artemisinin / qinghaosu, adalah seskuiterpen lakton, diekstraksi dari daun Artemisia annua
(sweet wormwood ).
Digunakan di China sebagai obat demam (> 1000 tahun)
1967 (ilmuan China) Struktur kimia artemisinin
1972 khasiat sebagai obat anti malaria (OAM)
Aktivitas: skizontisida darah semua spesies plasmodium, mula kerjanya sangat cepat
Mekanisme kerja:
Menghambat enzim kalsium adenosin triphosphatase (PfATPase) yang berperan untuk
memasukkan kalsium ke dalam membran parasit.
Menghambat kristalisasi hemozoin (pigmen malaria)

Aktivitas antimalaria:
Membunuh bentuk aseksual parasit pada semua stadium (cincin muda sampai skizon)
gametosida terhadap P. falciparum stadium gametosit, (biasanya hanya oleh
primakuin)
Farmakokinetik
Diabsorpsi setelah penggunaan oral atau rektal
Tmaks : 3 jam (oral), 11 jam (rektal)
Metabolisme:
metabolit tidak aktif oleh enzim CYP2B6 dan enzim lainnya.
Penginduksi kuat metabolisme sendiri.
Waktu paruh (t ) eliminasi 1 jam.
Toksisitas
Artemisinin dan turunannya biasanya aman dan dapat ditoleransi dengan baik.
Efek samping yang pernah dilaporkan:
gangguan pencernaan (tenesmus dan diare), pusing, tinnitus, Retikulositopenia,
neutropenia, peningkatan enzim hati, pemanjangan interval QT.
Efek samping yang serius: reaksi hipersensitivitas tipe I (1 di antara 3000 pasien).
Tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester I k/ belum ada bukti keamanannya
pada hewan: abnormalitas (neurotoksis) dan kematian embrio
Artemeter
Metil eter dari dihidroartemisinin.
lebih mudah larut dalam lemak dibandingkan artemisinin atau artesunat.
Artemeter:
IM berbasis minyak
Oral
Terapi kombinasi dengan lumefantrin (AL) [COARTEM]
Mekanisme kerja
Interaksi hem dengan obat yang mengandung peroksida. pembentukan radikal
oksigen atau radikal berpusat karbon yang sangat toksik (sitotoksik)
Efektif terhadap stadium eritrositik Pf
Artemeter
Farmakokinetik
Absorpsi:
Artemeter diserap melalui saluran cerna dan meningkat oleh makanan.
Bentuk kombinasi AL :
Mula kerja artemeter cepat dan juga cepat dikeluarkan dari tubuh.
artemeter memberikan efek simptomatik yang cepat (mengurangi jumlah parasit)
Lumefantrine waktu paruh lebih panjang dan bekerja untuk menghilangkan parasit
yang masih tersisa

Distribusi:
AL terikat kuat dengan protein serum manusia invitro (95,4% dan 99,7%.).
Dihidroartemisinin juga terikat pada protein serum manusia (47% - 76%).
Metabolisme:
Artemeter dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 3A4 dan 3A5 menjadi metabolit
aktif dihidroartemisinin dan metabolit lain
Artemeter
Interaksi:
Hindarkan pemberian sejumlah obat (pirimetamin, kuinidin, proguanil, kina,
risperidon, levofloxacin) memperpanjang interval QT
Kontraindikasi:
Dengan obat-obat penginduksi CYP3A4 R
Rifampisin
Karbamazepin
Fenitoin
St. Johns wort
Artesunate
Garam natrium dari ester hemisuksinat artemisinin
Larut dalam air tetapi kurang stabil dalam larutan air pH netral atau asam.
Dalam bentuk injeksi, asam artesunat digabung dengan natrium bikarbonat untuk
membentuk sodium artesunat segera sebelum diinjeksikan.
Artesunate dapat diberikan secara oral, rektal, IM, IV
Farmakokinetik
Absorpsi: Artesunate diserap dan T maks 1,5 jam (oral), 2 jam (rektal) dan 0,5 jam
(IM)
Distribusi: Ikatan dengan protein tidak diketahui
Metabolisme: Artesunate dikonversi menjadi metabolit aktif dihidroartemisinin
Farmakokinetik
Eliminasi
artesunat dieliminasi sangat cepat & aktivitas antimalaria ditentukan oleh eliminasi
dihidroartemisinin (t 45 menit).
pada penderita dengan gangguan ginjal atau hati tidak diperlukan merubah dosis.
Toksisitas = artemisinin. Interaksi obat: Belum diketahui.
Dihidroartemisinin
Metabolit aktif utama dari turunan artemisinin dapat diberikan secara oral dan rektal
dalam bentuk dihidroartemisinin sendiri.
Obat ini relatif tidak larut dalam air Sediaan tablet 20 mg, 60 mg, 80 mg, dan
supositoria 80 mg.
Farmakokinetik
Cepat diserap setelah pemberian oral, Tmaks 2,5 jam. Penyerapan melalui rute
rektal agak lebih lambat, Tmaks 4 jam
Ikatan protein plasma 55%, t eliminasi 45 menit
Metabolisme di usus dan glukuronidasi hati

Toksisitas = artemisinin. Interaksi obat : belum diketahui

Artemotil
Sebelumnya dikenal sebagai arteether,
Merupakan etil eter artemisinin, Tidak larut dalam air & hanya dapat diberikan
secara IM bahan pembawa minyak .
penyerapan berlangsung lebih lambat dan tidak menentu pada beberapa pasien
kadarnya tidak terdeteksi sampai lebih dari 24 jam setelah pemberian.
Toksisitas = artemisinin
Interaksi : belum diketahui
KINA DAN ALKALOID SINKONA SEJARAH DAN KIMIA
Alkaloid penting yang diperoleh dari kulit pohon sinkona. Di Amerika selatan,
alkaloid telah digunakan berabad-abad sebagai obat tradisional. Penggunaannya
secara ilmiah berkembang dengan pesat sejak kina dan sinkonin berhasil diisolasi.
Saat ini kina sudah dapat disintesis, tetapi cara pembuatannya demikian sulit dan
mahal sumber alam masih tetap dipertahankan.
KINA DAN ALKALOID SINKONA SEJARAH DAN KIMIA
Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik
kina dan kuinidin serta
sinkonin dan sinkonidin.

Semua alkaloid sinkona dan turunannya memiliki sifat farmakologik mirip, berbeda
secara kuantitatif
kuinidin 2 kali lebih kuat dari kina
Alkaloid lain kina
FARMAKODINAMIK
EFEK ANTIMALARIA.
- Untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinis, Berefek skizontosid darah &
gametositosid terhadap P. vivax dan P. malariae, tetapi tidak untuk P. falciparum
- Mekanisme kerja
Menghambat polimerisasi hem yang bersifat toksik terhadap plasmdium
Hem adalah hasil sampingan dari pemecahan SDM .
Efek terhadap otot rangka. Menimbulkan efek kurariform manfaat klinis yang penting
yaitu mengurangi gejala klinis pada pasien miotonia kongenital,
Efek samping distres pernapasan & disfagia pada pasien miastenia gravis.
FARMAKOKINETIK
Diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas
T maks = 1-3 jam (dosis tunggal). Distribusinya luas hati, tetapi kurang ke paru, ginjal,
dan limpakina sawar uri.
Metabolisme dalam hati
20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin.
Ekskresi yang cepat tidak terjadi kumulasi dalam badan.
t = 11jam (orang sehat); 18 jam (pasien malaria berat)

EFEK SAMPING
sinkonisme
Timbul pada dosis terapi
tidak selalu memerlukan penghentian pengobatan.
Gejalanya mirip salisilismus yaitu tinitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan
kabur, diare dan mual.
Gejala yang ringan, gangguan di sistem pendengaran dan penglihatan.
Efek samping
Keracunan yang lebih berat : (dosis oral 2-8 gram)
gangguan gastrointestinal,
saraf, kardiovaskular,
kulit.
Kemudian perangsangan SSP,
bingung, gelisah, dan delirium.
Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat
kulit menjadi dingin dan sianotis
suhu kulit dan tekanan darah menurun
meninggal karena henti napas. Keracunan yang berat ini
Black water fever
gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinuri reaksi hipersensitivitas kina
yang kadang terjadi pada pasien malaria yang hamil. Hipersensitivitas yang lebih ringan
dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase. Kina dan
kuinidin perangsang kuat sel pankreas hiperinsulinemia hipoglikemia berat.
komplikasi yang fatal terutama pada wanita hamil dan pasien infeksi berat
gangguan ginjal hipoprotrombinemia,
Agranulositosis Abortus
INDIKASI
Th/ malaria P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
malaria tanpa komplikasi, secara oral,
dikombinasi dengan
doksisiklin,
klindamisin
sulfadoksin-pirimetamin.
Kombinasi ini
memperpendek masa pemakaian kina
mengurangi toksisitasnya. Jika pasien th/gagal (tidak ada perbaikan klinik setelah 48 jam
pengobatan) dosis kina perlu diturunkan 30%-50% untuk mencegah akumulasi dan
toksisitas dari obat.
2. KLOROKUIN DAN TURUNANNYA
Klorokuin (7-kloro-4-(4 dietilamino-1-metil-butil-amino) kuinolin ialah turunan 4aminokuinolin. Dulu klorokuin sebagai drug of choice untuk malaria sekarang resistan,
tidak direkomendasikan untuk antimalaria Derivatnya: Amodiakuin dan hidroksiklorokuin,
sifatnya = klorokuin

Amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum Amodiakuin memiliki efek samping

agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati.
FARMAKODINAMIK
Antimalaria
efek antiradang pada dosis tinggi
artritis reumatoid
lupus erithromatosus,
lupus diskoid, dan lain-lain.
AKTIVITAS ANTIMALARIA.
Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit Efektif terhadap semua
spesies P. vivax, P. malariae, P. ovale dan strain P. falciparum
Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversial. Salah satu mekanisme yang penting adalah
penghambatan aktivitas polimerisasi heme