LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KASUS By A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANGAN BAJI GAU
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH:
NUR ALAM, S.Kep
70900115037

Preseptor Lahan

Preseptor Institusi

()

(....)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN
MAKASSAR
2016
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS By A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANGAN BAJI GAU
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH:
NUR ALAM, S.Kep
70900115037

Preseptor Lahan

Preseptor Institusi

()

(....)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN
MAKASSAR
2016
BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. Defenisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya
saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah
adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda
dan Hardhi, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).
B. Klasifikasi
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir
rendah dibedakan dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500
gram.
3. Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000
gram.

Sedangkan menurut

WHO

membagi Umur kehamilan dalam tiga

kelompok :
1. Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap.
2. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3. Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :

1. Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang
dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk
masa gestasi itu.
C. Etiologi
Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab
kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:
1. Faktor genetik atau kromosom
2. Infeksi
3. Bahan toksik
4. Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5. Radiasi
6. Faktor nutrisi
7. Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa
kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan

lahir rendah yang berhubungan, yaitu:
1. Faktor ibu
a. Paritas
b. Abortus spontan sebelumnya
c. Infertilitas
d. Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35
tahun
e. Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f. Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah,
perokok
2. Faktor kehamilan
a. Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b. Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
a. Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
b. Infeksi congenital (missal : rubella)
4. Faktor yang masih belum diketahui
D. Patofisiologi

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan
lahir rendah dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang
kurang dengan umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan
persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat, penyakit menahun ibu :
hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil
ganda, perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan
menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari
45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit tipis,
transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah,
pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur
kehamilan kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom
aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit
membran hialin, dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari
35 minggu, hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel
otak, hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan
darah, infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC),
bronchopulmonary dysplasia, dan malformasi konginetal.
E. Manifestasi klinis
Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan
lahir rendah adalah:
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.

c. Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat
walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion
gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1. Berat kurang dari 2500 gram.
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6. Kepala lebih besar.
7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8. Otot hipotonik lemah.
9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11. Kepala tidak mampu tegak.
12. Pernapasan 40 50 kali / menit.
13. Nadi 100 140 kali / menit.
F. Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani
secepatnya menurut Mitayanti, 2009 yaitu :
1. Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
2. Hipoglikemia simtomatik.
3. Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi,
tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan
tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.
4. Asfiksia neonetorom.
5. Hiperbulirubinemia
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.
3. Titer torch sesuai indikasi.

4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.

5. Pemantauan elektrolit.
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)
H. Penatalaksaan
1. Medis
a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik
yang tepat
2. Penanganan secara umum:
a. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar
perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan
sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam
incubator
b. Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir

rendah,

mempunyai

kesulitan

dalam

mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan,

asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.Bayi berat rendah
harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya
dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah
yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan
pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas
25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300C untuk
bayi dengan berat kurang dari 2000 gram
c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator.
Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui jendela atau lengan
baju. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih
dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7
kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan

telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat

bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih
mudah.
d. Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm
BBLR, akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O 2yang
diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi
o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan kerusakan
pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan
e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang
kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan
terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan
gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah
terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan
pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi
yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara
relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi
preterm.

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian

1. Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis
kelamin
2. Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal
pada kasus BBLR yaitu:
1) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,
merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti
diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
2) Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran
multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
3) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi
tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
4) Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).
5) Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang
sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu
dikaji :
6) Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta
previa.
7) Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian
obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
b. Riwayat post natal
1) Yang perlu dikaji antara lain
2) Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (03) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
3) Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm 2500
gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
4) Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial
aesofagal.

4. Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu
diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk
mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi
dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat
intravena.
5. Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi,
jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
6. Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap
BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu
terutama

jenis

psikotropikaKebiasaan

ibu

mengkonsumsi

minuman

beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan

tertentu.
7. Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan
rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna
sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta
dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya
dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
8. Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya
merintih.kesadaran neonates dapat dilihat dari responnya terhadap
rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya
tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukan kondisi neonatos
yang baik.
9. Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila
penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n
(36 C-37,5C), nadi normal antara (120-140 x/m), untuk respirasi normal

pada bayi (40-60 x/m), sering pada bayi post asfiksia berat respirasi sering
tidak teratur.
10. Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
11. Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal
haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya
peningkatan tekanan intrakranial.
12. Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjungtiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap
cahaya.
13. Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan
lender.
14. Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
15. Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.
16. Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.
17. Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara
wheezing dan ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.
18. Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae
pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya
asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma,bising usus timbul
1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI tract
belum sempurna.
19. Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya
tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
20. Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan
letak muara uretra pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia
mayir dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
21. Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta
warna dari feces.

22. Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya

patah tulang atau adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan
serta jumlahnya.
23. Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking
lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan
syaraf pusat atau adanya patah tulang.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
5.
6.
7.
8.

ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil
Pola nafas tidak efektif b/d NOC
imaturitas organ pernafasan
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
Vital
sign
Status
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk
efektif
dan
adekuat
suara nafas yang bersih, tidak ada
Batasan karakteristik:
sianosis dan dyspneu (mampu Penurunan
tekanan
mengeluarkan
sputum,
mampu inspirasi/ekspirasi
bernafas dengan mudah, tidak ada
Penurunan pertukaran udara per
pursed lips)
menit
Menggunakan otot pernafasan - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama tambahan
Nasal flaring
nafas, frekuensi pernafasan dalam Dyspnea
rentang normal, tidak ada suara nafas
Orthopnea
abnormal)
Perubahan penyimpangan dada
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Nafas pendek
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Peningkatan diameter anterior-

Intervensi
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen

posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal:
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf

- Pertahankan posisi pasien

- Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
2

Bersihan jalan nafas tidak efektif

b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. -

Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan
sekresi
atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor
yang
dapat
menghambat jalan nafas

NIC :
Airway Suction
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan
:
merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis
:
disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing dijalan
nafas.
3
Risiko
ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia

kehamilan
kurang,
paparan

lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh

dalam batas normal.

Faktor factor resiko:

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
NOC:
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

Perubahan metabolisme dasar

Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu

Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan
vasokonstriksi
dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan
berat

Dehidrasi

Pemberian obat penenang

Paparan
dingin
atau
hangat/lingkungan yang panas

atau

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

aktivitas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC:

NIC :
dari
kebutuhan
tubuh
b/d - Nutritional Status :
Nutrition Management
- Nutritional Status : food and Fluid - Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

Intake
- Nutritional Status : nutrient Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak - Weight control
cukup
untuk
keperluan Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai
metabolisme tubuh.
dengan tujuan
Batasan karakteristik :
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi Berat badan 20 % atau lebih di
badan
bawah ideal
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan Dilaporkan
adanya
intake
nutrisi
makanan yang kurang dari RDA
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
(Recomended Daily Allowance) - Menunjukkan
peningkatan
fungsi
Membran
mukosa
dan
pengecapan dari menelan
konjungtiva pucat
- Tidak terjadi penurunan berat badan Kelemahan otot yang digunakan
yang berarti
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
-

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Kehilangan BB dengan makanan

cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang
berminat
terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yg berhubungan:
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi
zat-zat
gizi
berhubungan
dengan
faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5

Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :

b/d prematuritas
- Breastfeeding Estabilshment : infant

- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC :
Breastfeeding assistance

- Knowledge : breastfeeding
- Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
- Klien dapat menyusui dengan efektif
- Memverbalisasikan
tehnik
untk
mengatasi masalah menyusui
- Bayi menandakan kepuasan menyusu - Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
-

Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin

(maksimal 2 jam setelah lahir)
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10
kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah

pulang bekerja/sekolah
6

Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC :

dingin
- Thermoregulation
- Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil:
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7

Resiko
infeksi
ketidakadekuatan
kekebalan tubuh.

b/d
system -

Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan
jaringan
dan
peningkatan paparan lingkungan

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
-

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
pemasangan alat

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi
pH,
perubahan
peristaltik)
Penyakit kronik

- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi

- Ajarkan cara menghindari infeksi

- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
8

Kecemasan
orang NOC :
tua berhubungan dengan kondisi - Kontrol kecemasan
penyakit bayinya
- Koping
kriteria hasil:
Orang
tua
atau
keluarga
mengekspresikan
perasaan
dan keprihatinan mengenai bayi dan
prognosis
serta
memperlihatkan
pemahaman dan keterlibatan dalam
asuhan.
-

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas

DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi
2012-2014/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan
Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan
Kurikulum Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan
Sebagai Bahan Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi.
Denpasar: Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan.
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku
Kedokteran.

Patofisiologi Penyimpangan KDM