Vonny Riska .

POMR KASUS NEUROLOGI

Nama : Ny. Jumilah

Periksa Tgl : 17/03/2016 jam 10.00

Usia : 41th

201520401011
132

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Summary of database

Clue and Cue

(Status Presens)
Nama : Ny. J , Perempuan, Wanita 41
Usia 41th
tahun
Keluhan Utama:
hemiparesis
Lemah badan sebelah
sinistra
kiri mendadak

hemihipestes
Riwayat Penyakit
Sekarang (RPS)
ia sinistra

lemah badan
sebelah kiri
terjadi
mendadak sejak
1 hari sebelum
dibawa ke RS
ketika pasien
setelah mandi
Keluhan tersebut
disertai nyeri
kepala, mual,

muntah, bicara
pelo dan rasa
tebal separuh
badan sebelah
kiri yang
dirasakan mulai

cephalgia
disartria
nausea
vomit
parese N. VII
dan N. XII
sinistra tipe
sentral
hipertensi
emergency
obesitas

Problem List

Initial

CVA

Diagnosis
Diagnosis
Klinis :
Wanita 41
tahun,
hemiparesis
sinistra,
hemihipestesi
a sinistra,
cephalgia,

Planing
Diagnosis

Terapi

Laboraturium

Non medika

:
-Darah

mentosa:

Lengkap :
Hb, Lekosit,
Trombosit,
Hematokrit
- Kimia
Klinik :

disartria,

Gula Darah :

nausea,

GDP, G2PP

vomit, parese

Profil Lipid:

N. VII dan N. Total

XII sinistra
Cholesterol,

Terapi umum
- Head up 2030
- Kateter
- Mengubah
posisi tidur
pasien miring
kanan miring

RR, suhu)
- Keluhan

pasien bahwa

pasien.
- BAK dan

bed rest total

BAB

pasien harus
dan

tidak

boleh bangun
dari

tempat

bergantian

keluarga

tiap selang

pasien untuk

waktu

mengubah

Diagnosis

Kreatini

emergency,

- GCS
- Memberitahu
- Vital sign
pasien dan
(nadi, TD,
keluarga

kiri secara

obesitas

hipertensi

Edukasi

tidur.
- Mengajari

beberapa jam.
TG,HDL,LD - Diit rendah
L
garam tinggi
Fungsi
protein
Ginjal: BUN, - Konsultasi

tipe sentral,

Monitoring

dokter Sp.PD
- Rehabilitasi

posisi

tidur

pasien
miring

ke

kiri dan ke
kanan untuk
menghindari

hari ini..
Tidak ada
riwayat trauma,
tidak ada kejang,
dan tidak
disertai demam.
BAK dan BAB
dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit
Dahulu (RPD)
Pasien mengaku
tidak pernah
mengalami
gejala seperti ini
sebelumnya.
Hipertensi : (+)
sejak 10 tahun
yang
Kolestrol: (+)
sejak 1tahun
yang lalu.
Trauma (-)
Riwayat Penyakit
Keluarga (RPK)
Hipertensi
dalam keluarga
: (+)
Kolerstrol dalam
keluarga: (+)
DM dalam
keluarga :
disangkal
Stroke dalam
keluarga (+)

Topis :

Serum

Medik setelah

Hemisfer

Elektrolit:

masa akut

otak dekstra

Kalium,

Diagnosis

Natrium,Klor

Etiologis :

id

- Infus Ringer

CVA
Bleeding
(ICH)
DD : CVA

Radiologi

CT Scan
Kepala

Infark

Tanpa
Kontras,

Terapi Khusus:

Foto
Thorax
AP

EKG

komplikasi
lanjutan.
- Memberitahu
pasien

dan

keluarga

Laktat25-30

pasien

cc

tentang

/kgBB15tp

keadaan

m
-Injeksi
Nicardipin 2,5
mg/jam tiap 15
menit, dapat
dinaikkan
hingga 15
mg/jam I.V
- Injeksi

pasien,

dan

penyakit
yang
diderita.
- Memberitahu
pemeriksaan
dan

terapi

yang
dilakukan

Furosemid 4-6

kepada

mg/kgBB I.V
- Injeksi

pasien.
- Memberitahu

Citicolin 3 x

tentang

500 mg

prognosis

(125mg/ml) IV
- Injeksi

dan

Ondansetron 4

terjadinya

mg/2 ml (jika

gejala-gejala

perlu)
- Injeksi Antrain

sisa

kemungkinan

pasien.

pada

Riwayat Psikososial :
suami Merokok (+)
Riwayat Alergi :
disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Lemah
Vital Sign
Tensi (T)
: 220/110 mmHg
Nadi (N)
: 100 x/menit;
regular
Pernafasan(RR):20
x/menit
Suhu badan (t): 36o
C
BB: 83 kg
TB : 165 cm
Gizi : Baik
Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/ Thorax: Pulmo:
normochest,simetris
, vesicular/vesicular,
ronkhi -/-,
wheezing-/-, retraksi
(-)
Cor: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen :Bising
Usus (+) Normal
Hepar/Lien : tak
teraba (dbn)

500 mg/6-8 jam

(jika perlu)

- Memberitahu
bahwa
penyembuha
n

dari

penyakit
yang diderita
pasien
membutuhka
n

jangka

waktu

yang

lama
sehingga
keluarga
pasien

dan

pasien harus
bersabar.

Ekstrimitas : Akral:
hangat, kering, merah
Edema

+
+
-

Status Neurologis:
GCS : 456
MS
: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain
: Parese N. VII dan
N. XII sinistra tipe
sentral
Motorik
Kekuatan Otot :

555
333
555 222
Sensorik
:
tubuh sisi kiri terasa
tebal
Reflek fisiologis
:BPR +2/+1 KPR
+2/+1 TPR +2/+1
APR +2/+1
Reflek Patologis
:CV/ANS
: dbn

+
+