Empiema
Empiema
Disusun Oleh:
Cut Meurah Intan (107103001775)
Feri Fadillah (107103001605)
Ratna Eka Puspita Sari (107103002412)
Rustandi Pratama (107103000170)
Pembimbing:
dr. Alvin Kosasih, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK SMF PULMONOLOGI
RSP DR. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO CISARUA BOGOR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2011
KATA PENGANTAR
1
Bismillahirahmanirahim.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan
kehadirat Nabi Muhammad SAW.
Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar, fasilitator
dan narasumber SMF Pulmonolgi RSP Dr. M. Goenawan Partowidigdo khususnya dr. Alvin
Kosasih, Sp.P selaku pembimbing referat kami.
Kami sadari
referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang
Penyusun
DAFTAR ISI
COVER.....................................................................................................................
KATA PENGANTAR...............................................................................................
DAFTAR ISI.............................................................................................................
BAB 1
Pendahuluan......................................
BAB 2
Tinjauan Pustaka
2.1. Anatomi dan Fisiologi Pleura ................................
2.2. Definisi.................................................................................................................
2.3. Epidemiologi........................................................................................................
2.4. Etiologi.................................................................................................................
2.5. Patofisiologi.................................................................................
11
13
14
15
16
2.10. Penatalaksanaan...................................................................................................
17
18
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................
20
BAB 1
PENDAHULUAN
3
organisasi. Pasien-pasien ini ditujukan untuk menjalani berbagai prosedur bedah dan
perawatan di rumah sakit jangka panjang sebelum empiema yang berhasil diobati1.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Paru kanan normalnya terdiri dari tiga lobus (atas, tengah, dan bawah) dan merupakan
55% bagian paru. Paru kiri normalnya terdiri dari dua lobus (atas dan bawah). Pada lobus atas
paru kiri pada bagian bawahnya terdapat lingula yang merupakan analog dari lobus tengah
paru kanan. Paru mengalami perkembangan yang hebat, saat lahir, bayi memiliki 25 juta
alveoli ; jumlah ini bertambah menjadi 300 juta setelah dewasa. Pertumbuhan paling sering
terjadi saat usia 8 tahun. Pertumbuhan tercepat pada usia 3 4 tahun. Pleura adalah membran
tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan
ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan
cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura
viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding toraks, diafragma, dan
mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding
thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara
kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam hal ini, terdapat
perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya pleura viseralis memiliki ciri ciri
permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis < 30mm, diantara celah-celah
6
sel ini terdapat sel limfosit, di bawah sel-sel mesotelial ini terdapat endopleura yang berisi
fibrosit dan histiosit, di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan seratserat elastik, lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler dari a. pulmonalis dan a. brakhialis serta pembuluh
limfa, menempel kuat pada jaringan paru, fungsinya untuk mengabsorbsi cairan pleura.
Pleura parietalis jaringannya lebih tebal terdiri dari sel-sel mesotelial dan jaringan ikat
(kolagen dan elastis), dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.
intercostalis dan a. mamaria interna, pembuluh limfa dan banyak reseptor saraf sensoris yang
peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. intercostalis
dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada, mudah menempel dan lepas dari
dinding dada di atasnya, berfungsi untuk memproduksi cairan pleura2.
Volume cairan pleura selalu konstan, dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik sebesar 9
mmHg , diproduksi oleh pleura parietalis, serta tekanan koloid osmotik sebesar 10 mmHg
yang selanjutnya akan diabsorbsi oleh pleura viseralis. Penyebab akumulasi cairan pleura
adalah sebagai berikut :
1. Menurunnya tekanan koloid osmotik (hipolbuminemia)
2.Meningkatnya permeabilitas kapiler (radang, neoplasma)
3.Meningkatnya tekanan hidrostatik (gagal jantung)
4. Meningkatnya tekanan negatif intrapleura (atelektasis)
2.2. DEFINISI
Empiema adalah kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paruparu dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura2
2.3. EPIDEMIOLOGI
Empiema merupakan salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan dan berat. Saat
ini terdapat 6500 penderita di USA dan UK yang menderita empiema dan efusi
parapneumonia tiap tahun, dengan mortalitas sebanyak 20% dan menghabiskan dana rumah
sakit sebesar 500 juta dolar. Di India terdapat 5 10% kasus anak dengan empiema toraks3.
Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang
berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau
bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada
cairan pleura dan inokulasi bakteri. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan
membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru
terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel
polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin).
Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru
sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan
penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong
(lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya
mengakibatkan kerusakan yang permanen. Empiema biasanya merupakan komplikasi dari
infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru3.
Empiema dapat juga terjadi akibat infeksi setelah pembedahan dada, trauma tembus
dada, atau karena prosedur medis seperti torakosentesis atau karena pemasangan chest tube.
8
Pus yang berasal dari rongga abdomen yang berada tepat di bawah paru (abses subfrenikus)
juga dapat meluas ke rongga pleura dan menyebabkan empiema. Demam tinggi sering
ditemui, sama seperti gejala pneumonia yang berupa batuk, nyeri dada karena pleuritis, dan
kelemahan. Empiema juga dapat terjadi akibat dari keadaan keadaan seperti septikemia,
sepsis, tromboflebitis, pneumotoraks spontan, mediastinitis, atau ruptur esofagus.
Infeksi ruang pleura turut mengambil peran pada terjadinya empiema sejak jaman kuno.
Aristoteles menemukan peningkatan angka kesakitan dan kematian berhubungan dengan
empiema dan menggambarkan adanya drainase cairan pleura setelah dilakukan insisi.
sebagian dari terapi empiema masih diterapkan dalam pengobatan modern. Dalam tulisan
yang dibuat pada tahun 1901 yang berjudul The Principles and Practice of Medicine, William
Osler,mengemukakan bahwa sebaiknya empiema ditangani selayaknya abses pada umumnya
yakni insisi dan penyaliran3.
2.4. ETIOLOGI
Stafilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling sering
ditemukan dlaam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negatif. Sering
ditemukannya bakteri gram negatif pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensi
resisten karena pemberian antibiotik pada fase awal pneumonia. Streptokokus jarang
menyebabkan empiema. Penyebab empiema polimikrobial juga pernah dilaporkan, untuk
menanganinya diperlukan antibiotik kombinasi. Pemberian antibiotik spesifik untuk
stafilokosus aureus yang dikombinasikan dengan antibiotik lainnya dapat melawan bakteri
gram negatif. Namun telah diketahui bahwa aminoglikosida memiliki kekuatan penetrasi ke
dalam ruang pleura yang jelek. Namun pemberian aminoglikosida dapat diberikan dengan
indikasi untuk mengatasi pneumonia. Selain itu pemberian aminoglikosida dimaksudkan
karena alasan biaya. Untuk penderita dengan sosial ekonomi yang rendah dan tidak mampu
9
yang banyak terpajan dengan fungi. Empiema juga dapat disebabkan oleh parasit seperti
paragonimiasis (pada imigran timur jauh) dan amebiasis3.
2.5. PATOFISIOLOGI
Ada tiga stadium empiema toraks pada anak yaitu :
Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada hari-hari
pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi
penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengandung elemen
seluler yang kebanyakan terdiri atas netrofil. Stadium ini terjadi selama 24-72 jam dan
kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengalir bebas dan
dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan enzim laktat dehidrogenase
(LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini
mungkin dapat mempercepat perbaikan3.
Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional yang
dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dan
kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri, dan debris
selular. Akumulasi protein dan fibrin disertai pembentukan membran fibrin, yang membentuk
bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan
glukosa menjadi rendah sedangkan LDH meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7-10 hari
dan sering membutuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube3.
Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulit
fibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura dan
membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase.
Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi
11
fibroblas. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium
ini biasanya terjadi selama 2 4 minggu setelah gejala awal3.
Empiema adalah adanya pus dalam rongga pleura. Penderita dengan efusi
parapneumonia yang tanpa disertai komplikasi ditangani dengan antibiotika, cairan pleura
dan fagosit akan resorbsi melalui sistem limfa di subpleura, sedangkan membran mesotelial
akan mengalami perbaikan. Jika tidak ditangani dengan antibiotika, respons inflamasi dini
tidak cukup untuk mencegah penyebaran bakteri, dan efusi parapneumonia dapat terus
berkembang menjadi empiema dan berakhir ke stadium kronik. Selama empiema terus
berlanjut, akan terjadi perkembangan fibrosis pada ruang pleura. Adanya fibrosis dalam ruang
pleura menggambarkan suatu keadaan yang paling menyebabkan kelemahan pada penderita
empiema toraks. Bila fibrosis pleura terus berlanjut akhirnya akan terjadi fibrotoraks.
Mekanisme
yang
pasti
terjadinya
fibrosis
belum
sepenuhnya
dimengerti.
Membran pleura menghasilkan cairan pleura yang kemudian diserap oleh saluran limfa yang
terletak pada kedua lapisan pleura. Peningkatan produksi cairan atau penurunan resorpsi
cairan akan menyebabkan akumulasi cairan yang patologis pada ruang pleura. Cairan pleura
dapat berupa transudat, transudat serofibrin, hemoragik, atau kilosa. Dengan pemeriksaan
radiografi mungkin bisa membedakan jenis-jenis cairan pleura. Pleurosentesis dapat
dilakukan dibawah petunjuk teknik pencitraan. Transudat pleura biasanya berwarna jernih,
kekuningan dan biasanya bilateral. Penyebab tersering adalah gagal jantung. Penyebab
lainnya dapat karena gagal ginjal, hipoproteinemia atau overtransfusi. Eksudat dapat
berwarna kuning kecoklatan atau purulen, dapat disebabkan oleh tuberkulosis, infeksi paru
atau pleura lainnya atau karena abses subfrenikus. Penyebab lainnya adalah kanker paru dan
penyakit jaringan ikat sistemik seperti lupus eritematous sistemik atau rheumatoid arthritis.
Pada posisi tegak lurus, sedikit cairan akan berkumpul di sudut kostofrenikus, pertama kali ke
arah posterior kemudian ke lateral. Sepanjang diafragma dan dada terisi dengan gambaran
12
opak. Dimana selama volume cairan terus bertambah maka secara bertahap akan semakin
luas dan paru mengalami perselubungan. jika tidak ditemukan kepastian antara cairan atau
sisa infeksi pleura yang mengalami pengentalan maka dapat diperjelas dengan pengambilan
film tambahan, yakni penderita dalam posisi dekubitus lateral, bila cairan maka akan
mengalir ke bawah mengikuti gravitasi. Cairan pleura dapat terkumpul dalam kantong
tertutup ( lokuli ) yang dibentuk oleh proses infeksi aktif dan menghasilkan pus dalam jumlah
yang besar, cairan pleura tidak hanya mengalir secara pasif sepanjang dada pada batas
cembung medial tapi juga menuju batas cekung medial. Hal ini mengarah kecurigaan pada
empiema dimana dapat terjadi hubungan antara pneumoni dengan abses paru. Empiema dapat
menembus pleura viseral dan terhubung dengan jaringan paru yang mengandung udara dan
cabang bronkial. Hubungan seperti ini dapat juga terjadi ketika suatu infeksi pada paru
menembus pleura3.
2.6. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis empiema hampir sama dengan penderita pneumonia bakteria,
gejalanya antara lain adalah panas akut, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk, sesak, dan
dapa juga sianosis. Inflamasi pada ruang pleura dapat menyebabkan nyeri abdomen dan
muntah. Gejala dapat terlihat tidak jelas dan panas mungkin tidak dialami penderita dengan
sistem imun yang tertekan2.
Gejala dan Tanda Empiema biasanya adalah: Batuk, Pekak Pada Perkusi Dada, Dispneu,
Menurunnya Suara Pernapasan, Demam, Pleural Rub (pada fase awal), Ortopneu,
Menurunnya vokal fremitus, Nyeri Dada, Menyempitnya ruangan interkosta, Nyeri
Abdomen, Daerah mediastinal bergeser pada sisi yang sehat, Muntah2
2.7. PEMERIKSAAN FISIK
13
Kualitas suara pernafasan yang dapat ditemukan adalah suara pernapasan bronkial,
normalnya didengar di trakea, yang pada auskultasi inspirasi dan ekspirasi jelas terlihat.
Suara pernafasan perifer lainnya yang dapat terdengar adalah suara pernapasan vesikular,
yakni rasio inspirasi yang terdengar lebih panjang dari ekspirasi. Suara pernapasan bronkial
yang terdengar pada paru perifer diperkirakan terjadi konsolidasi atau adanya efusi pleura.
Menurunnya suara pernafasan saat usaha bernapas merupakan alasan yang cukup untuk
mencurigai adanya atelektasis, konsolidasi lobaris (pneumonia) atau efusi pleura. Temuan
yang didapatkan dari pemeriksaan fisik, dipadukan dengan inspeksi yang terlihat adanya
deviasi trakea dengan jantung, pergerakan dinding dada, perkusi, fremitus, suara pernafasan,
dan melemah sampai menghilangnya suara pernafasan, dapat membantu menemukan patologi
intratoraks. Bentuk torak bayi lebih melengkung daripada anak anak dan dewasa. Selain itu
dinding dada bayi tipis dengan otot otot yang kecil sehingga suara paru dan jantung
diteruskan lebih jelas. Tulang dan tulang rawannya masih sangat lemah dan elastis. Ujung
dari prosesus xifoid sering terlihat menonjol ke depan di kulit pada apeks lengkung iga. Pada
bayi yang sehat, iga tidak banyak bergerak saat bayi bernapas biasa, iga bergerak keluar
karena diafragma turun dan menekan isi abdomen. Pergerakan dada yang asimetris dapat
disebabkan oleh space-occupying lesion seperti efusi pleura. Pada pemeriksaan pernapasan
yang harus dinilai : keadaan umum, laju pernapasan, warna, pernapasan cuping hidung, suara
pernapasan yang terdengar, dan usaha bernapas. Pernapasan didominasi oleh gerak diafragma
dengan sedikit bantuan dari otot otot dada. Selain melihat gerak pernapasan, juga penting
untuk menilai adakah retraksi ( chest indrawing ) yang merupakan indikator adanya penyakit
paru pada bayi kurang dari 2 tahun oleh WHO. Tipe tipe retraksi : supraklavikular, interkosta,
dan subkosta. Perkusi tidak banyak membantu pemeriksaan karena pada bayi memang
hiperesonansi dan sulit untuk melacak abnormalitas dari perkusi. Selanjutnya dilakukan
auskultasi, telah dikatakan sebelumnya bahwa suara akan diteruskan menjadi lebih keras dan
14
lebih kasar daripada pada dewasa. Selain itu, sulit untuk dibedakan dengan suara dari saluran
napas atas yang diteruskan ke dada. Untuk membedakannya terdapat beberapa petunjuk yang
berguna, suara napas dari saluran napas atas cenderung kuat dan diteruskan simetris ke kedua
dada dan semakin menguat saat stetoskop digerakkan ke atas, biasanya saat inspirasi,
terdengar kasar. Suara pernapasan saluran napas bawah akan terdengarlebih kuat pada daerah
yang patologis dan sering asimetris, sering terdengar saat fase ekspirasi5.
2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
empiema biasanya ekogenik homogen, efusi hemoragik dan kilotoraks juga memiliki
gambaran yang sama. Ekogenitas cairan pleura disebabkan karena elemen-elemen sel seperti
eritrosit, sel-sel radang, droplet-droplet lemak atau gelembung udara, dan uultrasonik tidak
dapat membedakan elemen-elemen tersebut5.
2.9. METODE DIAGNOSIS EMPIEMA
Foto dada posisi frontal, lateral, dan dekubitus
Kultur darah
Computed tomography/USG
Apusan nasofaringeal/ sampel sputum
Hitung arah lengkap dengan diferensiasi (tidak spesifik namun bisa mencari penyebab
infeksi atau diskrasia darah)
Torakosenstesis jika etiologi efusi tidak diketahui atau tidak dapat ditentukan dari proses
infeksi yang telah dicurigai sebelumnya
Pemeriksaan cairan pleura : Hitung sel darah dan diferensiasi, Protein, laktat dehidrogenase
(LDH), glucosa, dan pH, Kultur bakteri aerob dan anaerob, mikobakteri, fungi, mikoplasma,
dan bila ada indikasi disertai dengan pemeriksaan viral patogen.
Torakosentesis dapat membantu mengetahui penyebab efusi dan menyingkirkan
infeksi. Kekuatan diagnostik yang di ambil dari hasil kultur yang diambil dari torakosentesis
adalah lemah, namun tinggi pada anak dengan infeksi yang jelas dan mendapatkan antibiotika
lebih dalam waktu 24 jam. Tanpa adanya infeksi, normalnya cairan pleura memiliki berat
jenis yang rendah (<1.015) dan protein (<2.5 g/dL), kadar laktat dehidrogenase yang rendah
16
(3 g/dL) dan laktat dehidrogenase yang tinggi (>250 IU/L), pH yang rendah (<7.2), glukosa
yang rendah (<40 mg/dL), dan hitung selular yang tinggi dengan banyaknya leukosit
polimorfonuklear. Diagnosis empiema ditegakkan bila ditemukan cairan pleura yang purulen,
terdeteksi bakteri gram atau adanya hitung sel darah putih lebih dari 5 x 109 sel/l55,6,7.
2.10. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tergantung dari penyebab efusi dan bertujuan untuk mengurangi
penumpukan cairan. Untuk efusi yang sedikit, khususnya jika jenisnya adalah transudat, tidak
diperlukan drainase. Untuk efusi yang banyak, diperlukan drainase dengan chest tube,
khususnya jika cairannya purulen ( empiema ). Pada kasus yang lain, cairan sering terjadi
pengentalan dan terlokalisasi sehingga membuat proses drainase menjadi sulit. Untuk itu,
chest tube dipasang sedini mungkin setelah dipastikan adanya empiema dari torakosentesis.
Pada kasus empiema dan efusi parapneumonia dimana drainase dipersulit dengan
pengumpulan cairan yang terlokulasi maka video-assisted thoracoscopic surgical dbridement
dapat membantu menurunkan morbiditas dan lamanya rawat inap di rumah sakit. Banyak
kasus efusi parapneumonia dapat ditangani secara konservatif dengan pemberian antibiotika
intravena. Anak sehat yang menderita empiema masih dapat berespons dengan pemberian
antibiotika selama 3 4 minggu dan drainase dengan chest tube. Pada kebanyakan kasus,
proses penyembuhan dapat dipercepat dengan dilakukan debridemen torakoskopi pada ruang
pleura yang terkena infeksi dan terdapat lapisan fibrin sehingga dapat mencegah penyebaran
menyeluruh pada banyak kasus. Jika penyebabnya sudah berhasil ditangani maka akan
berprognosis baik. Bila seorang anak dengan pneumonia tidak berespons dengan pemberian
antibiotika dalam beberapa hari maka dapat dilakukan radiografi dada posisi dekubitus atau
CT scan untuk membantu penegakan diagnosis8.
2.11. ALGORITMA PENATALAKSANAAN EMPIEMA
17
terapi pada dewasa tidak bisa begitu saja diterapkan dan diramalkan pada anak-anak.
Berlawanan dengan penderita dewasa, kebanyakan anak dengan empiema sebelumnya
terlihat sehat. Yang kedua, faktor prognostik dapat membantu meramalkan terapi invasif pada
pederita dewasa seperti level laktat dehidrogenase (LDH), glukosa, pH cairan pleura, yang
tenyata semuanya tidak terlalu berguna pada anak-anak. Seperti yang diterbitkan akhir akhir
ini oleh British Thoracic Society guidelines for the treatment of pleural space infection in
children merekomendasikan penggunaan agen fibrinolitik untuk menangani efusi
parapneumonia dengan komplikasi (cairan yang kental, gambaran fibrous) atau empiema dan
dengan tindakan bedah pada penderita yang tidak responsif terhadap fibrinolitik.
19
DAFTAR PUSTAKA
1.
Asif N, Aamir B, Shahkar AS. Presentation and management of empyema thoracis at lady
reading hospital peshawar. Department of Cardio-thoracic Surgery, Lady Reading Hospital
Peshawar Pakistan, 2008
2.
3.
4.
5.
6.
Amit B et all. A study of empyema thoracis and role of intrapleural streptokinase in its
management. Department of Medicine, All India Institute of Medical Science, NewDelhi-110029, India. BMC Infectious Diseases 2004; 4:19
7.
8.
21