Kehamilan Dengan Mioma Uteri
Kehamilan Dengan Mioma Uteri
I.
PENDAHULUAN
Mioma adalah suatu tumor jinak pada uterus yang berasal dari otot
uterus atau jaringan ikat. Biasa disebut mioma atau myom atau fibroid.
Tumor ini letaknya pada alat reproduksi wanita. Jumlah penderita belum
diketahui secara akurat karena banyak yang tidak merasakan keluhan
sehingga tidak segera memeriksakannya ke dokter, namun diperkirakan
sekitar 20-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun. Asal mulanya
penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa teori
menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon
estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi
dibandingkan jaringan otot kandungan (miometrium) sekitarnya sehingga
mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar
pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah
menopause (mengecil pada pascamenopause). Beratnya bervariasi, mulai
dari beberapa gram saja, namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih.
(1,2,3,4,5)
II.
DEFINISI
a. Definisi Kehamilan
Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum
dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi
fetus yang aterm.(8)
Lama kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira
280 hari atau 40 minggu, dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).
Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila
kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan
antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur. (8)
Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi atas 3 bagian;
masing-masing (1) kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12
minggu), (2) kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu),
dan (3) kehamilan triwulan terakhir (antara 28 sampai 40 minggu)(8)
Tanda dan gejala kehamilan yaitu:(8)
a. Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena
umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi.
b. Nausea (mual) dan emesis (muntah). Mual terjadi umumnya pada
triwulan pertama.
j. Varises sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah
III.
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi
tiga jenis, yaitu:
Mioma
uteri
pada
submukosa,
(1)
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan
lebih banyak.(10) Sebanyak 20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita
kulit hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami mioma uteri.(1)
Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarke.
Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling
banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Setelah menopause
hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma
uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang
dirawat.(10,3)
Mioma uteri terjadi pada 20% wanita di atas 35 tahun.(2) Insiden
terjadinya mioma pada kehamilan berkisar antara 0,3 2,6%.(9)
V.
ETIOLOGI
Etiologi dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui pasti, diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Faktor faktor yang mempengaruhi
pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen,
progesteron, dan Human Growth Hormone.
Estrogen(1,15)
Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen
eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang
tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari
6
Progesteron(1)
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B
hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada
tumor.
VI.
FAKTOR RISIKO
Ada beberapa faktor yang di duga kuat sebagai faktor risiko terjadinya
mioma uteri, yaitu:
a. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.(1)
b. Riwayat Keluarga
c. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau wanita yang relatif intertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas,
atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.(1)
e. Obesitas
Obesitas akan menjurus kepada peningkatan BMI sekaligus
meningkatkan risiko kejadian dan perkembangan mioma.(1,14)
f. Makanan
Makan daging yang berlebihan dapat meningkatkan risiko
terjadinya mioma. Makan makanan mengandungi sayuran hijau dapat
melindungi wanita dari pertumbuhan mioma.(1,14)
g. Fungsi Ovarium
Diperkirakan
ada
korelasi
antara
hormon
estrogen
dengan
VII. PATOGENESIS
Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum
diketahui. Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya
mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak
ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia
menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya
menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya
setelah menarke. Pada kehamilan, pertumbuhan tumor ini makin besar,
tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai risiko
yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara
mempunyai risiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.(16,17)
Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri
lebih banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan
miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap
individu, bahkan pada nodul mioma pada uterus yang sama. Perbedaan ini
berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron. Meyer
dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest
atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil penelitian
Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri
bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang
selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.(16,17)
Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan
dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
menyebabkan dismenore.(10,14)
Lokasi mioma penting dalam menentukan tingkat keparahan
perdarahan yang berhubungan dengan fibroid. Mioma submukosa dapat
meningkatkan terjadinya menoragia baik secara efek lokal terhadap
endometrium atau alterasi endometrium terhadap permukaan fibroid.
Namun, tak bukti dari histeroskopik atau mikroskopik yang menyokong
hipotesa ini.(14)
Perubahan dari vaskular dapat menjadi mekanisme yang berpotensi
terhadap fibroid dalam mempengaruhi menoragia. Miometrium yang
berdekatan dengan mioma mengalami kompresi vena yang mengarah
kepada formasi venous lake di dalam miometrium sekaligus mempengaruhi
corak perdarahan.(14)
Berhubungan dengan lokasi mioma di antara miometrium, fibroid
dapat bertumbuh besar sehingga menekan organ yang berdekatan dan
mengganggu fungsi pelvik. Oleh karena itu, penderita akan mengalami sakit
di bagian bawah abdominal, sakit belakang atau masalah berkemih.(14)
Gangguan penekanan dari mioma tergantung dari besar dan lokasi
mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri,
pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat
menyebabkan
hidroureter
dan
hidronefrosis,
pada
rektum
dapat
10
6.
7.
8. Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa
9.
Persalinan prematuritas.
12
serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, teraba suatu massa
pelvis yang besar, midline, irregular-contoured mobile dengan
karakteristik hard feel atau keras.(1,14)
Untuk
menentukan
jenis
tumor,
lokasi
mioma,
ketebalan
XI.
PENATALAKSANAAN
Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma
dalam kehamilan karena risiko terjadinya perdarahan tinggi. Demikian pula
tidak dilakukan abortus provokatus.
Pada usia kehamilan 12 22 minggu, suplai darah ke mioma dapat
terhenti menyebabkan terjadinya degenerasi merah. Apabila terjadi
14
degenerasi merah pada mioma, biasanya sikap konservatif dengan istirahatbaring dengan pengawasan yang ketat memberi hasil yang cukup
memuaskan. Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap
mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of
Obstetricans and Gynecologists(ACOG) dan American Society for
Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan
mioma uteri adalah.(7,16,17)
1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi
konservatif.
2. Sangkaan adanya keganasan.
3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.
4. Infertilitas karena gangguan ada cavum uteri maupun karena
oklusi tuba fallopi.
5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu.
6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.
7. Anemia akibat perdarahan
Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga
histerektomi.
a. Miomektomi
Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan
akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan
terminasi kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa
ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm.
Pada umumnya miomektomi tidak dilakukan bersamaan dengan seksio
sesarea karena dapat terjadi perdarahan yang massif sewaktu operasi sebagai
akibat vaskularisasi bertambah, dan juga operasi akan berlangsung
berlangsung lebih lama karena ada kemungkinan teknik operasi yang sulit.(6)
Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas (sekitar 30-50%
kasus) yang memungkinkan persalinan pervaginam. Cuma terdapat
15
beberapa kasus yang mana tumornya terletak di bagian uterus bawah dan ini
bisa menghalangi jalan lahir dan harus dilakukan Seksio Caesaria.
Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan
laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.(16)
Keuntungan pada pembedahan secara laparotomy adalah lapangan
pandang operasi lebih luas sehingga penanganan pada perdarahan yang
mungkin timbul dapat ditangani dengan segera. Namun resiko miomektomi
secara laparotomi adalah bisa terjadi perlengketan yang besar sehingga
dapat mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu juga, waktu
penyembuhan pasca operasi juga lebih lama.
Pada miomektomi secara histeroskopi, biasanya dilakukan pada mioma
submukosum yang terletak pada kavum uteri. Alat histeroskop akan
dimasukkan melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk
memperluas dinding uterus. Keuntungan teknik ini adalah waktu
penyembuhan pasca operasi lebih cepat(2 hari). Komplikasi operasi yang
serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus dan
terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.
Pada miomektomi secara laparoskopi dilakukan untuk mengangkat
mioma yang bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosum yang
terletak di luar kavum uteri. Alat laparoskop dimasukkan kedalam abdomen
melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen. Keuntungan teknik ini
adalah waktu penyembuhan pasca operasi yang lebih cepat(2-7 hari). Resiko
daripada teknik ini bisa terjadi perlengketan,trauma terhadap organ sekitar
seperti usus, ovarium, dan rektum. Miomektomi dengan teknik ini sehingga
sekarang merupakkan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri
yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.
b. Histerektomi
Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan
histerektomi. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila
16
edged
macromorcellated
hysterectomy
(CISH)
tanpa
17
Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri
adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi
laparoskopi memiliki kelebihan di mana resiko perdarahan yang lebih minimal,
waktu penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah
dibanding prosedur histerektomi abdominal.
XII. PROGNOSIS
Meskipun ada banyak komplikasi yang bisa saja terjadi, pada umumnya
banyak ibu hamil dengan mioma uteri memiliki kehamilan yang normal dan
persalinan yang sukses.(7)
DAFTAR PUSTAKA
1. Ronald SG, Beth YK, Arthur FH, Ingrid N. Leiomyomata.In:Danforths
18
Available at
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25471/.../Chapter%20II.pdf
8.
9.
12. Sawaludin SE. Hubungan Jumlah Paritas dengan Mioma Uteri di RSUP H
Adam Malik pada Tahun 2011. [cited on 2012 March 28th]. Available at:
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31677
13. Pangemanan WT. Penyakit Neoplasma. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi
T, Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2010 p. 891-4
19
20