PRESENTASI KASUS MIOMA GEBURT

Oleh: Amora fadila Noniek Rahmawati Christine Notoningtiyas S. Nunik Wijayanti Pembimbing : DR. Dr. Supriyadi Hari Respati, Sp.OG G9911112038

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

ABSTRAK BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Prevalensinya mencapai 20% populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Selain usia, faktor predisposisi lain yang berpengaruh terhadap angka kejadian mioma uteri adalah ras, genetik, paritas dan fungsi ovarium. Uterus fibroids banyak menimbulkan gangguan tapi ada juga yang tidak menimbulkan keluhan dan bahkan akan mengecil pada usia menopause. Tetapi beberapa fibroids akan menimbulkan gejala nyeri, gejala penekanan pad organ viscera yang lain, perdarahan dan anemia atau menyebabkan permasalahan kehamilan (Wiknjosastro dkk, 2007; POGI, 2006). Diagnosis mioma uteri ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Jadi tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan bedah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. Dalam kepustakaan, mioma dikenal juga dengan istilah fibromioma, leiomioma atau pun fibroid (Wiknjosastro dkk, 2007). Tumor jinak ini dilipat oleh

pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos yang imatur. Mioma uteri memiliki konsistensi padat kenyal, batas jelas, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel (POGI, 2006). B. Epidemiologi Mioma uteri merupakan tumor terbanyak dari uterus. Prevalensinya mencapai 20% populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat (Wiknjosastro dkk, 2007; POGI, 2006). Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara (Edward, 2007) Lokasi terbanyak pada intramiral (menyebabkan uterus berbenjol-benjol). Mioma sub mukosum jarang (5-10%) tetapi secara klinik sangat penting karena hampir selalu menimbulkan syptom/gejala. Mioma subserosum dapat timbul retro peritoneal/ intra ligamenter. C. Etiologi Penyebab pasti mioma uteri belum diketahui. Namun ada beberapa faktor yang diduga sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, antara lain (Edward, 2007): Umur Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun. Prevalensinya mencapai 20% populasi wanita > 30 tahun dan 35-40% pada wanita > 50 tahun. Gejala klinis paling sering dikeluhkan pada pasien usia 35-45 tahun. Paritas

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil.

Faktor ras dan genetik Pada ras kulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Kejadian tumor ini juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma.

Fungsi ovarium Terdapat hubungan antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma. Mioma uteri muncul setelah menars, berkembang setelah kehamilan dan mengalami kemunduran (regresi) setelah menopause.

D. Patofisiologi Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati pada miometrium normal. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma (Wiknjosastro, 2007; Edward, 2007). E. Patologi Anatomi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus, yaitu hanya 1 3 %, sisanya dalah dari korpus uterus. Berikut adalah klasifikasi mioma berdasarkan lokasinya: Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina, dapat menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala.

Pada daerah korpus uteri, menurut lapisannya mioma uteri dapat dibagi menjadi 3 yaitu:

Mioma submukosum Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina.

Mioma intramural Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan.

Mioma subserosum Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Miomq subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/ parasitic fibroid.

Mioma yang dibelah akan tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air (whorl like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata dapat tumbuh cepat. Mioma uteri dapat mengalami perubahan sekunder, yaitu: Atrofi: sesudah menopause atau sesudah kehamilan, mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin: pada pasien usia lanjut. Degenerasi kistik: sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Pada keadaan ini dibedakan dari kista ovarium atau adanya suatu kehamilan.

tumor sukar

Degenerasi membatu (calcareous degeneration): pasien usia lanjut karena gangguan dalam sirkulasi. Pengendapan garam kapur membuat mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (carneous degeneration): pada kehamilan dan nifas. Karena nekrosis suubakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan tampak seperti daging merah oleh penumpukan hemosiderin dan hemofusin. Tampak khas pada kehamilan muda

dengan emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Degenerasi lemak: merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin.

F. Gejala Klinis Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks (intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut: 1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini: Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 2) Rasa nyeri Timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. 3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Infertilitas dan Abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. Mioma Uteri dan Kehamilan Mioma uteri dapat memperngaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; risiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus, khususnya pada mioma submukosum; letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain: Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas. Mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gerjala dan tanda sindrom abdomen akut. G. Diagnosis 1. Anamnesis Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus.

Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium lain disesuaikan dengan keluhan pasien. b. Pencitraan i. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. ii. iii. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. H. Diagnosis Banding 1. Adenomiosis (Stovall, 1992) 2. Neoplasma ovarium 3. Kehamilan I. Pengobatan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. Bila anemia. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.
Mioma

Besar < 14 mgg

Besar

> 14 mgg

Tanpa keluhan

Dengan keluhan

Konservatif

Operatif

J. Komplikasi Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32- 0,6% dari seluruh mioma; serta merupakana 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru

ditemukan pada pemeriksaan histologis uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum/ Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan0gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. K. Prognosis Umumnya baik, bervariasi tergantung besar dan lokasi mioma

BAB IV ANALISIS KASUS

Pasien pada kasus ini mengalami gangguan perdarahan berupa menoragi yaitu gangguan haid dengan perdarahan banyak dan lama yang terjadi pada siklus haid normal/ tidak teratur. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini akibat adanya mioma uteri, antara lain adalah : -Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. -Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. -Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. -Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan infertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Pada pasien ini dilakukan operasi pembedahan histerectomi (mystectomi supracervical) mengingat pasien sudah memiliki cukup anak, multipara, ukuran tumor yang cukup besar, serta tidak memerlukan fungsi reproduksi lagi. Akibat perdarahan dalam jumlah banyak dan lama pasien mengalami anemia. Sehingga terapi utama pada anemia ini adalah mengobati penyakit dasarnya, yaitu dilakukan mystectomi supracervical dan dilakukan tranfusi darah 4 kolf PRC. Perbaikan keadaan umum dan kuretase diagnostik untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan uterus dilakukan untuk persiapan operasi yang telah direncanakan.