Form. SPMB-J.

PMDP-STIKes KJP-01-016

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKes)

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
Jl. Dr. Ratulangi No.172 Kota Palopo Provinsi
Sulawesi Selatan Tlp/Fax (0471-3311484)
Website : http://www stikes-kjp.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PENELUSURAN MINAT & PRESTASI (PMDP)

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN AJARAN 2016 /2017
Kepada Yth.
Ketua STIKes Kurnia Jaya Persada
diPalopo

Foto
4x6
(ditempel
disini)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1.

N a m a Lengkap (sesuai ijasah) :

2.

Tempat/Tanggal Lahir

3.

Asal Sekolah

4.

Jurusan

5.

TB/BB/Gol Darah

6.

Agama

7.

Alamat Rumah

8.

No Tlp./HP

9.

Program Studi Pilihan

Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah

cm
(I)

(P)

kg

(K)

(H)

S1 Keperawatan

(B)

D.III Kebidanan

Tahun Lulus
STTB

*)

Nilai
DANUN

Peringkat*)

isi peringkat saat menammatkan sekolah

Prestasi Akademik dan Non Akademik yang Pernah Didapatkan

Nama Kegiatan

Prestasi

Tingkat

Keterangan : nama kegiatan (diisi nama kegiatan yang diikuti), Prestasi (diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut), Tingkat
(pada tingkatan apa kegiatan tersebut dilaksanakan : SMU, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Propinsi, Nasional, dll).

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru melalui program
Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) STIKes KJP T.A. 2016/2017. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
Diisi oleh panitia)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pas Foto hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar, 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Foto Copy ijasah/STTB/SKL (Surat Keterangan Lulus dari kepala sekolah) yang dilegalisir sebanyak 1 lembar
Foto Copy Daftar Nilai UN yang Dilegalisir 1 lembar
Rekapitulasi Nilai Rapor yang dilegalisir
Surat Keterangan berbadan sehat, tidak buta warna, BB dan TB yang dikeluarkan oleh dokter Puskesmas/
Rumah Sakit Pemerintah.
Surat kelakuan Baik dari Sekolah atau kepolisian

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan sebenar-benarnya dan apabila saya diterima saya berjanji akan mematuhi
peraturan akademik dan peraturan lain yang berlaku di lingkungan STIKes KJP.
..,.,, 2016
Mengetahui:
Orangtua/Wali,

Meterai
2000

Yang Mengajukan Permohonan,

----------------------

------------------------Mengetahui
Kepala Sekolah ..

(.)

Form. SPMB-J.REG-STIKes KJP-01-016

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKes)

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
Jl. Dr. Ratulangi No.172 Kota Palopo Provinsi
Sulawesi Selatan Tlp/Fax (0471-3311484)
Website : http://www stikes-kjp.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR REGULER

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN AJARAN 2016 /2017
Kepada Yth.
Ketua STIKes Kurnia Jaya Persada
diPalopo

Foto
4x6
(ditempel
disini)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1.

N a m a Lengkap

2.

Tempat/Tanggal Lahir

3.

Asal Sekolah

4.

Jurusan

5.

TB/BB/Gol Darah

6.

Agama

7.

Alamat Rumah

8.

No Tlp./HP

9.

Program Studi Pilihan

(sesuai ijasah)

(I)

cm
(P)

S1 Keperawatan

(K)

kg
(H)

(B)

D.III Kebidanan

Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah

Tahun Lulus
STTB

*)

Nilai
DANUN

Peringkat*)

isi peringkat saat menammatkan sekolah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru melalui jalus
reguler STIKES Kurnia Jaya Persada Palopo T.A. 2016/2017. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
(Diisi oleh panitia)

1.
2.
3.
4.
5.

Pas Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar, 2 x 3 sebanyak 2 lembar

Foto Copy ijasah/STTB/SKL (Surat Keterangan Lulus dari kepala sekolah) yang dilegalisir sebanyak 1
lembar
Foto Copy Daftar Nilai UN yang Dilegalisir 1 lembar
Rekapitulasi Nilai Rapor yang dilegalisir
Surat kelakuan Baik dari Sekolah atau kepolisian

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan sebenar-benarnya dan apabila saya diterima saya berjanji
akan mematuhi peraturan akademik dan peraturan lain yang berlaku di lingkungan STIKES Kurnia Jaya
Persada Palopo.
Mengetahui :
Orangtua/Wali,
----------------------

..,.,, 2016
Yang Mengajukan Permohonan,
-------------------------