DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Panduan
Penatalaksanaan Prolaps
Organ Panggul
Editor:
Prof. dr. Junizaf, SpOG(K)
Dr.dr Budi Iman Santoso, SpOG(K)
Kontributor:
ii
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Panduan
Penatalaksanaan Prolaps Organ Panggul
@2013 Himpunan Uroginekologi POGI
vii + 23 halaman
14,8 x 21 cm
ISBN No.
1.
2.
Hak Cipta dipegang oleh para penyusun dan dilindungi oleh undang-undang
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian ataupun seluruh isi
buku ini engan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penulis
iii
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR KETUA PB HUGI .................................................................... v
Pendahuluan ................................................................................................................... 1
Epidemiologi .................................................................................................................. 1
Etiologi dan Faktor Risiko ............................................................................................. 2
Diagnosis........................................................................................................................ 3
a. Anamnesis ........................................................................................................... 3
c. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................... 4
d.
Klasifikasi ........................................................................................................... 5
Penatalaksanaan ............................................................................................................. 7
a. Konservatif .......................................................................................................... 7
b.
Operatif ............................................................................................................. 10
iv
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Pendahuluan
Prolaps organ panggul (POP) adalah turun atau menonjolnya dinding vagina
ke dalam liang vagina atau keluar introitus vagina yang diikuti oleh organorgan pelvik (uterus, kandung kemih, usus atau rektum).1
Menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2007 (SDKI
2007), usia harapan hidup wanita di dunia dan Indonesia pada khususnya
terus meningkat. Untuk itu, diperlukan adanya usaha untuk menjaga kualitas
hidup wanita yang dapat menurun akibat morbiditas jangka panjang yang
disebabkan oleh persalinan. Selain menyebabkan ketidaknyamanan, POP
juga memberikan dampak negatif pada fungsi seksual, penampilan, dan
kualitas hidup. Karena alasan kualitas hidup, operasi POP menjadi salah satu
indikasi yang sering untuk operasi ginekologi.1,2Namun penatalaksanaan
konservatif dan perubahan gaya hidup tetap memiliki peran pada
penatalaksanaan POP derajat ringan, pasien yang masih ingin memiliki anak,
atau yang tidak menginginkan operasi.3 Selain pengobatan, upaya
pencegahan melalui pemahaman berbasis bukti terhadap faktor risiko
terjadinya POP juga perlu diprioritaskan. Untuk itu, diperlukan suatu
panduan formal dalam bentuk konsensus dengan tujuan untuk memberikan
pelayanan komprehensif berdasarkan bukti ilmiah yang ada yang didukung
oleh kesepakatan bersama untuk meningkatkan kualitas layanan penanganan
POP4.
Epidemiologi
POP terjadi pada hampir setengah dari seluruh wanita. Walaupun hampir
setengah dari wanita yang pernah melahirkan ditemukan memiliki POP
melalui pemeriksaan fisik, namun hanya 5-20% yang simtomatik. 1,5-7.
Prevalensi POP meningkat sekitar 40% tiap penambahan 1 dekade usia
seorang wanita.8 Derajat POP yang berat ditemukan pada wanita dengan usia
yang lebih tua, yaitu, 28%-32,3% derajat 1, 35%-65,5% derajat 2, dan 2-6%
derajat 3.8
Saat ini, sebanyak 11-19% wanita di negara maju menjalani operasi POP5,
dan usia rata-rata wanita yang menjalani operasi POP adalah 60 tahun.9 Di
Amerika Serikat sebanyak 200.000 operasi POP dilakukan per tahun dengan
angka rekurensi yang membutuhkan operasi ulang mencapai 30%. 10
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala yang ditimbulkan oleh POP terdiri atas gejala vagina, berkemih,
buang air besar (BAB), dan seksual. (lihat tabel 2)
Tabel 2. Gejala prolaps1,7,19
Gejala sesuai kompartemen
Gejala
Vagina
(semua
kompartemen)
Gejala Berkemih
anterior)
(kompartemen
Gejala
BAB
posterior)
(kompartemen
Gejala
seksual
kompartemen
(semua
Gejala
Terasa benjolan
Rasa tertarik di perineum
Tekanan pada panggul
Rasa tidak nyaman
Duh tubuh atau keluar darah dari
ulkus dekubitus
Sulit memulai berkemih
Berkemih tidak lampias
Inkontinensia urin
Urgensi
ISK berulang
Benjolan pada liang vagina saat
mengedan
BAB tidak lampias
Inkontinensia alvi
Perlunya
penekanan
pada
perineum atau vagina posterior
untuk membantu BAB
Menurunnya sensasi vagina
Dispareunia
Menghindari hubungan seksual
DRAFT
DRAFT
DRAFT
c. Pemeriksaan Penunjang
Urin residu pasca berkemih 1
o Kemampuan pengosongan kandung kemih perlu dinilai
dengan mengukur volume berkemih pada saat pasien
merasakan kandung kemih yang penuh, kemudian diikuti
dengan pengukuran volume urin residu pasca berkemih
dengan kateterisasi atau ultrasonografi.
Skrining infeksi saluran kemih7
Pemeriksaan urodinamik1, apabila dianggap perlu.
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Pemeriksaan Ultrasonografi
o Ultrasonografi dasar panggul dinilai sebagai modalitas
yang relatif mudah dikerjakan, cost-effective, banyak
tersedia dan memberikan informasi real-time. 24,25
o Pencitraan akan membuat klinisi lebih mudah dalam
memeriksa pasien secara klinis.25
o Pada pasien POP ditemukan hubungan yang bermakna
antara persalinan, dimensi hiatus levator, avulsi levator
ani dengan risiko terjadinya prolaps.26-29 Namun belum
ditemukan manfaat secara klinis penggunaan pencitraan
dasar panggul.29
d. Klasifikasi
Untuk mengklasifikasikan POP telah dikembangkan beberapa sistem. Untuk
keperluan praktik klinis, sistem Baden-Walker telah digunakan secara luas,
sementara sistem Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) mulai
banyak digunakan untuk keperluan praktik klinik dan penelitian. Beberapa
ahli berpendapat 9 poin yang dinilai pada sistem POP-Q lebiih cocok untuk
keperluan penelitian. Sistem Baden-Walker cukup adekuat digunakan dalam
praktik klinik selama penurunan atau protrusi dari semua kompartemen
panggul (anterior, apikal, dan posterior) diperiksa. 1
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Sistem Baden-Walker
Adekuat untuk keperluan praktik
klinik, asalkan seluruh kompartemen
dinilai
Mengukur penurunan relatif terhadap
himen
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Penatalaksanaan
a. Konservatif
Pilihan penatalaksanaan non-bedah perlu didiskusikan dengan semua
wanita yang memiliki prolaps.1,30 Walaupun pesarium merupakan
penatalaksanaan non-bedah yang spesifik, rehabilitasi otot dasar panggul
dan symtom-directed therapy perlu dilakukan, walaupun data
pendukungnya untuk mencegah progresi prolaps masih belum
mencukupi.1
Symtom-directed therapy dengan observasi prolaps (watchful waiting)
dapat direkomendasikan pada wanita dengan prolaps derajat rendah
(derajat 1 dan derajat 2, khususnya untuk penurunan yang masih di atas
himen) dan gejala non-spesifik. Wanita yang memiliki prolaps
asimtomatik atau simtomaik ringan dapat diobservasi pada interval
reguler, misalnya pada pemeriksaan rutin tahunan. 1
Pesarium
Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolaps
tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari prolaps. Alat ini digunakan
oleh 75%-77% ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama
prolaps.1,31 Pesarium tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta
dapat dikategorikan menjadi suportif (seperti pesarium ring) atau desakruang (seperti pesarium donat). Pesarium yang biasa digunakan pada
prolaps adalah pesarium ring (dengan dan tanpa penyokong), Gellhorn,
donat, dan pesarium cube. Tipe pesarium yang bisa dipasang berhubugan
dengan derajat prolaps (Lihat Tabel 4).
DRAFT
DRAFT
Suportif
Lever
Suportif
Dish
Stem
Suportif
Suportif
Cube
Mengisi
ruang
Mengisi
Ruang
Inflatable
Semua
prolaps
kecuali
defek
posterior berat
Sistokel, penurunan
uterus ringan
Prosidensia berat
Sistokel, Prosidensia
ringan
Semua prolaps
Semua Prolaps
DRAFT
Mengikuti kurvatura
vagina
Perlu
dilepaskan
setiap hari
Perlu
dilepaskan
setiap hari
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Symtom-directed therapy1
Penurunan berat badan dan olah raga
o Latihan aerobik atau senam dasar panggul
o Belum terbukti secara signifikan untuk mencegah
prolaps, namun bermanfaat untuk kondisi kesehatan
secara umum
Terapi perilaku
o BAB terjadwal untuk pasien yang mengalami gangguan
defekasi, seperti BAB tidak lampias atau mengedan
dapat dilakukan
o BAK terjadwal untuk pasien dengan keluhan
inkontinensia urin
Modfikasi diet
o Peningkatan kadar serat pada makanan atau pemberian
suplemen serat sesuai kebutuhan untuk pasien dengan
gangguan defekasi.
Pembatasan cairan
Laksatif atau enema
o Akan mempermudah BAB tanpa harus mengedan.
DRAFT
DRAFT
DRAFT
10
DRAFT
DRAFT
DRAFT
(per
11
DRAFT
DRAFT
DRAFT
12
DRAFT
DRAFT
DRAFT
13
DRAFT
DRAFT
DRAFT
14
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Prolaps Posterior
Prolaps posterior ditatalaksana dengan menggunakan kolporafi
posterior, dengan plikasi garis tengah (mid-line) jaringan vagina
subepitel.1
Apabila dibandingkan dengan pendekatan transanal, pendekatan
transvaginal lebih efektif untuk mengurangi gejala subjektif dan
rekurensi prolaps posterior (rektokel dan enterokel). 1,44
Berdasarkan hasil defekografi, pendekatan transvaginal berhubungan
dengan rerata kedalaman rektokel dan kejadian enterokel pasca
operasi yang lebih kecil dibandingkan dengan pendekatan
transvaginal. Sehingga kolporafi posterior transvaginal lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan transanal.1
Jaring sintetik (mesh) dan materi tandur (graft)
Bukti klinis menunjukkan bahwa penggunaan vaginal mesh
memberikan keberhasilan yang lebih baik, namun juga mendatangkan
risiko komplikasi yang lebih besar.45 Angka kegagalan
(erosi/exposure) mesh non-absorbable sintetik berkisar antara 1020%.46 Tingkat operasi ulang penggunaan mesh berkisar 10%
dibandingkan pembedahan konvensional yang dapat mencapai 30%.
45
15
DRAFT
DRAFT
DRAFT
16
DRAFT
DRAFT
DRAFT
17
DRAFT
DRAFT
DRAFT
1.
2.
3.
4.
5.
18
DRAFT
DRAFT
DRAFT
Daftar Pustaka
1.
Bulletins--Gynecology ACoP. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ
prolapse. Obstetrics & Gynecology. Vol 1102007:717-729.
2.
Lowder JL, Ghetti C, Nikolajski C, Oliphant SS, Zyczynski HM. Body image
perceptions in women with pelvic organ prolapse: a qualitative study. YMOB. Jun 01
2011;204(5):441.e441-441.e445.
3.
Hagen S, Thakar R. Conservative management of pelvic organ prolapse. Obstetrics,
Gynaecology & Reproductive Medicine. Jun 01 2012;22(5):118-122.
4.
Rycroft-Malone J. Formal consensus: the development of a national clinical
guideline. Quality in health care : QHC. Dec 2001;10(4):238-244.
5.
Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen T, Milsom I. Prevalence and risk factors for pelvic
organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton
primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG : an international journal of
obstetrics and gynaecology. Nov 02 2012;120(2):152-160.
6.
Ahmed F, Sotelo T. Management of pelvic organ prolapse. The Canadian journal of
urology. Dec 2011;18(6):6050-6053.
7.
Kovoor E, Hooper P. Assessment and management of pelvic organ prolapse.
Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. Sep 2008;18(9):241-246.
8.
Tsikouras P, Dafopoulos A, Vrachnis N, et al. Uterine prolapse in pregnancy: risk
factors, complications and management. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine. Jul 09 2013:1-6.
9.
Glazener C, Elders A, MacArthur C, et al. Childbirth and prolapse: long-term
associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse.
BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. Nov 27
2012;120(2):161-168.
10.
Dietz HP. The aetiology of prolapse. International Urogynecology Journal. Aug 02
2008;19(10):1323-1329.
11.
Slieker-ten Hove MCP, Bloembergen H, Vierhout ME, Schoenmaker G. Distribution
of pelvic organ prolapse (POP) in the general population. International Congress
Series. May 2005;1279:383-386.
12.
Hove MCPS-t, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM,
Burger CW, Vierhout ME. Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk
factors in a general population. YMOB. Mar 01 2008;200(2):184-185.
13.
Altman D, Forsman M, Falconer C, Lichtenstein P. Genetic Influence on Stress
Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. European Urology. Oct
2008;54(4):918-923.
14.
Lemack GE. Editorial Comment on: Genetic Influence on Stress Urinary
Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. European Urology. Oct 2008;54(4):923.
15.
Odell K, Morse A. Its Not All About Birth: Biomechanics Applied to Pelvic Organ
Prolapse Prevention. Journal of Midwifery & Women's Health. Feb
2008;53(1):28-36.
16.
Goepel C, Kantelhardt EJ, Karbe I, Stoerer S, Dittmer J. Changes of glycoprotein and
collagen immunolocalization in the uterine artery wall of postmenopausal women
with and without pelvic organ prolapse. Acta histochemica. Jun 01 2011;113(3):375381.
17.
Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. Dec 2005;19(6):913-924.
18.
Lukanovi A, Drai K. Risk factors for vaginal prolapse after hysterectomy.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. Jul 01 2010;110(1):27-30.
19.
Reid F. Assessment of pelvic organ prolapse. Obstetrics, Gynaecology &
Reproductive Medicine. Jul 01 2011;21(7):190-197.
19
DRAFT
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
DRAFT
DRAFT
Barber MD, Chen Z, Lukacz E, et al. Further validation of the short form versions of
the pelvic floor Distress Inventory (PFDI) and pelvic floor impact questionnaire
(PFIQ). Neurourology and Urodynamics. Mar 22 2011;30(4):541-546.
Walters MD, Ridgeway BM. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstetrics
& Gynecology. Mar 2013;121(2 Pt 1):354-374.
Barber MD, Lambers A, Visco AG, Bump RC. Effect of patient position on clinical
evaluation of pelvic organ prolapse. Obstetrics & Gynecology. Jul
2000;96(1):18-22.
Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, et al. Evaluation and outcome measures in the
treatment of female urinary stress incontinence: International Urogynecological
Association (IUGA) guidelines for research and clinical practice. International
Urogynecology Journal. Nov 17 2007;19(1):5-33.
Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, et al. State of the art: an integrated approach
to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Apr 23
2011;37(4):381-396.
Dietz HP. Pelvic floor ultrasound in prolapse: whats in it for the surgeon?
International Urogynecology Journal. Jul 09 2011;22(10):1221-1232.
Abdool Z, Shek KL, Dietz HP. The effect of levator avulsion on hiatal dimension and
function. YMOB. Jul 01 2009;201(1):89.e81-89.e85.
Model AN, Shek KL, Dietz HP. Levator defects are associated with prolapse after
pelvic floor surgery. European Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec 01
2010;153(2):220-223.
Lone F, Thakar R, Sultan AH, Stankiewicz A. Prospective evaluation of change in
levator hiatus dimensions using 3D endovaginal ultrasound before and 1 year after
treatment for female pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal.
Sep 28 2012.
Tubaro A, Koelbl H, Laterza R, Khullar V, de Nunzio C. Ultrasound imaging of the
pelvic floor: Where are we going? Neurourology and Urodynamics. Jul 09
2011;30(5):729-734.
Culligan PJ. Nonsurgical Management of Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics &
Gynecology. May 2012;119(4):852-860.
Bugge C AEGDRF. Pessaries \(mechanical devices\) for pelvic organ prolapse in
women. Feb 01 2013:1-28.
Vierhout ME. The use of pessaries in vaginal prolapse. European Journal of
Obstetrics and Gynecology. Nov 10 2004;117(1):4-9.
Doaee M, Moradi-Lakeh M, Nourmohammadi A, Razavi-Ratki SK, Nojomi M.
Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and
meta-analysis. International Urogynecology Journal. Jul 20 2013.
Ismail SI BCHS. Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in
postmenopausal women. Feb 01 2013:1-35.
Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive
surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study
with long-term outcome evaluation. YMOB. Dec 1996;175(6):1418-1421; discussion
1421-1412.
Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. Abdominal
sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: A
prospective randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Feb
2004;190(1):20-26.
Natale F, La Penna C, Padoa A, Agostini M, Panei M, Cervigni M. High levator
myorraphy versus uterosacral ligament suspension for vaginal vault fixation: a
prospective, randomized study. International Urogynecology Journal. Jun
2010;21(5):515-522.
Stepp KJ, Barber MD, Yoo E-H, Whiteside JL, Paraiso MFR, Walters MD. Incidence
of perioperative complications of urogynecologic surgery in elderly women. YMOB.
Jun 2005;192(5):1630-1636.
20
DRAFT
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
DRAFT
DRAFT
Sung VW, Weitzen S, Sokol ER, Rardin CR, Myers DL. Effect of patient age on
increasing morbidity and mortality following urogynecologic surgery. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. Jun 2006;194(5):1411-1417.
Yeniel A, Ergenoglu AM, Askar N, Itil M, Meseri R. Quality of life scores
improve in women undergoing colpocleisis: a pilot study. European Journal of
Obstetrics and Gynecology. Aug 01 2012;163(2):230-233.
Wheeler TL, Richter HE, Burgio KL, et al. Regret, satisfaction, and symptom
improvement: analysis of the impact of partial colpocleisis for the management of
severe pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec
2005;193(6):2067-2070.
Crisp CC, Book NM, Smith AL, et al. Body image, regret, and satisfaction following
colpocleisis. YMOB. Jul 14 2013:1-7.
Weber A. Anterior colporrhaphy: A randomized trial of three surgical techniques.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. Dec 2001;185(6):1299-1306.
Nieminen K, Hiltunen K-M, Laitinen J, Oksala J, Heinonen PK. Transanal or Vaginal
Approach to Rectocele Repair: A Prospective, Randomized Pilot Study. Diseases of
the colon and rectum. Oct 2004;47(10):1636-1642.
Swift S. To mesh or not to mesh? That is the question. International Urogynecology
Journal. May 02 2011;22(5):505-506.
Haylen BT, Freeman RM, Swift SE, et al. An international urogynecological
association (IUGA)/international continence society (ICS) joint terminology and
classification of the complications related directly to the insertion of prostheses
(meshes, implants, tapes) and grafts in female pelvic flo. Neurourology and
Urodynamics. Dec 22 2010;30(1):2-12.
Iglesia CB, Sokol AI, Sokol ER, et al. Vaginal mesh for prolapse: a randomized
controlled trial. Obstetrics & Gynecology. Aug 2010;116(2 Pt 1):293-303.
de Tayrac R, Boileau L, Fara J-F, Monneins F, Raini C, Costa P. Bilateral anterior
sacrospinous ligament suspension associated with a paravaginal repair with mesh:
short-term clinical results of a pilot study. International Urogynecology Journal. Apr
2010;21(3):293-298.
Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, et al. Graft use in transvaginal pelvic organ
prolapse repair: a systematic review. Obstetrics & Gynecology. Nov
2008;112(5):1131-1142.
Ramm O, Gleason JL, Segal S, Antosh DD, Kenton KS. Utility of preoperative
endometrial assessment in asymptomatic women undergoing hysterectomy for pelvic
floor dysfunction. International Urogynecology Journal. Apr 08 2012;23(7):913-917.
21
DRAFT
DRAFT
DRAFT
22