PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN

SD/SMP/SMA/SMK NEGERI
Jalan Basuki Rahmad Nomor 20A Telp. (0335) 421160

PROBOLINGGO 67217
Probolinggo,
Nomor
: 900 /
/ Kode Sekolah / 2016
Lampiran : 2 (dua) Set
Perihal
: Pengajuan Tambahan Penghasilan
Pegawai berdasarkan Pertimbangan
Obyektif Lainnya (MAMIN)
Bulan .............................**)

Pebruari 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Probolinggo
Jalan Basuki Rahmad 20 A
di
PROBOLINGGO

Dalam rangka meningkatkan pelayanan dibidang pendidikan kepada masyarakat

dan mewujudkan tertib administrasi

untuk menciptakan

tata kelola pemerintahan

yang baik maka kami bersama ini kami mengajukan permohonan Tambahan
Penghasilan Pegawai Berdasarkan Pertimbangan Obyektif Lainnya

(MAMIN) di

SD/SMP/SMA/SMK/Negeri *) Bulan ......................**) sebagaimana daftar terlampir.

Pegawai Negeri Sipil

sebagaimana daftar tersebut berdasarkan pengawasan

dan penilaian kami sudah memenuhi kriteria kehadiran pada jam dinas seperti yang
telah ditentukan

sehingga

berhak

untuk

mendapatkan Tambahan

Penghasilan

berdasarkan Pertimbangan Obyektif Lainnya (MAMIN) sebagaimana yang

tertuang

dalarn Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 52 Tahun 2015 tentang Pedoman

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Probolinggo Tahun
Anggaran

2016

Pasal

105

mengenai

Tambahan

Penghasilan

Berdasarkan

Pertimbangan Obyektif Lainnya (MAMIN).

Demikian surat permohonan ini kami ajukan dan mohon persetujuan
lanjut. Atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Kepala SD/SMP/SMA/SMK NEGERI

KOTA PROBOLINGGO,

Drs. DJONO SAPUTRA, MMPd

Pembina Utama Muda
NIP. 19780000 200901 1 007

Keterangan : *) di isi sesuai nama lembaga

**) diisi bulan TAMSIL yang diajukan

lebih

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN

SD/SMP/SMA/SMK NEGERI
Jalan Basuki Rahmad Nomor 20A Telp. (0335) 421160

PROBOLINGGO 67217
Probolinggo,
Nomor
: 900 /
/ Kode Sekolah / 2016
Lampiran : 2 (dua) Set
Perihal
: Laporan Pertanggungjawaban
Tambahan Penghasilan Pegawai
berdasarkan Pertimbangan Obyektif
Lainnya (MAMIN) Bulan
................**)
Sehubungan

dengan

Pebruari 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Probolinggo
Jalan Basuki Rahmad 20 A
di
PROBOLINGGO

realisasi atas permohonan/pengajuan

Tambahan

Penghasilan Berdasarkan Pertimbangan Obyektif Lainnya (MAMIN) maka kami

menyampaikan

laporan pertanggungjawaban

atas Tambahan

Penghasilan di

SD/SMP/SMA/SMK *) Bulan ..................**) berdasarkan surat permohonan I

pengajuan

kami

nomor

..........................

Tanggal

............................***)

sebagaimana laporan terlampir.

Laporan tersebut sesuai dengan kondisi di instansi kami dan kriteria penerima
sebagaimana yang tertuang dalam Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 52 Tahun
2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan BeJanja Daerah Kota
Probolinggo

Tahun

Anggaran

2016

Pasal

105

mengenai Tambahan

Penghasilan Berdasarkan Pertimbangan Obyektif Lainnya (MAMIN) berdasarkan

tingkat kehadiran.
Demikian

surat ini dibuat sebagai laporan atas pelaksanaan Tambahan

Penghasilan Berdasarkan

Pertimbangan Obyektif- Lainnya (MAMIN)-

yang ada

instansi kami. Atas perhatian dan perkenan Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota
Probolinggo kami sampaikan terima kasih.

Kepala SD/SMP/SMA/SMK NEGERI

KOTA PROBOLINGGO,

Drs. DJONO SAPUTRA, MMPd

Pembina Utama Muda
NIP. 19780000 200901 1 007
Keterangan : *) Diisi sesuai nama lembaga
**) Diisi bulan TAMSIL yang di SPJ-kan
***) Diisi sesuai nomor dan tanggal surat pengajuan