NAMA: Tn.

Sanusi
USIA: 65 th

ALAMAT: Lamongan

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )
PENDIDIKAN : Tidak sekolah PEKERJAAN : Petani

JENIS KELAMIN: Laki-laki

Summary of Data Base

Tn. Sanusi Laki2, 65th
Keluhan Utama : susah
menelan dan ngiler.
RPS:Pasien datang
dengan keluhan susah
menelan dan ngiler sejak
25 jam SMRS, awalnya
pasien saat makan tibatiba makanan susah di
telan dan makanan
tercecer berjatuhan
kemudian pasien ngiler
tanpa pasien sadari, nyeri
telan-, mual-, pusing-,
nyeri kepala-. Gangguan
BAK BAB -, pasien
memiliki riwayat stroke
1th yll dan lemah badan
sebelah kanan, jalannya
masih nyeret2, pasien
rutin kontrol ke RS Graha
Merta Sby, keluhan
kesemutan tangan dan
kaki-.
RPD: HT+, DM-, stroke 1th
yll dgn lemah badan sebelah
kanan.
RPK: Tidak ada yang sakit
begini sebelumnya.
Riwayat Sosial:Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU: Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Nadi: 75 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 171/99 mmHg

Clue and Cue

Laki2 65th
Disfagia
Hipertensi
Parese n. VII, XII
dextra tipe
central
Parese n. IX, X
Hemiparese
dextra
RPD: stroke

AGAMA

Problem List
Stroke

: Islam
Initial Diagnosis
Dx klinis:
disfagi, parese
n. VII,XII dextra
tipe sentral,
parese n. IX, X,
hemiparese
dextra
Dx topis: a.
Serebri media
sinistra
Dx etiologis:
CVA Infark
DD CVA
Bleeding.

SUKU

: Jawa

Diagnosis

Planning
Therapy
MRS
-O2 nasal 3lpm
-IVFD Ringer
Asetat 1500
cc/24jam
-inj. Ranitidine
2x1am
-Inj. Citicoline
2x1000mg
P.O:
Simvastatin 0-0-1
(5mg)
Aspirin 0-0-1
(100mg)
konsul ke dokter
spesialis saraf.

Monitoring
Vital sign
keluhan
pasien
-pmx
neurologis

Education
Beritahu
pasien dan
keluarga
pasien apa
yg diderita
pasien
Beritahu
pasien dan
keluarga
tindakan apa
yg akan
dilakukan
terhadap
pasien
Beritahu
obat-obatan
apa saja yg
akan
diberikan
pada pasien.

t:36.6C
Kepala/ leher :
Inspeksi : anemia -, ikterus
-, sianosis -, dyspneu -, mata
cowong, napas cuping
hidung Palpasi : JVP meningkat -,
pembesaran KGB -, deviasi
trakea Thorak :
Paru
Inspeksi: Pergerakan nafas
dan dinding dada simetris,
tidak ada pergerakan nafas
yang tertinggal, dyspneu
tidak ada,spider nevi Palpasi : Vokal fremitus
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh
lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-),
voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak
kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi: Normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur -, gallop
Abdomen:
Inspeksi : flat, soepel, asites
(-), protusi at regio inguinal
dextra.
Auskultasi: Bising Usus (+)
normal
Palpasi: soepel, hepar,lien
dan ginjal tak teraba, nyeri
tekan abdomen(-),
Perkusi : Timpani di
seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-),
undulasi (-)
Extermitas
: Tidak
ada deformitas, edem (-),
tidak ada sianosis, akral
hangat kering pucat, CRT <2
detik, eritema palmaris -.

Status Neurologi:

N.I Olfaktorius
Penghidu: tde
N.II Opticus
Visus ODS >2/60
N.III Okulomotorius
Ptosis: dbn | dbn
Exoftalmus: -|Perg. Bola Mata: N | N
Pupil
-Bentuk/ukuran: bulat/
3mm|3mm
-Reflek Cahaya + | +
-nistagmus - | N.IV Trochlearis
Posisi
Bola
Mata:
sentral | sentral
Perg. Bola Mata: N | N
N.VI Abdusen
Perg. Bola Mata: N | N
N.V Fasialis
Sensorik:
N.V.1: N | N
N.V.2: N | N
N.V.3: N | N
Motorik:
Menggigit: sde
Reflek Kornea: N | N
N.VII Fasialis
Motorik
-Inspeksi: abn | N
-Kondisi Gerak: N | N
-Angkat Alis: N | N
-Menutup Mata: N | N
-Sudut Nasolabial: Abn
|N
Viserosensorik
-Pengecapan 2/3 depan:
tde
Viseromotorik
-Tes Lakrimasi: tde

N.VIII
Vestibulotrochlear
Fungsi Pendengaran
-Gesekan Jari Tangan:
N|N
-Tes Bisik: tde
-Tes Garputala: tde
-Observasi Nistagmus:
tde
-Tes Kalori: tde
N.IX Glosofaringeus
Pengecapan1/3
Belakang: tde
Mekanisme Menelan:
abn
AFA (Istirahat): N | N
Vernet
rideu
Phenomenon: dbn
N.X Vagus
Reflek Muntah: Bersuara: dbn
N. XI Accesorius
Mengangkat Bahu: tde
N. XII Hypoglossus
Deviasi Lidah: + | Fasikulasi: - | Tremor: - | Atrofi: - | Disartria: +
Kolumna Vertebralis
Inspeksi: dbn
Palpasi : dbn
Pergerakan: dbn
Perkusi: dbn
Ekstremitas
Motorik
Pergerakan: N | N
Kekuatan:
5- | 5
5- | 5
Tonus otot: normal

Otot yang terganggu:Reflek fisiologis:

BPR: +2 / +2
TPR: +2 / +2
KPR: +2 / +2
APR: +2 / +2
Reflek patologis
Hoffman-tromner: - / Babinski: - / Chaddock: - / Gordon: - / Schaefer: - /Oppenheim: - / Mendel B: - / Rossolimo: - / Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri: dbn
Suhu: Tidak dievalusi
Rasa raba halus: tde
Proprioseptif
Rasa sikap: Nomal
Rasa nyeri dalam:
Tidak dievalusi
Pergerakan abnormal
spontan: negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung: Normal
Tes pronasi supinasi :
tde
Tes Romberg : tde
Gait: tde
Pemeriksaan
fungsi
luhur
Afek / emosi: dbn
Kemampuan bahasa :
Baik
Memori: Baik
Visuospasial: Tde
Intelegensia: tde
Pmx Penunjang:

CT-Scan Kepala tanpa

kontras: dbn
Thorax: dbn
Laboratorium:
Hematologi
Hemoglobin : 11.8 mg/dl
(P12-16 mg/dl, L13-18
mg/dl)
Faal ginjal: uric acid: 8
mg/dl
Lemak: TG 294 mg/dl