ANALISA KEJADIAN KESALAHAN OBAT

No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman
1/1

Tanggal Terbit:

SPO

Ditetapkan oleh:
Direktur,

dr. Rachmawati, MPH

PENGERTIAN

Kejadian Kesalahan Obat adalah masalah yang sering terjadi pada

pasien di Rumah Sakit yang secara umum didefinisikan sebagai
kesalahan dalam peresepan, pemberian dan administrasi obat yang
menyebabkan konsekuensi tertentu atau tidak.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengidentifikasi

dan menganalisa kejadian kesalahan obat.

KEBIJAKAN

1. SK Direktur tentang Kebijakan Umum Pelayanan Rumah Sakit

Pertamina Tanjung
2. SK Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pertamina Tanjung.
3. SK Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan Pedoman
Pengorganisasian Manajemen Mutu

PROSEDUR

1. Staf rumah sakit bila menemukan kejadian kesalahan obat, wajib

segera ditindaklanjuti untuk mengurangi dampak yang tidak
diharapkan.
2. Kejadian kejadian kesalahan obat yang sudah ditindaklanjuti oleh
unit terkait dilakukan pembuatan laporan kejadian kesalahan obat
dengan mengisi Formulir Laporan kejadian kesalahan obat secara
lengkap yang diketahui oleh atasan langsung unit pelayanan
insiden.
3. Unit dan atasan langsung yang telah menindaklanjuti kejadian
kesalahan obat selanjutnya melakukan pencatatan kronologis
kejadian kesalahan obat secara lengkap
4. Staf atau atasan mengisi formulir laporan kejadian kesalahan obat
secara lengkap, kemudian menyerahkan kepada atasan langsung
segera.
5. Atasan langsung unit pelayanan akan memeriksa laporan dan
melakukan legalitas formulir kejadian kejadian kesalahan obat dan
dilaporkan ke tim keselamatan pasien meksimal 1 X 24 jam.
6. Atasan langsung dan tim keselamatan pasien melakukan
investigasi, dan melapor hasil investigasi ke Tim KP di Rumah Sakit.
7. Hasil laporan di lakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh tim
keselamatan pasien dan unit terkait.
8. Setelah melakukan RCA (Root Cause Analisis), Tim KP di RS akan

ANALISA KEJADIAN KESALAHAN OBAT

No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman
2/1

membuat laporan dan rekomendasi perbaikan untuk mencegah

kejadian yang sama terulang lagi yang kemudian dilaporkan ke
Direksi
9. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik hasil RCA (Root Cause Analisis) kepada unit kerja terkait dan
unit kerja lain di RS secara confidential untuk mencegah kejadian
serupa terjadi ditempat lain; dan
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

Manajemen Mutu
Kepala Bagian atau Unit
Manajemen/ Direktur
Petugas pelaksana