I.
Jawaban
1
2
3
4
5
Fisik
Siapakah nama Anda?
Apakah jenis kelamin Anda? (Lingkari nomor)
Berapa tinggi badan Anda? (cm)
Berapa berat badan Anda? (kg)
Apa warna kulit Anda? (Lingkari nomor)
6
7
8
9
1. Pria
2. Wanita
1. Hitam
2. Sawo matang
3. Kuning langsat
4. Putih
1. Ya
2. Tidak
1. Lurus
2. Ikal
3. Keriting
4. Lainnya: .........................................
27
28
29
30
31
Jawaban
Ayah
Berapa umur ayah Anda? (Tahun)
Apa pekerjaan ayah Anda? (Lingkari nomor)
1. PNS
2. Wirausaha
3. Guru / dosen
4. Buruh
5.
Lainnya: ...........................................
1. Ya
2. Tidak
32
33
34
35
36
37
Lainnya: ...........................................
1. Ya
2. Tidak
III.TEMA MASING-MASING
BAGIAN I
Berilah tanda silang (X) pada setiap pilihan jawaban yang disediakan yang sesuai dengan pendapat
Anda:
N
Jawaban
o
1
1.
2.
3.
4.
5.
500.000
500.000-1.000.000
1.000.000-1.500.000
1.500.000-2.000.000
2.000.000
1.
2.
3.
4.
20.000
20.001-40.000
40.001-60.000
60.001
1.
2.
3.
4.
5.
Teman
Promosi
Saudara
Kebetulan lewat
Lainnya
1.
2.
3.
4.
5.
5x
6-10x
11-15x
16-20x
21x
1.
2.
3.
4.
5.
1.
10.000
10.001-20.000
20.001-30.000
30.001-40.000
40.001
Nasi telur
Page 2 of 5
2.
3.
4.
5.
Indomie
Sayur
Minuman (sebutkan)
Lainnya
Alasan:
7
1. Datang langsung
2. Pesan-antar
Alasan:
1.
2.
3.
4.
00-06
06.01-12.00
12.01-18.00
18.01-24.00
Alasan:
9
1.
2.
3.
4.
Tidak pernah
3x
3-5x
Setiap hari
Alasan:
10
1.
2.
3.
4.
5.
11
1. Lengkap
2. Cukup lengkap
3. Kurang lengkap
12
1. Obrolan
santai
karyawan
2. Nobar
3. Bonus porsi
4. Lainnya
13
1.
2.
3.
4.
Page 3 of 5
Murah
Dekat dengan kost-an
Praktis
Enak
Lainnya
Ramai
Biasa saja
Sepi
Lainnya.
dengan
BAGIAN II
Berilah tanda silang (X) pada setiap pilihan jawaban yang disediakan yang sesuai dengan pendapat
Anda, dimana:
STS = Sangat tidak setuju
TS
= Tidak setuju
RR
= Ragu-ragu/tidak tahu
S
= Setuju
SS
= Sangat setuju
Semakin besar angka yang Anda silang artinya Anda semakin setuju dengan pernyataan yang
diberikan.
Skor (silang salah satu)
N
Pernyataan
STS
TS
RR
S
SS
o
1
ini
dan
fasilitas
disampaikan
Kesesuaian kebersihan
10
makan
Kesesuaian
karakteristik
khas
makanan
dari
yang
rumah
yang
maupun
Page 4 of 5
minuman
Page 5 of 5