Traumatic Esophageal Rupture

@ratihfebr

Ruptur Esofagus
Pecahnya esofagus yang umumnya disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan intraesophageal dan tekanan negatif intratorakal. Etiologi meliputi
90 % iatrogenik (instrumentasi medis seperti paraesophageal endoskopi atau pembedahan) Muntah-muntah Trauma tajam Barrett s ulkus Infeksi ulkus pada pasien dengan AIDS Pelebaran striktur esofagus

Epidemiologi
Frekwensi ruptur esofagus 65% disebabkan oleh instrumentasi medis. penyebab lain meliputi postemetic (16%) dan trauma, termasuk trauma pascaoperasi (11%). Serta penyebab lain seperti (trauma tajam, ulkus gaster, benda asing, penyakit pada aorta , dan penyakit esofagus) dengan frekuensi sekitar 1%,tapi jarang terjadi.

Patofisiologi
1. Kerusakan iatrogenic dari struktur esofagus atau trauma dari luar 2. Peningkatan tekanan intraesofagus disertai muntah hebat 3. Penyakit esofagus seperti esofagitis korosif, esophageal ulcer dan neoplasma. Letak ruptur tergantung dari kasus ruptur esofagus. Ruptur esofagus biasanya terjadi di pharing atau esefagus bagian bawah tepat di dinding posterolateral di atas diafragma.

 Tingkat kontaminasi mediastinum dan lokasi robekan menentukan presentasi klinis. Dalam beberapa jam invasi polymicrobial dari bakteri supervenes dapat menyebabkan sepsis dan pada akhirnya, kematian jika pasien tidak dirawat denganmanajemen konservatif atau intervensi bedah. Pleura mediastinum sering pecah, dan cairan lambung yang ditarik ke ruang pleura oleh tekanan intrathorakal negatif. Bahkan jika pleura mediastinal tidak rusak, efusi pleura simpatik masih sering terjadi. Efusi ini biasanya kiri sisi tetapi dapat bilateral. Efusi terisolasi sisi kanan jarang terjadi. Situs perforasi bervariasi tergantung pada penyebabnya. Ruptu r spontan mungkin terjadi tepat di atas diafragma di dinding posterolateral dari esophagus. Perforasi biasanya longitudinal (0,6-8,9 cm), dengan sisi kiri lebih sering terkena daripada kanan (90%).

Manifestasi Klinis
Nyeri dada yang hebat pada saat menelan atau bernapas Disfagia Demam, sianosis, syok Krepitasi leher muntah-muntah berat dan nyeri perut bagian atas. Tachypnea, dyspnea Udara yang masuk ke mediastinum dapat menuju ke leher dan dapat menyebabkan emfisema subkutaneus atau ke dalam rongga pleura dan dapat menyebabkan pneumothorak Ruptur esofagus juga bisa disebabkan oleh varises esofagus. Varises esofagus bisa menyebabkan hematemesis Kontaminasi rongga mediastinum oleh cairan saluran pencernaan bagian atas sehingga terjadi mediastinitis

Diagnosis Banding
Infark miokard Pankreatitis Abses paru Pneumothorax spontan Pericarditis

Penegakan Diagnosis
Anamnesis (riwayat trauma, riwayat penyakit terdahulu, keluhan pasien, perjalanan penyakit) Pemeriksaan Fisik
Apakah ditemukan jejas, krepitasi, luka pada leher dan sekitarnya, pergerakan dada saat bernafas, dll

Pemeriksaan Penunjang
Chest X-Ray (Pada foto toraks akan terlihat adanya pneumomediastinum dan hidrotoraks, yang paling sering adalah hidrotoraks kiri. Foto toraks dengan bubur barium atau dengan mempergunakan esofagoskopi dapat mengetahui lokasi dari ruptura esofagus ini

Penatalaksanaan
Standar terapi:
Rujuk ke ICU Resusitasi cairan (IVFD), mengingat pasien tidak dapat mendapat cukup nutrisi per oral Antibiotik segera untuk mencegah mediastinitis dan sepsis (pre dan pasca-OP) Nasogastric suction Analgesik narkotik Tambahan nutrisi (pasca-OP) Dekompresi lambung (pasca-OP)

Reparasi Operatif
Temuan klinis yang mendukung terapi konservatif adalah sebagai berikut: [15]
Tidak adanya tanda-tanda klinis infeksi Adanya perforasi di mediastinum dan pleura viseral tanpa p enetrasi ke ronggatubuh Perforasi mengalir kembali ke kerongkongan

Kriteria untuk pengobatan non-operatif sebagai berikut:

Perforasi iatrogenik atau perforasi kerongkongan terlambat i atrogenik atau post-emetik Perforasi intratorakal Tidak adanya sepsis Kontraindikasi medisuntuk operasi (misalnya, emfisema ber at, penyakit arterikoroner berat)

 Kebocoran terisolasi dlm mediastinum atau antara mediastinum dan pleura viseral (tidak ada ekstravasasi kontras ke dlm rongga tubuh yang berdekatan) Keganasan, halangan, atau penyempitan di daerah perforasi (-) Minimal gejala Drainase perforasi ke dalam kerongkongan

Reparasi Operatif
Teknik bedah yang digunakan meliputi:
Tube thoracostomy (drainase dengan tabung dada atau dra inase operasi saja) Perbaikan primer berupa penguatan dengan pleura, otot interkostal, diafragma,perikardial lemak, flap p leura Diversi Diversi dan eksklusi Reseksi esofagus Perbaikan Thorakoskopi Stent esofagus Endoskopi penempatan fibrin sealant

Prognosis
Penundaan pengobatan >24 jam dapat meningkatkan angka mortalitas >25% Angka mortalitas lebih tinggi pada pasien yang presentasi gejala atau pengobatannya tertunda, ruptur toraks atau abdomen, ruptur spontan, dan adanya penyakit esofagus yang mendasari.

Komplikasi
Mediastinitis Abses intratorakal Sepsis Respiratory failure Syok