LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTERNAL BLEEDING

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
INTERNAL BLEEDING
A. PENGERTIAN
pendarahan internal merupakan salah satu konsekuensi paling serius dari trauma.
Biasanya, perdarahan hasil dari cedera yang jelas yang memerlukan perhatian medis
yang cepat. perdarahan internal juga dapat terjadi setelah trauma yang lebih ringan
atau ditunda jam atau hari. Beberapa perdarahan internal karena trauma berhenti
sendiri. Jika perdarahan berlanjut atau parah, operasi diperlukan untuk
memperbaikinya (The International Journal of Sports Physical Therapy)
perdarahan dalam berarti perdarahan yang tidak dapat dilihat pada bagian luar
tubuh, personel medis cenderung menggunakan istilah-istilah yang menggambarkan
secara tepat dimana didalam tubuh perdarahan ditemukan. Perdarahan internal mungkin
terjadi didalam jaringan-jaringan, organ-organ, atau di rongga-rongga tubuh
termasuk kepala, dada, dan perut. Contoh-contoh dari tempat-tempat perdarahan yang
potensial termasuk mata, jaringan-jaringan pelapis dari jantung, otot-otot, dan
sendi-sendi (International Journal of Nephrology)
B. ETIOLOGI
Penyebab internal Pendarahan Karena Trauma
perdarahan internal dapat terjadi setelah cedera fisik yang signifikan. Ada dua
jenis utama dari trauma, dan baik dapat menyebabkan perdarahan internal:
trauma tumpul. semacam ini trauma terjadi ketika bagian tubuh bertabrakan dengan
sesuatu yang lain, biasanya dengan kecepatan tinggi. pembuluh darah di dalam tubuh
yang robek atau hancur baik dengan gaya geser atau benda tumpul. Contohnya adalah
kecelakaan mobil, serangan fisik, dan jatuh.
Trauma tembus. Hal ini terjadi ketika sebuah benda asing menembus tubuh, merobek
lubang di satu atau lebih pembuluh darah. Contohnya adalah luka tembak, penusukan,
atau jatuh ke benda tajam.
Hampir setiap kapal organ atau darah dapat rusak oleh trauma dan menyebabkan
perdarahan internal. Sumber yang paling serius perdarahan internal karena trauma
adalah:

Kepala trauma dengan perdarahan internal (perdarahan intrakranial)

Pendarahan di sekitar paru-paru (hemothorax)
Pendarahan di sekitar jantung (hemoperikardium dan tamponade jantung)
Air mata di dalam pembuluh darah besar dekat pusat tubuh (aorta, superior dan
inferior vena cava, dan cabang utama mereka)

Kerusakan yang disebabkan oleh trauma pada perut seperti laserasi hati atau limpa
atau perforasi organ lain.
Kadang-kadang, perdarahan internal dapat terjadi setelah trauma kurang parah.
Perdarahan berlanjut, gejala muncul dan terus memburuk. Gejala tergantung pada
jenis trauma dan apa bagian tubuh yang terlibat. Sebagai contoh:
sakit perut dan / atau pembengkakan dapat disebabkan oleh internal pendarahan dari
trauma di hati atau limpa. Gejala ini memburuk pendarahan terus.

Pusing, pusing, atau pingsan dapat hasil dari setiap sumber perdarahan internal
setelah cukup darah hilang.
Sebuah wilayah besar kulit sangat ungu (disebut ecchymosis) dapat mengakibatkan
pendarahan ke dalam kulit dan jaringan lunak.

Pembengkakan, sesak, dan nyeri di kaki dapat mengakibatkan pendarahan internal di

paha. Paling sering, ini disebabkan oleh fraktur tulang paha.
Sakit kepala dan kehilangan kesadaran bisa menjadi hasil dari internal pendarahan
di otak.
Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium).Disebabkan
oleh :
· Luka akibat terkena tembakan
· Luka akibat tikaman benda tajam
· Luka akibat tusukan
C. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri
Nyeri timbul dari skala ringan sampai berat. Nyeri timbul karena adanya benturan
tubuh pada suatu benda
Anorexia
Terjadinya benturan di abdomen di mungkinkan adanya trauma abdomen, maka terjadi
gangguan pada pencernaan dan nafsu mkan hingga terjadi anoreksia
mual dan muntah
benturan yang keras memungkinkan cairan yg ada di lambung keluar
darah dan cairan
Adanya penumpukan cairan yg di sebabkan karena iritasi

D. PATOFISIOLOGI
Jika terjadi trauma penetrasi atu non penetrasi kemungkinan terjadi perdarahan
intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tandatanda iritasi yang di
sertai penurunan hitung sel darah merah yyang akhirnya gambaran klasik syok
hemoragik. Bila suatu organ visceral mengalami perforasi, maka tanda-tanda
perforasi, tanda-tanda iritasi peritoneum cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma
abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi
abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum. Bila syok telah
lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat
leukositosis. Biasanya tanda- tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase
awal perforasi kecil hanya tanda- tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat
kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus di lakukan

E. WOC

Non trauma      trauma

Kerusakan ateri atau pada vena        Koagulasi di pembuluh darah

Darah keluar melalui pembuluh
Rubor pada bagian internal darah ke jaringan luar kulit darah ke jaringan luar
kulit bleeding
Sel-sel tidak mampu memperbaiki secara adekuat Suplai o2 tidak adekuat
Internal bleeding
Rubor adanya benturan di abdomen paru paru energi tidak adekuat
Odema muntah benturan benda tumpul
Pelepasan cairan keluar tanpa trauma paru-paru
Neurotransmiter dapat dikontrol          Produksi cairan menurun        
  
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Polos abdomen
Yang biasa dilakukan adalah foto polos 3 posisi. Yang diperhatikan adalah tulang
vertebra dan pelvis, benda asing, bayangan otot psoas dan udara bebas intra atau
retoperitoneal. Pada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan rontgen
abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi tulang punggung)
mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum udara bebas
di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. Hilangnya bayangan
pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. Bila foto
tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patch tulang punggung, dapat digunakan
foto samping sambil tidur (left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas
intraperitoneal.
IVP atau Sistogram
Hanya dilakukan bila dicurigai adanya trauma pada saluran kencing
Parasentesis perut adalah proseduryang melibatkan penusukan daerah perut untuk
mengumpulkan cairan peritoneal

Lavase peritoneal adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan
cairan garam fisiologis sampai 1.000 ml melalui kanul
Photo thorax
Dicurigai adanya trauma pada thoraks
USG (ultrasonografi)
Mengetahui cairan yg ada pada bagian tubuh
Computed Tomography (CT) Scan
Cidera diafragma dan perforasi saluran pencernaan masih dapat terlewat dengan
pemeriksaan CT scan, khususnya jika CT scan dilakukan segera setelah trauma. Cidera
pankreas dapat terlewatkan dengan pemeriksaan awal CT scan, tapi secara umum dapat
ditemukan pada pemeriksaan follow up yang dilakukan pada pasien resiko tinggi.
Untuk beberapa pasien, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dapat
ditambahan bersama CT scan untuk mendukung cedera duktus (Hoff et al., 200l).
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kedaruratan yang di lakukan pada pasien trauma abdomen adalah
mengkaji ABC, lalu Pemasangan NGT untuk pengosongan isi lambung dan mencegah
aspirasi, Kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin yang
keluar (perdarahan). Pembedahan/laparatomi (untuk trauma tembus dan trauma tumpul
jika terjadi rangsangan peritoneal : syok , bising usus tidak terdengar . prolaps
visera melalui luka tusuk , darah dalam lambung, buli-buli, rektum , udara bebas
intraperitoneal , lavase peritoneal positif , cairan bebas dalam rongga perut.

H. KOMPLIKASI
komplikasi yang di sebabkan karena adanya trauma pada abdomen adalah dalam waktu
segera dapat terjadi syok hemoragik dan cidera, pada fase lanjut dapat terjadi
infeksi, thrombosis vena,emboli pulmonar, stress 4 ulserasi dan perdarahan,
pneumonia, tekanan ulserasi, ateletasis maupun sepsis.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh Nyeri pada abdomen
P: saat di gerakkan
Q: tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 6
T: hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien sedang menebang pohon dan kemudian pasien
ttertimpa balok kayu pada perut, setelah kejadian kemudian pasien di bawa ke RSU
tetapi karena keterbatasan sarana dan prasarana pasien lalu di rujuk ke RSDM dengan
suspect perdarahan intra abdomen
3.  Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, jatung, asma dan
alergi.
4. Riwayat penyakit keluarga
Didalam keluarga tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atau penyakit
manular dan berbahaya lainnya.
J. PEMERIKSAAN FISIK
PENGKAJIAN
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari allah selama ini hanya kalau sakit
diobatkan di puskesmas saja,
b. Pola nutrisi/metabolic
Pada post operasi hari 1 klien masih dianjurkan untuk puasa Intake makanan: -
Intake cairan: klien mendapat terapi cairan RL 500ml , feeding test 20 tetes /menit
c. Pola eliminasi
- Buang air besar:
Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
- Buang air kecil
Pasien BAK lewat DC 600cc sejak pkl 07.00-14.00
d. Pola tidur dan istirahat
Selama sakit dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, dan tidak ada gangguan selama
tidur
e. Pola persepsual
pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan
pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.
f. Pola persepsi diri
pasien ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat
melakukan aktifitas seperti biasanya
g. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mempunyai 1 orang anak, sekarang berusia 36th tahun (sudah berkeluarga).
h. Pola peran hubungan
menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa
berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada
masalah.
i. Pola managemen koping-stes
Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi pasien dapat
menerima keadaan ini dengan ikhlas
j. Sistem nilai dan keyakinan
klien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetpi setelah
nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus
menjalankan Sholat dan saya
sudah bisa, hanya belum menjalankan”.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
Tidak Terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas ronchi, lidah tidak
jatuh ke belakang, jalan nafas bersih.
b. Breathing
Frekuensi pernafasan (Respiratory rate) 23 x/menit, irama nafas teratur, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler (lapang paru kanan dan
kiri), SpO2: 95%, klien terpasang
NRM (Non Rebreathing Mask) O2 3 lpm.
c. Circulation
Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, capillary refill kembali dalam 3 detik,
akral dingin, tidak sianosis, kesadaran somnolen.
Tanda-tanda vital:
TD (Tekanan Darah) : 100/70 mmHg N (Nadi): 89 x/menit RR (Respiratory Rate) : 23
x/menit S (Suhu) : 370C
d. Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS = E4V5M5 = 14
E4 = dapat membuka mata secara spontan
V5 = dapat bberbicara secara teratur
M5 = Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi
e. Exposure
Integritas kulit baik, ada luka bekas post operasi laparatomi hari 1, tertutup
kassa
steril dengan panjang 7cm, capillary refill kembali dalam 3 detik.
6. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan, minuman dan lingkungan.
2) Medikasi
Sebelum dibawa ke RS (Rumah Sakit), klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun
dari dokter
maupun apotik.
3) Past ilness
Sebelum dibawa ke RS, klien tidak mengalami sakit.
4) Last meal
Klien terakhir mengkonsumsi nasi dan sayur ± 40 jam yang lalu.
5) Environment
Klien tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anaknya di lingkungan padat
penduduk, tempat
tinggal cukup dengan ventilasi, lantai sudah di keramik, pencahayaan cukup,
terdapat saluran untuk limbah rumah tangga (selokan).
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
rambut hitam, lurus, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe
2) Mata
Pupil isokor, ukuran 3mm/ 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM 3 lpm, dan terpasang
NGT (Naso
Gastric Tube).
4) Telinga
Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
5) Mulut
tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tidak
menggunakan gigi
palsu, dan tidak terdapat lesi.
6) Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP (Jugularis Vena
Presure).
7) Pernafasan (paru)
I : Pengembangan dada simetris antara kanan- kiri, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, RR:23x/ menit.
P : Sonor seluruh lapang paru
P : Fremitus vokal sama antara kanan- kiri.
A : vesikuler
8) Sirkulasi (jantung)
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra
P : Pekak
A : Bunyi jantung (S1- S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan.
9) Abdomen
I : Perut datar, terdapat luka post operasi laparatomi hari 1 , tertutup dengan
kain steril 7cm. klien terpasang drain, jumlah pengeluaran darah pada drain ± 4cc
A : Peristaltik usus 4x/ menit
P : mengalami nyeri tekan pada luka bekas operasi , hepar dan lien tidak teraba.
P : Tympani
10) Genitoririnaria
Bersih, terpasang DC (Dower Cateter) sejak tanggal 7 Juli 2012
11) Kulit
Turgor kulit elastis, kembali kurang dari 3 detik, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan pada kulit.
12) Ekstremitas
Ekstremitas atas: kekuatan otot (4), tidak oedema, capillary refill 3 detik,
terpasang infus RL di tangan kanan Ekstremitas bawah : kekuatan otot (4), tidak
oedema, capillary refill 3 detik,
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan
Nyeri akut
Intoleransi aktivitas
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan : nyeri klien teratasi setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam 3x24
jam.
Kriteria hasil :
– klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3
– Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur.
Intervensi :
Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
Berikan tindakan yang nyaman (pijatan punggung, ubah posisi) & aktivitas senggang.
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Rasional :
Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui tingkatan nyeri
Mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada meminta analgesik.
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan menigkatkan kemampuan
koping
Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian,
sehingga menurunakan nyeri dan ketidak nyamanan
Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.
Kekurangan volume cairan
Tujuan : cairan pasien teratasi setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam waktu
3x24 jam.
Kriteria hasil :
Mukosa bibir basah
Tidak mual, muntah dan diare
Kulit lembab
Intervensi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit
Monitor adanya mual, muntah dan diare, status hidrasi (membran mukosa)
Kolaborasi dalam pemberian cairan infus obat sesuai indikasi
Rasional :
Penyebab dari kekurangan cairan dapat di ketahui dan di tentukan intervensi
selanjutnya
Apabila terjadi kehilangan cairan berlebih dapat segera di atasi
Mengurangi resiko kekurangan volume cairan semakin bertambah
Percepatan pengembalian cairan di dapat dari intake yg masuk secara adekuat
Intoleransi Aktivitas
Tujuan : intoleransi aktivitas pasien teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 3x24 jam
Kriteria hasil :
Mampu melakukan aktivitas sendiri
Intervensi :
Rencanakan periode istirahat yang cukup.
Berikan latihan aktivitas  secara bertahap.
Bantu pasienalam memenuhi kebutuhan  sesuai kebutuhan.
Setelah latihan dan aktivitas,kaji respons pasien.
Rasional :
Mengurangi aktivitas yang tidakdiperlukan, dan energiterkumpul dapat digunakan
untuk aktivitas seperlunya secara optimal.
Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan
menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.
Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.
M. DAFTAR PUSTAKA
Barokah. 2012. http://eprints.ums.ac.id/22057/12/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. Ums.
Surakarta  (di akses pada tanggal 28 januari 2017, pukul 15.00)
Diana. 2010. http://eprints.ums.ac.id/22057/12/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. surabaya
(di akses pada tanggal 28 januari 2017, pukul 15.00)
wilkinson.diagnosa keperawatan. Nanda noc nic. 2014. Jakarta : EGC