KASUS Batu Ginjal Mr.

Danu,40 tahun , mengeluh sakit pada bagian belakang tubuh sebelah kanan ketika kamu menggantikan dokter di ruang gawat darurat. Keadaannya baik sejam sebelum datang ke Rumah Sakit Hasan Sadikin, 30 menit berikutnya dia tercatat mengalami sakit tumpul di daerah right flank. Sebulan yang lalu dia juga pernah mengeluh hal yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan temperaturnya 370 C, BP 130/80, PR 96 x/mnt, RR 20 x/mnt.Sakit pada sudut costovertebrale kanan. Terasa sakit saat dipalpasi di daerah right flank. Dia disarankan untuk menjalani tes laboratorium lebih lanjut. Dari hasil labnya didapatkan: Hb 14,5 g/dl, Ht 45%, WBC 7000mm3, dengan bentuk yang normal. Urin : Terdapat hematuria (penuh dengan endapat eritrosit) yang mikroskkopik. Abdominal X-ray (RUB) : terdapat batu ginjal pada lumbal II pravertebral kanan Dia didiagnosa mengalami batu ginjal. Dia diberi obat analgesic untuk rasa sakitnya.

GINJAL
Lokasi Ginjal terletak pada posterior abdominal wall secara retroperitoneal, dari vertebra T12-L3. Ginjal kanan letaknya lebih inferior dari yang kiri, karena di atas ginjal kana nada hati. Pada orang hidup ginjal berwarna merah kecoklatan, panjangnya 10 cm, lebar 5 cm dan tebalnya 2,5cm. Bagian superiornya berbatasan dengan diaphragm. Bagian inferior ginjal berbatasan dengan quadrates limborum muscle. Bagian posterior berbatasan dengan subcostal nerve, pembuluh darah, iliohipogastric nerve dan ilioinguinal nerve. Bagian anterior berbatasan dengan liver, duodenum dan ascending (untuk ginjal kanan), berbatasan dengan lambung, spleen, pancreas, jejunum, descending colon (untuk ginjal kiri).

Struktur Pada cekungan di tengah ginjal terdapat vertical cleft dan renal hilum, yaitu tempat renal arteri masuk dan tempat keluarnya renal vein serta tempat renal pelvis meninggalkan renal sinus. Renal vein terletak lebih anterior dari renal arteri, dan renal arteri terletak lebih anterior dari renal pelvis. Renal pelvis berbentuk datar seperti corong. Apex dari renal pelvis menyambung dengan ureter. Renal pelvis menerima 2 atau 3 major calyces. Dimana masingmasing major calyces bercabang menjadi 2 atau 3 minor calycs. Ujung minor calyces berbatasan dengan renal papilla (apex dari renal pyramid) yang merupakan tempat urin dihasilkan.

Fungsi 1. Regulasi komposisi ion darah Ginjal meregulasi blood level dari beberapa ion, yaitu Na+, K+, Ca2+, Cl- dan HPO42- (ion phospat). 2. Regulasi PH darah Ginjal mengeksresi ion H+ ke urin dan mengubah ion bikarbonat (HCO3_) yang merupakan buffer H+ penting dalam darah, keduanya meregulasi PH darah. 3. Regulasi tekanan darah Ginjal mensekresi enzim rennin yang mengaktifkan rennin angiotensin aldosteron pathway. Bila rennin tinggi maka BP juga tinggi. 4. Memelihara osmolaritas darah Karena ginjal mengatur hilangnya air dan hilangnya berbagai lsrutan maka ginjal menjaga agar osmolaritas darah konstan, 300 miliosmoles per liter (mOsm/liter). 5. Memproduksi hormone Ginjal menghasilkan 2 hormon, yaitu calsitriol (bentuk aktif vitamin D) untuk meregulasi homeostasis kalsium dan erytropoetin untuk menstimulasi produksi RBC. 6. Meregulasi gula darah Ginjal dapat menggunakan asam amino glutamine pada glukoneogenesis. Ginjal juga dapat menghasilkan glukosa ke darah untuk menjaga gula darah normal.

7. Mensekresi sampah dan benda asing Ginjal mengeksresi zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh yaitu ammonia dan urea (hasil dari deaminasi asam amino), bilirubin (hasil dari katabolisme hemoglobin), creatinin (hasil dari pemecahan kreatinin phospat di serabut otot) dan asam urat (hasil katabolisme asam nukleat). Serta mengeksresikan benda asing seperti obat-obatan dan racun.

Vaskularisasi Ginjal diperdarahi oleh renal arteri ( yang merupakan cabang dari abdominal aorta). Renal arteri bercabang menjadi 2 yaitu left renal arteri dan right renal arteri. Di hilum renal arteri bercabang menjadi 5 segmental arteri. Segmental arteri didistribusikan ke 2 cabang, yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior ke : 1. Segmen Superior (apical) disuplai oleh superior segmental arteri. 2. Segmen anterosuperior dan anteroinferior disuplai oleh anterosuperior segmental arteri dan anteroinferior arteri. Cabang superior ke segmen posterior ginjal disuplai oleh posterior segmental arteri.

Masing-masing segmental arteri bercabang masuk ke parenchyma dan menembus renal column diantara renal pyramid membentuk interlobar arteri. Interlobar arteri akan melengkung diantara renal medulla dan cortex membentuk arcuate arteri. Arcuate arteri akan bercaabang membentuk interlobular arteri. Interlobular arteri masuk ke renal cortex dan bercabang menjadi afferent arteriol. Aferen arteriol akan membentuk glomerulus. Ujung glomerulus akan keluar membentuk eferen arteriol, dimana eferen arteriol akan membawa darah keluar dari glomerulus. Eferen arteriol-eferen arteriol akan membentuk peritubular capillaries, yang mengelilingi nephron di renal cortex. Beberapa eferen arteriol merupakan kapiler berbentuk loop yang panjang disebut vasa recta yang mensuplai darah ke tubulatubula nephron. Peritubular capillaries-peritubular capillaries akan membentuk peritubular venul, kemudian membentuk interlobular vein, yang juga menerima darah dari vasa recta.

Kemudian darah didrainase ke arcuate vein kemudian ke interlobar vein dan akhirnya darah keluar dari ginjal melalui renal vain.

Histologi Ginjal dilapisi oleh renal capsule yang terdiri dari 2 lapisan parietal dan lapisan visceral. Lapisan viseralnya tersusun dari jaringan lemak perirenal. Ginjal terdiri dari 2 lapisan, yaitu kortex dan medulla. Warna kortex lebih gelap daripada warna medulla. Pada cortex terdapat glomerulus, tubulus kontortus subscaular, tubulus kontortus dan tubulus lurus serta terdapat arteri interlobular, vena interlobular, arteri arkuata dan arteri interlobar. Pada medulla terdapat dasar pyramid, tubululi rectus, arteri interlubaris, vena interlubaris, jaringan ikat sinus renali. Pada renal sinus dan renal medulla epitel yang melapisinya epitel selapis silindris dan epitel transisional.

Renal Capsul

Renal Cortex

Renal pelvis

Renal medula Renal pyramid Renal Papila

Renal sinus

Nephron Nephron adalah unit satuan fungsional ginjal. Nephron terdiri atas 2 bagian : 1. Renal Corpuscle Tempat dimana plasma darah difiltrasi. a. Glomerulus Terdiri atas kapiler-kapiler darah. b. Gromerular ( Bowmans ) Capsule Double-walled epithelial yang mengelilingi glomerular capillaries. 2. Renal Tubule Tempat lewatnya fluid yang sudah difiltrasi a. Proximal Convulated Tubule Bagian tubule yang bersentuhan dengan glomerular capsule . b. Loop of Henle Memanjang dari renal medulla dan berbentuk hairpin, kembali ke renal kortex. Terdiri atas descending limb dan ascending limb. c. Distal Convulated Tubule Menjauhi Glomerular Capillaries .

Renal Corpusle dan 2 convulated tubule terletak di renal cortex dan Loop of Henle memanjang di renal medulla. Distal Convulated Tubule dari beberapa nephron bersatu dalam sebuah collecting duct, collecting duct bersatu di papillary duct, yang mana akan mengalir ke minor calyx. Collecting duct dan papillary duct memanjang dari renal cortex melewati renal medulla hingga ke renal pelvis. Jadi, 1 ginjal memiliki 1 juta nephron, tetapi jumlah collecting duct dan papillary duct sedikit. Sekitar 80-85 % dari nephron adalah cortical nephron. Ciri-cirinya : y y Renal corpuscle terletak di bagian luar dari renal ortex. Memiliki short loop of Henle yang terletak utama di renal cortex dan berpenetrasi ke bagian luar dari renal medulla. y Short loop of Henle menerima supply darah dari peritubular capillaries yang berasal dari efferent arteriol. Sisanya 15-20% dari nephron adalah juxtamedullary nephron. Ciri-cirinya : y y y Renal corpuscle terletak lebih dalam di bagian cortex ( dekat ke medulla ). Memiliki long loop of Henle yang memanjang ke bagian terdalam dari medulla. Long loop of Henle menerima supply darah dari peritubular capillaries dan dari vasa recta yang berasal dari efferent arteriol.

HISTOLOGI NEPHRON Renal Corpuscle y y Renal Corpuscle terdiri atas seberkas kapiler yaitu glomerulus. Glomerulus dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang disebut Kapsula Bowman. y Kapsula Bowman terdiri atas 2 lapisan : a. Lapisan visceral b. Lapisan parietal Di antara kedua lapisan tersebut terdapat urinary space ( yang menampung cairan yang telah disaring melalui dinding kapiler dan lapisan visceral. y Renal Corpuscle memiliki : 1. Vascular pole Tempat arteriol aferen masuk dan arteriol eferen keluar. 2. Urinary pole Temapat dimulainya Proximal Convulated Tubule. y Lapisan visceral  meliputi kapiler glomerulus.  Sel-sel pada lapisan visceral disebut podosit.  Podosit mempunyai badan sel yang menjulurkan beberapa cabang yang disebut prosesus primer.  Setiap cabang primer menjulurkan banyak prosesus sekunder yang disebut pedikel.  Prosesus sekunder podosit berseling-seling, membuat celah-celah memanjang yang disebut celah filtrasi ( filtration silt ).

 Di antara sel-sel endotel dari kapiler glomerulus dan podosit terdapat lamina basalis tebal. Lamina basalis ini meruapkan penyarng yang memisahkan darah dalam kapiler dengan urinary space. y Lapisan parietal  membentuk batasan luar renal corpuscle.  Lapisan Parietal kapsula Bowman terdiri atas epitel selapis gepeng yang

ditunjang lamina basalis dan selapis tipis serat retikulin.  Pada urinary pole, epitelnya berubah menjadi epitel selapis silindris yang menjadi ciri Proximal Convulated Distal.  Selain sel endotel dan podocyte, di glomerular capillaries juga terdapat sel mesengial.

Proximal Convulated Tubule y y Proximal Convulated Tubule dilapisi oleh sel epitel selapis kuboid atau silindris. Sel-selnya memiliki banyak mikrovili yang membrntuk sebuah brush border .

Loop of Henle Juxtamedullary Nephron : y y y Short thick descending limb Long thin descending limb dan ascending limb Thick ascending limb

Cortical Nephron : y y y y Thick descending limb Very short thin descending limb No thin ascending limb Thick ascending limb

Descending limb dan thin ascending limb terdiri atas epitel selapis gepeng. Thick ascending limb terdiri atas epitel selapis kuboid sampai silindris.

Distal Convulated Tubule y y Dilapisi oleh epitel selapis kuboid Sel-sel lebih kecil dan lumennya lebih besar dibandingkan Proximal Convulated Tubule y y No brush border Terdiri atas: a. Principal cell Mempunyai reseptor untuk ADH dan aldosterone ( hormone yang meregulasi principal cell)

b. Intercalated cell Berperan dalam homeostatis dari pH darah. y Distal Convulated Tubule mengadakan kontak dengan vascular pole di renal corpuscle. Pada daerah ini, sel-sel Distal Convulated Tubule mengalami modifikasi, menjadi silindris dan intinya berhimpitan dan membentuk macula densa. y Sel-sel macula densa sensitive terhadap kandungan ion dan volume air dalam cairan tubulus dan menghasilkan sinyal molekul yang berakibat pembebasan enzim renin ke dalam sirkulasi.

Collecting Tubule dan Duct y Collecting Tubule dilapisi oelh epitel kuboid, lebih ke medulla sel-selnya meninggi sampai berbentuk silindris.

Juxtaglomerular Apparatus y Dekat renal corpuscle, tunika media arteriol aferen memilki sel-sel otot polos yang termodifikasi. Sel-sel ini disevut sel juxtaglomerular. y Sekret sel juxtaglomerular mempertahankan tekanan darah dan juga menhasilkan enzim renin. y Macula densa dan sel juxtaglomerular disebut juxtaglomerular apparatus.

GLOMERULAR FILTRATION Cairan yang masuk ke capsular space disebut glomerular filtrate. Rata-rata perhari, volume filtrate gomerular pada orang dewasa, 150 liter untk wanita dan 180 liter untuk pria. Lebih dari 99% dari filtrate glomerular kembali ke bloodstream melalui reabsorpsi tubular, kira-kira hanya 1-2 liter yang disekresi sebagai urine.

Filtration membrane Sel endhotelial dari glomerular kapiler dan podocyte, yang mengelilingi kapiler, bersama-sama membentuk sebuah leaky barier yang dikenal sebagai membrane filtrasi. Membrane filtrasi bertugas memfiltrasi air dan small solute namun mencegah filtrasi dari plasma protein, sel darah merah dan platelet. Substansi yang difilter berasal dari 3 persilangan barier darah yaitu glomerular endhotelial cell, basal lamina dan slit filtration yang dibentuk oleh podosit. 1. Glomerular endhotelial cell menyediakan area permukaan filtrasi yang besar karena mereka memliki fenestration (pores) yang besar berukuran 0,07 0,1 mikrometer pada diaeternya.Karena ukurannya ini, semua solute dalam plasma darah keluar menuju glomerular kapiler, kecuali sel darah dan platelet. 2. Basal lamina, lapisan aseluler antara endothelium dan podosit yang terdiri dari fibers kolagen dan proteoglikan dala sebuah glikoprotein matriks. Fungsinya untuk menceah filtrasi protein plasma terbesar. 3. Terdapat pedicles yang merupakan pemanjangan dari podocytes yang membungkus glomelural kapiler. Jarak antara pedicel disebut filtration slit. Sebuah membrane tipis yaitu slit membrane yang menjadi jalan untuk molekul yang berdiameter kecil sekitar 0,006-0,007 mikrometer ( contah : air, glukosa, vitamin, asam amino, small plasma protein, ammonia, urea dan ion. Kebanyakan plasma rotein melewati alit membrane karena ukurannya yang agak besar.

Net Filtration Rate Filtrasi glmerular terganggu dari 3 tekanan. Satu tekanan membantu filtrasi dan dua tekanan menghambat filtrasi. Tekanan yang dimaksud antara lain :

a. Glomerular Blood Hydrostatic pressure ( GBHP) Tekanan darah dalam glomerular kapiler, umumnya GBHP sekitar 55 mmHg. GBHP menaikkan filtrasi dengan menggunakan kecepatan air, dan solute dalam plasma darah untuk melewati membrane filtrasi. b. Capsular hydrostatic Pressure ( CHP) Tekanan hydrostatic mendesak filtrasi membrane yang disebabkan oleh cairan dalam capsular space dan renal tubule. CHP menghambat filtrasi. Rata-rata CHP sebesar 15 mmHg. c. Blood Coloid Osmotic Pressure ( BCOP ) Dimana terdapat protein seperti albumin, globulin dan fibrinogen alam plasma darah yang menentang filtrasi. Rata-rata BCOP dalam glomelural kapiler sekitar 30 mmHg.

Net filtration Pressure ( NFP) adalah total tekanan yang menaikkan filtrasi, yang dapat ditentukan sebagai berikut: NFP = GBHP-CHP-BCOP NFP = 55-15-30 mmHg NFP = 10 mmHg Tekanan yang hanya 10 mmHg menyebabkan jumlah normal dari plasma darah ( minus plasma protein ) yang difilter dari glomerolus kedaam capsule space.

GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR) Jumlah filtrat yang dibentuk dalam renal corpuscle dari kedua ginjal per menit disbur glomerular filtation rate ( GFR). Pada orang dewasa, GFR nya rata-rata mencapai 125 ml/menit untuk laki-laki sedangkan untuk wamita 105 ml/menit. Mekanisme yag mengatur GFR antar lain : 1. mengatur aliran darah yang mask dan keluar dari glomerolus. 2. merubah area permukaan glomerolus kapiler untuk filtrasi.

GFR naik ketika aliran darah dalam glomerular kapiler naik. Diameter dari afferent dan efferent arteriol mempengaruhi aliran glomerolus darah. Tiga mekanisme control GFR yaitu : 1. Renal autoregulation of GFR Ginjal sendiri membantu mempertahanka kekonstanan aliran darah renal ( renal blood flow ) dan GFR meskipun normal, perubahan tekanan darah terjadi selama exercise. Kemampuan ini disebut renal autoragulation terdiri dari 2 mekanisme yaitu : a. Myogenic mechanism tekanan darah arteriol naik

Peregangan dinding afferent arterial

Menyebabkan fiber otot polos dalam dinding afferent arteriol berkontraksi

Terjadi vasokontriksi afferent arteriol

Vasokontriksi membuat renal blood flow menurun dan GFR menurun

Tekanan darah arteriol menurun

Fiber otot polos kurang meregang bahkan sampai berelaksasi

Sehingga terjadi vasodilatasi afferent arteriol

Renal Blood Flow naik dan GFR menjadi naik

b. Tubuloglomerular feed back Dinamakan demikian karena bagian renal tubules yaitu macula densa memberikan feedback ke glomerolus. Stimulus

GFR naik

Macula densa mendeteksi kenaikan Na+ , Cl- dan air

Juxtaglomerular cell menurunkan sekresi NO

Kontriksi arteriol afferent

Blood Flow turun

GFR turun

2. Neral regulation of GFR Symphatetic ANS

Sekresi norephinephrin

Vasokontriksi arteriol

Blood flow turun

GFR turun

3. Hormonal regulation of GFR a. Angiostensin II Angiotensin II

Vasokontriksi

Blood flow turun

GFR turun

b. ANP ANP

Streching atrium menstimulasi ANP

Relaksasi mesangial cell

Peningkatan daerah permukaan filtrasi di kapiler

GFR naik

Tubular reabsorption & secretion Ada tiga prinsip : 1. Volume fluid yang masuk ke proximal convoluted tubule lebih besar dari total plasma darah karena GRF yang tinggi. 2. Reabsorpsi :  Air dan larutan (ex : glucose, asam amino, urea, Na+, K+, Ca+, HCO3-, dan HPO42- melalui aktif atau pasif transport) diserap kembali.  Sel yang lebih ke distal bertanggung jawab untuk homeostatis air dan ion tertentu.  Protein dan peptide melalui pinocytosis. 3. Sekresi : mentransfer material (H+, K+, NH4 +, creatinine, dan obat seperti penicillin dari darah ke cairan tubular). Ada 2 hal penting yang dihasilkan adalah sekresi H+ mengontrol pH dan sekresi zat lain untuk menguranginya di tubuh.

A. Rute reabsorpsi

 Ada 2 rute : lewat diantara adjacent tubule cells atau melalui cell tubule individu.  Sepanjang renal tubule yang menggabungkan cell terdapat tight junction.  Apical membrane yang ke tubular fluid dan basolateral membrane yang ke interstitial fluid di base dan sisi selnya.  Cairan melewati sel dengan passive transport sel di sisi sel yang biasa dikenal paracellular reabsorpsi (50% air dan ion diserap melalui osmosis).  Di transcellular reabsorpsi : zat melewati dari cairan di lumen melalui apical membrane dari sel tubule melewati cytosol dan keluar ke interstitial fluid melalui basolateral membrane.

B. Reabsorpsi dan sekresi di proximal convoluted tubule.

 Proximal convoluted tubule mereabsorpsi air, glucosa, asam amino, asam laktat, vitamin larut air dan nutrisi lain dengan bantuan transport Na+.  Na+/ glucose transport symport di apical membrane.

C. Na+/ H+ transport antiport di proximal convoluted tubule.

 Berdasarkan gradien konsentrasi.  Na+ dari lumen ke sel di reabsorpsi.  H+ dari sel ke lumen di sekresi.  CO2 hasil dari metabolisme sel.  Carbonic anhydrase untuk katalis pembentukan H2 CO3 dari H2 O dan CO2.

D. Passive reabsorpsi Cl-, K+, Ca2+, Mg2+, urea, dan air di bagian setengah kedua proximal convoluted tubule.

 Melakukan passive difusi berdasarkan gradien.  Melalui paracelluler dan transcellular.  Cl- yang diserap mengakibatkan sel lebih negative, sehingga K+, Ca2+, dan Mg2+ diserap juga untuk menjaga keelektronegatifan di sel.

E. Reabsorpsi loop of henle.

 Reabsorpsi Na+, K+, Ca2+, HCO3-, Cl-, dan air.  Tidak ada lagi glucose, asam amino, dan nutrisi lain di loop of henle.  Tidak ada osmosis air karena loop of henle tidak bergantung pada regulasi volume dan osmolarity dari cairan tubuh.  Na+, K+, 2Cl- melalui symporter.  Air diserap di descending loop of henle, bukan di ascending.

F. Reabsorpsi di distal convoluted tubule.  80% air sudah diserap.  Reabsorpsi Na+, dan Cl- berlanjut dengan Na+/Cl- symport.  Mereabsorpsi air.

G. Reabsorpsi dan sekresi di collecting duct.

 90-95% larutan dan air telah kembali ke aliran darah.  Na+ diserap sedangkan K+ disekresikan.  Intercalated cell menyerap K+ dan HCO3-, juga mensekresikan H+.

Hormonal regulasi dari tubular reabsorpsi dan sekresi.  Ada 4 hormonal untuk reabsorpsi Na+, Cl-, dan air juga sekresi K+.  Aldosteron dan angiotensin II penting untuk pengaturan reabsorpsi dan regulasi.  Hormone untuk reabsorpsi air adalah ADH.  Atrial natriuretic peptide untuk menghambat penyerapan elektrolit dan air.

Rennin angiotensin aldosteron Ketika BV dan BP menurun, dinding afferent berdilatasi dan juxtaglomerullar cell menskresikan enzyme rennin ke darah. Stimulasi sympathetic secara langsung melepas rennin dari juxtaglomerular cell. Rennin memotong sepuluh asam amino peptide dari angiotensinogen yang disebut angiotensin I yang disintesis di hepatocyte. Angiotensin converting enzyme menubah angitensin I menjadi angiotensin II yang merupakan hormone bentuk active. Angiotensin II mempengaruhi renal physiologi dengan 3 cara : 1. GFR menurun oleh vasocontriksi di afferent arteriol. 2. Reabsorpsi Na+, Cl-, dan air meningkat di proximal convoluted tubule dengan menstimulasi active Na+/ H+ transport antiport. 3. Menstimulus adrenal korteks untuk melepas aldosteron yang menstimulus principal cell di collecting duct untuk rebasorpsi Na+ dan Cl-, juga sekresi K+. Dengan menyerap Na+ dan Cl-, maka air menurun dan BV meningkat.

Antidiuretic hormone ADH dikeluarkan posterior pituitary untuk mengatur facultative water absorption dengan menambahkan permeabilitas air di principal cell di bagian akhir distal convoluted tubule dan melalui collecting duct. ADH menurun maka permeabilitas air menurun. Di principal cell ada vesicle kecil yang mengandung banyak channel air yang disebut aquaporin2. Ketika ADH merosot, aquaporin-2 dipindahkan dari apical membrane ke cytosol melalui endocytosis.

Atrial natriuretic peptide Berfungsi untuk menghambat reabsorpsi Na+ dan air, juga aldosteron dan ADH. Efek ini berakibat pada meningkatnya ekskresi Na+ di urin dan peningkatkan pengeluaran urine mengakibatkan BV dan BP menurun.

Mekanisme Sekresi Tubular Mekanisme sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat kelluar dari darah dalam kapiler peritubular melewati sel-sel tubular menuju cairan tubuh untuk dikeluarkan dlam urine .Zat-zat seperti ion hydrogen ,kalium dan amonium ,produk akhir metabolic kreatinin dan asam hipurat serta obat-obatan tertentu (penisilin) secara aktif disekresi ke dalan tubulus. Sekresi tubular merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat-zat kimia asing atau tidak diinginkan .

Tubulus proksimal  Reabsorpsi  Sekresi Ansa henle  Reabsorpsi  Sekresi : (25%) Na+, Cl- , K+ , Ca2+ , HCO3- , Mg2+ : H+ : (65%) Na+ , Cl- , HCO3- , K+ , H2O ,glukosa dan asam amino : H+, asam organic,basa,

Tubulus distal bagian awal  Reabsorpsi : Na+ , Cl- , Ca2+ , Mg2+

Tubulus distal bagian akhir dan duktus koligentes Ada 2 tipe sel : 1) Sel-sel prinsipalis a. Reabsorpsi b. Sekresi 2) Sel-sel intercalated : Na+ , H2O : K+

a. Reabsorpsi b. Sekresi

: K+ , HCO3: H+

Pembentukan urin Ginjal normal memiliki kemampuan yang besar untuk membentuk proporsi zat terlarut dan air dalam urin sebagai respons terhadap berbagai perubahan . Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh ,dan osmolaritas cairan tubuh menurun , ginjal akan mengeluarkan urin dengan osmolaritas serendah 50 mOsm/liter ,yaitu suatu konsentrasi yang hanya sekitar seperenam dari osmolaritas cairan ekstraselular tinggi, ginjal akan mengeluarkan urin dengan konsentrasi sekitar 1200-1400 mOsm/liter . yang juga penting ,ginjal dapat mengeluarkan sejumlah besar urin encer atau sejumlah kecil urin pekat tanpa perubahan besar dalam kecepatan ekresi zat terlarut sperti natrium dan kalium . Kemampuan untuk mengatur pengeluaran air ini terlepas dari pengeluaran zat terlarut yang penting untuk bertahan hidup, terutama bila pemasukan cairan terbatas . ada suatu sistem umpan baik kuat yang mengatur osmolaritas plasma dan konsentrasi natrium,yang bekerja dengan cara menghambat ekskresi air oleh ginjal,dan tidak bergantung pada nilai ekskresi zat terlarut.Pelaku utama dari sistem umpan balik ini adalah hormone antidiuretik (ADH ),yang juga disebut vasopressin.

Mekanisme urin encer Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, ginjal dapat mengeluarkan urin encer sebanyak 20 liter/hari ,dengan konsentrasi serendah 50 mOsm/liter.Pembentukan urin encer bila kadar ADH sangat rendah. Pada cabang asenden ansa henle ,cairan tubulus menjadi sangat encer karena bagian segmen ini impermeable terhadap air .Pada tubulus distal dan koligentes,cairan tubulus selanjutnya diencerkan oleh reabsorpsi natrium klorida dan kegagalan mereabsorpsi natrium klorida dan kegagalan mereabsorpsi air saat kadar ADH sangat rendah ,kegagalan ini menghasilkan volume urin yang encer dan besar .

Mekanisme urin pekat Kemampuan ginjal membentuk urin yang pekat terjadi karena air secara terus menerus hilang dari tubuh melalui berbagai cara ,termasuk paru-paru melalui evaporasi ke dalam udara ekspirasi, traktus gastrointestinal melalui feses, dan ginjal melalui ekskresi urin ,kadar ADH yang yang meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan tubulus koligentes terhadap air ,sehingga membuat segmen-segmen tubulus ini mereabsorspi air cukup banyak .akibat sistem arus bolak balik ,cairan interstisial yang menyelubungi duktus pengumpul menjadi hiperosmotik dan osmolaritas yang tinggi dari cairan interstisial medulla ginjal yang membentuk gradient konsentrasi yang diperlukan untuk osmosis air keluar dari duktus.

URINARY BLADDER

Urinary Bladder adalah organ muscular berongga yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan urine.Kapasitas urine antara 700-800 ml. Letaknya, pada laki-laki di posterior dari simfisis pubis dan anterior dari rectum sedangkan pada wanita terletak di inferior uterus dan posterior vagina. Trigonum adalah area halus, triangular, dan relative tidak dapat berkembang yang terletak secara internal di bagian dasar kandung kemih. Sudut-sudutnya terbentuk dari tiga

lubang. Di sudut atas trigonum, dua ereter bermuara ke kandung kemih. Urethra keluar dari kandung kemih di bagian apeks dari trigonum. Bagian dari otot tgrigenum yang mengelilingi jalan keluar uretra berfungsi sebagai spincter urethral interna yang menjaga saluran tetap tertutup. Otot ini diinervasi oleh neuron parasimpatis. Spincter uretra eksternal terbentuk ileh serabut otot rangka dan otot parineal transversa yang berada di bawah kwndali volunter. Bagian pubokoksigeus pada otot levator ani juga berkontribusi dalam pembentukan spincter. Melalui mikroskop terlihat dindingnya terdiri dari 3 bagian, yaitu mukosa, muskularis dan serosa. Mukosanya dilapisi epitel transisional dan lamina propianya lebih lebar daripada ureter.apabila kosong kuboid sedangkan apabila terisi akan berbentuk gepeng. Muskularisnyaterdiri dari jaringan otot longgar dan serosanya terdiri dari jaringan ikat superficial dan mesotel peritoneum.

MIKTURISI/ BERKEMIH Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan uri. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama: 1. Pertama: kandung kemih terisi secara progressive hingga tegangan pada dindingnya meningkat melebihi ambang batas. 2. Kedua: reflek saraf ( reflek mikturisi) yang akan mengosongkan kansung kemih, jika gagal setidaknya akan menimbulkan keinginan berkemih yang disadari.

Anatomi, Fisiologi dan Hubungan Persarafan pada Kandung Kemih Kandung kemih terdiri dari 2 bagian utama: 1. Bagian korpus: bagian utama, tempat pengumpulan urin 2. Bagian leher: berbentuk corong, merupakan perluasan bagian korpus, berjalan ke bawah dan k e depan menuju segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Otot polos kandung kemih disebut juga otot detrusor. Serabut ototnya meluas ke segala arah dan ketika berkontraksi meningkatkan tekanan hingga 40-60 mmHg. Jadi

kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada pengososngan kandung kemih. Potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor menyebabkan kontraksi seluruh kandung kemih pada saat yang bersamaan.

PERSARAFAN KANDUNG KEMIH Persarafan utama berasal dari saraf-saraf pelvis,yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis (S3-S4) dari medulla spinalis. Saraf sensorik: mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal regangan merupakan sinyal yang kuat terutama berperan untuk memicu reflek pengosongan kandung kemih. Saraf motorik: merupakan saraf parasimpatik. Saraf ini berakhir d sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Mempersarafi otot detrusor ( kontraksi kandung kemih). Selain saraf pelvis, terdapat 2 persarafan lain, yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui saraf pudendus ke spincter eksterna kandung kemih. Saraf ini mengatur otot rangka volunter pada spincter tsb. Selain itu juga mendapatkan persarafan simpatis dari saraf hipogastrik terutama berhbungan dengan L2 dari medulla spinalis. Serabut simpatis merangsang pembuluh darah dan memberi sedikit efek terhadap proses kontraksi kandung kemih.

REFLEKS MIKTURISI Refleks mikturisi merupakan sebuah siklus yang lengkap yterdiri dari: 1. Kenaikan tekanan secara cepat dan progresif 2. Periode tekanan menetap 3. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal. Bila reflex mikturisi tidak dapat mengosongkan kandung kemih,elemen persarafan pada refkleks ini biasanya akan tetap dalam keadaan terinhibisi sampai beberapa saat hingga satu jam. Bila kandung kemih terus diisi maka reflex mikturisi semakin kuat.

Bila refleksnya sudah cukup kuat, akan memicu reflex lain yang berjalan melalui saraf pudendus ke spincter eksterna untuk menghambatnya. Jika inhibisi lebih kuat daripada sinyal konstriksor volunter ke spinter eksterna, maka akan terjadi pengeluaran urin.

FASILITASI/INHIBISI PROSES MIKTURISI OLEH OTAK Refleks mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, tetapui dapat dihambat oleh pusat di brain. Pusatnya meliputi pusat fasilitasi dan inhibisi di spons dan pusat di korteks serebri. Refleks mikturisi merupakan penyebab dasra berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi akan melakukan kendali sbb: 1. Menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian kecuali bila mikturisi diinginkan 2. Dapat mencegah mikturisi dengan cara spincter eksterna terus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang. 3. Pada saat berkemih, pusat kortikal memfasilitsi pusat mikturisi sacral dan menghambat spincter eksterna hingga pengeluaran urin dapat terjadi.

Pengeluaran urin secara volunter dimulai dengan cara sbb: Mula-mula orang tersebut secara volunter mengkontraksikan ototmperutnya yang akan meningkatkan tekanan di kandung kemih dan memungkinkan urin tambahan masuk ke leher kandungn kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini mencetuskan reflex mikturisi dan menghambat spincter eksterna. Biasanya seluruh urin dapat dikeluarkan dan sisanya 5-10 ml di kandung kemih.

Ureter Anatomy Ureter memiliki panjang 25-30 cm, berdinding tebal, dan salurannya sempit, berdiameter variatif antara 1-10 mm. Seperti ginjal, letak dari ureter adalah retroperitoneal. Terdapat dua

buah ureter yang masing-masing menghubungkan bagian pelvis ginjal dan bagian trigonal dari vesica urinaria di bagian posteroinferior.

Faal: (transport urin) Urine mengalir dari renal calyx menuju pelvis kemudian disalurkan oleh ureter menuju urinary bladder dengan cara kontraksi peristaltik. Dinding dari ureter mengandung otot polos dan diinervasi oleh saraf simpatis dan parasimpatis, serta intramular plexus. Kontraksi peristaltik dirangsang oleh saraf parasimpatis, sedangkan saraf simpatis bekerja sebagai inhibitor. Selain itu, aliran urin juga dipengaruhi oleh tekanan hidrostatis dan gaya gravitasi.

Ureter berhubungan dengan urinary bladder di regio trigonal yang mengandung detrusor muscle. Detrusor muscle berupa otot yang mencegah agar urine dari bladder tidak kembali lagi ke ureter pada saat bladder terisi penuh dan tekanannya meningkat. Sebaliknya,

gerakan/kontraksi peristaltik yang kuat dari ureter meningkatkan tekanan di bagian distal dari ureter sehingga urine dapat mengalir masuk ke bladder. Pada keadaan abnormal, kontraksi dari bladder pada saat micturition tidak disertai degan penutupan jalur ke ureter, akibatnya urine dari bladder dapat kembali atau masuk ke dalam ureter sehingga menyebabkan pembesaran dari ureter, kondisi ini disebut visciouretral reflux. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan di daerah calyx dan kemudian dapat merusak bagian renal medulla.

Histology Terdapat tiga lapisan utama pada dinding ureter: 1. Lapisan mucosa Yaitu membran mucosa yang mengandung sel epithel transitional. 2. Lamina propia Terdiri dari areolar connective tissue, serat kolagen dan elastin, serta jaringan limfoid. 3. Lapisan muskularis Terdiri dari otot polos longitudinal pada bagian inner-nya dan sirkuler pada bagian outer-nya. Sedangkan pada 1/3 bagian distalnya terdapat tiga lapisan (inner: longitudinal, mid: sirkuler, outer: longitudinal).

BATU GINJAL

Morphologi Faktor yang menyebabkan batu ginjal terbentuk adalah karena pekatnya urin karena kurang minum dan sering menahan buang air kecil. Batu ginjalnya sering terbentuk di renal calyces, renal pelvis dan bladder. Batu yang terbentuk di renal pelvis biasanya berdiameter 23mm.

Clinical Course Jika batunya kecil menyebabkan sakit saat berkemih karena batunya ikut keluar hingga uretra. Jika batunya besar menyebabkan infeksi baik karena obstruksi dan bisa juga trauma/gesekan yang disebabkan oleh batu ginjal. Terdapat 4 tipe batu ginjal, yaitu: 1. Batu ginjal yang tersusun dari calcium. Sebanyak 70% orang, mengalami batu ginjal yang tersusun dari calcium, bisa calcium oxalate aatau calcium oxalate ditambah calcium phosphate. Batu calcium oxalate bisa disebabkan karena hiperparatiroid, dimana parathormon banyak disekresi menyebabkan garam-garam tulang larut, sehingga calcium banyak di urin. Bisa juga disebabkan karena hiperabsorbsi di usus halus, sedangkan kerja paratiroid tetap, sehingga calcium banyak di urin. Adapun mekanisme pembentukan batunya yaitu, terjadi pemadatan calcium oxalate oleh Kristal asan urat di collecting duct. Orang yang hyperaxaluria (kelebihan oxalate) disebabkan oleh hereditas atau adanya overabsorbsi di intestinal. Pada orang yang vegetarian makanannya banyak mengandung oxalate.

2. Batu ginjal yang tersusun dari magnesium ammonium phospat Disebut juga triple stone/ struvite stones. Sebanyak 15 % orang mengalami batu ginjal yang tersusun dari magnesium ammonium phosphate. Terbentuk karena adanya infeksi oleh bakteri urea splitting (contoh proteus dan staphylococci) yang merubah urea menjadi ammonia kemudian urin yang asam akan membentuk garam

magnesium ammonium phosphate. Batu yang terbentuknya besar dan terbentuk di renal pelvis.

3. Batu ginjal yang tersusun dari asam urat Sebanyak 5%-10% orang mengalami batu ginjal ini. Batu ginjal ini terjadi jika PH urin 5,5, hal ini disebabkan karena asam urat tidak larut dalam urin yang asam.

4. Batu ginjal yang tersusun dari cystein Batu cystein disebabkan oleh gangguan genetic pada reabsorbsi asam amino termasuk cystein, sehingga cystein banyak di urin, batunya terbentuk pada urin yang ph-nya rendah.