PT.

Jaminan Sosial Tenaga Kerja(Persero) PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA BAGIAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ anda: Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang )

Formulir Jamsostek 1a

Pendaftaran Baru

Perubahan Data

Belum

Sudah NPP KPJ

(diisi pihak Jamsostek )

Nomor Induk Karyawan: Nama Unit Kerja: Nama Lengkap Tenaga Kerja:
Nama Depan Nama Tengah

Kode Unit Kerja:

Pendidikan terakhir:
Nama Belakang Gelar

SD SMP
bulan tahun

D3 S1 S2/S3

Tempat / Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Golongan Darah : Identitas Diri: Nomor Identitas Diri: NPWP: Nama Ibu Kandung: Alamat Lengkap:
(sesuai identitas diri )

/
tgl

Laki-laki O KTP A Paspor

Perempuan B AB

Status Pernikahan: Kewarganegaraan :

Belum menikah

Menikah

SMU

Diisi khusus untuk warga negara asing

berlaku s/d
tgl bulan tahun

Kota

Kode Pos

Alamat Surat Menyurat:

Kota

Kode Pos

No. Telepon Rumah: No. Telepon Kantor: No. HP: Alamat email: Surat Menyurat ke: Rekening bank yang dimiliki : Nama Bank: Cabang: Nomor Rekening Bank: Atas Nama: BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA Hubungan Keluarga Istri / Suami Anak Anak Anak BAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH Fasilitas Kesehatan
Balai Pengobatan Umum Balai Pengobatan Gigi Rumah Bersalin Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3 (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan )
Lahir Lahir Lahir (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga )

Ext

Alamat Surat Menyurat

Alamat email

Kode Bank

(diisi pihak Jamsostek )

Nama Anggota Keluarga

(dd- mm- yyyy)

Tgl Lahir

Jenis Kelamin (L/ P)

Golongan Darah (O, A, B, AB)

(hanya untuk perubahan data ) Cerai Menikah Menikah Menikah Meninggal dunia Meninggal dunia Meninggal dunia Meninggal dunia

Keterangan

Nama dan alamat fasilitas kesehatan

(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya)

Kode PPK
(diisi pihak Jamsostek )

Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl bulan tahun

Ttd / Cap Keterangan: Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran , isi ( )