Anda di halaman 1dari 17

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI RSU DR SLAMET GARUT JUNI, 2013 STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No CM : Tn. emi : 39 tahun : Perempuan : Menikah : Buruh : Cikarukruk, rt/rw 02/05 Banyuresmi : 10 juni 2013 : 01606359

II. SUBYEKTIF Anamnesis tanggal 12 juni 2013 Keluhan utama Pusing berputar Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni 2013 dengan keluhan pusing disertai pandangan berputar. Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan berputar selama 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-). .

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. Riwayat penyakit dahulu (-) Riwayat penyakit keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit dengan gejala yang sama seperti pasien. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien berasal dari keluarga yang tidak mampu. III. OBJEKTIF Status Present Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher Status Interna Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula kiri : Batas jantung kanan : ICS VI parasternal kanan Batas jantung atas Batas jantung kiri : ICS II parasternal kiri : ICS V linea midklavikula kiri : Compos Mentis : E4M6V5 (15) : 130/80 mmHg : 84x/ menit : 24x/ menit : 36,3 oC : dalam batas normal : dalam batas normal

Auskultasi : BJ I II murni reguler, murmur (-), gallop (-) 2

Pulsus defisit (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktil : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/ Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Status Psikis Cara berfikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan Status Neurologis Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : dalam batas normal : normal : (-) : normocephalus : (-) : (+) : (-) : wajar : wajar : biasa : biasa : wajar : Permukaan datar : Timpani pada keempat quadran abdomen : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal tidak teraba pembesaran Auskultasi : Bising usus (+) normal

Nervus kranialis N. I (olfaktorius) Subyektif Dengan bahan N. II (optikus) Tajam penglihatan Lapang peglihatan Melihat warna & fundus okuli N. III (oculomotor) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksopftalmus Pupil Besarnya Bentuknya Refleks cahaya Refleks konsensual Refleks konvergensi Melihat kembar N. IV (trochlearis) Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+) Sikap bulbus Melihat kembar N. V (trigeminus) Membuka mulut : simetris kanan-kiri 4 : simetris : (-) : 3 mm : simetris bulat isokor : (+/+) : (+/+) : tidak dilakukan : (-) : -/: baik ke segala arah : (-) : (-) : (-) : baik : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Mengunyah Mengigit Refleks kornea Sensibilitas muka N.VI (abducens) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar N.VII (fascialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 bagian depan lidah N.VIII ( vestibulo cochlear) Detik arloji Suara berbisik Tes Weber Tes Rinne Tes Swabach N.IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian belakang) Sensibilitas faring N.X (vagus) Arkus faring Berbicara

: simetris kanan-kiri : tidak dilakukan : baik : baik

: (+) : simetris : (-)

: simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : tidak dilakukan

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

: tidak ada kelainan : (+) 5

Menelan N.XI (asesorius) Menengok Mengangkat bahu N.XII (hipoglossus) Pergerakan lidah Lidah Atrofi Badan dan anggota gerak 1. Badan Respirasi Bentuk kolumna vetebralis Pergerakan kolumna vetebralis Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah 2. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan nilai motorik Tonus Atropi Bisep Trisep Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu

: (+)

: terbatas : (+)

: (+) : simetris kanan-kiri : (-)

: torakoabdominal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: baik : +/+ : 5 5

: baik : (-) : (+/+) : (+/+) : baik : baik : tidak dilakukan 6

Diskriminasi Lokalis Getar 3. Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atropi Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi dua titik Lokalis Getar Refleks fisiologis Patella Achilles Refleks patologis Babinsky Chaddock Openhaeim Gordon Schaefer Mendel Bechtrew Rosolimo Klonus paha Klonus kaki Tes Laseque

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: baik :+/+ : 5 : baik : (-) : baik : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 5

: (+/+) : (+/+)

: (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-) 7

Tes Kernig Patrick Kontra patrick Bruzinsky (I) Bruzinsky (II) Bruzinsky (III) Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Disdiadokokinesis Rebound phenomen Gerakan gerakan abnormal Tremor Athetosis Mioklonik Khorea Fungsi Luhur Fungsi vegetatif Miksi Defekasi IV. Ringkasan Subyektif

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-)

: tidak mampu berjalan lurus : + : : tidak dilakukan

: (-) : (-) : (-) : (-) : baik : baik : baik

Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni 2013 dengan keluhan pusing disertai pandangan berputar. Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan berputar selama 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. 8

Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-). . Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. Obyektif Status Present Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher Status Neurologis Rangsang Meningeal Saraf Otak Motorik Sensorik Fungsi Luhur Fungsi vegetatif Refleks fisiologis Refleks patologis : Kaku kuduk (-) : Pupil bulat isokor, RC +/+, GBM baik ke segala arah :5 5 : baik : baik : baik : (+/+) : (-/-) 5 5 : Compos Mentis : E4M6V5 (15) : 130/80 mmHg : 84x/ menit : 24x/ menit : 36,3 oC : dalam batas normal : dalam batas normal

V. Diagnosis Obs vertigo dan vomitus VI. Rencana awal Rencana diagnosis Pemeriksaan LAB darah rutin Thorax foto PA EKG Neuroimaging : CT-scan MRI Rencana terapi Terapi Umum Bed Rest Keseimbangan nutrisi Terapi khusus Infus asering 20gtt/menit Inj Ranitidin 2x1 amp IV Inj betahistin mesilat 3x8mg VII.Rencana edukasi Memperbaiki pola hidup Minum obat teratur Istirahat cukup

VIII. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam

10

VERTIGO A. Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan
(1,2,3)

. Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya

yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4). B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1,2). Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebelum. C. Patofisiologi dan Etiologi Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri (1). Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi (1,10,11) : 1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : Penyakit-penyakit telinga Neuronitis vestibularis Vertigo posisional benigna Penyakit meniere

11

Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler, seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll. Trauma kepala dan leher Infeksi Oklusi arteri labirin Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis, antara lain : Neoplasma Migren basiler Gangguan di serebelum Epilepsi Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis, dll

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll. D. Gejala Klinis Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4). Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1. Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Sifat vertigo Perifer Tiba-tiba Gejala hebat, episodik Beberapa menit sampai jam Rasa berputar Sentral Perlahan Gejala ringan, kontiniu Kronik Rasa melayang, hilang keseimbangan, light headed 12

Nistagmus

(+) satu arah (dengan fase cepat atau lambat) Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus dan vertigo Arah post pointing Ke arah fase lambat Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Romberg test Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. Anamnesis

Kadang-kadang dua arah Tidak ada hambatan Berubah-ubah Berubah-ubah Jarang

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu (6,7). Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler. Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral.
(6,7,8)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia 2. Mencari adanya nistagmus 13

Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai ciri-ciri : a. b. c. d. e. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9) 4. Manuver Hallpike Langkah-langkah : Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala nistagmus. Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya nistagmus ke arah yang berlawanan. Pemeriksaan Keseimbangan Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup. 14

Pemeriksaan Pendengaran Garpu tala Audiometri F. Pengobatan 1. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) : 1. antikolinergik/parasimpatolitik 2. antihistamin 3. penenang minor dan mayor 4. simpatomimetik 5. vasodilator 2. Fisioterapi Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut(6,7). Pengobatan vertigo : Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia, hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala a. rasa vertigo, mutar melayang b. gejala otonom (mual, muntah) Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo Golongan obat : a. Menekan irritabilitas vestibular - Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin) - Prometazine (phenergan) - Sinarizin (vertizin, stugoron) - Benzodiazepin - Beta blocker : carvedilol 15

- Ca entry blocker (flunarizine) b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi) - Histaminik : betahistin (merislon) - Ca entry blocker (flunarizine) c. Mengatasi mual, muntah - Fenotiazine (proklorperazin, stemetil) Terapi rehabilitatif Cara latihan antara lain : Metode Eplay

16

Daftar Pustaka Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 1997 Neurologi A.D.A.M. Channel, Vertigo. disorder. Diakses Diakses dari dari : : http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Juni 2013. Vertigo-assosiated http://www.health.yahoo.com/health. Pada Juni 2013. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta, 1999.

17