KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI RSU DR SLAMET GARUT JUNI, 2013 STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No CM : Tn. emi : 39 tahun : Perempuan : Menikah : Buruh : Cikarukruk, rt/rw 02/05 Banyuresmi : 10 juni 2013 : 01606359

II. SUBYEKTIF Anamnesis tanggal 12 juni 2013 Keluhan utama Pusing berputar Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni 2013 dengan keluhan pusing disertai pandangan berputar. ± Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan berputar selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-). .

1

Riwayat hipertensi disangkal. riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien berasal dari keluarga yang tidak mampu. III. murmur (-). OBJEKTIF Status Present • Kesadaran • GCS • Tekanan darah • Nadi • Respirasi • Suhu • Kepala • Leher Status Interna  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula kiri : Batas jantung kanan : ICS VI parasternal kanan Batas jantung atas Batas jantung kiri : ICS II parasternal kiri : ICS V linea midklavikula kiri : Compos Mentis : E4M6V5 (15) : 130/80 mmHg : 84x/ menit : 24x/ menit : 36.3 oC : dalam batas normal : dalam batas normal Auskultasi : BJ I – II murni reguler. riwayat makan obat antituberkulosis. riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit dahulu (-) Riwayat penyakit keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit dengan gejala yang sama seperti pasien. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. gallop (-) 2 . riwayat trauma kepala disangkal .

wheezing -/ Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Status Psikis Cara berfikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan Status Neurologis Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : dalam batas normal : normal : (-) : normocephalus : (-) : (+) : (-) : wajar : wajar : biasa : biasa : wajar : Permukaan datar : Timpani pada keempat quadran abdomen : NT/NK/NL : -/-/-. lien. Hepar. ronkhi -/-.Pulsus defisit (-)  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktil : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. ginjal tidak teraba pembesaran Auskultasi : Bising usus (+) normal 3 .

III (oculomotor) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksopftalmus Pupil Besarnya Bentuknya Refleks cahaya Refleks konsensual Refleks konvergensi Melihat kembar • N.Nervus kranialis • N. V (trigeminus) Membuka mulut : simetris kanan-kiri 4 : simetris : (-) : 3 mm : simetris bulat isokor : (+/+) : (+/+) : tidak dilakukan : (-) : -/: baik ke segala arah : (-) : (-) : (-) : baik : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan . I (olfaktorius) Subyektif Dengan bahan • N. II (optikus) Tajam penglihatan Lapang peglihatan Melihat warna & fundus okuli • N. IV (trochlearis) Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+) Sikap bulbus Melihat kembar • N.

VI (abducens) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar • N.Mengunyah Mengigit Refleks kornea Sensibilitas muka • N.VIII ( vestibulo cochlear) Detik arloji Suara berbisik Tes Weber Tes Rinne Tes Swabach • N.VII (fascialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 bagian depan lidah • N.X (vagus) Arkus faring Berbicara : simetris kanan-kiri : tidak dilakukan : baik : baik : (+) : simetris : (-) : simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : simetris kanan-kiri : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak ada kelainan : (+) 5 .IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian belakang) Sensibilitas faring • N.

Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan nilai motorik Tonus Atropi Bisep Trisep Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu : (+) : terbatas : (+) : (+) : simetris kanan-kiri : (-) : torakoabdominal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik : +/+ : 5 5 : baik : (-) : (+/+) : (+/+) : baik : baik : tidak dilakukan 6 .Menelan • N. Badan Respirasi Bentuk kolumna vetebralis Pergerakan kolumna vetebralis Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah 2.XI (asesorius) Menengok Mengangkat bahu • N.XII (hipoglossus) Pergerakan lidah Lidah Atrofi Badan dan anggota gerak 1.

Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atropi Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi dua titik Lokalis Getar Refleks fisiologis Patella Achilles Refleks patologis Babinsky Chaddock Openhaeim Gordon Schaefer Mendel Bechtrew Rosolimo Klonus paha Klonus kaki Tes Laseque : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik :+/+ : 5 : baik : (-) : baik : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 5 : (+/+) : (+/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-) 7 .Diskriminasi Lokalis Getar 3.

dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. terutama jika pasien membuka mata dan mengubah posisi kepala.Tes Kernig Patrick Kontra patrick Bruzinsky (I) Bruzinsky (II) Bruzinsky (III) Koordinasi. ± Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan berputar selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. gait dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Disdiadokokinesis Rebound phenomen Gerakan – gerakan abnormal Tremor Athetosis Mioklonik Khorea Fungsi Luhur Fungsi vegetatif Miksi Defekasi IV. Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan. 8 . Ringkasan Subyektif : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-) : tidak mampu berjalan lurus : + : : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-) : (-) : baik : baik : baik Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni 2013 dengan keluhan pusing disertai pandangan berputar.

riwayat makan obat antituberkulosis. riwayat trauma kepala disangkal .Nyeri kepala (-). bicara pelo (-). . mulut mengot (-). riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada. kehilangan kesadaran (-). mual/muntah (+). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. kejang (-). Obyektif Status Present • Kesadaran • GCS • Tekanan darah • Nadi • Respirasi • Suhu • Kepala • Leher Status Neurologis • Rangsang Meningeal • Saraf Otak • Motorik • Sensorik • Fungsi Luhur • Fungsi vegetatif • Refleks fisiologis • Refleks patologis : Kaku kuduk (-) : Pupil bulat isokor.3 oC : dalam batas normal : dalam batas normal 9 . Riwayat hipertensi disangkal. RC +/+. kelemahan lengan dan tungkai (-). telinga berdengung (-). riwayat kencing manis disangkal. GBM baik ke segala arah :5 5 : baik : baik : baik : (+/+) : (-/-) 5 5 : Compos Mentis : E4M6V5 (15) : 130/80 mmHg : 84x/ menit : 24x/ menit : 36. pandangan gelap (-).

Rencana awal • Rencana diagnosis     Pemeriksaan LAB darah rutin Thorax foto PA EKG Neuroimaging : CT-scan MRI • Rencana terapi Terapi Umum  Bed Rest  Keseimbangan nutrisi Terapi khusus  Infus asering 20gtt/menit  Inj Ranitidin 2x1 amp IV  Inj betahistin mesilat 3x8mg VII.Rencana edukasi  Memperbaiki pola hidup  Minum obat teratur  Istirahat cukup VIII.V. Prognosis • Ad vitam • Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam 10 . Diagnosis Obs vertigo dan vomitus VI.

2.VERTIGO A. Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Patofisiologi dan Etiologi Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri (1). terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan (1.3) . Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif. Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala dalam ruang dan rotasi angular kepala.2).10. Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi (1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf. B. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4). memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebelum. C. dan labirin kinetik yang mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1. Sistem vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus). diantaranya : Penyakit-penyakit telinga Neuronitis vestibularis Vertigo posisional benigna Penyakit meniere 11 .11) : 1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis.

dll 2. Trauma kepala dan leher Infeksi Oklusi arteri labirin Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik. Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral. seperti streptomisin. seperti terlihat pada tabel 1. hilang keseimbangan. D. atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. kontiniu Kronik Rasa melayang. anemia. antara lain : Neoplasma Migren basiler Gangguan di serebelum Epilepsi Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis. keringatan dan dada berdebar-debar (4). hipotensi postural. light headed 12 . episodik Beberapa menit sampai jam Rasa berputar Sentral Perlahan Gejala ringan. seperti Diabetes Mellitus. hipoglikemi. Tabel 1. Disertai pula dengan mual muntah. dll 3. sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Sifat vertigo Perifer Tiba-tiba Gejala hebat. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis.- Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral. gentamisin dll. dll. anti konvulsan. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah lantai atau ke arah satu sisi ruangan. Gejala Klinis Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar.

tembakau. anti konvulsan. gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler. penenang. 2. keparahan vertigonya o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan lain seperti telinga berdenging. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral.8) 1. kanamisin. neomisin.Nistagmus (+) satu arah (dengan fase cepat atau lambat) Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus dan vertigo Arah post pointing Ke arah fase lambat Arah jatuh pada Ke arah fase lambat Romberg test Gangguan lain Tuli. fenilbutazol. disatria. asam eta-akrinik. (6. mual.7. muntah E. sepeti streptomisin. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia 2. • Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan. anti hipertensi. gangguan penglihatan. mual. • • Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul. oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu (6. tinitus.7). Mencari adanya nistagmus 13 . alkohol. muntah dll • Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack. kinin. Anamnesis Kadang-kadang dua arah Tidak ada hambatan Berubah-ubah Berubah-ubah Jarang Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo. gentamisin. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. disfonia.

baring miring ke kiri. c. • Test baring terlentang. 3. Tolehkan kepala pasien ke arah kanan. kanan. kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Pemeriksaan Keseimbangan • Berdiri tegak. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. dan bawah. perhatikan munculnya nistagmus ke arah yang berlawanan. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. d. e. berjalan.• • Pada saat mata melirik ke kiri. berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. Manuver Hallpike Langkah-langkah : Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala nistagmus. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai ciri-ciri : a. 14 . berjalan di atas jari kaki. atas. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh • Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9) 4. • Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup. b.

Pemeriksaan Pendengaran • Garpu tala • Audiometri F.Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin) .7) : 1. simpatomimetik 5. antihistamin 3. stugoron) . berat dan fase vertigo Golongan obat : a. infeksi. tumor. Fisioterapi Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut(6. Pengobatan 1. muntah) Pemilihan obat: sesuai efek obat. gejala otonom (mual. antikolinergik/parasimpatolitik 2. Pengobatan vertigo :  Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi – – Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia. Menekan irritabilitas vestibular . vasodilator 2.Sinarizin (vertizin. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. penenang minor dan mayor 4.Prometazine (phenergan) .7). migren Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga tengah/dalam  Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala a. Beberapa obat yang dapat diberikan antara lain sebagai berikut (6. rasa vertigo. mutar melayang b. hipotensi. trauma kepala.Benzodiazepin .Beta blocker : carvedilol 15 .

Histaminik : betahistin (merislon) . stemetil)  Terapi rehabilitatif Cara latihan antara lain : Metode Eplay 16 . muntah . Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan oksigenasi) .Fenotiazine (proklorperazin.Ca entry blocker (flunarizine) c.Ca entry blocker (flunarizine) b. Mengatasi mual..

Mansjoer A. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. G. Harsono. Vertigo. Dian Rakyat. 2003. Jakarta. Dalam : Neurologi Klinik Dasar.neurologychannel. Neurologi Klinik. Pada Juni 2013. Pemeriksaan Fisik dan Mental. Dian Rakyat.Daftar Pustaka Ngoerah I. Jakarta.yahoo. edisi tiga.com/vertigo. Pada Juni 2013. Kapita Selekta Neurologi. 1990. Vertigo-assosiated http://www. Jakarta. 2000. Jakarta. Gadjah Mada Press. Jakarta. N. Channel.I. Marjono M. Sdharta P. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Yogyakarta.M.M. Sidharta P.D. 1997.A. Denpasar. jilid kedua.com/health. Lumbantobing S. Suprohaita. 2000. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Setiowulan W. 1999.health. 1997 Neurologi A. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Diakses Diakses dari dari : : http://www. Debroot J. Wardhani W. Penerbit dan Percetakan Universitas Airlangga. 17 . disorder.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful