PROTAP

NO DOKUMEN

: PT-BPU-12

TANGGAL TERBIT : 3-9-2012

PUSKESMAS
BERBAH

KRITERIA RUJUKAN
EKSTERNAL

NO REVISI

: 00

HALAMAN

: 1/3

Dibuat Oleh

Disetujui Oleh
Management Representative

Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Berbah

dr. Gita Hening Bunga

NIP.19801010 200501 2 023

Dr. Hery Tri Susanto

NIP. 19851107 201101 1 002

Drg. Dwi Prastowo Susanto

NIP. 19630326 200003 1002

RUANG LINGKUP

Prosedur ini memuat kriteria pasien yang dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan
lain (eksternal) yang lebih lengkap

TUJUAN

Pasien mendapatkan pelayanan di pusat kesehatan yang lebih lengkap

KEBIJAKAN

Berlaku bagi semua pasien yang memenuhi kriteria rujukan

PETUGAS

Dokter , paramedis

PERALATAN

Blangko rujukan eksternal umum maupun Askes

PROSEDUR

Rujukan ke Pusat Pelayanan Kesehatan yang lebih lengkap diberikan kepada

pasien dengan kriteria dibawah ini :
1. Neoplasma
2. Pembesaran kelenjar tyroid
3. DM type I
DM type II dengan komplikasi

4. Gangguan Mental dan Perilaku

5.1. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
5.2. Schizophrenia
5.3. Gangguan psikosis akut
5.4. Gangguan psikosis non organik
5.5. Gangguan kepribadian
5.6. Retardasi
6. Penyakit susunan syaraf
6.1. Meningitis
6.2. Cerebral palsy
6.3. Hemipalsy
6.4. Paraplegi, tetraplegi
6.5. Hydrocephalus
7. Penyakit mata dan adnexa
7.1. Pterigium
7.2. Katarak
7.3. Glaucoma
7.4. Strabismus
7.5. Gangguan refraksi dan akomodasi
7.6. Kebutaan dan penurunan visus
7.7. Keratitis
8. Penyakit pada telinga dan mastoid
8.1. Ketulian dan pendengaran menurun
8.2. Gangguan lain pada telingga misalnya; tinitus, otalgia yang tidak
membaik dengan pengobatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Berbah

PROTAP

NO DOKUMEN

: PT-BPU-12

TANGGAL TERBIT : 3-9-2012

PUSKESMAS
BERBAH
PROSEDUR

KRITERIA RUJUKAN
EKSTERNAL

NO REVISI

: 00

HALAMAN

: 2/3

9. Penyakit pembuluh darah

9.1. Krisis Hipertensi
9.2. Angina pectoris
9.3. Infark miokard akut

9.4. Stroke
9.5. Phlebitis
9.6. Haemoroid grade III - IV
9.7. Varices
9.8. Gagal jantung
10.Penyakit sistem pernafasan
10.1. Peritonsiler abces
10.2. Asma bronchial derajat sedang dan berat
10.3 COPD
11.4. Nasal polip
11.5. Status asmatikus
11. Penyakit sistem pencernaan
11.1. Appendicitis
11.2. Hernia
11.3. Hepatitis kronik
11.4. Peritonitis
11.5. Cholelithiasis
12. Penyakit kulit
12.1. Psoriasis
12.2. Vitiligo
12.3. Alopecia aerata
12.4. Lupus eritematosus
13. Penyakit otot dan jaringan ikat
13.1. Poly artritis nodosa
13.2. Dermato polymyocitis
13.3. Osteomylitis
13.4. Polyarthrosis
13.5. Spondylosis
14. Penyakit sistem urogenital
14.1. Sindroma nefrotik
14.2. Gagal ginjal akut
14.3. Gagal ginjal kronik
14.4. Urolithiasis
14.5. Hematuri
14.6. Kolik renal
15. Penyakit organ genital pria
15.1. BPH
15.2. Hydrocle/ sysmatecele
15.3. Torsi testis
16. Penyakit organ genital wanita
16.1. FAM
16.2. Endometrasis
16.3. Prolaps uteri
16.4. Polyp genital

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Berbah

PROTAP

NO DOKUMEN

: PT-BPU-12

TANGGAL TERBIT : 3-9-2012

PUSKESMAS
BERBAH

KRITERIA RUJUKAN
EKSTERNAL

NO REVISI

: 00

HALAMAN

: 3/3

16.5. Infertilitas
17. Penyakit kelainan kongenital
17.1. Bibir sumbing
17.2. Polidactily
17.3. Kelainan kongenital
18. Suspek DHF (angka trombosit < 100000)
19. Atas permintaan pasien
20. Jika pasien belum sembuh atau belum menunjukkan adanya perbaikan
dengan pengobatan yang ada di puskesmas
21. Kasus kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan segera di
rumah sakit.

REFERENSI

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Berbah