MAKALAH KEPERAWATAN GADAR (GAWAT DARURAT)

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE LUNG OEDEMA (ALO) DI RUANG ICCU
RSUD dr. R. KOESMA TUBAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Disusun Oleh :

Linda Yuni Alfiyanti (19.12.2.149.022)

Mei Selfiana
Reynata Indraswari I.S
Riris Lukismawati P
Selvi Putri R.
Siti Nuria Fatmawati
(19.12.2.149.024)
(19.12.2.149.030)
(19.12.2.149.075)
(19.12.2.149.118)
(19.12.2.149.080)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE LUNG OEDEMA (ALO) DI RUANG ICCU
RSUD dr. R. KOESMA TUBAN

Telah mendapatkan persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik

pada: Hari : Kamis
Tanggal : 07 Maret 2024

Pendidik Akademik Pendidik Klinik

Kusno Ferianto, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,MM Wariatun, S.Kep.,Ns

NIDN. 0705028101 NIP. 19791031 200701 2 005

Mengetahui
Ketua Prodi Ners

Lukman Hakim, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

NIDN. 0718098201
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengertian kesehatan Dalam pengukuran Indeks Pembangunan Manusia
(IPM), adalah merupakan salah satu komponen utama selain dari segi pendidikan
dan pendapatan didalam undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan
ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera mulai dari badan, jiwa serta
juga sosial yang memungkinkan setiap orang hidup lebih produktif secara sosial
dan ekonomi. Kondisi pembangunan kesehatan secara umum dapat dilihat dari
status kesehatan dan status gizi masyarakatnya. (Tambayong, 2014).
Didalam tubuh manusia terdapat salah satu organ yang sangat vital dalam sistem
peredaran darah didalam tubuh, organ tersebut adalah jantung. Jantung merupakan
organ tubuh yang paling fungsional karena peranannya sebagai pemompa darah
agar dapat mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah. Penyakit Jantung
(cardiovascular disease) adalah setiap kondisi yang menyebabkan gangguan
terhadap jantung.
Penyebab utama penyakit kardiovaskular adalah konsumsi tembakau,
aktivitas fisik yang kurang, diet yang tidak sehat dan penggunaan berbahaya dari
alkohol (WHO, 2016). Gejala penyakit jantung secara umum adalah sesak napas,
kelelahan, denyut jantung tidak teratur, nyeri dada, pembengkakan pada kaki dan
pingsan (WHO, 2016).
Salah satu akibat lebih lanjut/ komplikasi yang terjadi dari penyakit dari
kegagalan jantung adalah acute lung oedema. Acute lung oedema adalah suatu
kondisi kegawat daruratan yang dimana harus memerlukan tindakan sesegera
mungkin karena akan berakibat fatal dan lebih berbahaya lagi dikarenakan
menyebabkan terganggunya proses pertukaran gas di alveoli yang diakibatkan
sudah terisinya alveoli oleh cairan (Huldani,2014). Edema paru juga didefinisikan
sebagai suatu keadaan dimana terjadi proses perpindahan cairan dari vaskular paru
ke interstisial dan alveoli paru. Edema yang terjadi secara akut atau mendadak dan
luas dalam waktu yang singkat sering disusul oleh kematian (Rampengan, 2014).
Edema paru (acute lung oedema) dapat diklasifikasikan dalam dua jenis
yaitu edema paru non-kardiogenik (etiologi dan manifestasi klinis yang tidak
berkaitan dengan penyakit jantung) dan edema paru kardiogenik (etiologi dan
manifestasi klinis yang berkaitan dengan penyakit jantung). Edema paru edema
paru non- kardiogenik disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler paru
yang bisa diakibatkan oleh beberapa hal seperti pada pasca transplantasi parudan
reekspansi edema paru, termasuk cedera iskemia-reperfusi-dimediasi, sedangkan
kardiogenik disebabkan oleh terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler
diparu yang dapat terjadi akibat perfusi berlebihan baik dari infus darah maupun
produk darah dan cairan lainnya. Penyebab kedua edema paru yaitu edema paru
kardiogenik dan non-kardiogenik berbeda, namun keduanya memiliki penampilan
klinis/ manifestasi klinis yang serupa dan hampirmirip sehingga cukup
menyulitkan dan meragukan dalam menegakkan diagnosisnya (Rampengan,
2014).
Penyakit edem paru (acute lung oedema) pertama kali ditemukan di
Indonesia pada tahun 1971. Sejak saat itu penyakit tersebut menyebar luas ke
berbagai daerah di Indonesia, sehingga sampai pada tahun 1980 sudah menyebar
keseluruh provinsi yang ada di Indonesia. Sejak dari awal pertama kali
ditemukannya penyakit, jumlah
kasus menunjukan kecenderungan meningkat baik dalam segi jumlah maupun luas
wilayahnya. Di Indonesia insiden terbesar terjadi pada 1998 dengan incidence rate
(IR)=35,19 per 100.000 jumlah penduduk. Pada tahun 1999 IR (incidence rate)/
angka kejadian menurun tajam sebanyak 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya
IR cenderung mengalami peningkatan yaitu 15,99% (tahun 2000); 19,24% (tahun
2002) dan 23,87% (tahun 2003) (Soemantri, 2016).
Angka kejadian penyakit acute lung oedem di Indonesia adalah sekitar 14
diantara 100.000 orang/tahun. Angka kematian melebihi 40%. Tanpa pengobatan
yang tepat, 90% kasus berakhir dengan kematian. Bila pengobatan yang diberikan
sesuai, 50% penderita akan selamat (Hariyanto, 2014). Di Sumatra Barat memiliki
beberapa Rumah Sakit besar salah satunya adalah RSUD Ahmad Mochtar yang
berada di Kota Bukittinggi. Berdasarkan data yang dihimpun dari ruangan
ICU/ICCU di RSUD Ahmad Mochtar didaptkan bahwa angka kejadian penderita
ALO dari bulan Januari 2018 hingga bulan Juni 2019 yaitu berjumlah 24 orang
(Laporan bulanan ruangan ICU/ICCU dari tahun 2018 sampai 2019, RSUD
Ahmad Mochtar Bukitting).
Pasien yang masuk dengan acute lung oedema memerlukan pemberian
oksigenisasi yang adekuat bahkan pada kasus acute lung oedema tingkat lanjut
memerlukan tindakan intubasi dan ventilasi mekanik sehingga pasien harus
dirawat di unit perawatan intensif (Huldani,2014).
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka kami akan melakukan
pelaksanaan “Asuhan keperawatan pada Ny.R dengan diagnosa medis ALO
(Acute Lung Oedema) di ruangan ICCU Rsud Dr. R. Koesma Tuban”.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mampu menerapkan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa medis Acute Lung Oedema (ALO) pada Ny.R di ruang ICCU RSUD Dr.
R. Koesma Tuban.
1.2.2 Tujuan Khusus
Mampu menggambarkan, mengetahui, menentukan, memahami,
menjelaskan, dan mendiskripsikan :
a. Mampu memahami konsep dasar gawat darurat pada klien Acute Lung
Oedema (ALO) di ruang ICCU RSUD Dr. R. Koesma Tuban.
b. Mampu memahami asuhan keperawatan kegawatdaruratan meliputi
(pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan,
implementasi, evaluasi dan dokumentasi) pada klien dengan Acute Lung
Oedema (ALO) di ruang ICCU RSUD Dr. R. Koesma Tuban.
c. Mampu membandingkan antara konsep teoritis dengan kasus yang didasarkan
dari evidence based
1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi Penulis
Hasil karya ilmiah ini diharapkan dapat menambah wawasan penulis terhadap
konsep dasar gawat darurat pada klien Acute Lung Oedema (ALO)
1.3.2 Bagi Rumah Sakit
Karya ilmiah ini dapat dijadikan acuan dalam melakukan asuhan keperawatan
bagi pasien khususnya yang mengalami Acute Lung Oedema (ALO) terhadap
peningkatkan kekuatan otot pernapasan untuk mengurangi keluhan sesak napas
dan peningkatan saturasi oksigen
1.3.3 Bagi Institusi Pendidikan
Manfaat praktis bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai
referensi bagi institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan
tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan Acute Lung Oedema (ALO).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Acut Lung Oedem (ALO)

2.1.1 Definisi

Edema paru akut merupakan penumpukan cairan serosa secara berlebihan

dalamruang interstisial dan alveolus paru-paru secara mendadak yang terjadi
karenaadanya tekanan hidrostatik kapiler meningkat dan penurunan tekanan
koloidosmotik serta terjadinya kerusakan dinding kapiler, sehingga
menyebabkankebocoran di kapiler ke ruang interstisial dan menjadi edema alveolar.
Apabilahal tersebut berlanjut maka akan terjadi kerusakan pertukaran gas atau
prosesdifusi tidak berjalan dengan normal, menyebabkan respiration rate
(RR)meningkat, perfusi menjadi dingin, terjadi sianosis dan gelisah yang
akibatterjadi akibat peningkatan CO2 dan penurunan O2 didalam darah tubuh
penderita(Setyawan, 2007).
2.1.2 Etiologi

Penyebab terjadinya ALO dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Edema paru kardiogenik, yaitu edema paru yang disebabkan karena

gangguan pada jantung atau sistem kardiovaskular.
Meliputi:
a.) Penyakit pada arteri koronaria
b.) Kardiomiopati
c.) Gangguan katup jantung
d.) Hipertensi
2. Edema paru non kardiogenik, Yaitu edema paru yang terjadi bukan
disebabkan karena kelainan pada jantung tetapi paru itu sendiri. Pada
non-kardiogenik, ALO dapat disebabkanoleh :
a.) Infeksi pada paru
b.) Lung injury, seperti emboli paru, smoke inhalation dan infark
paru.
c.) Paparan toxic
d.) Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

2.1.3 Manifestasi klinik

Manifestasi dapat dicari dari keluhan, tanda fisik dan perubahan radiografi
(fototoraks). Gambaran dapat dibagi 3 stadium, meskipun kenyataannya secara
kliniksukar dideteksi dini. Secara patofisiologi edema paru kardiogenik ditandai
dengan transudasi cairan dengan kandungan protein yang rendah ke paru, akibat
terjadinya peningkatan tekanan di atrium kiri dan sebagian kapiler
paru.Transudasi ini terjadi tanpa perubahan pada permeabilitas atau integritas dari
membran alveoli- kapiler, dan hasil akhir yang terjadi adalah penurunan
kemampuan difusi, hipoksemia dan sesak nafas. Sering kali keadaan ini
berlangsung dengan derajat yang berbeda-beda.
a.) Stadium 1
Keluhan pada stadium ini mungkin hanya sesak nafas saat bekerja
b.) Stadium 2
Sering terdapat takhipnea merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel
kiri, tetapi takhipnea juga membantu memompa aliran limfe sehingga
penumpukan cairan intersisial diperlambat.
c.) Stadium 3
Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat
terganggu, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak sesak
sekali dengan batuk berbuih kemerahan.
2.1.4 Patofisiologi

Pada paru normal, cairan dan protein keluar dari mikrovaskular terutama melalui
celah kecil antara sel endotel kapiler ke ruangan interstisial sesuai dengan selisih
antara tekanan hidrostatik dan osmotik protein, serta permeabilitas membran
kapiler. Cairan dan solute yang keluar dari sirkulasi ke ruang alveolar terdiri atas
ikatan yang sangat rapat. Selain itu, ketika cairan memasuki ruang interstisial,
cairan tersebut akan dialirkan ke ruang peribronkovaskular, yang kemudian
dikembalikan oleh sistem limfatik ke sirkulasi. Perpindahan protein plasma dalam
jumlah lebih besar tertahan. Tekanan hidrostatik yang diperlukan untuk filtrasi
cairan keluar dari kirosirkulasi paru sama dengan tekanan hidrostati kapiler paru
yang dihasilkan sebagian oleh gradien tekanan onkotik protein. Terdapat dua
mekanisme terjadinya edem paru:
a. Membran kapiler alveoli
Edem paru terjadi jika terdapat perpindahan cairan dari darah ke
ruanginterstisial atau ke alveoli yang melebihi jumlah pengembalian cairan
ke dalam pembuluh darah dan aliran cairan ke sistem pembuluh limfe.
b. Sistem Limfatik
Sistem limfatik ini dipersiapkan untuk menerima larutan koloid dan cairan
balik dari pembuluh darah. Akibat tekanan yang lebih negatif di daerah
interstisial peribronkhial dan perivaskular.
Edem Paru Kardiogenik
Edem paru kardiogenik atau edem volume overload terjadi karena peningkatan
tekanan hidrostatik dalam kapiler paru yang menyebabkan peningkatan filtrasi
cairan transvaskular, ketika tekanan interstisial paru lebih besar daripada tekanan
pleural maka cairan bergerak menuju pleura visceral yang menyebabkan efusi
pleura.
2.1.5 WOC
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pada paru akan terdengar ronki basah kasar setengah
lapangan paru atau lebih, sering disertai wheezing. Pemeriksaan
jantung dapat di temukan protodiastolik gallop, bunyi jantung II
pulmonal mengeras, dan tekanan darah dapat meningkat.
b. Radiologis
Pada foto thorax menunjukkan hilus yang melebar dan densitas
meningkat disertai tanda bendungan paru, akibat edema interstitial atau
alveolar.
c. Laboratorium
- Analisis gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah,
kemudian hiperkapnia.
- Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark
miokard.
- Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisis, enzim
jantung (CK-CKMB, Troponin T) diperiksa.
d. EKG
Pemeriksaan EKG bias normal atau sering kali didapatkan tanda-tanda
iskemia atau infark pada infark miokard akut dengan edema paru

2.1.7 Komplikasi
a. ARDS (Accute Respiratory Distres Syndrome)
b. Gagal napas akut
c. Kematian

2.1.8 Penatalaksanaan
1. Medis
a. Pemberian oksigen tambahan
b. Pemeriksaan/ pemantauan hemodinamika
c. Farmakoterapi ( diuretik, digitalis, digoksin, digoksin,
aminofilin)
d. Pemasangan Indelwing catheter
e. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik
f. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard.
g. Operasi pada komplikasi akut infark miokard, seperti
regurgitasi, VSD dan ruptur dinding ventrikel.
2. Keperawatan
a. Berikan dukungan psikologis
b. Atur posisi pasien
c. Auskultasi paru
d. Observasi hemodinamik non invasive/ tanda-tanda vital
(tekanan darah,nadi, frekuensi napas, tekanan vena
jugularis)
e. Pembatasan asupan cairan pada klien.
f. Monitor intake dan output cairan tubuh klien
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

1. Biodata Pasien
Identitas pasien meliputi:
Nama
Umur: Kebanyakan penderita ALO terjadi di usia lebih dari 50 tahun
Jenis kelamin: baik di alami oleh laki-laki maupun perempuan
Tanggal masuk rumah sakit
Diagnosa Medis
Nomor Registrasi
Alamat
2. Pengkajian Secondary Survey
a.) Status kesehatan saat ini/ alasan masuk
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis
atau Batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran
kadang sudah Menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada
trauma.
b.) Riwayat Kesehatan Dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti
sepsis, Pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan organ
vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada pasien.
c.) Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit jantung bawaan bisa dialami penderita karna keturunan
dari anggota keluarganya yang mengalami penyakit jantung.
Penyakit Hipertensi/ hipotensi juga bisa dialami seseorang karna
ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama.
d.) Pola Aktivitas dan Latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan
- Olahraga
- Kegiatan di waktu luang
- Kesulitan / keluhan dalam melakukan aktivitas
e.) Data Lingkungan: keberhasilan, bahaya , populasi.
f.) Data Psikososial
- Pola pikir dan persepsi : Alat bantu yang digunakan,
kesulitan yang dialami
- Persepsi Diri : Hal yang dipirkan saat ini, harapan setelah
menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit.
- Suasana hati
- Hubungan / Komunikasi: Bicara, kehidupan keluarga
- Pertahanan koping: Yang disukai dalam diri, yang ingin
dirubah dari kehidupan, yang dilakukan saat stress.
 - Sistem nilai kepercayaan: Siapa / apa sumber kekuatan,
apakah tuhan / kepercayaan penting, kegiatan agama yang
diikut, kegiatan di RS.
g.) Pemeriksaan Fisik Head Toe To
a.) Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut
bersih, tidak ada lesi, rambut beruban,tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa dan pembengkakan.
b.) Mata
Bentuk simetris, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+,
reflek Cahaya +/+, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan.
c.) Wajah
Bentuk simetris dan tampak pucat.
d.) Hidung
Septum nasi simetris, sekret -/-, sumbatan -/-, PCH (-), terpasang
O2 Via nasal canule 4 lpm tidak ada nyeri tekan.
e.) Telinga
Telinga simetris, jejus (-), lesi (-), rhinorea (-), nyeri tekan tidak
ada.
f.) Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, sianosis (-), tonsil
tidak Kemerahan, gigi dan lidah bersih.
g.) Tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan
h.) Leher
Trachea simetris, rigiditas (-), pembesaran vena jugularis } 3 cm,
nyeri Tekan pada kelenjar limfe.
i.) Thoraks
 Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris,
retraksi otot dada (+), tidak ada lesi, penggunaan otot
bantu pernapasan
P : Nyeri tekan (+), vocal vremitu teraba.
P : Terdengar hipersonor pada lapang paru kanan dan
kiri.
A : Ronkhi
 Jantung
Tidak terlihat pulsasi ictus cordis, Nyeri tekan (-), ictus
cordis teraba Di ICS V mid klavikula kiri } 2 cm,
terdengar dullness pada ICS IV Sternum dekstra dan
sinistra, ICS V mid clavicula line sinistra, ICS V di
 anterior axial line, sinistra ICS V mid axial line sinistra,
BJ I Dan II tunggal.
 Abdomen
Bentuk flat, jejas (-), BU (+), 10x/menit, distensi
abdomen (-), asites (-), tidak ada pembesaran pada
hepar dan lien, nyeri tekan (-), Timpani.
j.) Ekstremitas
Edema, akral hangat, terpasang IVFD Nacl 0,9% 10 tts/mnt,
kekuatan Otot,reflek tidak terkaji, jejas (-), nyeri tekan (+),
CRT
> 3 detik
k.) Genetalia
Terpasang dolver kateter terhubung urobag, memakai pampers.
PU (+)400 cc/4 jam berwarna kuning jernih, anus tidak terkaji
l.) Integument
Turgor kulit normal, akral hangat, tidak ada kelainan kulit, jejas
(-), (Ningrum, 2009)
2.2.2 Analisa Data

Merupakan metode yang dilakuakn perawat untuk mengaitkan data klien serta
menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan Keperawatan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah Kesehatan pasien dan keperawatan
pasien.

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik mengenai individu, klien, tentang masalah
kesehatan aktual, potensial dan resiko sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan

kewenangan perawat (Herman & Kamitsuru, 2015).

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan batuk berbuih

b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dyspnea

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan O2 menurun pada

pembuluh darah
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan pada
alveoli
e. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan peningkatan
tekanan kapiler
f. Hipertermi berhubungan dengan peadangan pada bronkus

g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia dan hiperkapnia

2.2.4 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu,
meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien (Setiadi, 2012).

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)

keperawatan hasil (SLKI)
Bersihan jalan Tujuan: Latihan Batuk Efektif
nafas tidak efektif Setelah dilakukan Obsevasi:
intervensi selama 2x24 1. Identifikasi kemampuan batuk
jam, maka Bersihan 2. Monitor adanya retensi sputum
Jalan Napas Meningkat 3. Monitor dada dan gejala infeksi
Kriteria hasil : saluran nafas
1. Batuk efektif 4. Monitor input dan output cairan
meningkat Terapi:
2. Produksi sputum 1. Atur posisi semi Fowler atau Fowler
menurun 2. Pasang perlak dan bengkok di
3. Dispnea menurun pangkuan pasien
4. Frekuensi napas 3. Buang sekret pada tempat sputum
normal 12-20 Edukasi :
1. kali/menit 5. Pola 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
napas membaik efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas
dalam hingga 3 kali 4. Anjurkan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.
2. Pola napas tidak Tujuan: Manajemen Jalan Nafas
efektif Setelah dilakukan Obsevasi :
intervensi selama 2x24 1. Monitor pola nafas
jam, maka Pola napas
 tidak efektif 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Kriteria hasil : 3. Monitor sputum
1. Dispnea menurun Terapi
2. Penggunan otot 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
bantu napas menurun dengan head-tilt dan chinlift (jaw-
3. Pemanjangan fase thrust jika dicurigai trauma servikal)
ekspirasi menurun 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
4. Ortopnea menurun 3. Berikan minum hangat
5. Frekuensi napas 4. Lakukan fisioterapi dada
membaik 5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigensi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGlll
8. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu
3. Penurunan curah Tujuan: Perawatan jantung
jantung Setelah dilakukan Observasi:
intervensi selama 2x24 1. Identifikasi tanda/gejala primer
jam, maka pertukaran penurunan curah jantung (meliputi
gas meningkat dispnea, kelehan , edema, ortopnea)
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
1. Kekuatan nadi penurunan curah jantung (meliputi,
perifer meningkat hepatomegali, distensi vena jugularis,
2. Takikardia menurun ronkhi basah, batuk, kulit pucat)
3. Bradikardi menurun 3. Monitor tekanan darah
4. Edema mnurun 4. Monitor intake output cairan
5. Dispnea menurun 5. Monitor saturasi oksigen
6. Oliguria menurun 6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Ortopnea menurun 7. Periksa tekanan darah dan frekuensi
8. Batuk menurun nadi sebelum dan sesudah aktivitas
9. Tekakanan darah Terapeutik:
membaik 1. Posisikan pasien semi-fowler atau
 fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi pesien dan keluarga untuk
modifkasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
Edukasi:
1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
4. Gangguan Tujuan: Pemantauan Respirasi
pertukaran gas Setelah dilakukan Observasi:
intervensi selama 2x24 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
jam, maka pertukaran dan upaya napas
gas meningkat 2. Monitor pola napas
Kriteria hasil: 3. Monitor kemampuan kemampuan
1. Dipsnea menurun batuk efektif
2. Bunyi napas 4. Monitor adanya produksi sputum
tambahan menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
3. Gelisah menurn 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Pola napas membaik 7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor AGD
Terauputik:
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantuan, bila
 perlu
5. Risiko Tujuan : Manajemen Cairan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Observasi :
cairan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi
selama 2x24 jam pasien nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
dapat mengurangi risiko kapiler, kelembapan mukosa, turgor
penurunan, peningkatan kulit, tekanan darah)
atau percepatan 2. Monitor berat badan harian
perpindahan cairan dari 3. Monitor berat badan sebelum dan
intravaskuler, interstisial sesudah dialysis
atau intraselular. 4. Monitor hassil pemeriksaan
Kriteria Hasil : laboratorium (mis. hematokrit, Na, K,
1. Asupan cairan Cl, berat jenis urine, BUN)
meningkat 5. Monitor status hemodinamik (mis.
2. Output urin MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
meningkat Terapeutik :
3. Membran mukosa 1. Catat intake-output dan hitung balans
lembap cairan 24 jam
4. Asupan makanan 2. Berikan asupan cairan, sesuai
meningkat kebutuhan 3. Berikan cairan intravena,
5. Edema menurun jika perlu
6. Dehidrasi menurun Kolaborasi :
7. Asites menurun 1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika
8. Konfusi menurun perlu
9. Tekanan darah
membaik
10. Frekuensi nadi
membaik
11. Kekuatan nadi
membaik
12. Tekanan arteri rata-
rata membaik
13. Mata cekung
membaik
14. Turgor kulit
membaik
15. Berat badan
membaik
6. Hipertermia Tujuan: Manajemen hipertermia
Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama 2x24 1. Identifikasi penyebab hipertermia
jam , maka 2. Monitor suhu tubuh
termoregulasi 3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipas permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari jika mengalami
hiperhidrosis
6. Lakukan pendinginan eksternal
7. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
8. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu
7. Intoleransi Tujuan : Manajemen Energi
Aktivitas Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
selama 2x24 jam pasien yang mengakibatkan kelelahan
dapat beraktivitas secara 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
mandiri baik dengan atau 3. Monitor pola dan jam tidur
tanpa bantuan alat. 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : selama melakukan aktivitas
1. Menopang berat Terapeutik :
badan meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
2. Berjalan dengan rendah stimulus
langkah yang efektif 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
meningkat dan/atau aktif
3. Berjalan dengan 3. Berikan aktivitas distraksi yang
langkah pelan menenangkan
meningkat 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
4. Berjalan dengan jika tidak dapat berpindah atau
langkah sedang berjalan
meningkat Edukasi :
5. Berjalan dengan 1. Anjurkan tirah baring
langkah cepat 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
meningkat bertahap
6. Berjalan jarak 3. Anjurkan menghubungi perawat jika
pendek meningkat tanda dan gejala kelelahan tidak
7. Berjalan jarak berkurang
sedang meningkat 4. Ajarkan strategi koping untuk
8. Berjalan jarak jauh mengurangi kelelahan
meningkat Kolaborasi :
9. Nyeri saat berjalan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
menurun cara meningkatkan asupan makanan
10. Kaku pada
persendian menurun
11. Perasaan khawatir
saat berjalan
menurun
2.2.5 Implementasi
Tujuan dari implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan,Pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan, dan memfasilitasi koping selama tahap implementasi perawat terus
melakukan pengumpulan data dan Memilih asuhan keperawatan yang paling sesuai
dengan kebutuhan pasien (Nursalam,2008).
2.2.6 Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan
yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | KampusB : Jl.
LetdaSucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website.http://www.stikesnu.com |
Email. info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANGAWAT DARURAT

Pengkajian tgl. : 26 Februari 2024 Jam : 14.45

MRS tanggal : 26 Februari 2024 No. RM : 0357xxx
Diagnosa Masuk : ALO Hari Rawat Ke :1
Ruangan/kelas : ICCU / Bed 6

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Penanggung jawab biaya :
Usia : 77 Tahun Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Montong. Tuban
Suku /Bangsa : Jawa Hub. Keluarga : Cucu
Agama : Islam Telepon : 0854602xxxx
Pendidikan : Tidak sekolah
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga Alamat : Montong,
Tuban
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian didapatkan pasien mengeluh sesak nafas yang disebabkan oleh batuk
berdahak yang susah keluar, nafas terasa berat dan pendek, sesak seperti tertimpa benda berat,
sesak semakin terasa apabila digunakan untuk tidur terlentang dan sudah dirasakan sejak 3 hari
lalu, keluhan tersebut berkurang dengan tidur posisi setengah duduk.

3. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa dahak dan terdapat suara
tambahan wheezing

B. Breathing : Gerakan dada simetris terpasang elektroda dengan irama ireguler, retraksi
dinding dada (+) pernafasan cuping hidung (+) terpasang alat bantu nafas
O2 NRM 12 LPM RR 26x/menit

C. Circulation : Nadi 104 x/mnt, CRT > 3 dtk, tidak ditemukan pendarahan, akral dingin
(+) TD 100/55 MmHg S 36 0C, turgor kulit menurun, konjungtiva pucat
(+)

D. Disability : Kesadaran composmentis, pupil isokor +/+, ada reflex cahaya +/+

E. Eksposure : Tidak terdapat deformitas, confusia, abrasi, penetrasi, laserasi, luka

bakar maupum edema

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah di rawat : Ya, jenis : penyakit paru-paru
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : Ya, jenis : riwayat penyakit paru-paru (pneumonia)
3. Riwayat Penyakit Alergi : Tidak ada
4. Riwayat Operasi : Tidak ada
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak

GENOGRAM

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
 Alkohol : Tidak
 Merokok : Tidak
 Obat : Tidak
 Olahraga : Tidak (Dikarenakan pasien sudah lanjut usia)

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Lemah
S : 36 ºC N : 104 x/mnt TD : 100/55 mmHg
RR : 26 x/mnt GCS : E4V5M6 SpO2 : 96%

MASALAH KEPERAWATAN : Pola Nafas Tidak Efektif

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 26 x/mnt
b. Keluhan : Sesak, Nyeri waktu sesak, dan
Orthopnea Batuk : Produktif
Sekret : susah keluar Konsistensi : kental
Warna : putih Bau : tidak berba
c. Jenis : Dispnea
Pernafasan cuping hidung : Ya
Septum nasi : Simetris
d. Bentuk dada : SimetriS
e. Suara napas : Wheezing D/S
f. Alat bantu nafas: Ya
Jenis :NRM Flow 12 Lpm
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan pertukaran gas dan Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada : Ya
P : Nyeri muncul saat beraktivitas terlalu lama dan tidur terlentang
Q : Seperti tertimpa benda berat
R : Dari dada trus menjalar ke punggung
S : Skala 6
T : Muncul tiba-tiba dan hilang timbul
 b. CRT : < 3 dtk
c. Konjungtiva pucat : Ya
d. Bunyi jantung: Murmur
e. Iramajantung: Ireguler S1/S2 tunggal: Ya
f. Akral : Dingin kering
g. Siklus perifer : Menurun
h. JVP : tidak dikaji
MASALAH KEPERAWATAN : Penurunan curah jantung dan nyeri akut

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6
b. Pupil : Isokor
c. Sclera : Anikterus
d. Konjungtiva : Anemis
e. Istirahat/Tidur : pasien sering terbangun karena sesak namun kebutuhan tidur masih tercukupi yaitu 8
jam
f. Nyeri Kepala : Tidak
g. Refleksfisiologis: Tidak dikaji
h. Reflekspatologis: Tidak dikaji
i. Keluhan Pusing : Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih
e. Keluhan Kencing : Tidak Ada
f. Kemampuan
berkemih Alat bantu,
sebutkan :
Jenis : Dower Catheter
Ukuran : No 14
Hari Ke :1
g. Produksi urine : 3 ml/ 24 jam
Warna : Keruh bercampur
darah Bau : Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar : Tidak
i. Nyeri Tekan : Tidak
j. Intake Cairan : Oral : 660 cc/hari Parenteral : 1032 cc/hari
k. Balance Cairan : ( 660 + 1032 ) – ( 3+ 660+220) = 809 CC/ hari

MASALAH KEPERAWATAN : Hipervolemia

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 153 cm BB : 44 kg
b. IMT : 18,7 Interpretasi : Berat badan ideal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
c. Mulut : Kotor
d. Mukosa mulut : Kering
e. Tenggorokan : Tidak ada keluhan
f. Abdomen
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak
Ascites : Tidak
Drain : Tidak
Mual : Tidak
Muntah : Tidak
Terpasang NGT : Tidak
 Bising usus : 15 x/mnt
g. BAB : 1 x/hr, konsistensi : Lunak
h. Diet : Lunak
Nafsu Makan : Menurun, selama MRS
Frekuensi : 3 x/hari Jumlah:1/2 Porsi jenis : Tim DJ (Diet Jantung)
MASALAH KEPERAWATAN : Risiko Defisit Nutrisi

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
Anemis Conjunctiva Anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri : Tidak

c. Luka opreasi Ada : Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior : Tidak dikaji
b. Keluhan nyeri : Tidak
c. Luka opreasi : Tidak
MASALAH KEPERAWATAN: Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot
5 5
5 5
b. Pergerakan sendi : Bebas
c. Kelainan ekstremitas : Tidak
d. Kelainan tlg. belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi/spalk/gips : Tidak
g. Penggunaan spalk/gips : Tidak
h. Keluhan nyeri : Tidak
i. Sirkulasi perifer : Menurun
j. Akral : Dingin
k. Turgor : Kurang
l. Odema: : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
 10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILA
dinilai 1 2 3 4 I
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASA TIDAK ADA 3
SENSORI SEPENUHNY TERBATAS N RINGAN GANGGUAN
A
KELEMBABA TERUS SANGAT KADANG- JARANG 3
N MENERUS LEMBAB KADANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 1
KADANG JALAN
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASA TIDAK ADA 3
SEPENUHNY TERBATAS N RINGAN KETERBATASA
A N
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINA ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK N TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALA POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN H BERMASALAH MENIMBULKA
N MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 16
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

b. Warna : Kuning langsat

c. Pitting edema : -
d. Ekskoriasis : Tidak
e. Psoriasis : Tidak
f. Urtikaria : Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
c. Hiperglikemia : Ya (GDS : 299mg/dl)
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene : Tidak
- Riwayat amputansi sebelumnya : Tidak

MASALAH KEPERAWATAN : Ketidakstabilan kadar glukosa darah

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Gelisah
3. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
4. Gangguan konsep diri : Ya

MASALAH KEPERAWATAN : Ansietas

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
- Kebiasaan beribadah Sebelum sakit : sering (sholat 5 waktu dengan tepat waktu)
- Selama sakit : Sering, namun dengan cara tirah baring
- Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : Tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

I. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : Dibantu oleh perawat
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya
- Keramas : Dibantu seluruhnya
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya
- Memotong kuku : Dibantu seluruhnya
- Berhias : Dibantu seluruhnya
- Makan : Dibantu seluruhnya
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (26 Februari 2024)
1. Analisa gas darah
pH 7,27 (L)
PO2 75,3 mmHg (L)
TCO2 20,6 mmol/L (L)
BE(B) -6,8 mmol/L (L)
SO2 99,1 % (L)
A-Ado2 162,2 mmHg (H)
2. Laboratorium
Hemoglobin 12,8 g/dl (L)
Neutrofil 71,8 % (H)
Leukosit 11,22 10^g/ul (H)
MCU 76,1 Fl (L)
MCH 23,0 pg (L)
MCHC 20,3 g/dl (L)
SGOT 33 u/l (H)
Glukosa sewaktu 299 g/dl (H)
Kalium darah 3,2 mmol/L (L)
Magnesium 0,42 mmol/L (L)
3. Foto thorax
Kesan cardiomegaly dengan peningkatan bronchovasculer pattern pneumonia
4. EKG : sinus takikardia

K. TERAPI
- Infus NACL 0,9% 500cc/24 jam
- Syringe pump furosemide 5 mg/jam
- Syringe pump NTG 5 mikro
- Syringe pump dopamine 10 mikro
- Syringe pump vascon 50 nano
- Injeksi digoxin 1x1 ampul
- Injeksi farmavon 3x1 ampul
- Injeksi neurobion 5000 1x1 ampul
- PO spironolactone tab 1x200mg
- PO notisil tab 1x2mg
- Nebul Ventolin 3x1
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Distensi pembuluh darah Gangguan
- Pasien mengeluh sesak nafas paru pertukaran gas
terutama Ketika tidur ↓ (D.0003)
dalam keadaan terlentang Peningkatan kapasistas
dan pada saat aktivitas disfusi CO2
- Pasien mengatakan batuk ↓
berdahak sudah 2 minggu Hipoksemia
DO : ↓

- RR 26x/menit, SpO2 06%, O2 menurun pada pembuluh

CRT >3 detik darah
↓
- Terpasang 02 NRM 12 tpm
Dyspnea saat tidur
- Terdapat bunyi napas terlentang
tambahan wheezing ↓
+/+
Akumulasi cairan pada
- Diaforesis (+) cuping hidung
alveoli
(+) pucat (+)
- Hasil Analisa Gas Darah :
 pH : 7.27 L
 PCO2 : 41.4
 PO2 : 75.3 L
 HCO3 : 19.3
 TCO2 : 20.6 L
 BE (B) : 6.8 L
 SO2 :93.1 L
 A-Ado2 : 162.2 H
DS : Edema alveolar Penurunan curah
- Pasien mengeluh sesak ↓ jantung
napas Gangguan pertukaran gas (D.0008)
- Pasien mengatakan batuk ↓
berdahak sudah 2 minggu O2 menurun pada pembuluh
DO : darah
- TTV : TD 100/55 mmHg, S ↓
36C, N 104x/menit, RR Penurunan curah jantung
26x/menit, SpO2 06%, CRT
>3 detik
- EKG : Sinus takikardi
- Thorax : Kesan cardiomegaly
dengan peningkatan
bronchovasculer pattern
pneumonia
- Terpasang dopamine dan
vason
DS : Edema alveolar Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri ↓ (D.0077)
dada Gangguan pertukaran gas
DO : ↓
- Meringis (+) gelisah Dispnea berat
(+) ↓
- Nadi 104 x/menit Nyeri dada
- Diaphoresis (+)
- P : nyeri muncul saat
beraktivitas dan
tidur
terlentang
Q : nyeri seperti tertimpa
beban berat
R : nyeri menjalar ke
punggung
S : skala nyeri 6
T : Nyeri hilang imbul
secara tiba-tiba

DS : Edema paru interstial Bersihan jalan

- Pasien mengeluh batuk ↓ nafas tidak efektif
berdahak sudah 2 minggu Batuk berdahak (D.0149)
DO :
- Pasien tampak
kesulitan mengeluarkan
sputum
- Wheezing (+), gelisah (+)
- Terpasang O2 NRM 12
Lpm
- Foto Thorax : adanya
pneumonia
- Pasien mendapat terapi
nebul Ventolin
DS : Acute lung oedem Ansietas
- Pasien mengeluh ↓ (D.0080)
penyakitnya tak kunjung Kondisi yang semakin
membaik memburuk
DO : ↓
- Gelisah (+) Gelisah dan cemas akan

N: 104 x/menit, RR : 26 kondisinya

x/menit

- Diaforesis (+) pusat(+)

DS : - Acute lung oedem Defisit perawatan

DO : ↓ diri
- Pasien tidak mampu Bedrest (D.0109)
melakukan perawatan diri ↓
secara mandiri Defisit perawatan diri
DS ; Acute lung oedem Pola nafas tidak
↓
- Pasien mengeluh sesak nafas efektif
Pernafasan
terutama Ketika tidur dalam ↓ (D.0005)
Otot pernafasan lemah
keadaan terlentang dan pada ↓
saat aktivitas Daya kembang paru
↓
DO : Hipoksia
- k/u lemah ↓
Apnea
- RR : 26 x/menit, SpO2 : ↓
Pola nafas tidak efektif
96%
- Sesak napas (+), pernapasan
cuping hidung (+)
- Terpasang NRM flow 12
lpm

DS : - Acute lung oedem Hipervolemia

↓
DO :
- Terpasang kateter urine (+) Kerusakan dinding kapiler (D.0022)
paru
- Produksi urine 3ml/24 jam ↓
Cairan masuk dan protein
- Intake cairan oral 660cc/hari masuk ke alveoli
↓
dan parenteral 1032 cc/hari Akumulasi cairan mendadak
- Balance cairan : 809 cc/hari ↓
Peningkatan tekanan kapiler
>25 mmHg
↓
Hipervolemia
DS : Acute lung oedem Risiko defisit nutrisi
↓
- Pasien mengatakan nafsu (D.0032)
Nafsu makan menurun
makan menurun selama di ↓
Risiko defisit nutrisi
RS
DO :
- BB : 44 kg

- Diet lunak (Tim DJ)

- Frekuensi makan 3x/hari

jumlah ½ porsi dengan jenis
tim
DS : Acute lung oedem Ketidakstabilan
↓
- Pasien mengatakan sering kadar glukosa darah
GDS meningkat
lelah atau lesu ↓ (D.0027)
Hiperglikemia
DO :
- k/u lemah

- GDS : 299 mg/dl

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas bd akumulasi cairan pada alveoli (D.0003)

2. Penurunan curah jantung bd O2 menurun pada pembuluh darah (D.0008)
3. Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis (D.0077)
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd hipersekresi jalan nafas (D.0149)
5. Intoleransi aktivitas bd tirah baring ( D.0056)
6. Ansietas bd ancaman terhadap kematian (D.0080)
7. Defisit perawatan diri bd bedrest ( D.0109)
8. Pola nafas tidak efektif bd sesak nafas (D.0005)
9. HIpervolemia bd balance cairan positif (D.0022)
10. Risiko defisit nutrisi bd nafsu makan menurun (D.0032)
11. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia (D.0027)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan / kriteria hasil Tgl /jam Intervensi Rasional

1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi 26-02-2024 Pemantauan respirasi 1. Untuk mengetahui frekuensi
(D.0003) keperawatan selama 2x8 jam, maka 15.00 WIB 1. Monitor frekuensi, irama, pernafasan apakah normal atau
gangguan pertukaran gas menurun kedalaman, dan upaya nafas abnormal
KH : 2. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui
- Dsypnea menurun 3. Monitor kemampuan batuk ketidaknormalan pola nafas
- Bunyi nafas tambahan menurun efektif 3. Untuk mengetahui sejauh
- Gelisah menurun 4. Monitor saturasi oksigen mana kemampuan batuk
- Pola nafas membaik 5. Monitor AGD efektif
6. Atur interval pemantauan 4. Untuk mengetahui penurunan
respirasi sesuai kondisi status oksigen
pasien 5. Untuk menunjang pemeriksaan
7. Dokumentasikan hasil 6. Untuk memberikan rasa
pemantauan nyaman kepada pasien
8. Informasikan hasil 7. Untuk memantau
pemantauan perkembangan pasien
8. Untuk mengetahui sjauh mana
pemantauan
2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi 26-02-2024 Perawatan jantung 1. Penurunan curah jantung dapat
(D.0008) keperawatan 2x 8 jammaka curah 15.15 WIB 1. Identifikasi tanda/gejala teridentifikasi
jantung meningkat primer penurunan curah 2. Untuk menegakkan diagnostic
KH : jantung 3. Untuk mengetahui saturasi
- Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Monitor tekanan darah oksigen
- Takikardia menurun 3. Monitor saturasi oksigen 4. Agar pasien nyaman dan
- Dispnea menurun 4. Posisikan pasien semi fowler sirkulasi darah berjalan dengan
- Orthopnea menurun 5. Berikan oksigen untuk baik
- Batuk menurun mempertahankan saturasi 5. Untuk mengatasi /mencegah
- Tekanan darah membaik oksigen > 94% dispnea
3 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi 26-02-2024 Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
keperawatan 2x8 jam makan tingkat 15.30 WIB 1. Identifikasi skala nyeri yang dirasakan pasien
nyeri menurun 2. Identifikasi faktor yang 2. Untuk mencegah nyeri
KH : memperberat nyeri semakin bertambah
- Keluhan nyeri menurun 3. Berikan Teknik 3. Agar pasien merasakan nyeri
- Meringis menurun nonfarmakologi untuk berkurang
mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa keperawatan Tgl /jam Implementasi Paraf Tgl /jam Evaluasi SOAP
Gangguan pertukaran gas 26-02-2024 1. Memonitor frekuensi, irama, 27-02-2024 S : pasien mengatakan masih merasa sesak,
(D.0003) 16.00 WIB kedalaman, dan upaya nafas 09.00 WIB namun sesak berkurang jika pasien duduk
16.00 WIB 2. Memonitor pola napas O:
16.05 WIB 3. Memonitor kemampuan batuk - Terpasang O2 NRM 12 lpm
16.10 WIB efektif - Wheezing (+) pernapasan cuping hidung
16.25 WIB 4. Memonitor saturasi oksigen (+)
16.30 WIB 5. Memonitor AGD - N 111x/menit, RR 30 x/menit, SpO2 97%,
16.40 WIB 6. Mengatur interval pemantauan GCS E4V5M6
17.25 WIB respirasi sesuai kondisi pasien A : masalah gangguan pertukaran gas belum
7. Mendokumentasikan hasil teratasi
pemantauan P : intervensi dilanjutkan
8. Menginformasikan hasil
pemantauan
Penurunan curah jantung 26-02-2024 1. Mengidentifikasi tanda/gejala 27-02-2024 S : pasien mengatakan masih merasa sesak dan
(D.0008) 16.15 WIB primer penurunan curah jantung 09.15 WIB susah mengeluarkan dahak
16.15 WIB 2. Memonitor tekanan darah O:
16.20 WIB 3. Memonitor saturasi oksigen - Takikardi (+)
 16.30 WIB 4. Memposisikan pasien semi fowler - Nadi teraba lemah, CRT > 3 detik
16.35 WIB 5. Memberikan oksigen untuk - N 111x/menit, RR 30 x/menit, SpO2 98%,
mempertahankan saturasi oksigen > GCS E4V5M6
94% - Pucat (+)
A : masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Nyeri akut (D.0077) 26-02-2024 1. Mengidentifikasi skala nyeri 27-02-2024 S : Pasien masih mengeluhkan nyeri dada
16.30 WIB 2. Mengidentifikasi faktor yang 09.20 WIB O:
16.35 WIB memperberat nyeri - Meringis (+) gelisah (+)
16.45 WIB 3. Memberikan Teknik - RR 30x/menit
16.55 WIB nonfarmakologi untuk mengurangi - Diaphoresis (+)
rasa nyeri - Skala nyeri 6
4. Mengajarkan Teknik A : masalah nyeri akut belum teratasi
nonfarmakologi untuk mengurangi P : Intervensi dilanjutkan
nyeri
Gangguan pertukaran gas 27-02-2024 1. Memonitor frekuensi, irama, 28-02-2024 S:-
(D.0003) 08.00 WIB kedalaman, dan upaya nafas 14.00 WIB O:
08.05 WIB 2. Memonitor pola napas - Pasien tampak semakin sesak
08.10 WIB 3. Memonitor kemampuan batuk - Penurunan kesadaran GCS E3M1V4
08.15 WIB efektif - Wheezing (+) cuping hidung (+)
08.20 WIB 4. Memonitor saturasi oksigen - Sianosis (+)
08.30 WIB 5. Memonitor CD - TTV : TD (tidak terutur), N : 77x/menit,
09.00 WIB 6. Mengatur interval pemantauan RR 40x/menit, SpO2 90%
10.15 WIB respirasi sesuai kondisi pasien A : masalah gangguan pertukaran gas belum
7. Mendokumentasikan hasil teratasi
pemantauan P : intervensi dihentikan (pasien meninggal)
8. Menginformasikan hasil
pemantauan
Penurunan curah jantung 27-02-2024 1. Mengidentifikasi tanda/gejala 28-02-2024 S:-
(D.0008) 08.15 WIB primer penurunan curah jantung 14.10 WIB O:
08.20 WIB 2. Memonitor tekanan darah - Takikardia (+) nadi teraba lemah
08.25 WIB 3. Memonitor saturasi oksigen - CRT >3 detik, sianosis (+) pucat (+)
08.40 WIB 4. Memposisikan pasien semi fowler - GCS E3V1M4
 08.45 WIB 5. Memberikan oksigen untuk - TTV : TD (tidak terukur), N 77x/menit, RR
mempertahankan saturasi oksigen 40x/menit, SpO2 90%
> 94% A : masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P : intervensi dihentikan (pasien meninggal)
Nyeri akut (D.0077) 27-02-2024 1. Mengidentifikasi skala nyeri 28-02-2024 S:-
08.30 WIB 2. Mengidentifikasi faktor yang 14.15 WIB O:
08.35 WIB memperberat nyeri - Meringis (+) gelisah (+)
08.40 WIB 3. Memberikan Teknik - RR 30x/menit,
09.10 WIB nonfarmakologi untuk mengurangi - Diaphoresis (+) skala nyeri 6
rasa nyeri
A : nyeri akut belum teratasi
4. Mengajarkan Teknik
P : intervensi dihentikan (pasien meninggal)
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini menguraikan terkait proses keperawatan gawat darurat pada
Ny. R dengan diagnosa Accute Lung Oedema ( ALO) di ruang ICCU dilakukan
mulai tanggal 26 Februari 2024 sudah sesuai dengan tahapan proses pengkajian.

A. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan Acute Lung Oedema
(ALO). Pengkajian tersebut terdapat ada persamaan dari tanda gejala yang dialami
dalam kasus dengan tanda gelaja menurut teoritis. Meski tidak semua gejala
tambahan muncul pada kasus. Menurut teori Accute Lung Oedema (ALO) atau
Edema Paru dapat disebabkan oleh Edema Paru kardiogenik dan Non
Kardiogenik, Edema Paru kardiogenik disebabkan gangguan pada jantung atau
Sistem kardiovaskuler yaitu: Penyakit pada Arteri Koronata. Kardiomoipati,
Gangguan Katub jantung, dan Hipertensi sedangkan Edema Paru Non
Kardiogenik disebabkan oleh: infeksi paru, trauma, ARDS pengkajian didapati
pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak susah keluar, nafas terasa
berat dan pendek, sesak semakin terasa apabila digunakan untuk tidur terlentang,
dan sudah dirasakan sejak 3 hari selain itu Pasien mengeluh nyeri dada ketika
beraktivitas, terasa seperti tertimpa benda berat, nyeri terasa menjalar ke
punggung. skala nyeri hilang timbul. pasien juga mengatakan kaki kanan dan
kirinya terasa berat. Hasil pengkajian TTV: TD : 100/55 mmHg, RR: 26 x/mnt, S:
36°C, N: 104 x/mnt, SpO2: 96% (terpasang MRM: 12 Lpm) 6cs E9V5M6.
Pengkajian tersebut terdapat ada persamaan dari tanda gejala yang dialami dalam
kasus dengan tanda gelaja menurut teoritis. Meski tidak semua gelaja tambahan
muncul pada kasus. Menurut teori Accute Lung Oedema (ALO) atau Edema Paru
dapat disebabkan oleh Edema Paru kardiogenik dan Non Kardiogenik, Edema
Paru kardiogenik disebabkan gangguan pada jantung atau Sistem kardiovaskuler
yaitu: Penyakit pada Arteri Koronata. Kardiomoipati, Gangguan Katub jantung,
dan Hipertensi sedangkan Edema Paru Non Kardiogenik disebabkan oleh: infeksi
paru, trauma, ARDS.
B. Diagnosa
Data subjektif dan data objektif yang telah didapatkan pada Ny. R maka di
dapatkan adanya perbedaan antara konsep teoritis dan kenyataan (PPNI, 2020).
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang dapat muncul dengan klien. Pada
diagnosis kasus hanya di dapatkan 11 diagnosa keperawatan yang sesuai dengan
data sabjektif dan data objektif yang didapatkan dari pasien, keluarga pasien dan
rekam medis.

1. Gangguan pertukaran gas bd akumulasi cairan pada alveoli (D.0003)

2. Penurunan curah jantung bd O2 menurun pada pembuluh darah (D.0008)
3. Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis (D.0077)
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd hipersekresi jalan nafas (D.0149)
5. Intoleransi aktivitas bd tirah baring ( D.0056)
6. Ansietas bd ancaman terhadap kematian (D.0080)
7. Defisit perawatan diri bd bedrest ( D.0109)
8. Pola nafas tidak efektif bd sesak nafas (D.0005)
9. Hipervolemia bd balance cairan positif (D.0022)
10. Risiko defisit nutrisi bd nafsu makan menurun (D.0032)
11. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia (D.0027)

C. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada Ny. R dilakukan selama 8 jam, pada tanggal
26 Februari 2024. Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat
dan disesuaikan dengan masalah keperawatan yang ditemukan pada klien.
Implementasi yang dilakukan meliputi mengobservasi tanda-tanda vital (TD, RR,
HR) dan kesadaran, monitor saturasi oksigen, observasi tanda- tanda penurunan
curah jantung, memberi posisi semi-fowler atau fowler, memonitor pola nafas,
frekuensi dan kedalaman nafas, memonitor adanya hypervolemia, menganjurkan
klien tirah baring, membantu. Pemenuhan kebutuhan activity daily living klien,
kolaborasi pemberian terapi diuresis dan pemberian informasi secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
D. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan.
Klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Rahmatia,
2020). Berdasarkan implementasi yang dilakukan selama 8 jam didapatkan
evaluasi hasil dari 11 diagnosa keperawatan didapatkan evaluasi hasil belum
teratasi didukung data Pasien mengatakan sesak berkurang, bertambah bila.
bergerak maupun bicara, kesadaran E3V1M4, TD: 110/55 mmHg, RR: 26x/menit,
HR: 104 x/menit, SpO2 96%, tampak retraksi dada, suara paru wheezing di kedua
lapang paru foto: kesan cardiomegaly dengan peningkatan bronchovasculer
pattern pneumonia.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Tindakan pengasuhan keperawatan pada Ny. R dengan Edema Paru di
Ruangan ICCU pada tanggal 26 Februari 2024, dapat diambil beberapa
kesimpulan dan digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pemberita
pemeliharaan keperawatan pada pasien Edema Paru.
1. Konsep Edema Paru
Edema paru merupakan penumpukan cairan serosa secara berlebihan
dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru secara yang terjadi karena
adanya tekanan hidrostatik kapiler meningkat dan penurunan tekanan
koloid osmotik serta terjadinya kerusakan dinding kapiler, sehingga
menyebabkan kebocoran di kapiler ke ruang interstisial dan menjadi
edema alveolar.
2. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan edema paru dimulai dari
pengkajian secara keseluruhan, mulai dari riwayat penyakit: riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga,
selanjutnya dengan pemeriksaan head to toe yang mulai dari kepala
sampai ekstremitas bawah. Pengkajian tersebut didapatkan adanya
persamaan antara konsep teoritis dan kenyataan.
3. Diagnosa Keperawatan
Sesuai dengan data subjektif dan data objektif yang telah ditemukan pada Ny. R
maka di dapatkan adanya perbedaan antara konsep teoritis dan kenyataan, yang
mana pada asuhan keperawatan teoritis didapatkan 11 diagnosa keperawatan
meliputi: Gangguan pertukaran gas bd akumulasi cairan pada alveoli
(D.0003), Penurunan curah jantung bd O2 menurun pada pembuluh darah
(D.0008), Nyeri akut bd agen pencedera fisiologis (D.0077), Bersihan jalan
nafas tidak efektif bd hipersekresi jalan nafas (D.0149), Intoleransi aktivitas
bd tirah baring ( D.0056) Ansietas bd ancaman terhadap kematian (D.0080),
Defisit perawatan diri bd bedrest ( D.0109), Pola nafas tidak efektif bd sesak
nafas (D.0005), Hipervolemia bd balance cairan positif (D.0022), Risiko
defisit nutrisi bd nafsu makan menurun (D.0032), Ketidakstabilan kadar
glukosa darah b.d hiperglikemia (D.0027)
 4. Implementasi keperawatan.
Tujuan dari Implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping
(Mursalam, 2008)
5. Evaluasi keperawatan
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan
(setiadi. 2012)

B. Saran
1. Bagi klien dan keluarga
Diharapkan klien dan keluarga mampu mengerti cara menjaga fungsi normal
jantung agar tetap bekerja optimal dengan cara melaksanakan diet sehat dan
pembatasan asupan cairan.
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Hasil laporan asuhan kegawat daruratan dapat digunakan sebagai bahan
untuk memberikan asuhan yang efektif dan komprehensif pada pasien dengan
edema paru. Meningkatkan analisa patofisiologi kasus sebagai dasar pemecahan
masalah dalam perencanaan keperawatan yang akan diberikan sehingga dapat
meningkatkan hasil dan kualitas hidup pasien.
3. Bagi Institusi Pendidikan Kesehatan
Hasil laporan asuhan keperawatan ini diharapkan dapat sebagai bahan untuk
meningkatkan pengetahuan ilmu keperawatan terutama mata kuliah keperawatan
gawat darurat dan sebagai gambaran mahasiswa untuk mengaplikasikan asuhan
kewat daruratan pada pasien edema paru.
 DAFTAR PUSTAKA

Algasaff H dan Mukti A. (2015). Anatorni dan pinologi paru. Edisi a Surabaya
Airlangga University press.
American Heart Association (2012) Understand your Risk for Heart Follure, http:
//www. Heart.org/
Dinas kesehatan Ri (2012). Standar pelayanan keperawatan di Icu Guyton, Ac and
J.E Hall (2007). Buku Ajar pinologi kedokteran. Edisig
Jakarta: ECC
Hariyanto. A (AOIB) Asuhan kegawatdaruratan Acut Lung
oudom. Naskah publikasi, pekanbaru: Stikos payung Hegeri
Harun s dan sally H (200g) Edema paru Akut. Buku Ajar ilmu penyakit Dalam
5th ed. Jakarta, pusat penerbitan Departemen ilmu
Ponyakit Dalam fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Herman, T. H dan
kamitsuru s. (2016) Diagnosis keperawatan Definiti dan klasifikas. Edisi 10.
Jakarta: E6C.
Huldani, (2014) Edom paru Akut. Naskah publikasi. Banjarmasin: Universitas
lambung Mangkurat Fakultas kedokteran.
Kamila, s (2013). Laporan profesi Hers. Laporan Pendahuluan Acute Lung
Oedoma (ALO). Haskah publikasi, Malang: Jurusan
Ilmu keperawatan Fakultas kedokteran Universitas Brawijaya Handa Internasional
(2012) Diagnosa keperawatan 2012-2014. Jakarta: ESC Perry, potter.
(2010). Pundamental keperawatan. Edisi 7. Jakarta, Salemba Medika.
Rampongan. SH CR014) Edema paru kardiogenik Akut. Naskah publikasi
Manado: Fakultas kedokteran Universitas sam Ratulangi Manado.
WHO. 2016. Prevention of cardiovascular Disease. WHO Epidemologi sub
Region AFRD and AFRE, Genewa.