LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANEMIA

OLEH :
NI MADE ANGGA AGUSTINI
1202105045

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2015

A. Konsep Dasar Penyakit.

1. Definisi Anemia.
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih
rendah dari nilai normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl (normal : 14
16 g/dl) dan Ht < 40 % (normal : 40 48 vol %) pada pria atau Hb < 12 g/dl (normal :
12 14 g/dl) dan Ht < 37% (normal : 37- 43 vol %) pada wanita (Mnsjoer, 2001).
Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass)
dan atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk
membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen
carrying capacity) ( Lubis, 2006).
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin
yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan
tubuh (Handayani & Haribowo, 2008).
Dapat disimpulkan bahwa anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb dan /
atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal yaitu Hb < 14 g/dl dan Ht < 40 %
pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita sehingga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan
perifer.
2. Epidemiologi Anemia.
Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 2005 yang dilakukan oleh
WHO mengenai 1, 62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak- anak sebelum
sekolah (47, 4 %), dan terendah pada pria (12, 7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun
2006, dilaporkan angka anemia terjadi pada 9.608 ( Lubis, 2006).
3. Etiologi Anemia.
Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
Perdarahan
Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Anemia terjadi sebagai akibat gangguan, atau rusaknya mekanisme produksi
sel darah merah. Penyebab anemia adalah menurunnya produksi sel-sel darah
merah karena kegagalan dari sumsum tulang, meningkatnya penghancuran sel-sel
darah merah, perdarahan, dan rendahnya kadar ertropoetin, misalnya pada gagal
ginjal yang parah. Gejala yang timbul adalah kelelahan, berat badan menurun,

letargi, dan membran mukosa menjadi pucat. Apabila timbulnya anemia perlahan
(kronis), mungkin hanya timbul sedikit gejala, sedangkan pada anemia akut yang
terjadi adalah sebaliknya (Fadil, 2005).
4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit Anemia.
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan
sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi
akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan

hemplitik)

maka

hemoglobin

akan

muncul

dalam

plasma

(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin

plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin

akan

berdifusi

dalam

glomerulus

ginjal

dan

kedalam

urin

(hemoglobinuria) (Fadil, 2005).

Pathway terlampir

5. Klasifikasi Anemia.
Menurut Mansjoer (2001) klasifikasi anemia yaitu :
5.1 Anemia Mikrositik Hipokrom :
Anemia Defisiensi Besi.
Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling
banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi
cacing tambang pada seseorang dengan

makanan yang baik tidak akan

menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrisi, baru akan terjadi anemia.

Anemia Penyakit Kronik.

Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti

infeksi ginjal, paru-paru (abses, empiema dll), inflamasi kronik (artritis
reumatoid) dan neoplasma.
5.2 Anemia Makrositik :
Defisiensi Vitamin B12.
Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik

terjadi karena gangguan

absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, namun di

Indonesia penyebab anemia ini adalah karena kekurangan masukan vitamin
B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.
Defisiensi Asam Folat.
Anemia defisiensi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di
seluruh saluran cerna. Gejalanya yaitu perubahan megaloblastik pada mukosa,
mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan
kepribadian.
5.3 Anemia karena perdarahan.
Perdarahan akut akan timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak,
sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
Perdarahan Kronik biasanya sedikit - sedikit sehingga tidak diketahui pasien.
Penyebab yang sering adalah ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna
karena pemakian analgesik.
5.4 Anemia Hemolitik.
Pada anemia hemolitik terjadi penurunn usia sel darah merah ( normal 120
hari). Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu
mengatasinya karena usia sel darah merah sangat pendek.
5.5 Anemia Aplastik.
Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel
darah. Hal ini bisa karena kongenital namun jarang terjadi.
6. Gejala Klinis Anemia.
Menurut Handayani & Haribowo (2008) tanda-tanda Anemia meliputi:
6.1 Gejala Umum anemia
Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala
umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis
Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah
titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme
kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila
diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:

a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat
beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.
c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta
rambut tipis dan halus.
6.2 Gejala Khas Masing-masing anemia
Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai
berikut :
a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis.
b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)
c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
7. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia.
Keadaan umum
Tanda-tanda vital (RR, TD, nadi, temperatur)
Ikterus, splenomegali, hepatomegali
Perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilynochia).
Lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki
terasa dingin, sesak nafas, dispepsia, pucat pada konjungtiva,mukosa mulut,
telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku
8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Pada Anemia.
Pemeriksaan Laboratorium
8.1 Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran
kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada
pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat
sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan,
yaitu trimester I dan III.
8.2 Penentuan Indeks Eritrosit

Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau

menggunakan rumus:
a. Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila
kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang.
MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia
dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit
dengan angka sel darah merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan
makrositik > 100 fl.
b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung
dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31
pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.
c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan
membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom <
30%.
8.3 Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer
Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan
menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti,
sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah
dapat dilihat pada kolom morfology flag.
8.4 Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)
Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih
relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat
klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk
mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW
merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta
lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah
bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat
besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi
diagnostik. Nilai normal 15 %.

8.5 Eritrosit Protoporfirin (EP)

EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan
beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik
pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah
serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam
individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi
individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam
praktik klinis masih jarang.
8.6 Besi Serum (Serum Iron = SI)
Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah
cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum
karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang
rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi
kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai
kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang
spesifik.
8.7 Serum Transferin (Tf)
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi
serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun
secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.
8.8 Pemeriksaan Sumsum Tulang
Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi,
walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum
tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda
karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.
Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian
pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan.
Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai
untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum (Fadil, 2005).
9. Terapi Penanganan Pada Pasien Anemia.

Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:
Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan.
Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien.
9.1 Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah:
a. Terapi gawat darurat
Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka
harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang
dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut.
b. Terapi khas untuk masing-masing anemia
Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi
untuk anemia defisiensi besi.
c. Terapi kausal
Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi
penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi
cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang.
d. Terapi ex-juvantivus (empiris)
Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini
berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak
tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini,
penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons
9.2 Pencegahan anemia
Upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara lain sebagai berikut:
a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging, ikan,
ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna hijau tua,
kacang-kacangan, dan tempe).
b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk meningkatkan
penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan nanas.
c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami haid.
d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke dokter
untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan

(Handayani & Haribowo, 2008).

10. Komplikasi Anemia.
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita
anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau
gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena
harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat
ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin.
Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu
perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak
(Fadil, 2005).
11. Prognosis
Prognosis pada penderita anemia jika ditangani dengan cepat maka
prognosisnya baik. Anemia yang tidak diobati dapat menyebabkan syok hingga
koma dan meninggal.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.

1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produtivitas, penurunan
semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur
dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat. Letargi, menarik
diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot dan
penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai,
berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis, menstruasi
berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis
infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar;
hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis; depresi segmen ST dan
pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung ; murmur sistolik
(DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan menbran mukosa (konjungtiva,
mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan; pada pasien kulit hitam, pucat
tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau
kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian
kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokontriksi
kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti sendok (koikologikia) (DB).
Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh uban secara premature (AP).
c. Integritas ego
Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis;
penolakan transfuse darah.
Gejala : depresi.

d. Eleminasi
Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).
Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan
haluaran urine
Tanda ; distensi abdomen.

e. Makanan/cairan
Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan produk
sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring).
Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan.
f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ;
klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi
cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal.
Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubanglubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi,
tanda Romberg positif, paralysis (AP).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
h. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda :
takipnea, ortopnea, dan dispnea.
i. Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB).
Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina
pucat.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul.
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan
komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim O2 ke sel ditandai dengan
warna kulit pucat, pasien merasa tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasie pasien mngeluh berat
badannya terus turun dan merasa haus.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengatakan klelalhan dan letih setelah beraktifitas.
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan ditandai dengan
pasien tampak gelisah dan bertanya tanya tentang penyakitnya.

e. Keletihan berhubungan dengan anemia ditandai dengan lesu dan mengatakan

perasaan lelah.
f. Mual berhubungan dengan rasa makanan/ minuman yang tidak enak di lidah
ditandai dengan sensasi muntah dan melaporkan mual.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
Terlampir.

DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. (2008). Nursing Interventions
Classification (NIC), Fifth Edition. Missouri: Mosby
Fadil,

M.(2005).

Konsep

Dasar

Anemia.

Available

at

http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=28334. Diakses pada 8 Desember 2014.

Handayani, A & Haribowo, B. 2008. Tinjauan Pustaka Anemia. Available at
http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=6281. Diakses pada 8 Desember 2014.
Lubis,

Dian.

(2006).

Anemia

Defisiensi

Besi.

Available

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdf.

at

Diakses

pada 8 Desember 2014.

Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius.
Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. (2008). Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Mosby
NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC

Lampiran
Pathway Anemia
Defisiensi nutrient

Hemolisis (Eritrosit mudah

pecah)

Penekanan sumsum tulang

(misalnya: kanker)

Perdarahan

Rusaknya mekanisme produksi sel darah

merah
Penurunan produksi sel-sel darah merah
Kurang paparan informasi

ANEMIA

anoreksia

Mual
Mual/muntah

Defisiensi pengetahuan

Berkurangnya Hb dalam
darah

Intake nutrisi
inadekuat

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer
ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

Rencana Asuhan Keperawatan
hipoksia, pucat, lemah

Intoleransi
aktivitas

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari dari kebutuhan
tubuh
Keletihan

No
1

Diagnosa
Ketidakefektifan

Hasil yang Ingin Dicapai

Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
NIC label :

Rasional
NIC label :

perfusi jaringan

keperawatan selama x 24

Hemodynamic Regulation

Hemodynamic Regulation

perifer berhubungan

jam, diharapkan

1. Kenali adanya

dengan perubahan

ketidakefektifan perfusi

komponen seluler

jaringan perifer pada klien

perubahan tekanan darah

2. Auskultasi suara paru

yang diperlukan

teratasi dengan kriteria hasil:

lainnya
3. Monitor dan

untuk mengirim O2
ke sel ditandai

NOC label

dengan warna kulit

Tissue perfusion :

pucat, pasien merasa

Peripheral

tangan dan kakinya

dingin, CRT >3
detik.

seperti crackel atau suara

1. CRT mendekati normal

2. Suhu ekstremitas dalam
rentang normal
3. Tidak ada tanda
kepucatan
4. Kelemahan otot
berkurang

dokumentasikan denyut
jantung, ritme dan nadi
4. Monitor nadi di
sekeliling, kapiler dan
suhu serta warna
ekstremitas
5. Pertahankan
keseimbangan cairan
dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
dengan tepat
6. Monitor masukan dan
pengeluaran nutrisi,
keluaran urine, dan berat
badan pasien dengan

1. Untuk mengetahui faktor

yang dapat mempengaruhi
perfusi jaringan
2. Untuk mengetahui adanya
cairan pada paru
3. Untuk mengetahui perubahan
yang dapat berpengaruh
terhadap perfusi jaringan
4. Untuk mengetahui apabila
terjadi perubahan perfusi
pada jaringan
5. Untuk mempertahankan
balance cairan dan tidak
memperburuk edema
6. Untuk mengetahui apabila
terjadi ketidakseimbangan
cairan sehingga dapat
diberikan intervensi yang
tepat kepada pasien.

Evaluasi
S : klien
mengatakan
tangannya
sudah terasa
hangat
O : CRT < 3 detik,
akral hangat,
sianosis (-)
A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan dan
tingkatkan kondisi
klien

tepat
2

Ketidakseimbangan

Setelah dilakukan tindakan

NIC Label:

NIC Label: Nutritional therapy

S: klien

nutrisi kurang dari

keperawatan selama ...x24

Nutritional therapy

1. Dapat menentukan dengan

mengatakan sudah

kebutuhan tubuh

jam diharapkan kebutuhan

1. Menentukan kerjasama

tepat kebutuhan nutrisi pada

berhubungan dengan nutrisi pasien tercukupi

dengan ahli gizi jumlah

intake nutrisi yang

kalori yang tepat dan

pasien
2. Membantu kebutuhan nutrisi

dengan kriteria hasil :

tidak adekuat

jenis nutrisi yang

ditandai dengan

NOC label :Nutritional

dibutuhkan untuk

pasie pasien

status

memenuhi persyaratan

mngeluh berat

1. Intake nutrisi sesuai

badannya terus turun

kebutuhan
2. Intake makanan sesuai

dan merasa haus.

kebutuhan
3. Intake cairan sesuai
kebutuhan
4. Pasien tidak
menunjukkan tandatanda kekurangan energi
5. Kadar hematokrit normal

gizi
2. Mendorong peningkatan
konsumsi protein, zat
besi, dan vitamin C
yang sesuai
3. Memberikan pasien
protein tinggi, kalori

pada pasien agar terpenuhi

dengan baik
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien
4. Memastikan kandungan
nutrisi pada makanan pasien
sudah tepat sesuai indikasi
5. Untuk mengetahui
perkembangan berat badan
pasien
6. Untuk nantinya agar keluarga

tinggi, makanan dan

pasien mampu

minuman bergizi yang

menentukandengan tepat

siap dapat dikonsumsi

kebutuhan nutrisi pada pasien

dengan sesuai
4. Monitor catatan asupan
untuk kandungan gizi

merasa berat badan

meningkat, klien
mengatakan tidak
mengalami rasa
haus yang
berlebihan.
O: tidak ada tandatanda dehidrasi,
status nutrisi klien
meningkat,
kebutuhan
makanan klien
terpenuhi
A: tujuan tercapai.
P: Intervensi
dilanjutkan.

dan kalori
5. Timbang berat pasien
pada interval yang tepat
6. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuhinya

Intoleransi aktivitas

Setelah diberikan asuhan

NIC Label : Activity

berhubungan dengan keperawatan selama ..x24 jam therapy

kelemahan umum

diharapkan klien dapat

ditandai dengan

kembali beraktifitas dengan

yang menunjukan

pasien mengatakan

kriteria hasil :

ketidaktoleransi

klelalhan dan letih

setelah beraktifitas.

1. Kaji tanda dan gejala

NIC label : Activity therapy

1. Untuk mengetahui tanda dan

S : klien
mengatakan

gejala dari intoleransi aktivitas

sudah tidak

klien

merasa letih.

2. Untuk meringankan aktivitas

O: klien tampak

terhadap aktivitas dan

klien agar jkien tidak mudah

mampu

NOC Label : Energy

memerlukan pelaporan

lelah

berpartisipasi

Conservation

terhadap perawat dan

1. Keseimbangan aktifitas
dan istirahat
2. Menggunakan tidur dan

dokter
2. Tingkatkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai

3. Aktivitas yang dilakukan klien

dalam

secara bertahap sangat baik

perawatan diri

untuk keadaan klien dan klien

tanpa bantuan

tidak merasa mudah lelah

atau dengan

istirahat untuk
memulihkan energy
3. Mengenali pembatasan
energy
4. Mengatur aktivitas untuk
menyimpan energy
5. Adaptasi gaya hidup
sesuai tingkat energy
6. Berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi, RR

indikasi
3. Buat jadwal latihan
aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan
berikan periode istirahat
4. Berikan reinforcemen

4. Reinforcement bermanfaat

bantuan

untuk psikologis klien

minimal tanpa

sehingga klien ingin

menunjukkan

melakukannya lagi lebih baik

5. Agar klien dapat lebih mandiri
6. Agar klien terdorong untuk
melakukan aktivitas tertentu

kelelahan
Klien mampu
berpartisipasi

untuk pencapaian

dalam aktifitas

aktivitas sesuai program

fisik tanpa

latihan

disertai

5. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
aktifitas yang mampu
dilakukan
6. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
kekuatan diri.
NIC Label : Energy
Management
1. Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi,

NIC Label : Energy

Management
1. Untuk mengetahui tanda
tanda yang muncul yang
menyebabkan intoleransi
aktivitas pada klien
2. Agar klien tidak melakukan
aktivitas yang berlebihan
3. Agar aktivitas yang dilakukan
berjalan optimal
4. Untuk mengetahui apakah
klien mengalami gangguan

peningkatan TD,
N, RR dan
perubahan ECG
A : intervensi
tercapai
sebagian
P : lanjutkan
intervensi

disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat,

dalam pola tidurnya

5. Istirahat yang cukup mampu

tekanan hemodinamik

memulihkan energi klien

dan jumlah respirasi)

sehingga klien tidak merasa

2. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi
pilihan-pilihan aktivitas
3. Rencanakan aktivitas
untuk periode dimana
pasien mempunyai
energi paling banyak
4. Monitor pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur
5. Dorong bedrest
6. Pantau asupan nutrisi

lelah lagi
6. Agar klien mendapatkan
energy yang maksimal dari
asupan nutrisinya
7. Karena kelelahan fisik dan
emosional yang berlebihan
dapat membuang energy klien
lebih banyak
8. Kegiatan fisik yang berat dan
kekurangan suplai oksigen
dapat mengakibatkan
ketidakadekuatan perfusi

untuk memastikan

oksigen ke jaringan
9. Agar otot dapat rileks dan dan

sumber daya energi

tidak banyak menggunakan

yang memadai.
7. monitor pasien dari
kelelahan fisik dan
emosional berlebihan.

energy

8. atur kegiatan fisik klien

untuk mengurangi
hambatan suplai oksigen
ke fungsi tubuh yang
vital (misalnya
menghindari aktivitas
segera setelah makan).
9. Gunakan latihan ROM
pasif dan atau aktif
untuk meredakan
4

Defisiensi

Setelah diberikan asuhan

pengetahuan

keperawatan selamax 24

berhubungan dengan jam diharapkan pengetahuan

kurangnya pajanan

klien bertambah dengan

ditandai dengan

criteria hasil :
NOC Label : Knowledge :

pasien tampak
gelisah dan bertanya
tanya tentang
penyakitnya.

disease process
1. Klien mengetahui spesifik
penyakitnya (skala 5)
2. Klien mengetahui faktor
penyebab penyakitnya
(skala 5)
3. Klien mengetahui tanda

ketegangan otot.
NIC Label : Teaching

NIC Label : Teaching Disease

Disease Process
Process
1. Nilai pengetahuan klien1.
1. Membantu dalam
penyampaian informasi yang
sekarang tentang
akan diberikan.
spesifik proses
2.Pasien akan mengetahui dengan
penyakitnya
baik tentang penyakitnya.
2. Jelaskan tentang
3.Mengkaji tingkat pengetahuan
patofisiologi penyakit
pasien.
dan ceritakan anatomi
4. Agar pasien dapat memahami
dan fisiologinya secara
tepat
3. Tanyakan pengetahuan

penyakitnya.
5. Membantu dalam proses terapi.
6. Pemahaman pasien akan jauh
lebih baik dengan penjelasan yang

S : Klien
mengatakan
sudah lebih
nyaman karena
sudah
mengetahui
tentang
penyakitnya
O: Klien dapat
menjelaskan
tentang faktor
penyebab, tanda

dan gejala
penyakitnya(skala 5)

klien tentang
kondisinya
4. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa dari

tepat.
7. Pasien akan dilibatkan langsung
dalam proses penyembuhan
sehingga merasa lebih nyaman.

penyakit secara tepat

5. Gali kemampuan klien

dan gejala
penyakitnya
A : Tujuan tercapai
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

untuk memanage
gejalanya
6. Gambarkan proses
penyakit secara tepat
7. Diskusikan untuk
memilih
5

Keletihan

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan keperawatan selama x 24

anemia ditandai

jam, diharapkan pasien dapat

dengan lesu dan

mengontrol tingkat keletihan

mengatakan
perasaan lelah

terapy/perawatan
NIC label :Energy

NIC Label :Energy

Management

Management

1.

penyebab kelelahan

Dengan criteria hasil:

2.
NOC label :

Mengurangi tingkat

3.

1. Untuk mengetahui
penyebab kelelahan

mengatakan
dapat mengatasi
perasaan depresi
yang dialami,

pada klien
Memantau

pasien.
2. Untuk mengetahui tingkat

kelelahan fisik dan

kelelahan pasien.
3. Mengetahui makanan yang

mengatakan

dapat meningkatkan energi

meningkat
O: Klien dapat

emosional berlebih

Fatigue Level
1.

Menentukan

S : Klien

pada pasien
Konsultasi dengan

pasien.
4. Untuk meningkakan

klien
nafsu makannya

meningkatkan

2.

kelelahan (skala 3)
Mengatasi depresi

ahli diet tentang

cara cara

perasaan klien
3.

meningkatkan

(skala 3)
Meningkatkan nafsu

asupan makanan

makan (skala 4)

berenergi tinggi
Menganjurkan

4.

pasien untuk
beristirahat atau
5.

membatasi aktivitas
Hindari kegiatan
perawatan selama
waktu istirahat

6.

pasien
Rencanakan periode
kegiatan ketika
pasien memiliki

7.

energi yang lebih

Ajarkan pasien/
orang orang
terdekat pasien
untuk mengenali
tanda tanda dan
gejala kelelahan

energi pasien.
5. Menghindari mengganggu

nafsu makannya
A : Tujuan tercapai

waktu istirahat pasien.

6. Untuk melatih pergerakan

sebagian
P : Lanjutkan

pasien.
7. Untuk menghindari
kelelahan.
8. Untuk mencegah
kelelahan.
9. Untuk mengetahui hasil
perawatan.

intervensi

yang dapat
menurunkan
8.

aktivitas pasien
Ajarkan teknik
manajemen waktu
untuk mencegah

9.

kelelahan
Evaluasi
peningkatan
program tingkat
aktivitas pasien

Mual berhubungan

Setelah diberikan tindakan NIC Label : Nausea

NIC Label : Nausea

dengan rasa

keperawatan

Management
1. Untuk mengetahui kondisi

makanan/ minuman
yang tidak enak di
lidah ditandai
dengan dengan
sensasi muntah dan
melaporkan mual

selamax Management
1. Kaji kondisi mual
jam, diharapkan mual dapat
pasien termasuk
diatasi dengan kriteria hasil :
durasi, frekuensi,
NOC Label : Discomfort
dan faktor
Level
1. Pasien melaporkan mual
presipitasi.
2. Identifikasi faktor
berkurang menjadi skala 5
penyebab terjadinya
(dari skala 1-5)
2. Pasien tidak muntah (skala
mual (misalnya
5)

medikasi dan

mual pasien
2. Untuk mengetahui penyebab
mual
3. Untuk mengurangi rasa mual
4. Memberikan pengetahuan
kepada pasien
5. Agar pasien tetap
mendapatkan asupan nutrisi

S : Klien
mengatakan
mualnya sudah
mulai
berkurang, klien
mengatakan
nafsu makannya
membaik, dan
klien
mengatakan

3. Pasien mengatakan tidak

kehilangan nafsu makan

Label:

Nausea

&

Vomiting Control
1. pasien melaporkan mual
terkontrol (skala 5)
2. pasien dapat memahami
faktor
(skala 5)

6. Agar pasien tidak mual

7. Untuk mengurangi mual

dan tidur yang

(skala 5)
NOC

prosedur).
3. Tingkatkan istirahat

penyebab

mual

adekuat.
4. Berikan informasi

tidak muntah
saat makan
O: Klien tidak
tampak mual
dan muntah,

mengenai nausea,

klien mampu

diantaranya

menghabiskan

penyebab nausea dan

makanannya
A : Tujuan tercapai

berapa lama nausea

akan hilang atau

sebagian
P : Lanjutkan

berkurang.
5. Berikan makanan

intervensi

dalam keadaan
hangat
6. Berikan makan
dengan porsi sedikit
tapi sering
7. Kolaborasi
pemberian obat anti
emetk
NOC Label : Medication
Management
1. Tentukan obat anti
NOC Label : Medication

emetika yang sesuai Management

1. Agar obat yang diberikan
dalam mengatasi
benar
mual, sesuai
2. Untuk mengetahui
indikasi.
2. Monitor respon
keefektifan obat
pasien setelah
diberikan terapi
medikasi.
3. Monitoring efek
terapeutik terhadap
pengobatan
4. Monitoring tanda
dan gejala
keracunan obat
5. Monitoring efek
yang kurang baik
dari obat

3. Untuk mnengetahui efek

samping obat
4. Untuk mengetahui
keefektifan obat
5. Untuk mnengetahui efek
samping