Makalah Struktur dan Fungsi Protein

HEMOGLOBIN MUTANT

TIRTA SETIAWAN
G851130101

Dosen: Dr. Laksmi Ambar Sari

SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2013

PENDAHULUAN

1. Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah suatu kompleks protein yang ditemukan pada
sel darah merah, terdiri dari Fe (besi/Irron) dan bertindak sebagai agen
yang membawa molekul O2 dalam darah pada manusia maupun hewan.
Hemoglobin menjemput O2 di paru-paru dan menyalurkannya ke jaringan,
dimana tiap sel pada jaringan membutuhkan suplai oksigen untuk
aktifitasnya. Terdapat dua bagian yang paling penting dari hemoglobin:
1) Heme: sebuah porphyrin dengan satu ligan Fe pada bagian pusatnya.
Cincin

porphyrin ditemukan pada seluruh sistem biologi dan

penyebab banyak peran yang berbeda meliputi photosintesis pada

tanaman hijau, penerimaan O2 pada otot (myoglobin) dan pembawa O2
pada darah (hemoglobin). Porphirin di bangun dari empat cincin pirol
yang melingkar kemudian membuat atom N berkumpul pada pusat
cincin.
A.

B.

Fe2+

C.

D.

Gambar 1. A. cincin Pirol, B. Protophorpirin IX, C. Ferroheme, D.

posisi Heme pada Hb
Empat atom N memiliki ikatan sendiri yang dapat berikatan dengan
metal seperti Fe2+, Mg 2+ dan beberapa ion logam lain. Cincin porpirin
yang ditemukan pada hemoglobin memiliki special kelompok
2

penyusun pada tiap sisi-sisinya (metil, vinil dan asam propanoat). Tipe
cincin porpirin seperti ini dikenal dengan nama prorophorpirin IX.
Ketika berikatan dengan Fe, kesatuan kompleks tersebut dinamakan
heme. Fe pada hemoglobin bisa dalam keadaan mengikat ferro (Fe2+)
atau Ferri (Fe3+). Heme dengan mengikat ferro (Fe2+) disebut
ferroheme, feroheme merupakan bagian aktif yang mengikat O2.
Heme inilah yang memberikan warna tampak merah pada hemoglobin,
dengan merubah satu struktur heme berarti dapat merubah warnanya.
2) Globin: globin merupakan gugus protein yang melingkupi heme.
2. Struktur
Secara umum struktur dari hemoglobin terdiri dari empat rantai
polipeptida (globin) yang berkumpul antara satu rantai dengan rantai
lainnya. Disini terdapat beberapa perbedaan struktur molekul rantai
polipeptida (globin), perbedaan tersebut terletak pada beberapa urutan
asam aminonya. Sebuah desain greek memberikan identitas yaitu , , , ,
dan seterusnya.
Tiap molekul globin menyatu dengan satu kelompok gugus heme.
Tiap gabungan satu unit heme dan globin disebut dengan subunit. Tiap
molekul hemoglobin terdiri dari 4 unit globin dan 4 unit heme.

Gambar 2. Struktur Hemoglobin

3

Hemoglobin normal yang sering dijumpai adalah Hemoglobin pada

manusia dewasa yaitu Hemoglobin A (HbA). Pada manusia dewasa
(HbA), terdapat 2 bagian molekul subunit kembar/ sama, tiap bagianny
terdiri dari satu subunit dan

subunit. Secara keseluruhan strukutr HbA

adalah 2, yang berarti terdiri dari 2 molekul subunit dan

(2 , 2 ).

3. Fungsi dari Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) mengangkut O2 dari paru-paru munuju jaringan
dan melepaskan O2 lalu kembali ke paru-paru dan menangkap O2 lagi.
Ketika hemoglobin mengangkut O2 disebut oksihemoglobin dan ketika
melepaskan O2 (keadaan tanpa O2), disebut deoksihemoglobin. Deoksi dan
oksi memiliki perbedaan warna. Oksigen mengikat langsung pada pusat Fe
pada heme.

Gambar 3. O2 berikatan langsung dengan Fe Terjadi perubahan

konformasi pada saat Fe mengikat oksigen (O2).

A.

B.

Gambar 4. A. ikatan Fe dengan oksigen merubah konformasi Cincin porfirin

sebelum/T (tidak simetris) dan sesudah/ R (simetris), B. efek
keseluruhan merubah bentuk hemoglobin sebelum (renggang),
sesudah (rapat).
Adanya senyawa 2,3 bifosfogliserat (BPG) yang mengikat
Hemoglobin membuat hemoglobin tidak mampu mencapai keadaan R,
karena keadaan R merupakan keadaan dimana afinitas Fe terhadap
Oksigen lain semakin besar, Karena BPG mengikat tepat pada posor pusat
(gambar 5) dimana 4 dari tiap2 subunit berinteraksi, sehingga O2 tidak
mampu berikatan dengan Fe pada hemoglobin.

Gambar 5. 2,3 bifosfogliserat mengikat tepat di tengah/ poros Hb,

sehingga menghambat Hb ke keadaan High affinity terhadap
O2 yaitu keadaan R (relaks).
4. Mutasi, mutagen dan mutan
Mutasi adalah

perubahan

yang

terjadi

pada bahan

genetik (DNA maupun RNA), baik pada taraf urutan gen (disebut mutasi
titik) maupun pada taraf kromosom. Mutasi pada tingkat kromosomal
biasanya disebut aberasi. Mutasi pada gen dapat mengarah pada
5

munculnya alel baru dan menjadi dasar munculnya variasi-variasi baru

pada spesies.Mutasi di alam dapat terjadi akibat zat pembangkit mutasi
(mutagen,

termasuk

karsinogen), radiasi surya, radioaktif, sinar

ultraviolet, sinar X, serta loncatan energi listrik seperti petir. Individu yang
memperlihatkan perubahan sifat (fenotipe) akibat mutasi disebut mutan.

PEMBAHASAN

Pengaruh perubahan fungsi dan pembentukan hemoglobin menyebabkan

suatu kelainan yang sangat menjadi perhatian dunia sekarang ini. Lebih dari 1000
terjadi kelainan secara alami pada hemoglobin manusia dengan satu pergantian
asam amino pada seluruh molekul telah ditemukan, sebagian besar secara klinis
maupun secara laboratorium. Sesuatu yang lain ini merubah struktur hemoglobin
dan sifat biokimia dengan pengaruh fisiologis yang tidak penting namun fatal.
Belajar mengenai mutasi ini pada pasien dan pada laboratorium memberikan
banyak informasi tentang biokimia dan biologi dengan jelas mengenai konsepkonsep hemoglobin. Secara luas dan lebih spesifik penelitian mengenai
hemoglobin dilakukan pada 60 tahun yang lalu menetapkan paradigma penting
mengenai tata struktur biologi, genetic, biokimia dan obat-obatan. (Christopher,
2013).
Mutasi pada gen penyandi globin memberikan pengaruh pada hemoglobin
(Hb) yang sangat penting dalam pembawa oksigen dalam sel darah merah. Mutasi
ini secara luas dibagi kedalam 2 garis umum.
a. Merusak atau mengganggu produksi protein subunit globin atau
(thalassemia)
b. Memproduksi struktur protein globin yang abnormal (kelainan Hb/ Hb
Variant)
1. Thalasemia
Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan
rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel
darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan
bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua
macam protein yang berbeda, yaitu globin alfa dan globin beta. Protein globin
tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda. Apabila
satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang,
maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan
thalassemia.

Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfathalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan
penyakit beta-thalassemia.Berdasarkan rantai yang terganggu, dikenal
beberapa jenis thalessemia, yaitu thalessemia dan . Thalassemia terjadi
bila mengalami penurunan atau tidak memiliki sintesis globulin . Sedangkan
thalassemia

bila terjadi penurunan atau tidak ada globulin . Gen globulin

terletak pada kromoson 16 sedangkan globulin

pada kromoson 11.

Secara klinis, thalassemia dibedakan atas thalessmia minor (heterizgot)dan

mayor (homozigot). Individu heterozigot dan karier tidak menunjukan gejala
(asimtomatik) , umumnya mengalami kelainan haematologi minor. Individu
homozigat biasanya bermanifestasi sebagai thalessemia mayor yang
membutuhkan transfusi darah secara rutin dan terapi kelebihan besi untuk
mempertahankan kualitas hidupnya.
Thalessemia pada neonatus adalah spesifik karena eritrosit pada masa fetal
dan neontal berbeda secara bermakna dibanding bayi yang lebih tua, anakanak, dan dewasa. Eritrosit pada masa fetal dan neonatal mempunyai umur
hidup yang lebih pendek, bentuk yang berubah dan deformabilitas, serta
konsentrasi Hb fetal yang lebih tinggi. Hal ini akan mempengaruhi
kemampuan untuk membawa oksigen ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan
metabolik.
Thalesemia pada neonatus yang terutama adalah thalassemia dengan
gangguan pada 3 gen (penyakit hemoglobin H) dan 4 gen (Hb-Bart's hydrops
fetalis). Hb-Bart's hyfrops fetalis merupakan merupakan manifestasi terburuk
dari gen thalassemia dan biasannya bayi yang menderita penyakit ini lahir
meninggal atau meninggal dalam beberapa jam sesudah lahir.
Thalassemia merupakan kelainan dimana terjadi defek sintesis rantai
dengan akibat depresi produksi Hb yang rantai , misalnya HbA, HbA, dan
HbF. Defisiensi rantai menyebabkan timbunan rantai pada fetus dan rantai
pada orang dewasa. Bila melihat jumlah gen yang mengalami kelainan,
thalassemia dikelompokan sebagai silent carrier (1 gen), trait thalassemia
(2 gen), penyakit HbH (3 gen), dan Hb-Barts hydrops fetalis (4 gen). Rantai
membentuk tetramer Hb-Barts dan presipitat rantai

yang tidak stabil

8

membentuk HbH. Adanya Hb-Barts dan HbH dalam eritrosit membawa akibat
yang serius karena Hb tersebut mempunyai afinitas oksigen yang tinggi dan
tidak dapat membawa oksigen secara adekuat ke jaringan.
Sedangkan pada thalassemia

meliputi empat sindrom klinis. Yaitu

silent carrier, trait thalassemia, thalassemia intermedia, dan thalassemia

mayor. Heterogenitas klinis menunjukan perbedaan mutasi. Banyak mutasi
yang mengeliminasi ekspresi gen globin

, sedangkan yang lain secara

bervariasi menurunkan derajat ekspresi gen globin . akin ringan penurunan

ekspresi gen globin

, makin baik manifestasi klinisnya, karena derajat

ketidakseimbangan antara rantai dan

menunjukan derajat beratnya

penyakit.
Sindrom klinis thalassemia

tidak muncul sampai usia 4-6 bulan,

dimana terjadi perubahan dari HbF ke HbA. Tetapi sindrom thalassemia

sebagai hydrops fetalis ( 4 gen) dan penyakit HbH (delesi 3 gen) muncul
dengan anemia dan hepatosplenomegali. Trait dan silent carrier tidak
menampakan gejala-gejalanya dan terdeteksi secara tak sengaja pada
kehidupan selanjutnya.

2. Hb Variant (kelainan Hb)

Golongan terakhir (b), sebagian besar terdiri dari mutasi salah
pembacaan kode genetik sehingga membuat salah pengekspresian asam amino
yang menyebabkan terjadi pergantian asam amino pada protein globin,
menghasilkan suatu yang tidak normal yang disebut dengan kelainan Hb
tetramer. Secara tidak biasa, Hb yang mengalami kelainan berhubungan
dengan penghilangan, banyak asam amino yang terganti, mutasi pada kodon
stop (terlalu cepat atau terlewat) dan kesalahan pada proses pascatranslasi
(table 1).

Tabel 1. Hb Variant (kelainan Hb)

10

11

(http://globin.bx.psu.edu; Hardison et al. 2002; Giardine et al. 2011).

Perbedaan titik (mutasi) yang menyebabkan Hb menjadi mutan dan merubah
fungsi pentingnya sebagai hemoglobin. Berikut beberapa jenis kelainan
hemoglobin karena mutasi berdasarakan fungsi yang berubah.

Unstable Variants (kelainan bentuk tidak stabil)

Kelainan jenis ini diketahui merupakan cacat Heinz body hemolytic
anemia bawaan dari lahir. Mutasi merubah sedikit langkah pada proses
pembentukan globin, yaitu pelipatan (Folding) pada subunit, interaksi heme,
dimerisasi atau tetramerisasi dapat mengurangi kesetabilan hemoglobin.
Bunn dan Forget, memberikan informasi mengenai Ketidakstabilan
pada penyakit HbS (sicle cell): pergantian asam amino pada kotak heme,
gangguan pada struktur sekunder, pergantian bagian hidrofobik pada sub unit,
penghilangan asam amino dan elongasi pada sub unit (bunn and forget 1986).
Lebih dari 75% dari hemoglobin adalah heliks (Perutz et al. 1960;
park et al. 2006). Struktur ini rentan sekali diganggu dan digantikan dengan
prolin (levit 1981). Seperti pada Hb Brockton ( 138 [H16] Ala > Pro).
Subtitusi proline menyebabkan kecaunya hubungan antar molekul ikatan
hydrogen antara 138Ala dan 134Val. Hal ini menghasilkan satu kelainan
tidak stabil dengan kecondongan yang mengumpul pada satu sisi (aggregate),
hail ini akan membahayakan sel darah merah dan menyebabkan hemolisis..
Hb Brockton tidak menunjukkan perubahan pada afinitas oksigen,
12

elektroforesis tidak menunjukkan pergeseran. Kelainan ini dapat di

identifikasi dengan HPLCanalis rantai globin pasien dan pada sinar-X
kristanografi menunjukkan perubahan ditempat heliks H (moo-Penn et al.
1988).
Mutasi pada penghubung antar subunit 1 1 bisa menyebabkan
hemolitik anemia (keadaan eritrosit tidak sehat) dengan pengahambatan
pembentukan komplek heterodimer (1, 1, 2, 2), memberikan akumulasi
terhadap subunit globin bebas yang merupakan bentuk globin yang tidak
stabil, terutama pada rantai nya (gambar 6C, bola Biru).
Contohnya adalah Hb Philly ( 35[C1]Tyr > Phe)(rieder et al. 1969),
Hb Peterborought ( 111[G13]Val > Phe)(King et al.1977), Hb Stanmore (
111 [G13] Val > Ala) (Como et al.1991), and Hb J-Guantanamo ( 128 [H6]
Ala > Asp) (artnez et al. 1977). Hb Khartoum ( 124 [H2] Pro > Arg)
berisi pergantian penghubung 1 1 yang dalam keadaan tidak stabil dalam
keadaan in vitro, tapi bukan dikarenakan geajala klinik (Clegg et al. 1969;
Argos et al. 1979).

Gambar 6. Hb varian dengan interaksi subunit yang telah dirubah.(A) konversi dari berafinitas
rendah (deoksi, T) ke afinitas tinggi (oksi, R) melibatkan kecenderungan rotasi dari
dimer 1 1 dan 2 2, dengan perubahan ada keseluruhan permukaan 1 2 dan
2 1(warna ungu). Pada gambar ini dimer 1 1 melakukan gerakan relative terhadap
dimer 2 2 menuju kekeadaan deoksi (orange) ke keadaan oksi (merah). (B). bentuk

13

sigmoid dari kurva Hb-O2 menunjukkan regulasi alosterik oleh perubahan PH, suhu
dan 2,3 DPG. Regulasi ini, mempengaruhi bentuk kurva, afinitas tinggi, pH tinggi, 2,3
DPG rendah dan suhu rendah

menyebabkan pergeseran kekiri (garis merah)

sebaliknya, afinitas rendah, pH rendah, 2,3 DPG tinggi dan suhu tinggi menyebabkan
pergeseran ke kanan (garis biru). (C) sekuen Hb Varian pada alosterik 1 2 (bola
ungu) menunjukkan respon yang lemah untuk mengikat oksigen. Beberapa varian
sekuen pada regulator alosterik lainnya, contohnya subtitusi

K82 (hijau0

mengganggu interaksi dengan 2,3 DPG yang normalnya menstabilkan

kedaan T

berafinitas rendah. Mutasi yang mengganggu dimer 1 1 (dan 2 2)(bola biru)

meningkatkan konsentrasi monomer bebas yang tidak stabil. (D) beberapa mutasi
mengganggu ikatan dengan

dan juga merusak ikatan dengan chaperon, AHSP.

Beberapa varian seperti Turriff dan Beziers (bola pink) hanya dapat menghambat
ikatan AHSP.

Menariknya,

beberapa

muatasi

pada

gen

globin

(HBA)

memperngaruhi penghubung 1 1 mungkin juga membuat rantai yang

bebas terganggu dengan mengahambat ikatan penstabil protein -hemoglobin
(AHSP), sebuah molekul chaperon eritroid yang memfasilitasi rantai globin
untuk saling bertemu (gambar 7).

Sumber. Lehninger edisi 5

Gambar 7. Penghubung rantai 1 1 (ionic)
Kelainan pada globin jenis ini adalah HbS Prato (1 atau 2 31[B12]
Arg > Ser) (marinucci et al. 1979) Lombard (2 103[G10}His > Tyr) (Hoyer
et al. 2002), Contaldo ( 1 or 2 103 [G10] His > Arg) (Sciarratta et al.1984),
Foggia ( 2 117 [GH5] Phe > Ser) (Lacerra et al. 2008), Groene Hart (a1 119
[H2] Pro > Ser) (Harteveld et al. 2002; Vasseur-Godbillon et al. 2006;
Giordano et al. 2007; Vasseur et al. 2009), and others (Wajcman et al. 2008;
Yu et al. 2009). Kelainan pada globin normalnya terjadi karena pergantian
asam amino pada posisi 99, seperti Hb Turriff (1 or 2 99 [G6] Lys >
Glu)(Langdown et al. 1992) and Hb Beziers ( 199 [G6] Lys > Asn) (Lacan et
14

al. 2004) mengikat

globin secara normal namun menunjukkan interaksi yang

lemah dengan AHSP dan membuat hemoglobin tidak stabil (gambar 6C bola
ungu). Antitermination mutasi juga bisa membuat globin tidak stabil pada
bagian yang mengikatnya dengan AHSP (Turbpaiboon et al. 2006).
Hb Varian yang sangat tidak sabil setelah pembentukan secara
langsung tidak membentuk tetramer. Pembentukan protein tetramer yang salah
ini berlangsung sangat singkat dan sangat susah untuk di isolasi (dipisahkan).
Pada kasus seperti ini, elektroforesis sering salah mendiagnosis dan hasilny
negatuf. Berakibat penderita membawa atau mewarisi gen atau sequence
talashemia. Penderita eritrositis biasanya menampilkan morfologi yang tak
normal seperti, mikrositisis, hiperkromia, anisopoikilositosis sedang, basophil
stippling.

Weatherall,

Thein

dan

teman-temannya

tealh

berhasil

mengkarakterisasi beberapa gen Hyperunstable Mutations pada exon 3 dari globin (Thein et al.1990). semua mutasi telah mengalami perubahan cetakan
nonsense kodon dan memproduksi protein yang terlalu panjang (> 120 asam
amino) dengan gugus karboksi yang terpotong. Penelitian selanjutnya
mengusulkan bahwa globin yang terpotong disebabkan banyaknya thalassemia
yang diwarisi cukup panjang untuk berikatan dengan heme setelah translasi,
yang membuat mereka relative tahan terhadap degradasi proteolitik,
memungkinkan timbulnya kumpulan subbagian dari heme yang terdeksi
sebagai Badan Heinz (gambar 8). Missense mutasi juga menyebabkan
Kelainan HB Hyperunstable.

Gambar 8. Heinz Body (anak Panah)

Hb Hirosaki (2 43[CE1] Phe > Leu) telah ditemukan kedalam
keluarga Hemolitik anemia (Ohba et al. 1975; Tanaka et al.2005). Setelah
15

beberapa rangkaian tes gagal untuk mengidentifikasi kelainan Hb terlarut

dalam eritrosit, urutas basa pada DNA digunakan untuk mengkarakterisasi
mutasi. Hb Terr Haute ( 106 [G8] Leu > Arg) adalah kelainan Hb lain terkait
dengan hemolitik Heinz body anemia berat dan ketidak seimbangan rantai
globin (Coleman et al. 1991). Dalam penelitian awal yang dilakukan tahun
1979, pada penderita erithroid cells (rangkaian sel darah merah merah yang
mewarisi kelainan dan perbedaan), kelainan Hb tetramer tidak dapat di deteksi
dan pemetaan protein globin baru dapat dilakukan setelah di label dengan
radiologi dan diidentifikasi

112[G14) Cys > Arg yang awalny dinamai

dengan Hb Indianapolis.(adams et al. 1991). Kemungkinan terbesar, tidak

sempurnanya pemotongan secara triptic (enzimatis) dari protein -globin yang
tidak normal pada studi sebelumnya menyebabkan kesalahan identifikasi dari
penyebab mutasi. Serangkaian penelitian ini mencerminkan titik sejarah yang
sangat menarik ketika banyak kelainan Hb telah di identifikasi secara
laboratorium dan studi mengenai tknik protein yang menantang beberapa
tahun yangg lalu, sebelum analisis urutan DNA pada penderita kelainan globin
menjadi mudah. Reevaluasi dari mutasi ini melalui pengujian genetic telah
menghasilkan beberapa kejutaan seperti Hb Bristol-alesha ( 67[E11] Val >
Met atau Asp) kodon GTG > ATG, menyebabkan

globin tidak normal dan

mengakibatkan fungsi ganda dari hemoglobin itu sendiri.

Jenis Hb berafinitas tinggi terhadap Oksigen

(High Oxygen Affinity

Variants)
Hemoglobin varian dengan afinitas yang tinggi terhadap Oksigen
menyebabkan erithrocytosis dengan merangsang dorongan eritropioetic
( mencapai kestabilan). Ini biasanya hasil dari subsitusi asam amino yang
menstabilkan keadaan R (Afinitas tertinggi terhadap Oksigen) relatif terhadap
keadaan T (afinitas rendah terhadap oksigen) atau menghambat respon
regulasi alosterik terhadap lingkungan yang merangsang pelepasa oksigen,
termasuk H+ (efek bohr) atau 2,3 DPG. Karena perubahan keadaan T ke R
terutama dimediasi oleh interaksi 1 1 (gambar 7), varian Hb yang memiliki
afinitas tinggi terhadap oksigen biasanya dihasilkan dari subtitusi yang
16

merubah interface 1 1 ini (gambar 6C, Bola warna Cyan). Sebagai contoh,
asam amino yang berganti pada Hb Kempsey ( 99[G1]Asp > Asn). Gangguan
pada interaksi 1 1 dengan mencegah pembentukan ikatan hidrogen antara
99 Asp dan 42 Tyr, yang biasanya menstabilkan deoksigenasi oksigen
dalam keadaan T (afinitas rendah terhadap oksigen) (gambar 9). Perubahan ini
berubah pergeser kea rah quartenary equilibrium, bentuk R beroksigenasi yang
mengganggu pelepasan oksigen (merusak) ke jaringan perifer dan merangsang
meningkatkan erythropoiteic. Terminal karboksil rantai globin juga terlibat
dalam interaksi 1 1 yang menstabilkan afinitas oksigen yang rendah keadaan
T dan banyaknnya subtitusi pada wilayah ini menyebabkan Hb varian dengan
afinitas yang tinggi terhadap oksigen. Selain itu,

146 His pada ujung

karboksil memberikan berkontribusi terhadap efek bohr dengan membentuk

jembatan garam dengan 94 Asp (Perutz et al. 1984).

Gambar 9. Hb varian yang mempengaruhi regulasi alosterik. (A). subunit 2 dan

ditunjukkan pada gambar pada sisi kanan menutupi keadaan R (merah/pink) dan
keadaan T (orange/orange terang) dari struktur quartener hemoglobin. Pemukaan

17

gugus alosterik dapat dilihat didalam kotak. (B) penampakan secara rinci dari
1 2 pada keadaan T deoksi (rantai 2 berwarna orange, PDB 2DN2) dan oksi
keadaan R (rantai 2 berwarna merah, PDB 2DN1) menunjukkan interaksi ikatan
hidrogen.

Interaksi yang menyebabkan tingginya afinitas oksigen ini diganggu

oleh beberapa subtitusi pada bagian

146: Hb Hirosima

( 146[HC3]His

>Asp) (Hamilton et al. 1969; Perutz et al. 1971;Imaiet al.1972;Olson et

al.1972), Hb York ( 146[HC3] His > Pro) (Bare et al. 1976) dan Hb Cowtown
( 146 [HC3] His > Leu) (Schneider et al. 1979; Perutz et al. 1984) (gambar
6C). varian ini menunjukkan penurunan efek bohr dan mengganggu pelepasan
oksigen dalam keadaan asam (PH rendah).
Beberapa Hb varian dengan afinitas tinggi terhadap oksigen
disebabkan oleh subtitusi yang menghambat interaksi Hb dengan 2,3 DPG,
yang biasanya mengikat rantai globin untuk merangsang pelepasan oksigen
(gambar 6C). contohnya Hb Rahere ( 82 [EF6] Lys > Thr), menggantikan
sebuah lysine dalam situs pengikat dengan 2,3 DPG pada -globin, sehingga
mengurangi afinitas regulasi alosteriknya (Lorkin et al. 1975; Sugihara et al.
1985). Begitupun Hb Providence ( 82[EF6] Lys >Asn) (Bonaventura et al.
1976; MooPenn et al. 1976), Hb Helsinki ( 82[EF6] lys> Met (Ikkala et al.
1976; Charache et al.1977) semua varian yang memiliki afinitas yang tinggi
terhadap oksigen disebabkan oleh perbedaan asam amino yang diganti pada
site pengikat 2,3 DPG pada globin 82.

Hb Varian berafinitas rendah terhadap Oksigen (low oxygen Afinity

Variant).
Rendahnya afinitas terhadap Oksigen pada Hb varian biasanya diikuti
dengan cyanosis (keadaan tubuh yang berwarna Cyan/ biru). Secara umum
varian ini disebabkan oleh subtitusi asam amino globin menyeimbangkan
quaternary equilibrium tertramer Hb dari afinitas tinggi Oksigenasi keadaan R
ke keadaan afinitas rendah deoksigenasi T (lebih atau kurang, bertentangan
dari apa yang terjadi dari varian berafinitas tinggi terhadap oksigen). Ini tidak
menghambat pelepasan Hb-O2 ke jaringan kapiler melainkan menganggu
18

penyerapan Hb-O2 jika P50 telah meningkat menjadi >50 mmHg. Rendahnya
afinitas Oksigen Hb Varian bisa dikaitkan dengan anemia ringan yang
disebabkan dengan meningkatnya pengiriman oksigen di jaringan dengan
penurunan dorongan erithopoietic (keadaan Hb stabil R) (Stamatoyannopoulos
et al. 1969). Selain itu banyak mutan dengan afinitas rendah terhadap oksigen
adalah tidak stabil dan karena itu tidak hanya dikaitkan dengan sianosis tapi
juga dengan Heinz Body hemolitik anemia.
Varian

dengan

keadaan rendahnya

afinitas

terhadap oksigen

melibatkan pergantian pada permukaan (interface) 1 1, yang memainkan

peran penting dalam Hb cooperativity.Hb Kansas ( 102[G4] Asn > Thr)
adalah jenis varian yang berafinitas rendah terhadap oksigen yang tepat untuk
dipelajari. (gambar 9B). individu yang jelas terkena cyanosis namun secara
clinis dalam keadaan baik. Pergantian Asn102 pada permukaan 1 1
menghambat pembentukan ikatan hidrogen dengan Asp94 yang secara normal
menstabilkan keadaan oksigenasi R. Sebuah mekanisme yang sama
menyebabkan rendahnya afinitas terhadap oksigen dalam 2 Hb varian lainnya
melalui subtitusi yang berbeda oleh asam amino yang sama ( 102[G4]Asn
pada Hb Beth Israel ( 102[G4] Asn > Ser) dan Hb St.Mande ( 102[G4] Asn >
Tyr (Arous et al. 1981; Poyart et al. 1990).
Methemoglobin (M-Tipe) Varian
Besi (Fe) pada Hemoglobin harus dalam keadaan tereduksi (Fe2+,
ferrous) utnuk mengikat O2. Selain itu besi (Fe) dalam keadaan teroksidasi
(Fe3+, Ferric, met) Hb ini secara instrinsik tidak stabil karena punya
kecenderungan untuk melepas heme. Hemoglobin tereduksi di pertahankan
melalui jalur instrinsik dari protein Hb dan ekstrinsik melalui jalur antioksidan
dalam sel darah merah. Pencahayaan terhadap obat oksidan atau racun,
menyebabkan perubahan genetic eritroid pada sistem enzim met Hb reduktase
atau varian rantai globin dapat terpredisposisi ke methemoglobinemia.
Gangguan ini muncul sebagai pseudocianosis (rendahny saturasi Hb-O2),
meskipun oksigenasi pada arteri memadai. Detail analisis secara invitro dari
sel darah merah dan dari sample Hb yang diisolasi biasanya dapat
19

membedakan tipe MetHb liar akibat racun atau sistem reduktase yang rusak
dan metHb variant yang cenderung teroksidasi secara spontan (Bunn and
Forget 1986; Steinberg et al. 2001; Nathan et al. 2009).
Hb varian terkait dengan pembentukan MetHb biasanya disebabkan
oleh subtitusi asam amino dalam heme pocket. Contohnya empat perbedaan
M-Hbs terjadi ketika Tyrosin menggantikan atau

residu histidin proksimal

atau distal yang berinteraksi dengan heme (reviewed in Adachi et al. 2011).
Pada Hb M-Iwate (1 atau 2 87[F8] his > Tyr), proksimal histidin digantikan
dengan tirosin (gambar 10A) yang terprotonasi dan tekoordinasi ke besi (Fe)
heme (gambar 10B) (Konigsberg and Lehmann 1965; Shimizu et al. 1965).
Heme ferric yang berikatan melalui His[F8] asli siap direduksi dengan metHb
reduktase (gambar 10C). koordinasi tirosin (F8) menstabilkan keadaan
oksidasi ferric dan menurunkan kereaktivannya dengan metHb Reduktase.
Interaksi ini juga mendistorsi posisi heme dan heliks F dalam pengubahan
subunit . Pada Hb normal, pergerakan proksimal His F8 dan F helik jauh dari
kelompok heme menstabilkan keadaan T deoksigenasi dan mengurangi
afinitas oksigen

subunit pasangan aslinya. Oleh karena itu selama pergantian

rantai samping His F8 normal yang terlalu lama (Gambar 10A) juga
menstabilkan keadaan T deoksigenasi dan mengurangi afinitas terhadsap
oksigen pada subunit

dalam Hb M-Iwate (Nagai et al. 2000; Jin et al. 2004).

20

Gambar 10. Contoh dari tipe Hb M. (A) gugus heme tipe wild dari HbM (hijau) dan mutasi F8
His > Tyr (orange, PDB 1HRM) (B) Hb M-Iwate, 87 Tyr F8 terprotonisasi dan Fe
3+

merupakan besi teroksidasi (ferrit), ferrit tidak direduksi oleh metHb reduktase.

(C) Heme normal dengan heme yang telah teroksidasi direduksi dengan metHb
reduktase. (D) subtitusi distal His E7 pada Hb M Tyr E7 (orange, PDB 1MGN). (E)
pada Hb saskatoon, ferrit dalam keadaan heksakorrdinasi yang mempengaruhi
rantai

dapat direduksi oleh mrtHb reduktase.

Perubahan

struktur

dan

biokimia

ini

mendasari

kurangnya

kekooperatifan dan sianosis berat pada penderita Hb M-Iwate yang dapat

tingkat metHb dapat melebihi 20% (normal < 20) (Ameri et al. 1999).
Kebalikannya pada Hb M-Saskatoon ( 63[E7] His > Tyr) menggantikan
distalnya His dengan Tyr (gambar 10D) (Horleinand Weber 1948; Hayashi et
al. 1966). Pada varian ini, bentuk terprotonasi mutan Tyr dapat berikatan
dengan besi ferrit heme untuk menghasilkan struktur heksagonasi yang
cenderung mudah direduki dengan MetHb reduktase selular. (gambar 10E).
Hasilnya, penderita Hb-M saskatoon memiliki tingkat sirkulasi oksidasi yang
lebih rendah dibandingkan dengan Hb M-Iwate. Studi perbandingan pada
penderita varian M-Hbs telah memberikan kontribusi yang sangat besar untuk
memahami sifat-sifat kimia besi heme, termasuk interkasinya dengan berbagai
ligand dan asam amino terdekat seperti histidin proksimal dan distal.

Mutan dengan pemanjangan rantai globin

Antiterminasi dan mutasi menggeser urutan codon yang menambahkan
asam amino tidak relevan (sesuai) pada ujung karboksil protein globin
menghasilkan varian menarik yang dapat membahayakn eritrosit (Nathan et al.
2009). Contoh yang nyata secara klinis adalah Hb Constant Spring (2
142[HC3] stop > Gln), disebabkan oleh mutasi antiterminasi pada kodon stop
pada pembentukan subunit 2 (Clegg et al. 1971; Efremov et al. 1971; Milner
et al. 1971; Clegg and Weatherall 1974). Lebih dari 31 asam amino yang
ditambahkan pada pemanjangan ini, mengasilkan protein yang kurang stabil.
Selain itu, mRNA Hb Constant spring dapat dengan cepat terdegradasi pada
perkembangan

eritrosit,

karena

ribosom

masuk

kedalam

UTR,

menyebabkan pertukaran tempat dengan protein pengikat penstabil RNA yang

21

disebabkan oleh sindrom talasemia (Hunt et al. 1982; Derry et al. 1984; Weiss
and Liebhaber 1994; Morales et al. 1997).
Hb constant spring memberikan kontribusi terhadap sindrom talasemia, terutama jika dikombinasikan dengan dua alel -globin yang hilang
(-/CS ), yang menghasilkan perbedaan bentuk pada penyakit HbH (viprakasit
dan Tanphichitr 2002). Isolasi Hb Constant Spring dalam bentuk
heterozigotnya ( / CS ) atau homozigotnya (CS / CS ), menghasilkan
banyak cacat anemia dari yang dikira ketika alal yang sama di hapus (/- )
atau (-/- ) (Schrier et al. 1997). Ini disebabkan oleh efek sitotoksik dari tidak
stabilnya protein constant spring. Walaupun kebanyakan ditemukan didaerah
asia tenggara, Hb constant spring semakin banyak diidentifikasi pada wilayah
geografis lainnya terutama melalui migrasi global. Faktanya penemuan
pertama Hb constant spring dalam keluarga cina yang tinggal di jamaika.
Satu contoh dari pemanjangan rantai

globin mutan adalah Hb

Cranston ( 145[HC3] +CT)(bunn et al. 1975). Mutasi ini memperkenalkan

sebuah perubahan cetakan pada normal stop kodon untuk menghasilkan
tambahan 11 asam amino pada sepuah rantai

globin. Hal ini menghasilkan

ketidak stabilan pada Hb tertramer dengan afinitas yang sangat tinggi terhadap
oksigen dan mengurangi efek cooperatifnya (McDonald et al. 1980; Shaeffer
et al. 1980). Penderita menunjukkan penggantian hamolitik anemia dengan
akuntansi varian sebanyak 30% dari total Hb dalam hemolisat. Menairiknya
struktur Hb Cranston telah diamati secara bersama dengan penelitian untuk
menetukan

globin yang tidak diterjemahkan pada mRNA (forget et al.

1975). Campuran perbandingan pemahaman dan penelitian mengenai data

protein dan bagian mRNA

oleh Bunn, forget dan teman-temannya yang

diperbolehkan untuk lebih memudahkan menentukan struktur gen

gobin

normal dan memastikan bahwa mutasi Hb Cranston mungkin disebabkan oleh

persilangan non homolog dari dua gen

globin normal.

22

Hb Varian yang mempengaruhi beberapa fungsi Hemoglobin

Tidak begitu mengherankan jika subtitusi asam amino pada wilayah
yang sangat penting pada protein globin dapat menghasilkan beberapa
pengaruh. Contohnya HbE ( 26[B8] Glu > Lys), varian yang biasa terjadi di
asia tenggara, teridiri dari asam amino yang membuat rantai

agak tidak

stabil (Frischer and Bowman 1975; Huisman 1997; Rees et al.1998; see also
Musallam et al. 2012). Namun, mutasi ini juga menciptakan alternative splice
site pada mRNA

globin, yang mengarah ke penurunan sintesis transkripsi

produktif dengan mengahasilkan talasemia (orkin et al. 1982). HbE sangat

merugikan ketika banyak cacat alel

talasemia di wariskan, yang biasanya

terjadi pada asia tenggara.

Mutasi yang mengubah gugus heme biasanya menghasilkan beberapa
pengaruh secara biokimia. Contohnya penghilangan atau subtitusi residu Phe
pada daerah heliks CD1 pada gugus heme nyatanya mendestabilkan globin
dan juga mengubah afinitas terhadap oksigen (O2). Dengan demikian, Hb
Bruxelles ( 42[CD1] Phe > 0) (Blouquit et al. 1989; Griffon et al. 1996), Hb
warsaw ( 42[CD1] Phe > Val) (Honing et al. 1990), Hb hammersmith
( 42[CD1]Phe > ser), Hb Buccuresti-louisville ( 42[CD1]Phe > Leu)(bratu et
al.1997; Keeling et al. 1971) menyebabkan dua sifat bawaan yaitu Heinz body
anemia hemolitik dan cyanosis. Efek gabungan ini timbul dari berkurangnya
kekooperatifan, dengan cepat terautooksidasi dan kehilangan hemin dan
kesalahan folding menyebabkan globin varian.
Hal lain yang menarik dari varian gugus heme adalah Hb Zurrich
( 63[E7] His > Arg) yaitu digantinya His dengan Arg (Huisman et al.1961).
Tingginya polarisasi dari His varian pada sisi samping rantai memutar dital
gugus heme, dan kelompok guanido membentuk jembatan garam dengan
heme yang terprotonasi (gambar 11 A), menghasilkan pelebaran gugus heme
dan mendestabilkan ikatan oksigen dan menyebabkan autooksidasi ketika
terpolarisasi dalam air. Individu yang terjangkit menunjukkan snsitivitas
terhadap agen oksidan, termasuk obat-obatan sulfur yang lebih mudah masuk
melebarkan gugus heme. Hilangnya histidin distal menandakan penuruann
afinitas terhadap oksigen tetapi hanya sedikit pengaruhnya terhadap ikatan
23

dengan karbon monoksida (CO). Akibatnya, individu dengan Hb zurrich

cenderung memiliki tingkat diatas normal terhadap CO-Hb yang ironisnya
melindungi besi heme dari oksidasi dan globin dari denaturasi.

Gambar 11.

Hb varian dengan perubahan asam amino pada gugus heme. (A) diagram stereo
dari model deoksi gugus heme Hb Zurrich (biru) dilapisi dengan gugus heme
wild tipe

(hitam, PDB 2DN2). (B) diagram stereo yang menunjukkan

perubahan bentuk terkait dengan subtitusi pada globin

Val E11. Struktur Tipe

wild membawa cabang sisi hidropobik rantai Valin (ikatan warna hitam, PDB
2DN2) dilapisi dengan struktur yang membawa rantai cabang cincin aromatic
Trp E11 (orange, PDB 101K) atau rantai samping polar Thr (hijau PDB
1HDB).

Efek terhadap subjek yang terkena asap rokok dan terakumulasi

berlebihan dan melebihi kadar CO-Hb, cenderung melindungi terhadap
hemolysis. Dengan demikian patologi dari protein mutan diperbaiki dengan
polutan toksik biasa (bunn dan forget 1986).
Dua Hb varian baru lainnya ini diidentifikasi menggambarkan
bagaimana beberapa cacat biokimia dapat menghasilkan fenotip yang unik. Hb
Jamaica Plain ( 6[A3] Glu > Val dan 68[E12] Leu > Phe) terdiri dari 2
kecacatan pada rantai

yang sama, 6 Glu menjadi Val menyebabkan sel

sabit (Sickle cell)(sarjeant dan Rodgers 2012) dan 68, subtitusi sam amino
yang terajadi menyebabkan kurangnya afinitas terhadap oksigen, sehingga
dapat mendestabilkan konformasi oksigenasi melalui efek sterik menjadi
heliks E (geva et al. 2004). Penderita yang terkena alel mutan heterozigot yang
24

menunjukkan gejala sel sabit akan teganggu pada saat perjalanan

menggunakan pesawat terbang. Dengan demikian pergantian asam amino
mengurangi afinitas terhadap oksigen memperburuk efek dari sel sabit pada
rantai globin yang sama.
Beberapa Hb varian lain juga memodulasi keparahan anemia sel sabit.
Contohnya globin menghambat polimerisasi HbS. Efek ini disebabkan oleh
perbedaan dibeberapa residu asam amino dibandingkan dengan rantai

yang

sesuai, termasuk 80 dan 87. Hb D-Ibadan ( 87[F3] Thr > Lys)

memperkenalkan residu lisin pada posisi

87, yang telah diperkirakan

menurunkan interaksi dengan mutasi residu Val pada HbS. Dengan demikian
Hb D-Idaban menghambat polimerasi HbS. Sebaliknya Hb Quebec-Chori
( 87[F3] Thr > Ile) telah diidentifikasi pada pasien yang memiliki campuran
heterozigot dengan sel sabit yang cukup parah.
Hb Bristol-Alesha ( 67 [E11] Val > Met)(molchanova et al. 1993) dan
Hb Toms river (67[E11] Val > Met)(Crowley et al. 2011), keduanya terdapat
subtitusi asam amino yang analog pada rantai

dan , masing-masing

merupakan varian globin yang menarik dengan beberapa kelainan biokimia.

Hb Bristol-Alesha awalnya diamati pada pasien penderita anemia. Penelitian
dari protein mutan pada eritrosit pasien mengungkapkan bahwa terdapat
subtitusi Val > Asp pada rantai 67, deperkirakan akan membuat protein tidak
stabil dengan fungsi penting asam amino polar digantikan dengan asam amino
hidrofobik gugus hemenya. Namun, analisis subsekuen DNA pada pasien
mengidentikasi juga ada codon yang menghasilkan subtitusi residu Val > Met
(ress. Et al. 1996). Beberapa peneliti menyimpulkan bahwa residu Met mutan
dikonversi menjadi Asp setelah translasi, kemungkinan melalui rekasi
oksidatif dan baru-baru ini varian analog juga diidentifikasi pada globin janin
()(Hb Tom River)(Crowley et al. 2011). Efeknya terhadap pasien adalah
lahirnya anemia jenis baru dengan dua kelainan yaitu anemia dan sianosis
(biru). Pengujian DNA mengungkapkan terdapat perubahan kodon (Val > Met
pada E11).spektroskopi masa pada pasien ini, menunjukkan campuran varian
globin yang terpapar asam amino Met atau Asp pada posisi E11. Meskipun
studi mengai struktur telah menunjukkan Rantai Hb membawa Met atau Asp
25

pada E11, subtitusi struktur polar (Thr) atau atruktur aromatic besar (Trp)
sudah tersedia. Ini mengindikasikan bahwa perubahan pada sam amino ini
dapat diterima tanpa ada perubahan yang berarti pada struktur heme (gambar
11B). Sebaliknya perubahan sterik dan alosterik interaksi dengan His distal
dan ligan diatomic yang masuk pada gugus heme diubah menjadi fungsi yang
signifikan. Penelitian secara biokimia mengindikasikan bahwa substitusi Met
pada Hb Toms River membuat Hb stabil, rendahnya afinitas terhadap oksigen
pada varian globin menyebabkan cyanosis. Ini merupakan bentuk bertahap
posttanslasi untuk mengkonversi Asp mendestabilisasi molekul, menyebabkan
anemia hemolitik. Hal ini membrikan contoh bahwa modifikasi seltelah
translasi pada globin varian dapat memodifikasi fenotif. Alasan bahwa Hb
Bristol-Alesha penyebab anemia dominan sedangkan Hb Toms river penyebab
utama sianosis mungkin mencermikan tingkat yang berbeda dari konversi Met
ke Asp dalam varaian rantai globin.

26

KESIMPULAN

1. Mutasi pada hemoglobin menyebabkan kelainan-kelainan yang beragam,

talasemia dan Hb varian adalah bentuk mutan dari hasil mutasi yang terjadi
dalam

tingkat

transkripsi,

pascatranskripsi,

translasi,

pascatranslasi

(modifikasi).
2. Mutasi pada hemoglobin berdasarkan jenis subtitusi beberapa asam amino
yang tidak normal menyebabkan Unstable mutans, high Affinity Variants, low
affinity variants, methemoglobin Variants, globin chain Elongation varian dan
varian dengan multiple efek

27

DAFTAR PUSTAKA

Adams J, Boxer L, Baehner R, Forget B, Tsistrakis G, Steinberg M. 1979.

Hemoglobin Indianapolis (b112 [G14] arginine). An unstableb-chain
variant producing the phenotype of severeb-thalassemia.J Clin
Invest63:931938.Arg leads to Serb2).Biochim Biophys Acta578:534
540.
Bunn HF, Forget BG. 1986.Hemoglobin: Molecular, genetic and clinical aspects.
W.B. Saunders, Philadelphia.
Clegg J, Weatherall D, Boon W, Mustafa D. 1969. Two new haemoglobin
variants involving proline substitutions. Nature222:379380.
Como PF, Wylie BR, Trent RJ, Bruce D, Volpato F, Wilkinson T, Kronenberg H,
Holland RA, Tibben EA. 1991. A new unstable and low oxygen affinity
hemoglobin variant: Hb Stanmore b111[G13] Val> Ala). Hemoglobin
15:53 65.
Crowley M, Mollan T, Abdulmalik O, Butler AD, Goodwin E, Sarkar A, Stolle C,
Gow A, Olson J, Weiss M. 2011. A hemoglobin variant associated with
neonatal cyanosis and anemia.N Engl J Med364:1837 1843.
Geva A, Clark JJ, Zhang Y, Popowicz A, Manning JM, Neufeld EJ. 2004.
Hemoglobin Jamaica PlainA sickling hemoglobin with reduced
oxygen affinity.N Engl J Med 351:15321538.
Hoyer JD, McCormick DJ, Snow K, Kwon JH, Booth D, Duarte M, Grayson G,
Kubik KS, Holmes MW, Fairbanks VF. 2002. Four new variants of
thea2-globin gene without clinical or hematologic effects: Hb Park
Ridge (a9[a7]Asn!Lys [a2]), Hb Norton (a72[EF1]-His!Asp [a2]), Hb
Lombard (a103[G10]His!Tyr [a2]), and Hb San Antonio
(A113[GH2]Leu!Arg [A2]).Hemoglobin26:175 179
King MA, Wiltshire BG, Lehmann H, Morimoto H. 1972. An unstable
haemoglobin with reduced oxygen affinity: Haemoglobin Peterborough,
3 (GI3) Valine lead to Phenylalanine, its interaction with normal
haemoglobin and with haemoglobin Lepore.Br J Haematol22:125134
Levitt M. 1981. Effect of proline residues on protein folding.J. Mol Biol145:251
263.
Marinucci M, Mavilio F, Massa A, Gabbianelli M, Fontanarosa PP, Camagna A,
Ignesti C, Tentori L. 1979. A new abnormal human hemoglobin: Hb
Prato (a2 31 [B12]
artnez G, ima F, Colombo B. 1977. Haemoglobin J Guantanamo (a2b2 128
[H6] Ala replaced by Asp). A new fast unstable haemoglobin found in a
Cuban family.Biochim Biophys Acta491:16.
Moo-Penn W, Jue D, Johnson M, Olsen K, Shih D, Jones R, Lux S, Rodgers P,
Arnone A. 1988. Hemoglobin Brockton (b138 [H16] Ala!Pro): An
unstable variant near the Cterminusof theb-subunits with normal
oxygen-binding properties.Biochemistry27:76147619.
Nagai M, Aki M, Li R, Jin Y, Sakai H, Nagatomo S, Kitagawa T. 2000. Heme
structure of hemoglobin M Iwate (a87[F8]His!Tyr): A UV and visible
resonance Raman study.Biochemistry 39:1309313105.
28

Perutz M. 1960. Structure of hemoglobin.Brookhaven Symp Biol13:165 183.

Rees DC, Clegg JB, Weatherall DJ. 1998. Is hemoglobin instability important in
the interaction between hemoglobin E andbthalassemia?Blood92:2141
2146.
Rieder RF, Oski FA, Clegg JB. 1969. Hemoglobin Philly (b35 tyrosine
phenylalanine): Studies in the molecular pathology of hemoglobin.J.
Clin Invest48:16271642.
Serjeant G, Rodgers G. 2012. Natural history of sickle cell disease.Cold Spring
Harb Perspect Meddoi: 10.1101/ cshperspect.a011783
Thom s.,Dickson F.,Gell david, Weiss J. 2013. Hemoglobin Variants:
Biochemical Properties and Clinical Correlates. Cold Spring Harb
Perspect Med 2013; doi: 10.1101/cshperspect.a011858.

29