Nutrisi Parenteral

pada neonatus

Dr. Lily Rundjan, SpA(K)

Divisi Perinatologi
FKUI - RSCM

Pendahuluan
Dukungan nutrisi parenteral mutlak
diperlukan pada bayi risiko tinggi yang
tidak memungkinkan mendapat nutrisi
enteral adekuat karena malformasi,
sakit ataupun imaturitas
Kejadian malnutrisi di NICU sangat
sering, menimbulkan dampak:
Defisiensi energi mengganggu
pertumbuhan
neuron
dan
myelinisasi
Kurangnya protein defisiensi
imun
Defisiensi asam lemak esensial

Nutrisi parenteral total

Infus intravena

Sentral/
Perifer

Nutrisi

Energi Basal

Metabolisme

Pertumbuhan

Tujuan Pemberian NPT

Mencegah balans negatif energi
dan nitrogen
Mempertahankan keseimbangan
cairan,
elektrolit
&
fungsi
metabolik

Cairan

Makro
nutrien
karbohidrat,
protein,
lemak

TPN

Mikro
nutrien
elektrolit,
trace
element,
vitamin

AGGRESSIVE EARLY TOTAL

PARENTERAL NUTRITION
Pemberian AETPN dapat dimulai segera
setelah BBLR dilahirkan
AETPN meningkatkan balans nitrogen positif
dan asupan kalori secara signifikan, tanpa
meningkatkan risiko terjadinya asidosis
metabolik, hiperkolesterolemia, atau
hipertrigliseridemia.

Ibrahim HM. Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants.

J Perinatol 2004;24:482

Inisiasi NPT
Makin sakit dan kecil seorang
bayi cadangan nutrisi minimal
dan perlu dukungan nutrisi lebih
besar
- Bayi < 30 minggu dan/atau BL
< 1500 gram dimulai dalam
48 jam setelah lahir
- Bayi BL < 1 kg NPT dimulai
dalam 24 jam setelah lahir

DAILY TPN REGIMEN (RSCM)

PG
g/kg/day

Lipid**
g/kg/day

Birth Weight < 1000 grams

Day 0 PG 1
Day 1 PG 1

1
1

0
1

Day 2
Day 3
Day 4

PG 1
PG 1/ PG 2*
PG 2

2
3
3

1
2
2

Day 5
Day 6

PG 2
PG 2

3
3

3
3

Type

PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K

PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca
** Lipid 20%

Daily TPN Regimen (RWH)..

PG
Type

Birth Weight 1000 1500 grams

Day 0
Nil
Day 1
PG 1
Day 2
PG 1
Day 3
PG 1/ PG 2*
Day 4
PG 2
Day 5
PG 2
Day 6
PG 2

g/kg/day

Lipid**
g/kg/day

0
1
2

0
1
1

3
3
3

2
2
3

Nil : dekstrose dan Ca

PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K
PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca
9
** Lipid 20%

Daily TPN Regimen (RWH)..

PG
Type

Birth Weight > 1500 grams

Day 0
Nil
Day 1
Nil
Day 2
PG 2
Day 3
PG 2
Day 4
PG 2
Day 5
PG 2
Day 6
PG 2

g/kg/day

Lipid**
g/kg/day

0
0
1

0
0
1

2
3
3

2
3
3

Nil : dekstrose dan Ca

PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K
PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca

10

 Inisiasi NPT
Praktek yang berlangsung :
menunda
pemberian
NPT
sampai 2-3 hari menunggu
stabilitas elektrolit, metabolik dan
hemodinamik
Masalah :
Tidak ada alasan medis/ilmiah
untuk menunda
Terjadi
glukoneogenesis
atau
proteolisis

Indikasi NPT

Mutlak

Relatif

BBLASR, extreme prematurity

Status respirasi dan
kardiovaskular tidak stabil
Bayi PJT berat
Sepsis

Malformasi kongenital GIT

Paska operasi GIT
Necrotizing Enterocolitis
Diare intraktabel
Short Gut Syndrome

Asupan cairan
Tujuan :
Menyediakan cukup cairan
untuk :
IWL (insensible water loss),
renal losses
Memenuhi
kebutuhan
metabolik dan pertumbuhan

Kebutuhan cairan
Cairan ekstraselular > intraselular
(bayi prematur > matur)
Minggu pertama :
Kehilangan air : IWL, urin, abnormal
loss
BB 5-10% pada bayi cukup bulan,
15-20% pada bayi sangat prematur

... kebutuhan cairan

Berat

Hari 1-2

Hari 3-15

Hari > 15

>2500 g

70

130

130+

1501-2500g

80

110

130+

1251-1500g

90

120

130+

1001-1250g

100

130

140+

750-1000g

105

140

150+

... kebutuhan cairan

UG
(mgg)

IWL

Urine

Fecal

Total
(mL/kg/h)

34-40

40

30-50

5-10

75-100

30-34

60-120

30-50

5-10

95-180

<30

80-150

30-50

5-10

115-210

Kecukupan cairan
Penilaian kecukupan cairan :
Pemeriksaan fisis : turgor
kulit, edema, UUB cekung
Berat badan
Balans cairan dan diuresis
Osmolalitas plasma : Na
BJ urin

 Kebutuhan energi
kkal/kg/hari
Resting energy expenditure

40-50

Cold stress

0-10

Aktivitas / handling

0-10

Stool losses

0-10

Efek termik feeding

Pertumbuhan
Total

10% dari total kalori

0-20
44-110

 Kebutuhan energi
Untuk
pertumbuhan
bayi
prematur butuh 120 kkal/kg/hari
Bayi sakit (misal sepsis atau
post
operasi)
mempunyai
kebutuhan energi lebih tinggi
karena katabolisme minimal
60 kkal/kg/hari selama sepsis
akut dan 25-30% pada
penyakit paru kronik

... kebutuhan energi

Rasio nitrogen : kalori non
protein = 1 : 150-250
(1 gram nitrogen = 6,25 gram
protein)

Minimum
25
kalori
non
protein/gram AA 25% dari
lipid
untuk
mencegah
lipogenesis dari glukosa yang
membutuhkan energi lebih

... kebutuhan energi

30 non-nitrogen kkal/kg/hari
mengurangi katabolisme protein
50 non-nitrogen kkal/kg/hari
mencegah kehilangan BB
80 non-nitrogen kkal/kg/hari
dengan 3 gram AA/kg/hari
mencapai
kecepatan
pertumbuhan intrauterin

Makronutrien
Karbohidrat

Sumber energi utama

Protein

Membatasi katabolisme
Mempertahankan cadangan protein
endogen
Menyokong pertumbuhan

Lemak

Mencegah defisiensi asam lemak esensial

Substrat energi
Penghantaran vitamin larut dalam lemak
Fasilitasi transisi ke nutrisi enteral

 makronutrien
Karbohidrat

Protein (AA)

Lemak

50-55% total
kalori
Mulai dari GIR 46 mg/kg/menit,
naikkan 1-3
mg/kg/menit tiap
hari 10-14
mg/kg/menit pada
minggu 2/3
Bayi < 1,2 kg
GIR 12
mg/kg/menit

15-20% total kalori

Mulai pada hari I:
>1 kg: 1 g/kg/hari
<1 kg: 1-3
g/kg/hari
Naikkan 1g/kg/hari
lbh lambat pada
gagal ginjal
Target: 2,5-3,5
g/kg/hari
: post operasi,
NEC, protein
losing state,
chylothorax
: keadaan kritis,
sepsis, hipoksemia
signifikan

20-30% total
kalori
Mulai dari 1
g/kg/hari, naikkan
0,5-1 g/kg/hari.
Target: 3
g/kg/hari
Syarat: TG <200
dosis atau stop
pada:
Sepsis, PPHN,
extreme
hyperbilirubine
mia

Nutrient requirement for ELBW

Glucose : 5-7 mg/kg/min beginning at birth,
increasing to 10-11 mg/kg/min (38-42
kcal/kg/day) for full intravenous nutrition
(maintain blood glucose 60-120 mg/dL)
Amino acids :
3-4 g/kg/day for 23-30 weeks GA
2.5-3 g/kg/day for 30-36 weeks GA
2-3 g/kg/day for 36-40 weeks GA

Lipid : 2-3 g/kg/day (18-27 kcal/kg/day)

Thureen PJ, Hay WW. Gastroenterology and nutrition, 2008

Glucose Infusion Rate

GIR= Glucose infusion rate
% Glukosa x kecepatan infus x 0,167
Berat badan (kg)

Bayi 2 kg mendapat dekstrose 10%

7mL/jam (84 mL/kg/hari)
GIR = 10 x 7 x 0.167 = 5.8mg/kg/menit
2

 makronutrien
Karbohidrat Respiratory Quotient (RQ) tinggi
prod CO2 kerja napas & risiko barotrauma
hati2 pd pemberian cepat (> 12,5 mg/kg/menit)
Bila konsentrasi dekstrosa > 12,5% harus dengan
jalur sentral bahaya tromboflebitis
Kebutuhan protein berbanding terbalik terhadap
usia gestasi dan berat bayi
4-8% kalori non-protein harus berupa LC-PUFA
(linoleic and alfa linolenic acid) cegah defisiensi
asam lemak esensial

 makronutrien
Pada hiperbilirubinemia > 12 mg/dL dan sepsis dgn
asidosis signifikan batasi lipid 2 g/kg/hari
Emulsi lemak 20% lebih dipilih dibandingkan 10%
membutuhkan cairan lebih sedikit dan menyediakan
rasio fosfolipid-trigliserid lebih rendah
50% MCT/ 50% LCT lbh mudah dimetabolisme
bayi prematur dan kritis
Infus lipid kontinyu selama 18-24 jam toleransi
lebih baik & komplikasi akibat pemberian lipid
dalam kecepatan & volume yang besar.

Requirement
(mg/kg/d)

Aminofusin
Paed
(g/1000ml)

Primene 10%
(g/1000ml)

Aminosteril
Infant 6%
(g/1000ml)

Isoleucine

180-200

2.511

6.70

4.8

Leucine

240-400

2.790

10.00

7.80

Lysine

120-168

2.092

11.00

7.20

15-72

0.976

2.40

1.872

Phenylalanine

100-144

1.813

4.20

2.25

Threonine

60-144

1.743

3.70

2.64

Tryptophan

30-36

0.558

2.00

1.206

168-200

2.092

7.60

5.40

Histidine

50-58

0.698

3.80

2.856

Arginine

122-250

3.487

8.40

4.50

4.045

6.00

12.5-48

9.500

10.00

Cysteine *

72-85

0.160

1.89

0.42

Tyrosine *

12.5-144

0.344

0.45

3.106

0.60

0.24

Amino Acids

Methionine

Valine

Aspartic acid
Glutamic acid

Taurine *

Alanine

100-144

9.254

8.00

5.58

Glycine

100-396

3.845

4.00

2.49

Proline

50-192

4.185

3.00

5.826

Serine

100-166

4.00

4.602

* Harus
dipenuhi pada
bayi prematur

Kebutuhan elektrolit
Natrium

2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)

Kalium

2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)

Magnesium

0.2-0.5 mEq/kg/day

Calsium

1-4.5 mEq/kg/day (target = 3)

Fosfat

1-2 mmol/kg/day (target = 1.5)

Elektrolit
Parenteral Calcium and Phosphorus Doses :
Calcium (mEq/kg)

Phosphorus (mmol/kg)

Initiate

2 mEq/kg

1 mmol/kg

Advance every 1-2 days

0.5 mEq/kg

0.3-0.5 mmol/kg

Goal

3 mEq/kg (preterm)
2mEq/kg (term)

1.5 mmol/kg (preterm)

1.2 mmol/kg (preterm)

Anonymous. Neonatal Parenteral Nutrition. Intensive care

Nursery House Staff Manual 2004; 136-142

Carnitin

Esensial untuk oksidasi asam

lemak secara optimal
Suplementasi carnitin bila
NPT > 4 minggu
Dosis: 8 16mg/kg/hari

Vitamin
Vitamin ditambahkan pada
lipid
Cernevit 0,25 mL/kg/hari
Antibiotik kolonisasi
bakteri GIT vit K minimal
2x/ minggu.

Trace elements
Trace Elements esensial meliputi
zinc, copper, selenium, kromium,
mangan, molybdenum, iodida and
besi, sebaiknya ditambahkan pada
NPT
Dosis:
0.1mL 0.2mL/kg/hari (Neotrace)
Jangan lebih dari 1mL/hari

Trace elements
Kontraindikasi:
Mangan dan Cu dapat memperburuk
kolestasis
Neotrace tidak diberi bila bilirubin direk >
3 4 mg/dL
Chromium diekskresi di ginjal, hati-hati
pada gagal ginjal
Hentikan pemberian selenium pada pasien
dengan hemodialisa

Trace elements
Bayi prematur membutuhkan
tambahan zinc (300 mcg/kg/hari) dan
selenium (2 mcg/kg/hari)
Pada bayi dengan kolestasis ( kadar
bilirubin direk > 2,5 mg/dl), hentikan
pemberian trace elements dan berikan:
- Zinc 400 mcg/kg/d TOTAL (bayi prematur)
300 mcg/kg/d TOTAL (bayi matur)
- Chromium 0.2 mcg/kg/d
- Selenium 0.2 mcg/kg/d

TPN: Trace Elements

Element &
Units

Current
Recommended
amount per kg/day

Neotrace 4 conc.
*Dose @ rate of 0.2
ml/kg/day provides

Zinc
Zn mcg

150 initial up to 400

>14 days

300**

Copper
Cu
mcg

16-20

20

Chromium
Cr
mcg

0.4

0.17

Manganese
Mn
mcg

2 - 10

Selenium
Se mcg

1.3 2.0

0+

Iodide
I
mcg

1.0

0++

Heparin
Penggunaan heparin 0,5 1 unit
pada cairan TPN (maks 137 unit/
hari) dapat memfasilitasi aktivitas
lipoprotein
lipase
sehingga
membantu
stabilisasi
nilai
trigliserida
serum
dan
mempertahankan patensi kateter
infus.
1 unit/ml dalam NaCl 0,9% atau
NaCl 0,45% 0,5 1 ml/jam

 Heparin
Kalkulasi (RSCM)
Heparin murni = 5000 unit/ml
Untuk cairan TPN 25 unit
heparin untuk 24 jam (1 Unit/ jam)
ambil heparin murni 2,5 cc +
NaCl 0,9% 500ml = 25 unit/ml
(heparin - NaCl)
masukkan 1 ml heparin-NaCl
ke dalam cairan NPT

Nutrisi pada Operasi

Operasi

Stress

katabolism
e

Cadangan
karbohidrat,
protein, dan
lemak

NPO beberapa hari pertama paska operasi

NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Nutrisi Pre Operatif

Malformasi abdomen kongenital NGT +
jalur intravena preoperatif
5-10% dekstrosa diberikan untuk
kompensasi kebutuhan cairan harian dan
kehilangan cairan.

Nutrisi Paska Operatif

Cairan: Perhitungkan third space dan evaporative losses
Replacement for third space and evaporative losses

Surgical trauma

Type of surgery

Fluid replacement

Minimal

Inguinal hernia repair

1-2 mlkg-1hr-1

Moderate

Ureteral implantation

4 mlkg-1hr-1

Severe

Scoliosis, bowel
obstruction

> 6 mlkg-1hr-1

Nair SG, Balachandran R. Indian J. Anaesth.2004 ; 48(5) : 355-364

 Nutrisi Paska Operatif

Kebutuhan kalori pasca operasi dapat
mencapai 180 kkal /kg/hari
Distribusi:
8-12% Protein 2,5-3,5 g/kg/hari
Sumber energi, sintesis enzim dan hormon,
penyembuhan luka

35-55% Karbohidrat GIR: prematur 4-6, cukup

bulan 8-10
Metabolisme otak normal

35-55% Lemak 3-4 g/kg/hari (tidak boleh >

60%)
Pertumbuhan, metabolisme, aktivitas otot

 Nutrisi Paska Operatif

Tidak ada peningkatan nyata REE kecuali
6 jam pertama paska operasi
Lipid sumber energi yang penting pada
bayi yang menjalani operasi dimulai
pada hari I paska operasi dan tingkatkan
bertahap
Risiko hiperglikemia lebih sering dihadapi
selama anestesi dan pembedahan

 Nutrisi Paska Operatif

Bayi stabil yang menjalani operasi elektif
tanpa komplikasi kebutuhan protein
tidak me
Protein diawali dengan 0,5-1 g/kg/24 jam
Bayi dapat memperoleh 2,5 g/kg/hari
protein pada hari I paska operasi dengan
risiko minimal dan efek positif nitrogen
balance (Anderson et al)

Nutrisi Paska Operatif

Suplementasi glutamin enteral dan/atau
parenteral proteksi terhadap sepsis dan
memperbaiki toleransi enteral feeding serta
lama rawat pada pasien bedah pediatrik
(Neu et al 1997, Swails et al 1992,
Scheltinga et al 1991)
Terapi yang berkaitan dengan perawatan
paska operasi (contoh. diuretik, produk darah
dgn sitrat) mempengaruhi keseimbangan
cairan dan mineral monitoring kadar pada
serum

Monitoring nutrisi parenteral

Tes
Glikosuria
Gula darah

Frekuensi
Dua kali sehari

Natrium, kalium, asam basa

Awalnya tiap hari lalu 3 kali per

minggu

Kalsium, magnesium
Ureum, kreatinin
Trombosit
Bilirubin

3 kali per minggu

2 kali per minggu
2 kali per minggu
Tiap hari atau lebih sering,jika
kuning
Bila bilirubin direk meningkat
conjugated
Tiap hari saat mendapat lipid

Fungsi hati
Trigliserid

Setiap hari (lebih sering pada hari-hari

pertama
kehidupan,
atau
dengan
glycosuria)

Komplikasi NPT
Hiperglikemia dgn glukosuria, osmotik
diuresis, dan dehidrasi
Kolestasis, steatosis hepatik, dan
kolelithiasis
Hiperamonemia dan hiperazotemia
Asidosis metabolik hiperkloremik
kadar transaminase serum
Hiperlipidemia (hipertrigliseridemia dan/
atau hiperkolesterolemia)
Hipofosfatemia
NPT
Defisiensi besi
jangka
lama
Defisiensi vitamin dan trace element

Perhatian
Pemberian asam amino tidak
boleh terkena cahaya
Fototerapi
menginduksi
pembentukan
triglyceride
hydroperoxides

dapat
dicegah dengan menutupi lipid
dengan aluminium foil

Kesimpulan
Pada bayi prematur, bayi sakit
dan pasca operasi yang tidak
mendapat
nutrisi
enteral
adekuat dukungan nutrisi
parenteral untuk mengurangi
kesakitan, dan agar bayi tetap
bertumbuh
dengan
memperhatikan komplikasi yang
mungkin menyertai