Sindroma Cushing

A. Definisi
Cushing merupakan suatu sindrom (kumpulan gejala) yang disebabkan oleh kortisol
plasma yang berlebihan dan ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi,
mudah lelah, kelemahan, amenoria, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema,
glukosuria dan tumor basofilik hipofisis.
B. Etiologi, Klasifikasi dan Insidensi
Tabel. Klasifikasi sindrom cushing berdasarkan penyebab
Hiperplasia andrenal
Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa
Disfungsi hipotalamik-hipofisa
Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa
Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH
Karsinoma bronkogenik, karsinoma thimus, karsinoma pankreas, adenoma bronkus
Hiperplasia noduler adrenal
Neoplasia adrenal
Adenoma
karsinoma
Penyebab eksogen, iatrogenik
Penggunaan glukokortikoid jangka lama
Penggunaan ACTH jangka lama
Tabel. Sindroma Cushing : Different Dignosis
ACTH-dependent (Tergantung ACTH)
Pituitary adenoma (Cushings disease)
Nonpituitary neoplasm (ectopic ACTH)
ACTH-independent (Tidak tergantung ACTH)
Iatrogenic (glucocorticoid, megestrol acetate)
Adrenal neoplasm (adenoma, carcinoma)
Nodular adrenal hyperplasia
Primary pigmented nodular adrenal disease
Massive macronodular adrenonodular hyperplasia
Food-dependent (GIP-mediated)
Factitious
Cushing sindrom secara sederhana diklasifikasikan sebagai tergantung ACTH (ACTHdependent) atau tak tergantung ACTH (ACTH-independent). Tipe sindroma cushing
tergantung ACTH antara lain sindroma ACTH ektopik dan penyakit cushing yang

bercirikan hipersekresi ACTH kronik, dengan hasil hiperplasia pada zona fassiculata dan
reticularis pada adrenal dan peningkatan sekresi adrenocortical dari cortisol, androgen dan
DOC.
1. Penyakit cushing
Ini adalah tipe yang paling sering dari sindroma cushing dan tercatat kurang lebih 70%
dari kasus yang dilaporkan. Penyakit cushing lebih banyak terjadi pada wanita
dibanding laki-laki dengan rasio 8:1 dan biasanya terjadi pada usia 20-40 tahun, tetapi
dapat juga terjadi pada anak-anak sampai usia 70 tahun.
2. Hipersekresi ACTH Ektopik
Gangguan ini diperkirakan tercatat 15-20% kasus pada pasien sindrom cushing
tergantung ACTH. Produksi ACTH dari tumor nonendokrin dapat menyebabkan
hipercortisolisme berat, tetapi banyak dari pasien ini tidak menunjukkan bentuk klasik
dari peningkatan glukokortikoid. Ini mungkin memperlihatkan keakutan klinis dari
sindrom ACTH ektopik. Gambaran klinis dari sekresi ACTH ektopik sering terlihat
pada pasien dengan sel karsinoma kecil di paru; tumor ini bertanggung jawab atas 50%
kasus pada sindrom ini, walaupun hipersekresi ACTH ektopik diperkirakan hanya
terdapat pada 0.5-2% pasien dengan sel karsinoma kecil. Prognosis dari pasien ini
sangant buruk, dengan kemungkinan hidup yang sangat pendek. Sebagian besar tumor
ini terdapat di paru (karsinoma bronkhogenik). Sindrom ini lebih sering terdapat pada
laki-laki dengan insidensi tertinggi pada usia 40-60 tahun
3. Tumor adrenal
Tumor ini tercatat sekitar 10% dari kasus sindroma cushing. Kebanyakan pasien
memiliki adenoma adrenocortical yang jinak. Carcinona adrenocortical sangat jarang,
dengan insidensi 2 per satu juta per tahun. Baikmadenoma maupun karsinoma lebih
sering terjadi pada wanita.
4. Sindroma cushing pada anak-anak
Sindroma cushing pada anak-anak dan remaja jelas tidak biasa. Tetapi berbeda dengan
dewasa penyebab tersering adalah carcinoma adrenal (51%), dan adrenal adenoma saat
ini diperkirakan 14%. Tumor ini lebih sering mengenai perempuan daripada laki-laki
dan biasanya muncul pada usia 1 dan 8 tahun. Penyakit cushing lebih sering terjadi
pada populasi remaja dan diperkirakan 35% kasus; kebanyakan pasien ini berusia di
atas 10 tahun saat didiagnosis dan rasio perempuan : laki-laki seimbang.
C. Patofisiologi

Skema.1

Skema.2
D. Manifestasi Klinis

Tabel. Manifestasi sindrom cushing dan presentasenya

Umum
Neuropsychiatric (85%)
Obesitas ( 90%)

Emosi yang labil

Hipertensi (85%)

Euphoria

Kulit
Plethora (70%)
Hirsutism (75%)

Depresi
Psychosis
Disfungsi gonadal

Striae (50%)

Gangguan menstruasi (70%)

Jerawat (35%)

Impoten, penurunan libido (85%)

Memar / lebam (35%)

Musculoskeletal

Metabolik
Intoleransi glukosa (75%)

Osteopenia (80%)

Diabetes (20%)

Kelemahan (65%)

Hyperlipidemia (70%)
Polyuria (30%)
Batu ginjal (15%)

Banyak tanda-tanda dan simtom sindrom cushing menyertai kerja glukokortikoid.

Mobilisasi jaringan ikat suportif perifer menyebabkan kelemahan otot dan kelelahan;
osteoporosis, striae kulit, dan mudah berdarah di bawah kulit. Osteoporosis bisa
menyebabkan kolaps korpus vetebra dan tulang lain. Peningkatan glukogenesis hati dan
resistensi insulin dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus klinis
dijumpai pada 20% pasien, yang mungkin bersifat individu dengan predisposisi diabetes.
Hiperkortisolisme mendorong penumpukan jaringan adiposa pada tempat-tempat tertentu,
khususnyadi wajah bagian atas (moonface), daerah antara kedua tulang belikat (buffalo
hump) dan mesenterik (obesitas badan). Jarang, tumor lemak episternal dan dan pelebaran
mediastinum sekunder terhadap penumpukan lemak. Alasan untuk distribusi yang aneh
jaringan adiposa ini belum diketahui, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin dan /
atau peningkatan kadar insulin. Wajah tampak pletori, tanpa disertai peningkatan kadar sel
darah merah. Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional, mudah
tersinggung, emosi labil sampai depresi berat, bingung atau psikosis. Pada wanita,
peningkatan kadar androgen adrenal dapat menyebabkan jerawat, hirsutis dan
oligomenoria atau amenoria. Beberapa tanda-tanda dan simptom pada pasien dengan
hiperkortisolism, misalnya obesitas, hipertensi, osteoporosis, dan diabetes, adalah
nonspesifik dan karena itu kurang membantu dalam mendiagnosis hiperkortikolisme.

Sebaliknya tanda-tanda mudah berdarah, striae yang khas, miopati, dan virilisasi
(meskipun kurang sering) adalah lebih sugestif sindrom cushing. Kecuali pada sindrom
cushing iatrogenik, kadar kortisol plasma dan urin meningkat. Kadang hipokalemia,
hipokloremia, dan alkalosis metabolik dijumpai, terutama dengan produksi ACTH ektopik.
E. Diagnosis

Tabel 2. Tes diagnostik untuk menentuka tipe sindrom cushing

Tes
Makroadenoma
Disfungsi
ACTH ektopik

Tumor

Primer

hipotalamik dan

dan produksi

adrenal

Kadar ACTH

sampai

makroadenoma
N sampai

CRH
sampai

plasma
% yang respon

<10

95

<10

<10

>90

>90

<10

<10

terhadap
deksametason
dosis tinggi
% yang respon
terhadap CRH

F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium rutin ditemukan Hemoglobin, hematosit dan hitung sel
darah merah normal; policytemia jarang terjadi. Hitung sel darah putih biasanya
normal; tetapi persentasi dari limfosit dan jumlah total limfosit mungkin subnormal.
Eosinofil menurun dan jumlah eosinofil kurang dari 100/uL terlihat pada kebanyakan
pasien. Elektrolit serum, dengan pengecualian yang jarang, normal pada cushing
disease; hipokalemik alkalosis ditandai saat hipersekresi steroid dengan sindrom
ACTH ektopik atau adrenocortical carcinoma.
Hiperglikemia terlihat hanya pada 10-15% pasien; postprandial hiperglisemia lebih
sering. kebanyakan apsien memiliki secondary hiperinsulinemia dan tes toleransi
glukosa yang abnormal. Kalsium serum mormal, fosfat dibawah normal atau sedikit
menurun. Hipercalciuria terlihat pada 40% kasus.
2. Pemeriksaan radiologi
Pada pemeriksaan radiologi dapat terlihat kardiomegali akibat hipertensi dan
aterosklerosis atau pembesaran mediastinum akibat akumulasi atau penumpukkan
lemak sentral. Fraktur kompresi pada vetebral, fraktur tulang rusuk dan renal calculi
mungkin terlihat
3. Elektrokardiographic
Pada elektrokardiogram terlihat adanya hipertensi dan iskemik
G. Penatalaksanaan
1. Penyakit cushing
Tujuan dari penatalaksanaan sindroma cushing adalah untuk mengangkat atau
menghancurkan lesi dasar dan mengkoreksi hipersekresi dari hormon adrenal tanpa
merusak hipofisa atau adrenal.
Terapi pada penyakit cushing saat ini ditujukan pada hipofisa untuk mengontrol
hipersekresi ACTH. Metode yang ada saat ini adalah mikrosurgery, berbagai jenis
radiasi dan farmakologi untuk menghambat hipersekresi ACTH.
2. Tumor Adrenal
a. Terapi operatif (Surgery)
b. Terapi medikamentosa
Mitotane adalah obat pilihan dengan dosis 6-12 g/dl oral 3-4 kali sehari. Dosis
harus diturunkan karena adanya efek samping dari 80% pada pasien (diare, mual,
muntah, depresi, somnolent). Sekitar 70% pasien mencapai penurunan sekresi
streoid tetapi hanya 35% yang mengalami penurunan besar tumor.
Ketokonazol, metyrapone atau aminoglutethimide berguna untuk menurunkan hipersekresi
pada pasien yang tidak merespon pada mitotane.
H. Prognosis

Sindroma cushing yang tidak diterapi biasanya bersifat fatal dan kematian biasanya
diakibatkan tumor itu sendiri seperti pada sindroma ACTH ektopik dan adrenal carcinoma.
Pada beberapa kasus kematian disebabkan konsekuensi dari hiperkortisolisme dan
komplikasinya seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, stroke, thromboboembolisme
dan infeksi. Dengan pembedahan dan radiasi pada hipofisa pasien penyakit cushing dapat
diterapi dengan baik. Pasien dengan penyakit cushing yang memiliki tumor hipofisa yang
besar pada saat didiagnosis memiliki prognosis yang lebih buruk dan dapat meninggal
sebagai konsekuensi dari invasi tumor atau hiperkortisolisme.
Prognosis dari adrenal adrenoma baik. Pada adrenal carcinoma prognosis hampir
selalu buruk dan rata-rata pasien bertahan sejak terjadinya onset sekitar 4 tahun. Pada
pasien sindrom ACTH ektopik juga buruk karena sifatnya yang ganas dalam memproduksi
hormon, dan pasien ini memiliki hipercortisolisme yang berat, pasien biasanya bertahan
hanya beberapa hari sampai minggu. Beberapa pasien memberikan respon pada
kemoterapi. Prognosis lebih baik pada pasien dengan tumor jinak.
Referensi :
Shoback, Dolores and David D. Gardner. 2007. Greenspan Basic and Clinical Endokrinology
8th Edition. San Francisco; aLange Medical Book.
Sudoyo, Aru.W.,dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing.