PELAYANAN MEDIS

S7.P1. PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS

Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis

RSUD SALEWANGANG MAROS

Jl. Poros Makassar Maros KM. 3
Telp. (0411) 371166

DAFTAR ISI

1.

Instrumen S7 P1

2.

Menyiapkan dokumen

3.

Contoh dokumen
a. Program/Pedoman Mutu Pelayanan Medis
b. Program Keselamatan Pasien RSUD Salewangang Maros
c. Survey Kepuasan Masyarakat (dapat dilihat di sekretariat / Pokja Admen)

S.7.P.1.

Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

Skor
0

= Tidak ada upaya peningkatan mutu pelayanan

= Ada rapat-rapat pembahasan kasus tetapi dilakukan tidak teratur

= Peningkatan mutu pelayanan dilakukan secara terbatas

= Ada semacam program tertulis upaya peningkatan mutu pelayanan

tetapi hanya dilakukan oleh unit tertentu dan ditetapkan oleh kepala unit.

= Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan Medis,

ditetapkan oleh Pimpinan RS sebelum dievaluasi.

= Sudah dievaluasi, ditindak lanjuti, dan disempurnakan secara berkala.

D.O. = Program

peningkatan

mutu

Pelayanan

Medis

disusun

dengan

mempergunakan prosedur yang dibakukan oleh pimpinan RS. Program

ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan
Indikator Klinis, Audit Medis, penerapan 7 (tujuh) Langkah Keselamatan
Pasien (Panduan KKPRS = Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
No. 001-VIII-2005), pemanfaatan alat kedokteran, hasil pelayanan
medis, diklat-penelitian dalam SMF, proses dan keluaran SubKomite,
kepuasan pasien dan lain-lain.
C.P. =
D

= = Data Yan / kegiatan yang diolah ------------ daftar / matrik

= Analisa / pembahasan data ------------ rekomendasi
= Rencana peningkatan mutu dengan dasar hasil analisa ------------
program
= Pengesahan program ------------ SK Dir
= Bukti EV. pelaksanaan program ------------ abs, not, laporan
= TL hasil EV ------------ kirim laporan / prog. Baru

= Komite Medis, Litbang

= Anggota Komite Medis, Kepala Litbang, Pimpinan RS.

MENYIAPKAN DOKUMEN S7P1

1.

Siapkan instrumen yang masih berlaku saat ini (seperti lembar diatas)
a. Usahakan untuk mencapai nilai 5
b. Perhatikan beberapa kata kunci pada nilai 5 dan DO
c. Penuhi pernyataan pada DO yang tertera pada instrumen
d. DO dan pencapaian angka 5 instrumen sebagai berikut :
Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pselayanan medis
Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan Medis,
ditetapkan

oleh

Pimpinan

RS,

sudah

dievaluasi,

ditindak

lanjuti

dan

disempurnakan secara berkala.

Program peningkatan mutu Pelayanan Medis disusun dengan mempergunakan
prosedur yang dibakukan oleh pimpinan RS. Program ini dapat terdiri dari
bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan Indikator Klinis, Audit Medis,
penerapan 7 (tujuh) Langkah Keselamatan Pasien (Panduan KKPRS Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit No. 001-VIII-2005), pemanfaatan alat
kedokteran, hasil pelayanan medis, diklat penelitian dalam SMF, proses &
keluaran SubKomite, kepuasan pasien dan lain-lain.
2.

Kata kunci : Program atau kegiatan, evaluasi, tindak lanjut

3.

Dokumen yang harus dipenuhi pada instrumen ini :

a.

Data YAN / kegiatan yang telah diolah, analisa/ pembahasan, ada

rekomendasi.

4.

b.

Program mutu dengan SK Direktur

c.

Evaluasi pelaksanaan program (absensi, notulen, laporan)

d.

Tindak lanjut hasil EV : kirim laporan / program baru

Kumpulkan data, bila dimungkinkan semua, bila tidak pilih beberapa contoh :
a.

Penerapan Indikator Klinis

b.

Audit Medis

c.

Penerapan 7 (tujuh) Langkah Keselamatan Pasien (Panduan KKPRS

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit No. 001-VIII-2005)

d.

Pemanfaatan alat kedokteran

e.

Hasil pelayanan medis

f.

Diklat Penelitian dalam SMF, proses dan keluaran SubKomite

g.

Kepuasan pasien program

5.

Buat programs mutu sesuai dengan data tersebut SPO dan Juknis

6.

Lakukan evaluasi secara berkala :

a.

Lengkapi dokumen evaluasi dengan (daftar hadir, notulen, dan

laporan hasil evaluasi).

b.

Sebaiknya diatur sistem laporan bulanan, yang berisi lengkap

evaluasi seluruh kegiatan agar tidak tiap standar/ parameter ada laporan.

c.

Buat program baru berdasarkan hasil evaluasi tersebut.

7.

Buat Rekomendasi dan tindak lanjut, sampaikan laporan pada Direktur.

8.

Dokumen di RSUD Salewangang Maros

a.

Program/Pedoman Mutu Pelayanan Medis

b.

Program Keselamatan Pasien RSUD Salewangang Maros

c. Survey Kepuasan Masyarakat (dapat dilihat di Sekretariat / Pokja Admen).

PROGRAM PENGEMBANGAN MUTU

PELAYANAN MEDIK
RSUD SALEWANGANG MAROS

Disusun Oleh :

KOMITE MEDIK RSUD SALEWANGANG MAROS

RSUD SALEWANGANG MAROS

TAHUN 2009

PROGRAM PENGEMBANGAN MUTU PELAYANAN MEDIK

RSUD SALEWANGANG MAROS
I.

PENDAHULUAN

Sesuai dengan tujuan yang terdapat dalam Sistem Kesehatan Nasional, bahwa
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit diharapkan mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen alur pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
sumber daya yang ada di Rumah Sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan
sosial

budaya

dengan

memperhatikan

keterbatasan

dan

kemampuan

pemerintah dalam masyarakat.

Mengacu pada hal tersebut di atas, RSUD Salewangang Maros sebagai rumah
sakit rujukan bagi Wilayah Sulawesi Selatan dan merupakan lahan pendidikan
bagi Peserta Program Dokter Spesialis, dituntut untuk senantiasa memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional kepada masyarakat yang
meliputi pelayanan kuratif, rehabilitative, promotif, dan preventif.

Guna mewujudkan MISI dan VISI Rumah Sakit tersebut, maka RSUD
Salewangang Maros melalui Komite Medik beserta Staf Medis Fungsionalnya
senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan medik melalui
beberapa program pengembangan mutu pelayanan medik diantaranya Program
Audit Medik yang bertujuan untuk memantau sejauh mana penerapan Standar
Pelayanan Medik di RSUD Salewangang Maros, Program Pelatihan dan
Pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan keterampilan Staf Medis
Fungsional RSUD Salewangang Maros baik dalam pemakaian alat-alat
kedokteran

yang

baru maupun

keterampilan

dalam

memberikan

atau

melakukan pelayanan medis terhadap pasien di Rumah Sakit, Program

Orientasi bagi dokter umum maupun dokter Spesialis yang baru bergabung di

RSUD Salewangang Maros, yang bertujuan untuk memberikan gambaran

kepada Staf Medis Fungsional yang baru tentang profil Rumah Sakit, termasuk
di dalamnya pengenalan Standar Pelayanan Medik yang berlaku di RSUD
Salewangang Maros.

Dalam memberikan pelayanan medis, RSUD Salewangang Maros telah

bertekad untuk senantiasa memperhatikan keselamatan pasien dengan
melaksanakan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien, dimana hal tersebut
merupakan salah satu program kerja dari Tim Keselamatan Pasien.

Untuk mengukur keberhasilan pelayanan medis maka Komite Medis melalui

Kelompok SMF nya telah menetapkan beberapa indikator mutu, yang bertujuan
untuk mengetahui kinerja Staf Medis Fungsional dalam memberikan pelayanan
medis kepada pasien di RSUD Salewangang Maros.

II.

LATAR BELAKANG
Sesuai MISI dan VISI Rumah Sakit, menjadi RSUD Salewangang Maros
sebagai pusat rujukan bagi wilayah Kabupaten Maros yang berpenampilan,
berprofesi, dan beretik, maka Komite Medik yang merupakan kelompok tenaga
medik yang keanggotaannya terdiri dari Kelompok Staf Medis Fungsional,
bertanggung jawab membantu direktur dalam menyusun Standar Pelayanan
Medik, memantau pelaksanaannya, melaksanakan pembinaan Etika Profesi,
mengatur kewenangan profesi anggota Staf Medis Fungsional dan senantiasa
mengembangkan program pelayanan medik.

III. TUJUAN

1.

TUJUAN UMUM
Membantu

Direktur

dalam

pengembangan

pelayanan

medik

guna

memberikan kesembuhan bagi pasien secara optimal melalui tindakan dan

prosedur yang dapat dipertanggung jawabkan.

2. TUJUAN KHUSUS
Dengan disusunnya program pengembangan pelayanan medik diharapkan
Komite Medik dapat melaksanakan :
a. Pemantauan terhadap pelaksanaan standar pelayanan medik melalui
Audit Medik.
b. Meningkatkan mutu Staf Medis Fungsional melalui berbagai Pelatihan
dan pendidikan.
c. Program orientasi bagi staf medis yang baru bergabung dalam
Kelompok staf Medis Fungsional, guna kelancaran pelayanan yang
sesuai dengan VISI, MISI Rumah Sakit dan standar pelayanan medik
yang berlaku di RSUD Salewangang Maros.
d. Senantiasa

menjaga

langkah-langkah

keselamatan

yang

terdapat

pasien

dengan

melaksanakan

dalam

program

Keselamatan

Pasien.

IV. SASARAN
Sasaran Program Pengembangan Mutu Pelayanan Medis ini adalah Komite
Medik beserta Kelompok Staf Medis Fungsionalnya.

V.

LANGKAH-LANGKAH
1.

Membentuk Tim audit Medik yang terdiri dari seorang ketua, seorang
sekretaris dan tiga orang anggota.

2.

Menyusun program kerja Audit Medis.

3.

Menyusun Program Pelatihan dan Pendidikan bagi Staf Medis

Fungsional sesuai kebutuhan.

4. Menyusun program orientasi bagi staf medis yang hendak bergabung dalam
kelompok Staf Medis Fungsional RSUD Salewangang Maros.
5. Membentuk Tim Keselamatan Pasien yang terdiri dari seorang ketua,
seorang wakil ketua, seorang sekretaris dan beberapa anggota.

6. Menyusun Program Kerja Tim Keselamatan Pasien.

7. Melaksanakan evaluasi.

VI. PEMBIAYAAN
Semua biaya yang menyangkut pengembangan Pelayanan Medik dibebankan
kepada DPA RSUD Salewangang Maros.

VII. PELAKSANAAN

VIII. EVALUASI
Evaluasi setiap program pengembangan pelayanan medik akan dievaluasi
setiap tahun.

IX. PENUTUP
Demikian telah disusun program pengembangan mutu pelayanan medis RSUD
Salewangang Maros, yang dapat dipakai sebagai acuan dan pedoman dalam
pelaksanaan

kegiatan

Komite

Medik

sebagai

upaya

menjaga

dan

mengembangkan mutu pelayanan medis di lingkungan RSUD Salewangang

Maros, peningkatan kualitas sumber daya manusia tenaga medis, sera
menjamin berjalannya pelayanan sesuai etika profesi, program pelayanan medis
ini disusun secara singkat terdiri dari 9 Bab :
I.

Pendahuluan

II.

Latar Belakang

III. Tujuan
IV. Sasaran
V.

Langkah-langkah pencapaian program

VI. Pembiayaan
VII. Pelaksanaan
VIII. Evaluasi
IX. Penutup
Harapan kami, dengan adanya buku ini dapat dijadikan acuan / pedoman bagi
kita, khususnya yang bertugas sebagai Pengurus Komite Medik agar segala
kegiatan dapat terorganisasi dengan baik. Kami sadar bahwasanya buku ini
masih jauh dari harapan dan perlu peninjauan ulang guna perbaikan
selanjutnya. Kritik, saran dan masukan dari berbagai pihak sangat kami
harapkan guna penyempurnaan buku pedoman ini. Ucapan terima kasih kami
sampaikan kepada semua pihak yang telah berperan serta membantu kami
menyusun buku pedoman ini.
Maros, Juli 2009

Tim Penyusun

PROGRAM KERJA
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RSUD SALEWANGANG MAROS

RSUD SALEWANGANG MAROS

Jl. Poros Makassar Maros KM. 3
Telp. (0411) 371166

PROGRAM KERJA
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2009
I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
II. LATAR BELAKANG
Pada dasarnya Institusi rumah Sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga)
elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam konsep dasar antara
lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance,
Total Quality Management, audit medis, Indikator Klinis, Akreditasi, ISO dan lain-lain.
Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit, tetapi pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang
tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh sebab itu perlu program latihan untuk memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD sebagian besar dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan
yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Program tersebut kemudian dikenal dengan istilah Keselamatan Pasien (Patient
Safety).
Dengan meningkatnya keselamatan pasien Rumah Sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah Sakit dapat meningkat, selain
itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD.
III. TUJUAN
3.1. Tujuan Umum
Karyawan mengetahui/ memahami tentang keselamatan pasien dan dapat
menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit sehingga
dapat menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD).

3.2. Tujuan Khusus :

1.

Meningkatkan

pengetahuan

tentang

penerapan

Manajemen

Keselamatan Pasien.
2.

Meningkatkan pengetahuan tentang Keselamatan Pasien dalam

rangka membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

3.

Melaksanakan dokumentasi data KNC dan KTD.

4.

Meningkatkan

pemahaman

dan

keterampilan

anggota

Pokja

Keselamatan Pasien dalam melakukan analisa penyebab kejadian.

5. Melaksanakan monitor sarana dan prasarana yang berhubungan dengan
keselamatan pasien.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN
Kegiatan pokok Program Kerja Sub Komite Keselamatan Pasien adalah :
1.

Pelaksanaan 6 Goals :
a. Identifikasi pasien yang benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Mengurangi medication error (high alert medication)
d. Eliminasi salah operasi, salah orang, salah bagian dan salah prosedur
e. Mengurangi infeksi nosokomial dengan Hand Hygiene Guidelines.
f.

Mengurangi dan mencegah pasien jatuh.

2.

Survey budaya keselamatan pasien

3.

Pelaksanaan matrix grading

4.

Pelaporan insiden

5.

Pelatihan Analisa RCA dan FMEA

6.

Ronde Keselamatan Pasien

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1.

Workshop / Pelatihan

2.

Survey harian

3.

Pembuatan laporan

VI. SASARAN
Meningkatkan profesionalisme SDM agar tercipta budaya mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat menurunkan angka kejadian tidak diharapkan
(KTD).
VII. WAKTU DAN BIAYA
Program Sub Komite Keselamatan Pasien dilaksanakan Bulan Januari
sampai dengan Desember 2009. Biaya program ini dibebankan pada DPA RSUD
Salewangang Maros.
VIII. MONITORING EVALUASI
Monitoring dilaksanakan oleh Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
berdasarkan evaluasi pelaksanaan program. Evaluasi dilaksanakan oleh Ketua
Komite Mutu untuk menilai efektivitas program dan dampak terhadap mutu di unit
kerja.
IX. PELAPORAN
Laporan program keselamatan pasien dilaksanakan di akhir tahun oleh Ketua
Sub Komite Keselamatan Pasien.

Maros,
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
KETUA

__________________
NIP. .

PROGRAM KERJA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2009

No

Program

1 Pelaksanaan 6 Goals

1. Identifikasi pasien
yang benar

2. Meningkatkan
komunikasi yang
efektif
3. Mengurangi
medication error
(high alert
medication)
4. Eliminasi salah
operasi, salah
orang, salah
bagian, salah
prosedur.
5. Mengurangi infeksi
nosokomial
dengan Hand
Hygiene
Guidelenes
6. Mengurangi dan
mencegah pasien
jatuh.

2 Survey budaya
keselamatan pasien

3 Pelaksanaan matrix
garding

4 Pelaporan insiden

Sasaran

Tujuan

Waktu

Penanggung
Jawab

Outcome

5 Pelatihan Analisa RCA

dan FMEA

Analisa RCA & FMEA

6 Ronde keselamatan
pasien

PELAYANAN MEDIS
S7.P2. PEDOMAN AUDIT

Ada Tim Audit dengan Pedoman Kegiatannya

RSUD SALEWANGANG MAROS

AKREDITASI RSUD SALEWANGANG MAROS
Jl. Poros Makassar Maros KM. 3
Telp. (0411) 371166

DAFTAR ISI

1.

Instrumen S7 P1

2.

Menyiapkan dokumen

3.

Contoh dokumen
a. Tim Audit Medis Sub komite peningkatan mutu profesi medis
b. Pedoman Audit Medis
c. Contoh hasil audit, hasil audit dan TL

S.7.P.1.

Ada tim audit dengan pedoman kegiatannya

Skor
0

= Tidak ada tim audit dan pedoman kegiatannya, tidak ada kegiatan

= Ada tim audit, tidak ada pedoman kegiatannya, tidak ada kegiatan

= Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; tidak ada kegiatan

= Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan tidak teratur, tidak
ada laporan kegiatan.

= Ada tim audit dan pedoman kegiatannya, ada kegiatan teratur disertai
adanya laporan kegiatan.

= Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur disertai
adanya laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. = Yang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat
merupakan bagian dari panitia/Sub Komite Peningkatan Mutu dariKomite
Medis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus
medis penting. Audit medis, penerapan Indikator Klinis. Dalam
melaksanakan tugasnya tim audit dapat mengundang dokter ahli lain
yang berasal dari dalam dan dari luar rumah sakit (dokter ahli bukan
anggota tim audit) yang relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan
dibahas. Referensi KepMenKes RI, No. : 496/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis di RS.
Yang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit meneliti
dan membahas paling sedikit 3 (tiga) kasus penting dalam satu tahun.
C.P. =
D

= = Pembentukan Tim Audit dan UT ------------ SK Dir

= Proses Kegiatan ------------ pedoman kegiatan
= Bukti pelaksanaan kegiatan ------------ abs, not laporan/ rekom
= TL ------------ kirim laporan / rekomendasi

= -

= ketua Komite Medis, Ketua Tim Audit

MENYIAPKAN DOKUMEN S7P2

1.

Siapkan instrumen yang masih berlaku saat ini (seperti lembar diatas)
a. Usahakan untuk mencapai nilai 5
b. Perhatikan beberapa kata kunci pada nilai 5 dan DO
c. Penuhi pernyataan pada DO yang tertera pada instrumen
d. DO dan pencapaian angka 5 instrumen sebagai berikut :
Ada tim audit dengan pedoman kegiatannya
Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur disertai adanya
laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Yang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat merupakan
bagian dari panitia/sub komite peningkatan mutu dari komite medis. Tim ini
dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus medis penting. Audit
medis, penerapan indikator klinis. Dalam melaksanakan tugasnya tim audit
dapat mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari luar rumah
sakit (dokter ahli bukan anggota tim audit) yang relevan dengan kasus-kasus
yang diteliti dan dibahas. Referensi : KepMen Kes RI, No. : 496
/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS.
Yang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit meneliti dan
membahas paling sedikit 3 (tiga) kasus penting dalam satu tahun.

2.

Kata kunci : tim, pedoman, kegiatan, teratur.

3.

Dokumen yang harus dipenuhi pada instrumen ini :

4.

a.

SK Direktur Tim Audit dan Uraian Tugas

b.

Pedoman Audit kegiatan

c.

Bukti pelaksanaan kegiatan (absensi, notulen rapat/ rekomendasi)

d.

Tindak lanjut (kirim laporan/ rekomendasi.

Buat Tim Audit Medis (di RSUD Salewangang Maros dilaksanakan oleh Sub
Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis) lengkap dengan uraian tugas dan SK
direktur.

5.

Buat pedoman Audit Medis sesuatu ketentuan.

6.

Lakukan evaluasi audit secara berkala minimal 3 kali setahun, lengkapi

dokumen evaluasi dengan (daftar hadir, notulen, dan laporan hasil evaluasi).

7.

Buat rekomendasi dan tindak lanjuti, sampaikan laporan pada Direktur.

8.

Dokumen di RSUD Salewangang Maros

a.

Tim Audit Medis Sub Komite peningkatan Mutu Profesi Medis

b.

Pedoman Audit Medis

c.

Contoh hasil audit, hasil audit dan TL.

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

PROFESI MEDIS
RSUD SALEWANGANG MAROS

RSUD SALEWANGANG MAROS

Jl. Poros Makassar Maros KM 3
Telp. (0411) 371166

SUSUNAN ORGANISASI SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PROFESI MEDIS

RSUD SALEWANGANG MAROS

PELINDUNG

PENASEHAT

KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA

:
a.
b.
c.
d.

Direktur RSUD Salewangang Maros

____________________
NIP.

PEDOMAN AUDIT MEDIK

RSUD SALEWANGANG MAROS

RSUD SALEWANGANG MAROS

Jl. Poros Makassar Maros KM. 3
Telp. (0411) 371166

BAB I
PENDAHULUAN
FALSAFAH DAN TUJUAN
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Salewangang Maros merupakan Rumah Sakit
Tipe B Non Kependidikan. Sebagai rumah sakit Tipe D diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan menjadi rujukan institusi kesehatan
yang lebih rendah serta rujukan rumah sakit di wilayah Madiun dan sekitarnya
sesuai dengan fungsi rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan, tempat
pendidikan dan latihan, dan tempat penelitian. Dalam pelaksanaan upaya pelayanan
kesehatan diharapkan dilakukan secara cepat, bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat.
Upaya pelayanan kesehatan yang bermutu dari waktu ke waktu harus selalu
ditingkatkan. Salah satu prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
adalah perbaikan kualitas yang terus menerus.
Di era globalisasi sekarang ini, upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa
setiap pasien akan mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah
medik yang baku. Dalam konteks ini Clinical Governance merupakan satu konsep
pelayanan kesehatan yang selain berorientasi kepada konsumen juga dilandasi oleh
sikap profesionalisme, berorientasi pada evidence base medicine dan dilaksanakan
di dalam lingkungan yang secara terus menerus mengakomodasi dan memfasilitasi
tercapainya pelayanan kesehatan yang bermutu.
Audit medik yang merupakan salah satu komponen dari audit klinik, adalah salah
satu perangkat bagi rumah sakit yang sangat penting untuk secara kontinyu untuk
memelihara

dan

meningkatkan

mutu

pelayanan

yang

diberikan

kepada

pelanggannya. Beberapa aspek kritis tertentu dapat dipilih untuk dilakukan audit
sehingga kinerja pelayanan dapat diketahui dan kekurangannya dapat diperbaiki
secara sistematis baik dari
pelayanan.

segi provider, manajemen, maupun infrastruktur

Dilaksanakannya audit medik pada saat ini semakin dirasa penting tidak hanya dari
segi manfaat tetapi karena audit medik sendiri juga menjadi salah satu instrumen
akreditasi rumah sakit.
Pada masa yang akan datang, dimana konsumen rumah sakit sudah menggunakan
jasa asuransi kesehatan, tentunya pihak pengelola asuransi kesehatan akan sangat
mempertimbangkan kinerja pelayanan suatu rumah sakit sebelum kerja sama
dilakukan.
RSUD Salewangang Maros sebagai rumah sakit tipe B dan merupakan rumah sakit
rujukan untuk daerah Kabupaten Maros, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
yang terus menerus, memerlukan pedoman bagaimana audit medik seharusnya
dilaksanakan.
Dengan adanya pedoman audit medik diharapkan bahwa ada kesamaan cara
pandang antar pelaksana audit medik yang akan melakukan kegiatan audit medik
dan perbedaan yang timbul bisa diminimalisir, sehingga bisa bekerja secara efektif
dan efisien.

BAB II
PELAKSANAAN AUDIT MEDIK
Terstruktur dimana para klinis menilai pelayanan yang dilakukan dan hasil yang
didapat, kemudian membandingkan dengan standar yang telah disepakati dan
melakukan modifikasi praktek pemberian pelayanan apabila didapatkan indikasi
untuk melakukan hal tersebut.
Audit klinik dilakukan memalui beberapa tahapan antara lain :
1. Pemilihan topik audit medik
2. Penyusunan kriteria
3. Pengumpulan data
4. Pelaporan data
5. Analisa penyimpangan, perkecualian dan komplikasi
6. Analisa data kekurangan
7. Tindakan dan pelaporan
8. Ringkasan audit
I. PEMILIHAN TOPIK
Dilakukan oleh Panitia Audit Rumah Sakit yang dibentuk Komite Medik.
Kriteria yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan topik adalah :

Kaitan topik dengan mutu pelayanan pasien

Kaitan topik dengan area pelayanan yang penting.

Topik menyangkut pelayanan yang beresiko tinggi atau pelayanan dengan

volume yang besar.

Dapat dilakukan upaya peningkatan mutu.

Topik menyangkut area dengan kepastian klinis atau adanya konsensus.

Berhubung dengan standar yang bersifat eksplisit

Ada dukungan klinis

Melibatkan upaya self audit.

Bersifat multidisiplin

Semakin banyak kriteria topik audit medik dapat dipenuhi, akan semakin kuat alasan
topik tersebut dipilih untuk menjadi topik karena akan memberikan daya ungkit yang
bermakna bagi rumah sakit dan seluruh petugas yang terkait.
Langkah untuk melakukan pemilihan topik adalah :

Identifikasi topik audit

Pemilihan prioritas topik audit

Pengisian formulir rincian audit.

1.1. Identifikasi topik audit

Untuk memudahkan penetapan prioritas sebaiknya dipilih sebanyak-banyaknya 5
alternatif topik audit.
Topik audit yang potensial dipilih dapat diidentifikasi melalui :

Analisa data rutin rumah sakit

Hasil survey kepuasan pasien

Pengamatan pada praktek pemberian pelayanan.

Masukan dari direksi, instalasi rumah sakit, unit pelayanan.

1.2. Pemilihan prioritas topik audit

Setelah alteratif topik audit ditentukan, langkah berikutnya adalah mengisikan
alternatif tersebut kedalam matriks pemilihan prioritas.
Matriks tersebut digunakan untuk memberi nilai berdasar kriteria topik audit.
Setiap anggota panitia Audit dapat memberikan penilaian, kemudian dijumlahkan
untuk memperoleh kesimpulan penilaian pemilihan prioritas oleh Panitia Audit.
Pemilihan prioritas topik audit perlu dilakukan karena tidak semua topik yang dinilai
patut dilakukan audit sekaligus, mengingat keterbatasan waktu, petugas dan sumber
daya lain.
1.3 Pengisian Formulir Rincian Audit
Formulir rincian audit berisi spesifikasi catatan medik yang akan diambil sebagai
sampel sesuai dengan topik audit yang dipilih. Isi formulir ini akan menjadi dasar
penyusunan kriteria. Dokumen rincian audit dan dokumen penyusunan kriteria
merupakan bagian yang tak terpisahkan. Setelah keduanya

diselesaikan oleh

panitia Audit harus disetujui terlebih dahulu oleh Ketua dan Anggota Panitia Audit
serta para konsultan sebelum dilaksanakan proses pengumpulan data.
2. PENYUSUNAN KRITERIA
Setelah topik audit dan rincian audit ditentukan, maka Panitia Audit menyusun
kriteria yang akan menjadi pedoman audit. Pedoman audit berisi : unsur, standar,
perkecualian dan petunjuk pengumpulan data.
Unsur adalah pernyataan yang mengungkapkan bukti yang diperlukan dan yang
harus ada, yang akan menunjukkan kepada sejawat-sejawat bahwa pasien telah
diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.
Unsur merupakan bukti yang paling obyektif dari diagnose, pengobatan, reaksi
pasien atau peristiwa yang ada kaitannya dengan penyakit atau kondisi yang
berhubungan dengan judul audit medik.
Standar adalah batasan yang menyatakan harus ada (100%) atau tidak ada (0%)
pada masing-masing unsur. Standar ini dipakai untuk menentukan apakah suatu
catatan medik memenuhi kriteria pedoman audit medik atau tidak.
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medik untuk tidak memenuhi unsur.
Pada umumnya perkecualian mencerminkan suatu bukti yang bersifat lebih subyektif
kurang meyakinkan, yang menunjukkan bahwa perawatan pasien telah dilakukan
pada taraf optimal yang dapat dicapai.
Perkecualian juga dapat merupakan suatu keadaan klinis yang ada dan dapat
menerangkan alasan tidak terpenuhinya suatu unsur.
Petunjuk pengumpulan data
Dalam formulir kriteria audit terdapat keterangan mengenai petunjuk pengumpulan
data yang menunjukkan bagian-bagian mana dan

catatan medik yang dapat

dipercaya sebagai sumber data untuk menetapkan apakah suatu catatan medik itu
memenuhi pedoman audit atau tidak. Petunjuk harus ditulis secara obyektif dan
semua istilah harus disebutkan secara lengkap.

3. PENGUMPULAN DATA
Setelah penyusunan kriteria yang dibuat berdasarkan rincian audit selesai dilakukan,
Asisten Panitia Audit melakukan pengumpulan data. Aktifitas pengumpulan data
pada dasarnya merupakan kegiatan pemeriksaan untuk mengetahui apakah catatan
medik memenuhi kriteria dalam pedoman audit atau tidak. Setiap catatan medik
yang tidak memenuhi kriteria dalam pedoman audit medik disebut catatan medik
yang mengalami penyimpangan. Asisten audit lalu memisahkan catatan medik yang
mengalami penyimpangan dari catatan medik yang tidak mengalami penyimpangan.
Dalam proses selanjutnya, Panitia Audit harus memeriksa seluruh catatan medik
yang mengalami penyimpangan untuk menentukan apakah penyimpangan tersebut
beralasan atau tidak. Catatan medik yang mengalami penyimpangan tanpa ada
alasan yang membenarkan terjadinya penyimpangan disebut catatan medik yang
mengalami kekurangan (defisiensi).
Menemukan Penyimpangan
Menemukan penyimpangan adalah proses pemeriksaan catatan medik untuk
menentukan dipenuhinya kriteria dan tidak dipenuhinya kriteria.
Pertama-tama Asisten Audit menyiapkan catatan medik sesuai dengan spesifikasi
catatan medik yang tertulis dalam formulir rincian audit dan formulir pedoman audit
yang telah diisi Panitia Audit.
Formulir yang akan diisi adalah formulir ringkasan data audit/RDA dan formulir
kertas kerja panitia.
Hasil analisa penyimpangan setiap catatan medik dituliskan dalam formulir
Ringkasan Data Audit/RDA. Formulir RDA memuat informasi mengenai klasifikasi
penyimpangan dan informasi lain yang diperlukan Panitia Audit.
Setelah data audit catatan medik dituliskan dalam Formulir Ringkasan Data Audit,
maka akan tampak dengan mudah apakah catatan medik tersebut memiliki unsur
yang menyimpang atau tidak.
Setiap catatan medik yang memiliki satu atau lebih penyimpangan dibuatkan
masing-masing satu formulir Kertas Kerja Panitia.
Formulir Kertas Kerja Panitia tersebut akan dipakai oleh Panitia Audit/ Peer
Reviewer untuk meneliti apakah penyimpangan yang terjadi beralasan atau tidak.

4. PELAPORAN DATA
Dalam kegiatan ini perlu disiapkan formulir Kertas Kerja Panitia dan formulir
Peragaan Data Audit.
4.1 Kertas Kerja Panitia
Formulir Kertas Kerja Panitia dibuat untuk catatan medik yang memiliki satu atau
lebih penyimpangan.
Untuk satu judul audit, formulir ini sudah disiapkan dengan mengisi satu atau lebih
penyimpangan.
Untuk suatu judul audit, formulir ini sudah disiapkan dengan mengisi nomor unsur
dan unsur perkecualian oleh asisten audit.
Apabila dalam pengisian formulir RDA didapatkan penyimpangan maka Asisten Audit
mengambil formulir Kerja.
Langkah pengisian formulir Kertas Kerja adalah sebagai berikut :

Baris pertama formulir tersebut diisi dulu, yang antara lain berisi nomer kode
untuk dokter yang merawat, nomor catatan medik, dan nomor dalam formulir
RDA.

Lingkari nomor unsur yang sesuai untuk penyimpangan yang terjadi.

Tuliskan penjelasan singkat kenapa Asisten Audit memasukkan kategori

menyimpang. Keterangan Asisten Audit akan sangat membantu pekerjaan
Panitia Audit dalam melakukan analisa penyimpangan.

Formulir ditempatkan pada catatan medik yang bersangkutan, untuk

selanjutnya akan diperiksa Panitia Audit.

4.2 Peragaan Data Pengenal Audit

Peragaan Data Pengenal Audit memberi informasi tentang data pasien, lama rawat
inap dan distribusi dokter/ unit yang catatan mediknya diaudit.
Dalam formulir ini terdapat ruang untuk memperagakan data dalam bentuk grafik
apabila diperlukan.
Pengisiannya berdasarkan data yang tercatat dalam formulir RDA.
Proses pengolahan data dari formulir RDA untuk dimasukkan ke dalam formulir.
Peragaan Data Pengenal Audit dapat dilakukan secara manual atau menggunakan
data komputer.

Langkah pengisian formulir Peragaan Data Pengenal Audit adalah sebagai berikut :

Isikan dulu jumlah catatan medik, jumlah dokter dan unit yang terlibat dalam
catatan medik yang sedang diaudit.

Isikan resume data pasien yang berisi : jumlah pasien, jenis kelamin, dan
lama perawatan menurut golongan umur.

Isikan keterangan lain yang diperlukan sesuai dengan apa yang tertulis
dalam formulir RDA.

Isikan keterangan mengenai lama rawat inap yang dirinci menurut : lama
rawat inap pre operas dan post operasi (tergantung judul auditnya).

Isikan kode dokter atau unit dan jumlah catatan medik yang diaudit.

Apabila dianggap perlu dapat dibuat grafik pada ruang yang tersedia.

Setelah tahap ini, proses audit akan dilakukan oleh Panitia Audit atau Peer Reviewer
5. ANALISA PENYIMPANGAN DAN ANALISA PENYIMPANGAN MORTALITAS
Tujuan analisa penyimpangan adalah menentukan apakah penyimpangan yang
terjadi mempunyai alasan.
Kasus mortalitas selalu dianggap sebagai suatu penyimpangan yang memerlukan
analisa penyimpangan audit.
Analisa penyimpangan dilakukan oleh Panitia Audit berdasar data yang dilaporkan
oleh Asisten Audit.
5.1 Analisa Penyimpangan
Analisa penyimpangan dimulai dengan melengkapi Formulir Kertas Kerja Panitia
yang sudah diisi sebagian oleh Asisten Audit.
Catatan medik diteliti kembali terutama mengenai unsur yang menyimpang. Setelah
meneliti dengan seksama dan membaca keterangan pengumpulan data yang dibuat
oleh Asisten Audit. Panitia Audit mengisi kolom analisa penyimpangan dan
menyimpulkan apakah penyimpangan yang terjadi beralasan atau tidak.
Setelah semua catatan medik dengan penyimpangan diperiksa dan formulir Kertas
Kerja Panitia dilengkapi, Panitia Audit membuat laporan penyimpangan dan
analisanya.

Ketika merumuskan perkecualian dalam penyusunan rincian audit, Panitia Audit

menentukan beberapa alasan atau keadaan umum yang dapat terjadi sehingga
kriteria unsur tidak terpenuhi.
Pada tahap analisa penyimpangan, Panitia Audit memikirkan apakah ada keadaan
atau alasan lain yang tidak dapat diduga sebelumnya sehingga tidak terpenuhinya
kriteria unsur.
Dengan kata lain melakukan analisa penyimpangan adalah mencari adanya
perkecualian yang belum dituliskan dalam rincian audit.
Secara umum perkecualian yang belum tertulis dalam rincian audit biasanya
termasuk dalam salah satu dari 4 kemungkinan berikut :
Perkecualian yang dilupakan
Perkecualian yang jarang

Perkecualian yang rumit

Perkecualian keadaan ilmu kedokteran

Perkecualian yang begitu umum

sehingga Panitia Audit melupakannya
pada waktu menulis pedoman.
Perkecualian yang begitu jarang
sehingga Panitia Audit tidak memikirkan
untuk memuaskannya
ke dalam
pedoman audit. Perkecualian yang
jarang ini umumnya terdiri dari
diagnose atau kondisi pasien yang luar
biasa.
Lebih efisien bagi Panitia Audit untuk
menuliskan perkecualian yang jarang
pada formulir Laporan Penyimpangan
dan Analisanya daripada memuat
semua perkecualian yang jarang
tersebut ketika menulis Pedoman Audit.
Kombinasi dari keadaan yang bersamasama merupakan suatu perkecualian.
Perkecualian yang rumit ditemukan
pada pasien dengan diagnose ganda
sehingga penatalaksanaan terhadap
salah satu dapat memberatkan yang
lainnya.
Kondisi pasien (biasanya komplikasi
atau perjalanan penyakit yang ekstrim)
yang
tidak
mempunyai
cara
pencegahan atau pengobatan yang
efektif yang sudah lazim diterima.

Panitia Audit melengkapi formulir Kertas Kerja Panitia mengisi kolom analisa
penyimpangan. Dituliskan alasan secara singkat keterangan yang menyatakan
kenapa suatu penyimpangan yang didapatkan oleh Asisten Audit dapat dibenarkan
atau tidak dapat dibenarkan.

Suatu penyimpangan dapat dibenarkan apabila :

Ada kekeliruan dalam pengambilan data

Ada faktor pasien yang menghalangi dipenuhinya kriteria suatu unsur.

Ada perkecualian lain yang dapat diterima, misalnya : perkecualian yang

dilupakan, perkecualian yang jarang, perkecualian yang rumit, perkecualian
keadaan ilmu kedokteran.

Suatu penyimpangan juga tidak dapat dibenarkan setelah dilakukan analisa oleh
Panitia Audit. Hal tersebut dapat disebabkan karena :

Tidak terdokumentasi dalam catatan medik

Faktor institusional mengganggu pemberian pelayanan yang optimal.

Tidak ada perkecualian lain yang tersebut di atas dapat dipenuhi.

5.2 Laporan Penyimpangan dan Analisanya

Setelah formulir Kertas Kerja Panitia diisi, maka data tersebut dipindahkan untuk
mengisi formulir Laporan Penyimpangan dan analisanya. Informasi yang termuat
dalam formulir terdiri dari 2 macam yaitu Laporan Penyimpangan dan Analisa
Deviasi.
Langkah-langkah formulir Laporan Penyimpangan dan Analisanya adalah :

Isikan nomor unsur yang ditemukan penyimpangannya.

Tuliskan berapa banyak catatan medik yang menyimpang untuk setiap unsur
tersebut.

Tuliskan kode dokter/ unit yang catatan mediknya menyimpang dari unsur
tersebut.

Tuliskan nomor catatan medik yang menyimpang.

Pindahkan keterangan pengumpulan data dari formulir Kerjas Kerja Panitia

ke dalam kolom yang sesuai.

Pindahkan hasil analisa penyimpangan dari formulir Kertas Kerja Panitia ke

dalam kolom yang sesuai, menurut nomor catatan mediknya.

Tuliskan angka prosentase penyimpangan yang beralasan terhadap seluruh

penyimpangan yang terjadi untuk setiap unsur.

Apabila didapatkan angka penyimpangan yang tinggi dan beralasan, hal tersebut
menandakan bahwa kriteria yang disusun tidak baik, banyak perkecualian yang
terlupakan, atau Panitia Audit terlalu baik hati.
5.3 Analisa Penyimpangan Mortalitas
Standar mortalitas adalah 0%, artinya tidak boleh ada kematian. Dengan demikian
setiap timbul kematian selalu dianggap terjadi penyimpangan dan harus dianalisa
secara khusus oleh Panitia Audit.
Analisa penyimpangan mortalitas yang sistematis dapat dilakukan bila didasarkan
atas jawaban terhadap serangkaian pertanyaan yang disusun secara khusus.
Rangkaian

pertanyaan

tersebut

termuat

dalam

DAFTAR

TILIK

alasan

untuk

membenarkan

ANALISA

PENYIMPANGAN MORTALITAS.
Dalam

pemeriksaan

mortalitas,

atau

tidak

membenarkan penyimpangan biasanya termasuk dalam salah satu dari 5 (lima)

kategori di bawah ini :

Keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk ke rumah sakit
sudah sedemikian lanjut, sehingga metode medis yang efektif tidak ada
(tidak diinginkan oleh pasien atau oleh wakilnya yang bertanggung jawab),
dan kematian merupakan akibat yang sudah diperkirakan sebelumnya.

Hasil pemeriksaan catatan medik menunjukkan bahwa kematian jelas

merupakan akibat langsung dari campur tangan dokter yang merawat
kesehatannya, dari kegagalan untuk mendiagnosa dengan tepat atau pada
waktunya, atau dari faktor kelembagaan.

Catatan

medik

memperlihatkan

bahwa

kejadian

penyebab

yang

mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.

Sebab kematian sedemikian rupa sehingga sewajarnya dapat diperkirakan

sebelumnya dan apa yang tertulis dalam catatan medik membuktikannya.
Meskipun kejadian penyebab sebenarnya dapat diperkirakan sebelumnya
dan usaha penecegahan yang diketahui sudah dilakukan dengan tepat dan
pada waktunya (kecuali apabila ada bukti bahwa usaha itu tidak diingini),
kejadian penyebab tetap terjadi juga.

Kejadian penyebab sewajarnya dapat diperkirakan hanya dengan pengertian

bahwa mereka yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien baru.

Pembenaran penyimpangan dalam kategori ini dapat didasarkan pada apa

yang tertulis dalam catatan medik, yaitu :
o

Pengamatan profesional yang terus menerus sehingga permulaan

penyakit dapat dikenal pada waktunya, ada komunikasi pada waktunya,
diagnose dan usaha responsive tampaknya tepat, tetapi kematian tetap
terjadi.

Walaupun pengamatan profesionalitas terus menerus dilakukan dan

tepat seperti yang tertulis dalam catatan medik, kejadian penyebab
timbul dalam keadaan tanda-tanda serangan awal tidak ada atau
menyesatkan, sehingga kegagalan dari usaha apa saja yang diberikan
dapat dibenarkan.

6. ANALISA ANGKA PENYIMPANGAN, PERKECUALIAN, DAN KOMPLIKASI

Langkah berikutnya setelah setiap catatan medik yang mengalami penyimpangan
dianalisa adalah analisa angka penyimpangan, perkecualian dan komplikasi.
Analisa perbandingan mengenai berapa kali unsur (dalam pedoman audit medik)
dipenuhi karena dipenuhinya perkecualian, berapa banyak penyimpangan dikenali
atau dibenarkan dan berapa kali komplikasi terjadi serta pedoman komplikasi
dipenuhi oleh penatalaksanaan yang cocok dapat dilaksanakan dengan jalan :

Memperagakan jumlah dokter, unit perawat, atau Pemberi pelayanan lainnya

serta jumlah seluruh catatan medik yang dipakai masing-masing dalam
pemeriksaan audit.

Menentukan apakah ada pola yang tidak lazim (di bawah atau di atas rerata)
oleh semua atau oleh seorang pemberi pelayanan tertentu mengenai
terjadinya penyimpangan atau mengenai jumlah pembenaran penyimpangan.

Menentukan apakah ada pola yang meragukan oleh semuanya atau oleh
seorang Pemberi pelayanan, mengenai dipenuhinya pedoman karena
dipenuhinya perkecualian.

Menunjukkan keadaan-keadaan untuk setiap komplikasi yang timbul dengan

frekuensi yang nyata makin meningkat bagi seorang dokter, unit perawatan
atau Pemberi pelayanan lainnya.

Menentukan apakah jumlah komplikasi seluruhnya disebabkan oleh setiap

dokter, unit perawatan atau lainnya, atau apakah angka komplikasi
seluruhnya berada dalam batas yang secara klinis dapat diterima.

Memeriksa frekuensi pemenuhan pengelolaan kritis untuk komplikasi yang

dilakukan oleh para pemberi pelayanan perorangan.

Apabila banyak catatan medik yang memenuhi kriteria pedoman karena dipenuhinya
perkecualian, mungkin ada suatu persoalan dalam mutu pelayanan dari sekelompok
Pemberi layanan atau mungkin pula pedoman dibuat tidak sempurna.
Formulir yang digunakan pada tahap ini adalah formulir angka penyimpangan
perkecualian, komplikasi terpilih.
Informasi yang bisa diperoleh dari formulir tersebut adalah angka penyimpangan
angka perkecualian, dan angka komplikasi menurut pemberian pelayanan (dokter/
unit tertentu).
Langkah pengisian formulir Angka Penyimpangan, Perkecualian, Komplikasi terpilih
adalah sebagai berikut :

Siapkan formulir penyimpangan dan analisanya yang telah diisi.

Tulis kode Pemberi layanan dan jumlah catatan mediknya yang diaudit.

Hitung banyaknya penyimpangan tiap pemberi pelayanan untuk masingmasing unsur, lalu masukan ke dalam sel yang sesuai.

Hitung banyaknya defisiensi tiap pemberi pelayanan untuk masing-masing

unsur, lalu masukkan ke dalam sel yang sesuai.

Hitung prosentase penyimpangan yang beralasan untuk masing-masing

unsur, lalu masukkan ke dalam sel yang sesuai.

Periksa apakah ada masalah yang memerlukan tindakan atau kriteria dalam
pedoman audit perlu diubah.

Hitung jumlah catatan medik yang memenuhi kriteria pedoman tiap Pemberi
pelayanan untuk masing-masing unsur, lalu masukkan ke dalam sel yang
sesuai.

Hitung jumlah catatan medik yang memenuhi kriteria tiap Pemberi pelayanan
untuk masing-masing unsur, lalu masukkan ke dalam sel yang sesuai.

Hitung jumlah catatan medik yang memenuhi kriteria karena memenuhi

kriteria perkecualian untuk masing-masing unsur, lalu masukkan ke dalam sel
yang sesuai.

Hitung banyaknya komplikasi tiap Pemberi pelayanan untuk masing-masing

unsur, lalu masukkan ke dalam sel yang sesuai.

Hitung banyaknya komplikasi tiap Pemberi pelayanan untuk masing-masing

unsur yang tidak memenuhi kriteria pencegahan dan penanganan sesuai
prosedur tetap, lalu masukkan ke dalam sel yang sesuai.

Hitung prosentase komplikasi untuk masing-masing unsur, lalu masukkan ke

dalam sel yang sesuai.

Tuliskan jumlah komplikasi dan jumlah pasien yang mengalami komplikasi

untuk setiap Pemberi pelayanan.

7. ANALISA DATA KEKURANGAN

Semua penyimpangan yang tidak dapat dibenarkan merupakan kekurangan dan
harus dianalisa lebih lanjut secara mendalam oleh teman sejawat / Panitia Audit
Klinik dengan jalan :

Mencatat setiap pedoman dengan satu atau lebih kekurangan.

Membuat distribusi frekuensi untuk setiap kekurangan menurut nomor

pemberi layanan, unit lain, atau nomor pemberi pelayanan lainnya, dan
menurut nomor catatan medik.

Memperagakan untuk setiap pemberi jasa pelayanan, jumlah kekurangan

menurut jumlah kasus yang ditangani oleh masing-masing pemberi jasa
pelayanan dalam pemeriksaan audit.

Menentukan sumber dari setiap kekurangan.

Memeriksa dan mengadakan pengecekan silang distribusi kekurangan untuk

menentukan apakah suatu persoalan menunjukkan suatu kekurangan
tunggal dan tersendiri, suatu pola untuk setiap pedoman atau suatu pola
yang terjadi pada semua pedoman dan catatan medik.

Memeriksa persoalan yang tidak diungkapkan oleh pedoman tetapi

ditemukan sebagai hasil insidentil selama pemeriksaan catatan medik.

Memeriksa angka penyimpangan, angka perkecualian, dan angka komplikasi

yang tidak dapat diterima.

Menentukan kemungkinan penyebab serta beratnya setiap persoalan yang

ditemukan.

Memperhatikan kelemahan setiap pedoman, perkecualian yang dilupakan

dan modifikasi lain yang harus dibuat sebelum kembali mengaudit judul
tersebut.

Formulir yang digunakan untuk keperluan melakukan analisa kekurangan adalah

formulir analisa kekurangan. Formulir ini memuat informasi mengenai unsur yang
mengalami kekurangan, petugas memberi pelayanan dan jumlah catatan mediknya
yang diaudit, prosentase kekurangan masing-masing Pemberi pelayanan untuk
setiap unsur, area terjadinya kekurangan, kemungkinan penyebab dan tingkat
keparahan kekurangan.
Jenis area, kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan kekurangan sudah
dikelompokkan dan diberi kode untuk memudahkan penulisan.
Kode untuk area dimana kekurangan terjadi
A. Administrasi/ manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)
B. Staf/ bagian/ pelayanan medik
C. Anggota SMF/ individual
D. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anestesi, dll)
E. Unit/ pelayanan keperawatan
F. Perawat/ individual
G. Pelayanan terapi bukan oleh dokter
H. Kondisi atau ketidaktaatan pasien
I.
Faktor masyarakat
J. Perlu penyelidikan lebih lanjut
Kode untuk kemungkinan penyebab
1
Hambatan dari lingkungan/ masyarakat.
Diasumsikan bahwa masalah dapat diatasi dengan mengubah faktor
eksternal/ institusional yang teridentifikasi.
2
Pengetahuan/ keterampilan/ kurang mampu dalam pengambilan keputusan.
Apabila bukti yang menunjukkan kinerja sudah baik tidak ditemukan.
3
Umpan balik kurang
Apabila penyebab 1 dan 2 tidak dijumpai, serta apabila ada kemungkinan
terjadinya self correctionakan muncul dari kepedulian atas temuan-temuan
audit.
4
Tidak dapat ditentukan
Perlu penelitian lebih lanjut.

Kode untuk tingkat keparahan kekurangan :

M Minor
Cedera pada pasien tidak mungkin dihindari
S
Serius
Cedera pada pasien dapat dihindari, tetapi tidak segera dilakukan.
K
Kritis
Adanya pola yang menunjukkan bahwa cedera pada pasien dapat dihindari.
Selain diberi kode tersebut diatas, kekurangan yang terjadi juga dikelompokkan
menurut pola yang ditemukan dari proses audit sebagai berikut :

Tunggal :

kekurangan

hanya

didapatkan

pada

satu

catatan medik, tidak berkaitan dengan kekurangan lain serta

tidak ada polanya.

Terdapat pola pada satu unsur : terjadi pada satu unsur dan
melibatkan lebih dari satu atau lebih pemberi pelayanan atau
melibatkan seluruh rumah sakit.

Terdapat pola pada lebih dari satu unsur : pemberi

pelayanan mengalami kekurangan pada beberapa catatan
medik untuk beberapa usnur.

Problem insidentil yang dijumpai : problem yang tidak

dinyatakan dalam pedoman, tetapi dijumpai pada saat audit.

Dalam formulir analisa kekurangan ditulis juga angka perkecualian, penyimpangan,

dan komplikasi yang tidak beralasan. Data untuk ini diperoleh dari formulir Angka
Penyimpangan, Perkecualian, Komplikasi Terpilih pada kolom yang menyatakan
adanya permasalahan. Ketidak lengkapan pedoman dan perkecualian yang
terlupakan pada waktu penyusunan pedoman audit juga dituliskan untuk keperluan
perbaikan pedoman apabila akan dilakukan audit kembali dimasa yang akan datang.
8. TINDAKAN DAN PELAPORAN
Setelah permasalahan teridentifikasi maka tindakan koreksi yang efektif merupakan
langkah yang penting dalam keseluruhan proses audit medik.

Agar tindakan koreksi menjadi efektif diperlukan persyaratan sebagai berikut :

Rekomendasi tindakan koreksi ditujukan kepada staf medik, administratif,

atau yang sesuai, memiliki otoritas/ wewenang dan tanggung jawab yang
diperlukan untuk menerapkan tindakan koreksi tersebut.

Ditetapkan batas waktu dalam penyelesaian tindakan koreksi, mencerminkan

pentingnya permasalahan untuk segera diatasi sehingga hasil pelayanan
yang diharapkan dapat diwujudkan.

Rencana tindak lanjut dibuat untuk mencatat dan menentukan efektifitas

seluruh tindakan yang direkomendasikan.

Tanggung jawab perseorangan dan atau kelompok tertentu terhadap setiap

tindakan koreksi dan tindak lanjut ditegaskan dan dikomunikasikan.
Pernyataan penerimaan atas tanggung jawab tersebut dinyatakan secara
eksplisit dengan membubuhkan tanda tangan dalam dokumen audit medik.

Seluruh temuan dan hasil audit dibuat ringkasannya dan dilaporkan untuk
menunjukkan akuntabilitas baik individu, kelompok maupun institusional.

Seluruh tindakan koreksi yang direkomendasikan perlu mendapat persetujuan

Kepala Bagian. Tindkaan yang diambil harus sesuai dengan penyebab dan tingkat
keparahan

Permasalahannya.

Apabila

ternyata

sebagian

besar

pemberian

pelayanan/ dokter terlibat dalam tindakan korektif, maka pendidikan kepada staff
yang sifatnya menyeluruh

di tingkat bagian perlu dilakukan. Sebaliknya apabila

hanya seorang atau beberapa staff yang menunjukkan kekurangan, maka

pendidikan individual yang perlu dilakukan. Untuk kekurangan yang sifatnya tidak
fatal, biasanya sudah cukup apabila kepada pemberi pelayanan/ dokter diberikan
memo untuk keperluan perbaikannya. Terhadap kekurangan yang sifatnya serius
atau menunjukkan adanya pemberian pelayanan yang buruk, maka diperlukan
telaah dan tindakan lebih lanjut oleh Kepala Bagian.
Formulir Tindakan dan Tindak Lanjut
Usia setiap permasalahan yang teridentifikasi harus dinyatakan tindakan koreksinya.
Contoh tindakan koreksi seperti dalam formulir tindakan dan tindak lanjut.
Langkah pengisian formulir tindakan dan tindak lanjut adalah sebagai berikut :

Tulis permasalahan yang dijumpai berdasarkan pada unsur dan komplikasi

yang mengalami kekurangan pada kolom permasalahan.

Tulis secara detail tindakan koreksi untuk setiap permasalahan pada kolom
tindakan.

Tulis pada kolom berikutnya nama orang yang ditugasi dan bertanggung
jawab atas pelaksanaan tindakan tersebut.

Tentukan batas waktu kapan tindakan koreksi harus sudah selesai dilakukan
atau jangka waktu untuk dilakukannya monitoring.

Untuk kolom rencana tindakan lanjut dituliskan mengenai bagaimana, kapan

dan siapa yang akan ditugasi melakukan evaluasi untuk memastikan bahwa
tujuan dilakukannya tindakan koreksi sudah tercapai.

Sesudah kolom tindakan dan tindak lanjut terisi, formulir tersebut

ditandatangani (sebagai bukti persertujuan) Ketua Panitia audit / Kepala
Bagian dan yang terkait dengan rencana tindakan tersebut.

9. RINGKASAN AUDIT
Langkah terakhir dalam pelaksanaan audit medik adalah membuat ringkasan audit.
Dalam ringkasan audit tidak disebutkan lagi nama / kode Pemberi pelayanan dan
nomor catatan medik. Ringkasan audit menjadi laporan yang ditujukan kepada ketua
Komite Medik, Direksi dan pihak lain yang berkepentingan dengan audit medik
sehubungan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Ringkasan audit dituliskan
dalam formulir Ringkasan Audit dalam bentuk narasi.

FORMULIR PENETAPAN PRIORITAS TOPIK AUDIT KLINIK

Altenatif

Mutu
Pelayanan

Pentingnya
Pelayanan

PE N I LAIAN
Kepastian/
Risiko
Peningkatan
Dukungan
Klinis
Pelayanan
Mutu
klinis
Konsensus

Catatan : Berikan nilai antara 1-4 untuk setiap item penilaian

1 untuk nilai terendah (paling tidak sesuai) dan 4 untuk nilai tertinggi (paling sesuai)

Self audit

Multi disiplin Total/ ranking

JUDUL AUDIT
:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT

Diagnosis pada waktu keluar RS

Persoalan atau kondisi

Prosedur pembedahan

Prosedur khusus

Lain-lain
DATA PENGENAL PENDERITA

UMUR

TANGGAL :
CATATAN MEDIK PASIEN

KODE INDEKS

TERMASUK

TIDAK TERMASUK

LUAS DAN
JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN AUDIT
Jumlah catatan medik yang dipakai :

DATA PENGENAL AUDIT

Semua umum

6 bln terakhir

Audit pertama

Tak termasuk anak dibawah umur ___

12 bln terakhir

Audit ulangan

Tak termasuk dewasa diatas umur _____

18 bln terakhir

Tanggal audit sebelumnya

Hanya audit medik

Hanya antara ____dan _____ tahun

24 bln terakhir

Hanya audit keperawatan

> 24 bln terakhir

Audit gabungan

JENIS KELAMIN

Laki-laki dan perempuan

Hanya laki-laki

Hanya perempuan

Jumlah dokter yang tanggung jawabnya

berhubungan dengan judul audit : ____
Jumlah catatan medik yang diperlukan : ____
Cara seleksi catatan medik :

Semua, periode ____ s/d ____

Dipilih, sbb

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

Laporan kepada :
Unsur Panitia Audit
Ketua
Koordinator pelaksana
Asisten audit

:
:
:
:

MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN PETUNJUKPETUNJUK AUDIT

Nama & tanda tangan
________________________
________________________
________________________

tanggal
Ketua Komite Medik_____________________________
Ketua Komite Keperawatan_______________________
Ketua Panitia Audit______________________________

________________________
________________________

Konsultan_____________________________________
Konsultan_____________________________________

FORMULIR PEDOMAN AUDIT

JUDUL AUDIT :
Unsur-unsur
No
Uraian

Standar
100%
0%

No

Perkecualian
Uraian

TANGGAL :
Petunjuk Untuk Pengumpulan Data
No.
Uraian

Nomor
CM

Tanggal pengumpulan data dari

s/d
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Halaman ke . Dari halaman
Jumlah CM dihalaman ini

LOS TOTAL Pre/ Post op

Rerata

Dokter

Dokter

Dokter lain

Unit-unit

Lainnya

Lainnya

Kode pengisian : 1 = memenuhi kriteria 2 = memenuhi perkecualian 3 = komplikasi memenuhi perkecualian 4 = komplikasi tak memenuhi perkecualian

% Memenuhi kriteria

L=

Memenuhi krieria

Jumlah CN seluruh halaman =

TOTAL
P=
1&2

Umur
Jenis kelamin

FORMULIR KERTAS KERJA PANITIA

3&4
% Komplikasi

Identitas dan
pedoman

KETUA PANITIA :

% Komplikasi

JUDUL AUDIT :

JUDUL AUDIT :
Nomor unsur yang diingkari
menunjukkan mengapa catatan medik
pasien harus diperiksa lebih lanjut
Nomor
Unsur-unsur / perkecualian
Unsur

TANGGAL :
No. dokter jaga
Nomor
unsur

No. dokter
konsultan

No. dokter bedah

KETERANGAN PENGUMPULAN
DATA

Lain-lain
Nomor
unsur

No.
unit/bangsal

No.
catatan
medik

ANALISIS PENYIMPANGAN

Analisis penyimpangan dibuat oleh :

FORMULIR PERAGAAN DATA PENGENAL AUDIT

No. RDA
Ya

Berlasan
Tidak

JUDUL AUDIT :

Golongan Umur

Jumlah
Pasien

Jumlah
CM
DATA PASI EN
Rerata
P
LP
(hari)

Jumlah
pasien

Nomor
dokter

Jumlah
pasien

Jumlah unit perawatan

LAMA RAWAT INAP (LRI) YANG SEBENARNYA

JUMLAH PENDERITA

Jumlah
pasien

Lain-lain

Jumlah
hari

Total

Pre op

Distribusi unit
keperawatan

Distribusi dokter
Nomor
dokter

Jumlah
Dokter

Nomor
dokter

Jumlah
pasien

No. Unit
keprwtn

Jumlah
pasien

Keluar
RS

FORMULIR LAPORAN PENYIMPANGAN DAN ANALISISNYA

Post op

Rawat
khusus

JUDUL AUDIT :

TANGGAL :

Halaman .. Dari .

LAPORAN PENYIMPANGAN
No.
Pedoman

Jml
Penyimpn

Kode
dokter/
perawat

Nomor
catatan
medik

ANALISIS PENYIMPANGAN
Beralasan

CATATAN PENGUMPULAN DATA

Ya

Tidak

Mengapa beralasan/ tidak

beralasan

Penyimpangan
beralasan/ total
penyimpangan

DAFTAR TILIK ANALISA PENYIMPANGAN MORTALITAS

Petunjuk :

Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan

memberi tanda () pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai
keputusan B (Beralasan) dibuat atau ? (Tidak beralasan) dibuat.
Tulislah alasannya untuk setiap jawaban

No.

PERTANYAAN

1
2

Apakah diagnose ditegakkan dalam 48 jam sejak MRS?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali
baik?
Apakah tindakan diagnose sesuai bukti yang ada?
Apakah kejadian pneuebab berkaitan dengan (suatu komlikasi)
diagnose yang tepat?
Apakah kejadian pneubab dapat diatasi bila diagnose yang
tepat dibuat sebelumnya.
Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian penyebab
(penyulit) yang terduga?
Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal tersedia?
Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia diambil?
Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil dengan cara
yang memadai dan tepat pada waktunya?
Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggung
jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegahan yang
diambil? Anggaplah YA kecuali bila memang apa yang tertulis
menyatakan sebaliknya.
Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diatasi kalau
tanda-tanda permulaan kejadian penyebab dapat diamati atau
dapat ditetapkan dan harus dikenal?
Apakah ada pencatatan tanda semacam itu di dalam catatan
medik.
Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasikan sebagai
bukti dari mulainya kejadian penyebab?
Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kalau
diagnose yang dibuat atau masalah yang ditemukan sesuai
dengan bukti yang ada?
Apakah adanya kejadian penyebab dikenal?
Apakah diagnose/ keadaan dapat diatasi?
Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang memadai dan
tepat waktu?

3
4
5
6
7
8
9
10

11

12
13
14

15
16
17

Jawaban
YA
TIDAK
Pergi ke
Pergi ke
2
3
B
6
11
5

4
11

11

8
9
11

11
10
?

11

12

12

13

12

14

15

16

15

16
17
B

?
B
?

Keterangan

FORMULIR ANGKA PENYIMPANGAN, PERKECUALIAN, KOMPLIKASI TERPILIH

JUDUL AUDIT :
Pemberi
pelayanan
Jml
Nomor
CM

Jumlah atau%
Masalah (

ANGKA PENYIMPANGAN

ANGKA PERKECUALIAN

ANGKA KOMPLIKASI

(Jml penyimpangan / Jml defisiensi)

Nomor Unsur

(Jml memenuhi unsur/Jml perkecualian)

Nomor Perkecualian

(Jml komplikasi/Jml komplikasi tak memenuhi)

Nomor Unsur
Juml
Jml pasien
komplikasi
komplikasi

FORMULIR ANALISIS KEKURANGAN

JUDUL AUDIT :
PEDOMAN
Nomor

Unsur

Nomor
Pemberi
Pelayanan

POLA DEFISIENSI
Jumlah
catatan
Alasan tidak dibenarkan
medik

Halaman .. dan
PENYEBAB KEKURANGAN
Sumber

FORMULIR TINDAKAN DAN TINDAK LANJUT

Tingkat
keparahan

Uraian masalah

JUDUL AUDIT :

TANGGAL :
Rencana Tindakan Koreksi
Tindakan yang direncanakan

Permasalahan

Pelaksana

Bts. Waktu

Kriteria unsur-unsur yang perlu direvisi untuk audit ulangan :

Ketua Panitia Audit

Tgl.

Kepala Bagian

Tgl.

Rencana tindak lanjut

Tanggal
Pelaksana

Tanggal audit ulangan :

Ketua SMF

Tgl.

Cara

Kepala Perawat

Tgl.

FORMULIR RINGKASAN AUDIT

Tgl.

JUDUL AUDIT :
Audit Pertama
Audit Ulang

No.
Unsur

TANGGAL :
Jumlah catatan medik :

KEADAAN SESUNGGUHNYA
Awal
Berbatasan
Jml
% sesuai
Penyp.
Jumlah
%

Kriteria Unsur

Diperiksa oleh
Ketua Panitia
Kepala Bagian
Ketua SMF
Kepala Pegawai

Jumlah dokter

RINGKASAN AUDIT
Tgl kirim

Tanda
tangan

Tgl. Tt
tgn

Final
% total
sesuai

Jumlah perawat

Jml ke
kurangan

TINDAK LANJUT
Tgl. kirim

Tanda tangan

Tgl tt tgn

Masalah dan tindakan koreksi yang

direkomendasikan

Perlu
tindakan
Pengurus
(ben )

Uraian tindakan Pengurus yang diperlukan