Sindrom HepatoRenal
Sindrom HepatoRenal
Oleh:
Yarah Azzilzah
NIM 04061001026
Pembimbing:
dr. H. Syadra Bardiman Rasyad, SpPD, K-GEH
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan kemudahan di setiap langkah penyusunan refrat ini sehingga atas
izinNya refrat yang berjudul Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom
Hepatorenal dapat terselesaikan. Refrat ini dibuat dengan maksud sebagai salah
satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad
Hoesin Palembang periode 11 April 2011 11 Juni 2011.
Dalam menyelesaikan refrat ini, penulis memperoleh banyak dukungan
dari berbagai pihak, dan pada kesempatan ini, penul is menyampaikan ucapan
terima kasih kepada dr. H. Syadra Bardiman Rasyad, SpPD, K-GEH selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan selama penulisan
refrat ini.
Terima kasih pula penulis sampaikan kepada para residen, teman-teman
koass, dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan refrat ini.
Akhirnya dengan segala keterbatasan yang dimiliki, penulis mengharapkan
kritik dan saran dari semua pihak guna penyempurnaan refrat ini. Semoga refrat
ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Penulis
HALAMAN PENGESAHAN
REFRAT
berjudul
telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 11
April 2011 11 Juni 2011
Palembang,
April 2011
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................
ii
KATA PENGANTAR................................................................................................
iii
DAFTAR ISI
.........................................................................................................
iv
DAFTAR TABEL......................................................................................................
vi
DAFTAR GAMBAR.................................................................................................
vii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................
1
BAB II SINDROM HEPATORENAL ......................................................................
3
2.1. Definisi .........................................................................................................
3
2.2. Epidemiologi.................................................................................................
3
2.3. Patogenesis dan Patofisiologi.......................................................................
4
2.4. Faktor Presipitasi dan Faktor Prediktif.........................................................
12
BAB III DIAGNOSIS SINDROM HEPATORENAL...............................................
14
3.1. Manifestasi Klinis........................................................................................
14
3.2. Diagnosis......................................................................................................
16
BAB I
PENDAHULUAN
Akhir abad ke-19, Frerich (1861) dan Flint (1863) melaporkan adanya
hubungan antara penyakit hati lanjut, asites, dan gagal ginjal tanpa ditemukannya
perubahan signifikan pada histologi ginjal.1,2 Pasien dengan sirosis dan asites
sering berkembang menjadi gagal ginjal yang bersifat khusus, yang dikenal
dengan nama sindrom hepatorenal (SHR). Istilah sindrom hepatorenal pertama
kali diperkenalkan P. Merklen tahun 1916 dan diambil oleh W. Nonenbruch tahun
1939.2
Sindrom hepatorenal (SHR) adalah gangguan fungsi ginjal sekunder pada
penyakit hati tingkat berat, baik akut maupun kronis, yang bersifat fungsional dan
progresif.3 Berdasarkan International Ascites Club (1994), sindrom hepatorenal
adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan
kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi
ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem
vasoactive endogen.4 Pada sindrom hepatorenal ditemukan adanya vasokonstriksi
di sirkulasi ginjal yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah dan
vasodilatasi arteriol yang luas pada sirkulasi di luar ginjal sehingga menyebabkan
penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi.4,5
Sindrom hepatorenal umumnya terjadi pada pasien sirosis hepatis dengan
asites, hepatitis yang disebabkan oleh penggunaan alkohol berat (alcoholic
hepatitis), atau gagal hati akut.6 Selain itu, kejadian sindrom hepatorenal dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor presipitasi yang dapat menyebabkan fungsi hati
semakin memburuk dengan cepat, misalnya infeksi (spontaneous bacterial
peritonitis), perdarahan dari traktus gastrointestinal, parasentesis volume besar
tanpa infus albumin, ketidakseimbangan elektrolit, atau penggunaan obat-obat
diuretik yang berlebihan.1,2
Sindrom hepatorenal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada
penyakit sirosis. Sekitar 20% pasien sirosis hepatis dengan asites disertai fungsi
ginjal yang normal akan mengalami sindrom hepatorenal (SHR) setelah 1 tahun
dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit. 3 Gines dkk melaporkan
kemungkinan insiden SHR pada pasien sirosis hepatis mencapai 18% pada tahun
pertama dan akan meningkat hingga 39% pada tahun ke lima.1,5
Pada stadium awal, gangguan fungsi ginjal pada sindrom hepatorenal
bersifat reversibel, yaitu dapat membaik dengan intervensi medis. Akan tetapi,
stadium ekstrim dari gangguan fungsi ginjal ini bersifat ireversibel. 3 Secara umum
prognosis sindrom hepatorenal adalah buruk. Tanpa transplantasi hati atau
pengobatan dengan vasokonstriktor yang tepat, rerata angka ketahanan hidup
kurang dari 2 minggu.3 Oleh karena itu, pencegahan terjadinya sindrom
hepatorenal harus mendapat perhatian utama.
Tingginya angka kejadian sindrom hepatorenal pada pasien yang
mengalami sirosis hepatis serta masih terbatasnya kepustakaan mengenai sindrom
hepatorenal menjadi alasan dibuatnya refrat ini. Refrat yang berjudul Diagnosis
dan Penatalaksanaan Sindrom Hepatorenal ini diharapkan dapat menambah
wawasan dan ilmu pengetahuan.
BAB II
SINDROM HEPATORENAL
21..
Definisi
Sindrom hepatorenal (SHR) adalah gangguan fungsional ginjal
reversibel yang terjadi pada seseorang dengan sirosis hati lanjut atau
kegagalan
hati
fulminan.1
Sindrom
hepatorenal
ditandai
dengan
berkurangnya laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma renal (RPF)
tanpa adanya penyebab lain dari disfungsi ginjal.1,2 Sindrom hepatorenal
bersifat fungsional dan progresif. Sindrom hepatorenal merupakan suatu
gangguan fungsi ginjal pre renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi
ginjal, namun dengan hanya perbaikan volume plasma saja ternyata tidak
dapat memperbaiki gangguan fungsi ginjal ini.2,3
Berdasarkan International Ascites Club
(1994),
sindrom
hepatorenal adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati
kronis dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh
penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri
dan aktivitas sistem vasoaktif endogen.4 Karakteristik khas dari sindrom
hepatorenal adalah vasokonstriksi yang kuat dari sirkulasi ginjal disertai
vasodilatasi arteriol yang luas pada sirkulasi di luar ginjal yang
menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik total dan hipotensi.
2.2.
Epidemiologi
Sekitar 20% pasien sirosis hepatis dengan asites disertai fungsi
ginjal yang normal akan mengalami sindrom hepatorenal (SHR) setelah 1
tahun dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit. 3 Gines dkk
melaporkan kemungkinan insiden SHR pada pasien sirosis hepatis
mencapai 18% pada tahun pertama dan akan meningkat hingga 39% pada
tahun ke lima.1,5 Pasien dengan peritonitis bakterial spontan memiliki
kesempatan sepertiga untuk mengalami perkembangan menjadi SHR.5
2.3.
menyebabkan
sirkulasi
splanikus
terhindar
dari
efek
Vasokonstriksi Renal
Pada fase awal dari sirosis hepatis dekompensata, perfusi ginjal masih
dapat dipelihara dalam batas normal, karena adanya peningkatan
sintesis dari faktor-faktor vasodilatasi. Akan tetapi, pada fase lanjut,
perfusi ginjal tidak dapat dipelihara lagi karena adanya vasodilatasi
sistemik yang luar biasa dan penurunan volume efektif arterial.
Penurunan volume efektif arterial ini dapat menyebabkan aktivasi
progresif dari mediator baroreseptor dan vasokonstriktor disertai
dengan penurunan produksi vasodilator renal.5,8
Angiotensin II
Norepineprine
Neuropeptida Y
Endothelin
Adenosine
Cyteinyl leukotrine
F2-isoprostanes
Vasodilator
-
Prostaglandin
Nitric oxide
Natriuretic peptide
Kallikrein-kinin
Faktor Vasokonstriktor
Sistem renin angiotension dan sistem saraf simpatis merupakan
mediator utama yang mempunyai efek vasokonstriksi sirkulasi ginjal pada
sindrom hepatorenal.4 Aktifitas dari sistem vasokonstriksi ini meningkat
pada penderita dengan sirosis dan asites, terutama penderita dengan
sindrom hepatorenal dan berkolerasi terbalik dengan aliran darah ginjal
dan laju filtrasi glomerulus.4,6,7
Selain itu, penelitian yang dilakukan terhadap pasien dengan SHR
menunjukkan
bahwa
konsentrasi
plasma
endothelin-1
meningkat.
kontribusi
pada
vasokonstriksi
sirkulasi
ginjal
dan
menggunakan
dan
berbagai
faktor
prediktif
memungkinkan
untuk
memastikan perkembangan sindrom hepatorenal pada pasien nonazotemik dengan sirosis dan asites. Pada SHR tipe 1, faktor-faktor
presipitasi diidentifikasi pada 70-100% pasien dengan SHR, dan lebih dari
satu kejadian dapat terjadi pada satu pasien.1 Di bawah ini tabel faktorfaktor presipitasi dan prediktif pada pasien sirosis dan asites yang
berkaitan dengan SHR.
Tabel 2. Faktor Presipitasi dan Prediktif pada Pasein dengan Sirosis dan
Asites yang Berkaitan dengan Perkembangan Sindrom Hepatorenal2
BAB III
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis penderita sindroma hepatorenal ditandai dengan
kombinasi antara gagal ginjal, gangguan sirkulasi, dan gagal hati. Gagal
ginjal dapat timbul secara perlahan atau progresif dan biasanya diikuti
dengan retensi natrium dan air, yang menimbulkan asites, edema dan
dilutional hyponatremia, yang ditandai oleh ekskresi natrium urin yang
rendah dan pengurangan kemampuan buang air (oliguri anuria).
Gangguan sirkulasi sistemik yang berat ditandai dengan tekanan arteri
yang rendah, peningkatan cardiac output, dan penurunan total tahanan
pembuluh darah sistemik.4 Pada pasien sirosis hepatis, 80% kasus SHR
disertai asites, 75% disertai ensefalopati hepatic, dan 40% disertai ikterus.3
Tabel 3. Gangguan Hemodinamik yang Sering Ditemukan pada Sindrom
Hepatorenal4
Cardiac output meninggi
Tekanan arterial menurun
Total tahanan pembuluh darah sistemik menurun
Total volume darah meninggi
Aktivasi sistem vasokonstriktor meninggi
Tekanan portal meninggi
Portosystemic Shunt
Tekanan pembuluh darah splanik menurun
Tekanan pembuluh darah ginjal meninggi
Tekanan arteri brachial dan femoral meninggi
Tahanan pembuluh darah otak meninggi
Secara klinis Sindroma Hepatorenal dapat dibedakan atas 2 tipe
yaitu;
1. Sindroma Hepatorenal tipe I
Merupakan manifestasi yang sangat progresif, dimana terjadi
peningkatan serum kreatinin dua kali lipat.3 Tipe I ditandai oleh
peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN (Blood Urea Nitrogen)
dan kreatinin serum yaitu nilai kreatinin >2,5 mg/dl atau penurunan
kreatinin klirens dalam 24 jam sampai 50%, keadaan ini timbul dalam
beberapa hari hingga 2 minggu. 3,4 Gagal ginjal sering dihubungkan
Diagnosis
Pseudohepatorenal
Syndrome.
Pseudohepatorenal
Medikamentosa,
misalnya
metoksifluran,
halotan,
sulfonamid,
BAB IV
PENATALAKSANAAN SINDROM HEPATORENAL
Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu
pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama. 3 Dengan
mengetahui beberapa faktor pencetus timbulnya SHR pada penderita sirosis
dengan ascites, maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita
ini.4 Ada beberapa modalitas terapi digunakan pada penderita dengan SHR dengan
efek yang hanya sedikit atau tidak ada sama sekali.
4.1.
Penatalaksanaan Umum
SHR sebagian besar dipacu oleh ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit pada pasien sirosis hepatis.3 Oleh karena itu, pasien sirosis
hepatis sangat sensitif dengan perubahan keseimbangan cairan dan
elektrolit, maka hindari pemakaian diuretik agresif, parasentesis asites, dan
restriksi cairan yang berlebihan.3
- Terapi suportif berupa diet tinggi kalori dan rendah protein.
- Koreksi keseimbangan asam basa
- Hindari penggunaan OAINS
- Peritonitis bakterial spontan pada SHR harus segera diobati sedini dan
-
seadekuat mungkin.
Pencegahan ensefalopatik hepatik juga harus dilakukan dalam rangka
mencegah SHR.
Hemodialisa belum pernah secara formal diteliti pada pasien SHR,
namun tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping yang cukup
berat, misalnya hipotensi, koagulopati, sepsis, dan perdarahn saluran
cerna.3,4
4.2.
Pengobatan Medikamentosa
Vasodilator
Karena penyebab langsung SHR adalah vasokonstriksi sirkulasi
ginjal, tentu masuk akal jika kita menduga perubahan hemodinamik ginjal
dapat diubah dengan menggunakan vasodilator renal, seperti dopamin,
berkaitan
dengan
tekanan arterial,
Portosystemic shunt
vena
portal
dan
vena
hati
dalam
parenkim hati.5
TIPS mengurangi tekanan portal dan mengembalikan sebagian
volume darah yang terakumulasi di sirkulasi splanknikus ke sirkulasi
sistemik. Hal ini akan menekan renin-angiotensin-aldosteron dan sistem
saraf simpatik dan mengurangi efek vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal.5
Keuntungan metode ini dibanding dengan operasi portocaval
shunt adalah penurunan mortalitas akibat operasi. Komplikasi yang paling
sering pada pasien yang mendapat pengobatan dengan TIPS adalah
hepatic encephalophaty dan obstruksi dari stent. Beberapa laporan yang
melibatkan sejumlah pasien cendrung memperlihatkan bahwa prosedur ini
meningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati dengan SHR yang
tidak dapat lagi untuk dilakukan transplantasi hati.4
Hubungan antara penurunan tekanan portal yang diinduksi oleh
insersi TIPS dan perubahan yang bermanfaat dalam faktor-faktor
neurohumoral, fungsi ginjal pada pasien sirosis, dan asites refraktori.
Mekanisme TIPS pada efek tersebut masih spekulatif, namun mungkin
akibat penurunan tekanan portal, penekanan reflex hepatorenal, perbaikan
volume sirkulasi.1
TIPS memberikan banyak keuntungan pada penatalaksanaan SHR.
Walaupun demikian, penggunaan TIPS masih memerlukan penelitian
kontrol untuk dapat merokomendasikan. Guevara dkk melakukan TIPS
pada 7 penderita SHR tipe 1 dan menyimpulkan TIPS dapat memperbaiki
fungsi ginjal,menurunkan aktifitas renin angiotension dan sistem saraf
simpatis3,4,6
Dialisa
BAB V
RINGKASAN
Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu
pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama. 3 Dengan
mengetahui beberapa faktor pencetus timbulnya SHR pada penderita sirosis
dengan ascites, maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita
ini.4 Pilihan pengobatan yang baik adalah transplantasi hati. Pengobatan
pendukung hanya diberikan jika fungsi hati dapat kembali normal atau sebagai
jembatan untuk menunggu tindakan transplantasi hati.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Didapat
dari:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sherlock, Sheila, James Dooley. Disease of The Liver and Billiary System.
UK: Blackwell Science; 2002. Hal 140-143.
11.
12.