SKRINING NYERI PADA PASIEN

Kode Nomor :

Halaman
: 1/1

No. Revisi : 00
Ditetapkan :

SPO

PENGERTIAN

Tanggal
Terbit:30/08/
2016

Direktur

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Skrining nyeri adalah melakukan penapisan / pemilahan

adanya nyeri atau tidak pada setiap pasien saat pertama

TUJUAN

kali datang ke rawat jalan atau rawat inap

1. Melakukan skrining nyeri pada pasien dengan baik dan
benar
2. Mencegah terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan

KEBIJAKAN

skrining nyeri
Keputusan Direktur Nomor

/KEP-DIR/RSIA-MH/VIII/2016

tentang Kebijakan Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu

dan Anak Malebu husada Makassar bahwa semua pasien
rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk
rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa
PROSEDUR

nyeri
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien /
orang tua / keluarga pasien / pengantar pasien.
2. Lakukan verifikasi dengan meminta pasien / orang tua
pasien / keluarga pasien / pengantar pasien untuk
menyebutkan

nama

lengkap

dan

tanggal

lahir

kemudian cocokkan dengan gelang identitas pasien

dan berkas rekam medis
3. Tanyakan kepada pasien / orang tua pasien / keluarga
pasien / pengantar pasien mengenai rasa nyeri yang
dirasakan pasien.
4. Lanjutkan dengan asesmen nyeri bila saat penapisan
ditemukan adanya nyeri pada pasien yang meliputi
diskrisi rasa nyeri menggunakan PQRST / JABARKAN
5. Dokumentasikan hasil skrining nyeri dalam berkas

UNIT TERKAIT

rekam medis pasien

6. Ucapkan terima kasih
Bidang keperawatan / pelayanan medis / penunjang
medis.

ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS DAN BAYI

Kode Nomor :

No. Revisi : 00

Halaman : 1/2

Ditetapkan :
SPO

PENGERTIAN

Tanggal Terbit :

30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Asesmen Nyeri pada neonatus dan bayi adalah penilaian

untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pada pasien
neonatus ( sampai usia 28 hari ) dan bayi ( usia > 28 hari

TUJUAN

12 bulan )
Melakukan

asesmen

nyeri

pada

pasien

dengan

tepat

menggunakan skala nyeri yang sesuai dengan golongan umur

dan kondisi pasien untuk menentukan penatalaksanaan nyeri
KEBIJAKAN

yang tepat
Keputusan Direktur Nomor

/KEP-DIR/RSIA-MH/VIII/2016

tentang Kebijakan Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan

Anak Malebu Husada Makassar bahwa :
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan
skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal
apabila ada rasa nyeri
2. Penilaian dan pengelolaan

derajat

nyeri

disesuaikan

dengan usia dan kondisi pasien seperti pasien neonatus,

bayi, anak, dewasa, geriatrik, pasien bersalin, dan pasien
dengan penurunan kesadaran. Skala yang digunakan
adalah FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Scale), Wong Baker Faces, VAS/NRS (Visual Analogue Scale
PROSEDUR

/ Mumeric Rating Scale) dan BPS (Behavior Pain Scale)

1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada orang tua
pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien.
2. Lakukan verifikasi dengan meminta orang tua pasien /
keluarga pasien /

ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS DAN BAYI

Kode Nomor :

No. Revisi : 00

Halaman : 1/2

Ditetapkan :

SPO

Direktur

Tanggal Terbit :
30/08/2016

penanggung

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

jawab

pasien

untuk

menyebutkan

nama

lengkap dan tanggal lahir kemudian mencocokkan dengan

gelang identitas pasien dan berkas rekam medis
3. Jelaskan maksud dan tujuan serta prosedur penilaian nyeri
kepada orang tua pasien / keluarga pasien / penanggung
jawab pasien dan libatkan orang tua pasien / keluarga
pasien / pananggung jawab pasien dalam penilaian ini
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien dengan menggunakan
skala

nyeri

FLACCS

(Face,

Legs,

Activity,

Cry,

Consolability Scale)
5. Tentukan derajat nyeri pasien dengan memberikan skor
pada setiap item dalam skala nyeri
FLACCS dan jumlahkan skor skor tersebut ( skala
terlampir )
Dokumentasikan hasil asesmen nyeri dalam berkas rekam
medis pasien yaitu formulir
asesmen awal, formulir catatan terintegrasi rawat jalan, formulir
catatan terintegrasi rawat inap, formulir penilaian derajat nyeri

UNIT TERKAIT

lanjutan yang disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien

6. Ucapkan terima kasih
Bidang keperawatan / pelayanan medis / penunjang medis.

Lampiran SPO Asesmen Nyeri pada Pasien Neonatus dan Bayi

FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)

Wajah

Ekstremitas
Gerakan
Menangis
Kemampuan
ditenangkan

Tidak ada ekspresi yang khusus ( seperti tersenyum )

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, manarik diri
Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu

0
1
2

gemetar
Posisi normal / rileks
Tidak tenang, gelisah, tegang
Menendang atau menarik kaki
Berbaring tanang, posisi normal, bergerak mudah
Menggeliat geliat, bolak balik berpindah, tegang
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak
Tidak menangis
Merintik, merengek, kadang mengeluh
Menangis terseduh seduh, terisak isak, menjerit
Senang, rileks
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat

0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1

dialihkan
Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan, atau

distraksi
Keterangan :
Total Skor 0
Total Skor 1 3
Total Skor 4 6
Total Skor 7 10

:
:
:
:

pasien relaks dan nyaman ( tidak nyeri )

nyeri ringan
nyeri sedang
nyeri berat

ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN
Kode Nomor :
SPO

Tanggal Terbit :

No. Revisi : 00

Halaman : 1/2

Ditetapkan :

Direktur

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PENGERTIAN

Asesmen nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah

penilaian untuk mengetahui tingkat nyeri yang diasakan pada

TUJUAN

pasien dengan kesadaran yang menurun

Melakukan asesmen nyeri pada pasien dengan tepat menggunakan
skala nyeri yang sesuai dengan golongan umur dan kondisi pasien

KEBIJAKAN

untuk menentukan tindakan penatalaksanaan nyeri yang tepat

Keputusan Direktur Nomor .................................... tentang Kebijakan
Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Malebu Husada
Makassar bahwa:
1. Semua pasien rawt jalan dan rawat inap dilakukan skrining
awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila
ada rasa nyeri
2. Penilaian dan pengelolaan derajat nyeri disesuaikan dengan
usia dan kondisi pasien seperti pasien neonatus, bayi, anak,
dewasa,

geriatrik,

pasien

bersalin,

dan

pasien

dengan

penurunan kesadaran. Skala yang digunakan adalah FLACCS

(Face, legs, Activity, Cry, Consolabity Scale), Wong Baker
Faces, VAS/NRS (Visual analogue Scale/Numeric Rating scale)
dan BPS (Behavior Pain scale)
PROSEDUR

1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien / orang

tua pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien
2. Cocokkan dengan gelang identitas pasien dan berkas rekam
medis
3. Jelaskan maksud dan tujuan serta prosedur penilaian nyeri
kepada

pasien/orang

tua

pasien/

keluarga

pasien/

penanggung jawab pasien dan libatkan pasien/ orang tua

pasien/ keluarga pasien/ penanggung jawab pasien dalam
penilaian ini
4. Lakukan asesmen nyeri pada pasien dengan penurunan
kesadaran yang terpasang alat bantu pernapasan mekanik
menggunakan skala sikap dan prilaku pasien/ Behavior Pain
Scale

(BPS)

pergerakan

yaitu

dengaan

atau posisi

melihat

ekspresi

ekstremitas atas,

dan

wajah,
toleransi

terhadap ventilasi mekanik. Pada pasien dengan penurunan

kesadaran yang tidak terpasang alat bantu napas mekanik
tidak dilakukan asesmen nyeri.
5. Tentuka derajat nyeri pasien dengan memberikan skor pada
setiap item dalam skala nyeri BPS (skala terlampir)
6. Asesmen nyeri pada pasien ini dapat juga dilakukan dengan
melihat tanda-tanda vital pasien (frekuensi nadi dan tekanan
darah) dan selanjutnya dengan penilaian sikap dan prilaku

pasien

ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN
Kode Nomor :

No. Revisi : 00

Halaman : 2/2

Ditetapkan :
Direktur
SPO

Tanggal Terbit :

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

PROSEDUR

7. Apabila didapatkan peningkatan tekanan darah pasien dan

juga disertai peningkatan frekuensi nadi, hal ini menunjukkan
bahwa pasien mengalami nyeri.
8. Perhatikan hal-hal yang dapat menyebabkan keadaan nyeri
tersebut, seperti trauma, prosedur medis (Pemasangan WSD,
CVD, dll), pengambilan darah, prosedur rutin (suction,
perubahan posisi, pencabutan drain age atau kateter,
perawatan luka)
9. Dokumentasi hasil asesmen nyeri dalam berkas rekam medis
pasien yaitu fomulir asesmen awal, formulir catatan
terintegrasi rawat jalan, formulir catatan teintegrasi rawat
inap, formulir penilaian derajat nyeri lanjut yang disesuaikan

UNIT TERKAIT

dengan usia dan kondisi pasien

10.Ucapkan terima kasih
Bidang keperawatan
pelayanan medis
penunjang medis.

Lampiran SPO Asesmen Nyeri pada Pasien dengan Penurunan Kesadaran

BEHAVIOR PAIN SCALE (BPS)

Ekspresi Wajah
Tenang

Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit)

Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup)

Wajah menyeringai

Pergerakan atau posisi ekstremitas atas

Tenang

Menekuk sebagian di daerah siku

Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal

Menekuk total secara terus menerus

Toleransi terhadap ventilasi mekanik

Dapat mengikuti pola ventilasi

Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi

Melawan pola ventilasi

Pola ventilasi tidak ditoleransi

Keterangan:
Nilai < 5 berarti pasien bebas nyeri
Nilai > 5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi

MENCEGAH KEHILANGAN BAYI

Kode Nomor :

No. Revisi : 0/0

Halaman :
1/2

Ditetapkan :

SPO

Tanggal Terbit :
30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Direktur

PENGERTIAN

Mencegah kehilangan bayi adalah paya preventif yang dilakukan untuk

TUJUAN

menghindari adanya kejadian kehilangan bayi di rumah sakit

1. Agar tidak terjadi kehilangan bayi di rumah sakit ibu dan anak Malebu
Husada Makassar
2. Bayi selalu dalam keadaan aman dan nyaman sehingga pasien dan

KEBIJAKAN

keluarga meraskan aman dan nyaman selama dirawat di Rumah Sakit

Keputusan Direktur Nomor .................................... tentang Kebijakan
perlindungan terhadap kekerasan fisik di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Malebu Husada Makassar bahwa:
1. Penerapan pelaksanaan program pasien safety rumah sakit dalam hal
2.

pencegahan kehilangan bayi di rumah sakit

Rumah sakit menerapkan kelompok beresiko adalah
sebagai berikut: pasien geriatric, pasien dengan
gangguan pertumbuhan dan perkembangan, pasien
dengan penurunan kesadaran , pasien dengan kendala
fisik, pasien dengan ketergantungan obat psikotropica

(pasien beresiko untuk diculik/hilang)

3. Kamar bayi/perawatan bayi termasuk area full restricsi
sehingga perlu pengamanan lebih ekstra.
PROSEDUR

1. Perawat /petugas memahami lokasi/ruang perawatan bayi

termasuk area full

retriction, dan menerapkan tatalaksana

untuk pengamanan dan prosedurnya

2. Kamar bayi tidak boleh dikosongkan/harus selalu ada petugas
yang selalu ada di ruangan KBBL/perina
3. Untuk menghindari terjadinya kehilangan bayi dipasang alat
pengaman yaitu menggunakan kunci pintu yang hanya dapat
dibuka oleh petugas Rumah Sakit dengan kode-kode rahasia
4. Untuk menghindari terjadinya kehilangan bayi dipasang alat
CCTV untuk pemantauan keadaan di ruangan KBBL/ prina
5. Jika bayi diantar ke ibu/ berada disamping ibu maka dipesan
kepada ibu agar tidak menyerahkan/ menitipkan bayinya
kepada orang lain/ pasien lain/ pengunjung lain, harus
diserahkan kepada perawat jaga/ panggil segera petugas/
serahkan kepada petugas yang dikenal dan menggunakan
seragam dan nama sesuai dengan standar rumah sakit
MENCEGAH KEHILANGAN BAYI

Kode Nomor :

Halaman :
2/2

No. Revisi : 0/0

Ditetapkan :

SPO

Tanggal Terbit :
30/08/2016

dr. Abdi Dwiyanto Putra S, S.Ked

Direktur

PROSEDUR

6. Tidak boleh meninggalkan bayi sendirian di tempat tidur

walaupun sebentar, resiko hilang/diculik
7. Jika terjadi penculikan bayi segera hubungi ke bagian
security/ front office untuk mengumumkan kode pink di unit
kamar

bay/

tempat

kejadian,

agar

segera

dilakukan

penatalaksanaan penculikan bayi dengan cara atasi/ tutup

UNIT TERKAIT

semua lokasi/ akses keluar oleh seluruh petugas terkait.

Bidang keperawatan, bidang pelayanan medis, bidang penunjang
medis, bagian umum (seluruh karyawan RS).