KEPATAHAN TULANG PELVIK

Oleh:
Roger May Gerang anak Mamat
(BPP2014-4987)

Tutor:
Mr. Kamsaini

Clinical Instructor:
Mr. Francis

WAD ORTOPEDIK
SARAWAK GENERAL HOSPITAL
DIPLOMA PEMBANTU PERUBATA

KATA ALUAN

Pertama sekali, saya ingin besyukur kepada Tuhan kerana telah membenarkan saya
untuk menjalankan dan menyelesaikan tugasan saya untuk membuat case study untuk subjek
ortopedik. Kerja ini tidak akan berhasil jika tanpa sokongan keluarga, kawan dan pengajar
serta clinical instructor, Sir Francis dan Sir Bennedict.
Saya ingin mengucapkan ribuan terima kasih kepada pengajar pada semester 3 dahulu
kerana telah memberikan serba sedikit berkaitan dengan topik saya ini. Case study ini adalah
Kepatahan Tulang Pelvik yang telah saya rancang untuk penempatan saya di wad ortopedik
di Sarawak General Hospital.
Saya sedar bahawa case ini mungkin tidak sesempurna seperti yang dikehendaki
kerana penggunaan bahasa saya agak lemah. Segala kritikan dan nasihat sanagat saya hargai
demi case ini supaya sempurna. Saya berharap case ini sangat berguna kepda pembaca
seterusnya.

PENGENALAN
Kepatahan tulang pelvik dikiran kurang dari 5% daripada semua kes melibatkan
kecederaan skeletal, tetapi ia penting kerana peningkatan penglibatan kecederaan tisu lembut
dan sindrom gangguan pernafasan orang dewasa. seperti keterukan kecederaan lain, ia
memerlukan penglibatan gabungan bidang pakar dari pelbagai sektor.
Tulang pelvik dikenali sebagai tulang terkukuh kerana ia mampu menampung seluruh
badan dengan sokongan kaki. jika ada berlaku kepatahan pada tulang pelvik maka ia adalah
sesuatu kederaan yang berlaku dengan impak yang sangat kuat. Jika kepatahan berlaku di
sebelah struktur, maka perlu dijangka ada berlaku kepatahan lain atau severe kecederaan
ligament dekat titik lain di cincin pelvik. Disebabkan impak yang diberikan, kepataan tulang
pelvik selalu melibatkan kecederaan organ yang dikandungkan oleh tulang pelvik.

Kepatahan Pelvik meningkatankan insiden embolisma pulmonari. Tambahan juga,

memandangkan pelvik menyampaikan kebanyakan salur darah vena seperti major artery.
Kepatahan yang berlaku menghasilkan hemorrage yang tinggi.

Kemalangan jalan raya, termasauk penglibatan motosikal menyebabkan kira-kira

60%-65% kes kepatahan tulang pelvik. Kemalangan jalan raya yang melibatkan pejalan kaki
kira-kira 20% kes kepatahn tulang pelvik. Sekurang kurangnya 10% semua kes kepatan
tulang pelvik melibatkan jatuh. Kecederaan meibatkan pertembungan membawa 10% kes
kepatan tulang pelvik. Kekerapan kepatahan tinggi dalam kalangan pemandu. Jika melibatkan
penumpang, kemalangan mungkin impak dari sisi. Kepatan tulang pelvik agak kurang dalam
kalangan kanak-kanak berbanding dewasa.

PERBINCANGAN
ANATOMI TULANG PELVIK
I.

II.

Fungsi tulang pelvik

Memindahkan berat badan ke bahagian skeletal appendicular lebih rendah.
Melindungi dan memiliki viseral.
Menyediakan perhubungan dengan otot.
Menyediakan tempat untuk perlekatan organ reproduktif ekternal.
Anatomy pelvik secara umum:
Tulang pelvik adalah cicncin tulang yang menyokong 2 tulang paha dibentuk oleh

sacrum dan 2 Os. Coxae (gabungan ilium, ischium, dan pubis).

Ischium, the pubis and the ilium adalah skeletal appendicular manakala sacrum

ialah skeletal axial.

Tulang paha berhubung anteriorly dekat pubic symphysis - secondary

cartilaginous joint.
Ada beberapa jenis ligament yang menyokong kuat setiap skapsul sendi:
- Sacroiliac ligaments anterior, posterior and interosseous
- Sacrospinous ligaments
- Sacrotuberous ligaments
- Iliolumbar ligament stabilises L5 vertebra by connecting it to the posterior

part of the iliac crest.

Foramen:
- Obturator foramen dibina oleh ischium dan pubis diseliputi secara tidak

menyeluruh oleh membrane obturator.

Pelvic inlet
Pelvic outlet

Pelvic cavity
Ektensi terus dari abdominal ke bahagian pelvik skeletal tertutup.
Lantai pelvik (pelvic diaphragm)

Menyokong rectum, pundi kencing dan uterus (bagi wanita). Mengekalkan

inkontinen melalui tindakan urethral dan sphincter anal.

Dinding pelvik

diatas lantai pelvik ialah landasan bagi internus obturator dan piriformis
posterior.

III.

Salur-salur darah pelvik

Dibahagi kepada 2: anterior dan posterior.

Bahagian anterior: umbilical artery, obturator artery, inferior vesicle artery,

uterine artery (perempuan), internal pudenda artery (lelaki), inferior gluteal

artery, dan middle rectal artery.

Bahagian posterior: illiolumbal artery, lateral sacral artery, superior gluteal

artery.
Cabang untuk pelvik: testicular artery, ovarian artery, median sacral artery and

inferior mesenteric artery.

Salur vena adalah:
Internal rectal venous plexus: Superior-most anastomosis of the three

rectal veins.
External rectal venous plexus: Inferior-most anastomosis of the three rectal
veins, near anus.

IV.

Saraf pelvik
Banyak sangat untuk dihujah. Namun saraf paling penting ialah saraf sciatik.

KEPATAHAN TULANG PELVIK

I.

Definisi
Kepatahan tulang pelvik ialah kepatahan dalam satau atau lebih sambungan kepada
tulang pelvik. Kepatahn tulang pelvik diklasifikasikan seperti stabil atau tidak stabil,
dan terbuka atau tertutup. Kepatahn stabil adalah satu dimana pelvik masih stabil dan
melibatkan satu titik patah di cicncin pelvik dengan pendarahan minimal. Kepatahan
tidak stabile melibatkan pelvik yang tidak stabil dengan kepatahan dua atau lebih di
titik patah di cincin pelvik dengan sederhana ke severe pendarahan. Semua jenis
kepatahan pelvikakan dibahagi lagi kepada terbuka atau tertutup bergantung
kepada kulit di bawah abdomen samaada terbuka atau tertutup.

II.

Kecedaraan yang terlibat

Kecederaan lain yang terlibat adalah sering kali dijumpai dengan keputusan yang
melibatkan tenaga tekanan yang kuat sehingga mematahkan tulang pelvik. Apabila
mengendalikan pesakit kepatahan pelvik, semua paramedic perlu berhati-hati dengan
kemungkinan yang berlaku seperti life-threatening secondary dan associated
injuries. Kekerapan kecederaan terlibat sekali adalah 5:1 dengan kepatahan pelvik.
Kecederaan kepala tertutup: 51%
Kepatahan tulang panjang: 48%
Kecederaan thoracic: 20%
Pundi kencing: 10%
Spleen: 10%
Hati: 7%
Trek Gastrointestinal: 7%
Buah pinggang: 7%
Urethra (lelaki): 15% , (perempuan): 6%
Pendarahan pelvik adalah komplikasi segera bagi kepatahan pelvik. Kecederaan pada
cincin pelvik menggalakkan pemecahan salur darah arteri dan vena seramai 75%
pesakit. Kawasan pelvik kaya dengan penyampaian darah, maka kebarangkalian
kehiulangan darah sebanyakm90% dari badan. Darah selalunya bertakung di
retroperitonuem dimana boleh menampung sebanyak 4liter darah dewasa bila berlaku
hemorrage.
Kepatahan open book pada pesakit diaman pelvik berbentik seperti hinge, berada
dalam risiko sangat tinggi untuk berlaku pendarahan ke dalam kaviti pelvik.
Pendarahan pelvik perlu ditangani segera dengan cara stabilisasi pelvik. Tujuannya
adalah untuk mengembalikan hugungan anatomi pelvik dan mengurangkan volume
pelvik.
Kecederaan pada saraf, urethra, dan bladder boleh terjadi kerana kepatahan pelvik.
Penglibatan

pada

genitourinary

sangat

tinggi

pada

lelaki

berbanding

wanita.kecedaeraan saraf berlaku kerana ia berlaku dengan segera juga tindakan lewat
untuk perawatan. Disfungsi saraf akan berterusan walaupun telah dijalankan reduksi
atau fiksasi kepatahan tulang pelvik.
III.

Manifeatasi klinikal

Sejarah kecederaan. Pesakit masaih boleh menceritakan sejarah kemalangan atau

sejarah kejatuhan pesakit. Mekanisma kejatuhan pesakit dapat menetukan jenis
kepatahan dan lokasi kepatahan.Sakit yang kuat (di bahagian kecederaan). Sekiranya
pesakit mengalami kepatahan tulang pelvik dia akan merasakan sakit pada bahagian
terlibat kerana factor utam sakit di bahagian terlibat adalah berlaku pendarahan pada
bahagian terlibat.Pembengkakan akan dapat dilihat apabila pesakit mengalami
kepatahan pelvik teruk. Mungkin bengkak akan dikesan pada paha, perineum, scrotum
atau vulva.Ketenderan akan dirasai pesakit semasa menjalakan palpasi pada bahagian
yang terlibat.Pemeriksaan rektum akan dijalankan bagi mengesan sekiranya ada
berlaku sebarang kepatahan pada coccyx dan sacrum.

Prostat boleh dirasa dan

tenderPendarahan pada external meatus. Haematuria juga mungkin berlaku jika

melibatkan bladder atau urethra. Tanda-tanda pendarahan (dalam abdomen)

IV.

Pendiagnosis

Mechanisma kecederaan
Secara amnya cincin pelvik memang kukuh dan kuat dengan anatomi seperti osseous
dan ligamentous, dan hanya impak yang kuat sahaja mampu menyebabkan kepatahan
padanya. Pelbagai klinikal dan biomekanikal telah didemonstrate untuk mendapatkan
keputusan pattern kepatahan.. Contoh, sided-impact motor semasa kemalangan kereta
menyebabkan rotasi internal di pelvik. Keputusan ini akan menunjukkan kepatahan
pada anterior pubic rami. Jika element posterior bagi sendi sacroiliac masih
berhubung, rotasi dalaman pelvik akan menekan sacrum bahagian anterior.. Jika
kecederaan anterior berlaku terus kepada symphysis, overlap mungkin akan dilihat
antara satu sama lain. Impak secara anterior-posterior akan menyebakan kecederaan
open book. Rotasi luaran berterusan pada ilium akan mengoyakkan ligament
sacroiliac (SI). Secara posterior, struktur ligament SI akan diganggu setelah tekanan

berlaku terus berterusan perpendicular ke tisu lembut. Secara anterior, samaada

berlaku gangguan pada pubik symphysis atau kepatahan iliac rami. Kehilangan kedua
dua ligament posterior dan anterior akan meyebabkan displacement bagi hemipelvik.

System klasifikasi
Klasifikasi kepada kepatahan pelvik memerlukan filem kosong yang cukup
(pemandangan anteroposterior, inlets, dan outlet) bersama dengan thin-cut (3 mm) CT
scans. Baru baru ini, ada 3 sistem klasifikas utama untuk digunakan dalam menilai
kepatahan pelvik dimana mereka diadaptasi dari yang asal (penal dan Tile).
Tile
Dalam klasifikasi Tile, pelvis dibahagi kepada rajah posterior (posterior to
acetabulum) dan the rajah anterior (anterior to the acetabulum). Jenis kepatahan
adalah dipastikan dengan stability posterior arch (sacroiliac complex), dengan
keluasan julat dari stabil ke tidak stabil. (stable type A injuries to unstable type C
fractures).

The Young-Burgess Classification

Klasifikasi jenis ini berasakan mekanisma kecederaan dan terbaru yang sering
digunakan untuk lapor dalam literature ortopedik.

Orthopaedic Trauma Association

Klasifikasi kepatahan pelvik yang dibangunkan oleh Persatuan Trauma Ortopedik
(OTA) lebih comprehensive dan lebih tepat dalam melaporkan jenis corak kepatahan.

Evaluasi dan pengurusan awal

Informasi yang diperoleh dari peubatan emergency berkaitan dengan maklumat

seperti mekanisma kecederaan dan keadaan semasa yang timbul pada peseakit boleh
membawa kepada keraguan sama ada pesakit mengalami kepatahn pelvik berserta
dengan kecedaeraan associated. Pre-hospital protocols, termasuk cervical spine
immobilization, pelindungan saluran pernafasan dan mentenan ventilasi yang cukup,
intravenous access, dan circulatory support, dalam tambahan juga perlu segera rujuk
pesakit ke pusat trauma, telah dilatih dalam usaha untuk mengoptimis pengurusan
awal pesakit.

ATLS Assessment dan pengurusan

Initial hospital evaluation dan pengurusan di bilik kecemasan bergantung kepada

guidelines of the Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol. Primary survey
meliputi assessment bagi salur udara pesakit, dan pernafasan. Sementara acsess
intravena memerlukan 2 large bore IVs, yang membenarkan resuscitasi. Stabilisasi
hemodynamic adalah penting bagi pengurusan awal dalam kes disaspek kepatahan

pelvik. Setelah salur udara disecure, pencarian untuk sumber yang berpotensi berlaku
pendarahan dimulakan. Inspeksi semasa primary survey boleh mengenalpasto tanda
injury-associated hemorrhage, seperti flank ecchymosis atau scrotal edema.
Radiograf, termasuk pemandangan anteroposterior bagi dada dan pelvikmembantu
untuk mengenalpasti kedudukan berlaku pendarahan. Focused assessment sonogram
for trauma (FAST) mungkin boleh membantu dalam setting kecemasan untuk mecari
cecair intraperitoneal. Dalam banyak negara, ujian FAST yang positif dalam pesakit
hemodynamic tidak stabil akan memrlukan abdominal exploration segera. Dalam kes
FAST, sekiranya pendarahan berlaku secara berterusan disaspek, diagnosyic
peritoneal lavage (DPL) diguna pakai. Pemasangan jarum dilakukan di bahagain
supra-umbilical, sekiranya berlaku pendarahan melebihi 8cc, maka ia disnaggap
positif bagi pendarahan intraperitoneal dan memerlukan abdominal exploration
segera. Bahagian supra-umbilical site lebih digemari kerana untuk mengelakkan
kebarangkalian berlaku false positif results kerana berlaku aspirasi hematoma kepada
kepatahan pelvik.
V.

Pengurusan kepatahan pelvik

Pengurusan kepada pesakit yang ada kemungkina kepatahan pelvik ada 5
komponen yang perlu diketengahkan, ABCDE. Semua pesakit jika pasukan oertam
sampaike lokasi kejadian adalah memberikan oksigen dalam konsenstrasi tinggi.
Dalam masa sama, saluran udara tidaklah tertutup. Jalankan jaw trust. Kekalkan
immobilisasi spina. Pengurusan kepada life-treathening harus diutamakan. Jika
pesakit tidak bernafas, sila lakukan resusitasi dengan segera. Lakukan CPR.
Keduanya, kumpulan paramedic harus menguruskan kehilangan darah atau renjatan
hypovolemic. Pesakit kemudiannya harus didedahkan tetepi diberi privasi untuk
mencari diaman berlakunya disfungsi. Samaada kekakuan ekdtimmitis atau ada
berlaku kekakuan leher. Segera bawa pesakit ke hospital untuk rawatan lanjut.
Dalam masa yang sama, sambung 2 needle wide bore untuk memudahkan resusitasi.
Imbobilisasi pesakit dengan splint board. Pasang servikal kollar.
Rawatan segera di hospital seperti perhentikan pendarahan dan penyiasatan
lanjut harus dijalankan. Penyiasatan pada bahagaian pendarahan di peritoneum

menggunakan teknik FAST seperti dibincangkan sebentar tadi. Radiasi X dada dan
pelvik untuk mencari bahagian yang patah. Gunakan sistem klsifikasi seperti
dibincangkan tadi untuk menjadi panduan utama pengurusan. Penyisatan GXM
perlu untuk menambahkan darah pesakit yang benyak telah hilang, jika ia adalah
kepatahan pelvik tidak stabil. Pengambilan sejarah dari pegawai paramedic yang
turun ke tempat kejadian dan juga dari saksi kejadian untuk melengkapkan
penyiasatan. Pencarian atau exposure untuk menjalankan pemerikasaan fizikal untuk
mengenalpasti jika ia melibatkan assisciated injury. Seperti kecederaan peritoneum
akan menyebabkan scrotum bengkak dan juga hematoma pada bahagian kaki.
Berikutan adalah rawatan kepada kemungkina yang berlaku pada pesakit yang
mengalami kepatahan pelvik:
1.Diagnosis: koyak serosal dan kontusi rectum dan hematoma retroperineum
Rawatan: exploratomy laparotomy dengan primary repair of serosal tear of
duodenum. Dijalankan dibawah pengawasan surgery
2.Diagnosis: bladder dome dan post wall full thickness tear
Rawatan: open bladder repair dan insert suprapubic catheter. Ia disimpan
sehingga pesakit menjalani cystogram. Dijalankan dibawah urology.
3.Diagnosis: anterior chest wall laseration wound
Rawatan: bactigrass dressing sekali sehari di bahagian luka. Dibawah plastic.
4. Diagnosis: left sided sacra ala fracture with pubic symphysis diathesis
Open avulsion fractur of left quarter trochanter
L5 transverse process fractured.
Rawatan: ekternal fiksasi di pelvik dan wound dressing pada luka di paha kiri.
Plan for ORIF of sacra ala bone fractured, posterior sacral plating and
anterior external fixatation, supracondylar femoral pin insertion.

CONCLUSION

A pelvic ring fracture is a high-energy injury and should be suspected in

any patient whose presenting history includes a suspicious mechanism
(motor vehicle accident, crush injury, or fall from a height). The diagnosis
of patients with a pelvic ring fracture should focus on determining the
stability of the pelvic ring, which can be assessed clinically and
radiographically. As with any high-energy fracture, a careful physical
examination should be performed to rule out an open fracture. The
stability of the pelvic ring is determined by the integrity of the posterior
weightbearing sacroiliac complex, which includes the sacroiliac (posterior
and anterior), sacrospinous, and sacrotuberous ligaments. Direct lateral
pressure on the iliac crests indicates if rotational instability exists.
Movement of the hemipelvis as manual traction is applied to the lower
extremity indicates vertical instability. At minimum, an AP of the pelvis
should be performed to help classify the fracture and evaluate the
sacroiliac joint as a marker for instability. A CT scan is helpful in evaluating
the sacroiliac complex to determine if vertical instability is present. If
possible, the pelvic fracture should be classified according to the Tile and
Young and Burgess systems. Management of patients with pelvic ring
fractures begins
in the pre-hospital setting. In patients with hemodynamic instability, a
pelvic binder should be placed to help decrease the pelvic volume and
stabilize the pelvis. On arrival to the emergency department, the trauma
surgeon should direct assessment and management. A major risk factor
for mortality in patients with pelvic ring fractures is hypotension not
responsive to fluid resuscitation. After a chest plain film (to rule out
hemothorax) and a FAST (to rule out hemoperitoneum and need for
exploratory laparotomy) have ruled out other sources of hemorrhage, the
most likely source of bleeding is from the pelvic venous and arterial

system or from the cancellous bone at the fracture site. The pelvis should
be stabilized with a pelvic binder. If the patient continues to be unstable,
the patient should be taken for arterial angiography and embolization.
After a patient is hemodynamically stabilized, full imaging (including inlet,
outlet, Judet, and CT scan) can be performed. If the pelvic fracture type is
unstable (Tile B or C; Young and Burgess APC II, APC III, LC II,
LC III, VS), the patient will require operative fixation and can be treated
with more definitive stabilization, such as an external fixator or a pelvic Cclamp (if posterior instability exists) in the interim.
RUJUKAN

1. Solomon L., Warwick D., Nayagam S. Apleys System Of Orthopaedics and Fractures.
9th ed. London: Hodder Arnold: 2010. P 828.
2. Saladin K. S. Anatomy and Physiology: The Unity of Form and Function. 5 th ed. New
York: McGraw-Hill:2011. P 930-41.
3. Snell R. S. Clinical Anatomy. 7th ed. Maryland: Lippincot Williams & Wilkins: 2004. P
279-84.
4. Henson O. W. Synopsis of The Nerve Associated With The Pelvis. Available at:.
Accessed on December 1st, 2013.
5. Pelvic Fracture. The Free Dictionary by Farlex. Available at: http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/Pelvic+Fracture. Accessed on December 1st, 2013.
6. McCormack R., Strauss E. J., Alwattar B. J., Tejwani N. C. Diagnosis and Management
of Pelvic Fractures. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2010;68(4):281-91