Anda di halaman 1dari 1

Kuesioner Home Visit

Bayi yang mendapatkan program Vitamin A


Kecamatan

Posyandu

Tanggal Survei :

A. Identitas Anak
1. Nama Anak
:
2. Tempat Tanggal Lahir
:
3. Umur Anak
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Nama Orang Tua
:
a) Ayah
:
b) Ibu
:
6. Pekerjaan
:
a) Ayah
:
b) Ibu
:
7. Alamat
:
8. Berat Badan (kg)
:
9. Tinggi/Panjang Badan (cm)
:
10. Status Gizi
:
a) BB/U
:
b) TB/U
:
c) BB/TB
:
B. Evaluasi Program Vitamin A
1. Apakah ibu tahu apa itu vitamin A?
2. Apakah anak ibu mendapatkan kapsul vitamin A?
3. Jika ya, kapsul vitamin warna apa yang diberikan pada anak ibu?
4. Kapsul warna merah diberikan untuk balita usia berapa?
5. Kapsul warna biru diberikan untuk balita usia berapa?
6. Berapa kali dalam setahun anak ibu mendapatkan vitamin A?
7. Pada bulan apa anak ibu mendapat vitamin A?
8. Dimana ibu biasa mendapatkan kapsul vitamin A untuk anak?
9. Apakah ibu tahu alasan mengapa bayi dan balita penting diberikan vitamin A?
10. Jika ya, apa alasannya?
TTD
(

Anda mungkin juga menyukai