Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

KMK (KEROHANIAN MAHASISWA KRISTEN)


UNIVERSITAS NEGERI BENGKULU

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Fakultas

Jurusan

No HP /PIN BBM

No HP Orang Tua

E-mail/FB

Golongan Darah

Penyakit di Derita

Asal Gereja

Motto Hidup

Ukuran Baju

Ayat Emas Alkitab

Kontribusi Rp: 160.000

Contact Person :
LISA : 0812-6051-1273
PIN : D0B6D22C

FOTO
2X3

Calon Anggota

Anda mungkin juga menyukai