EMBRIOLOGI LABIOSCHISIS

1. Celah bibir dan celah palatum disebabkan oleh kesalahan pada proses perkembangan.
Tiga area yang terlibat dalam pembentukan bibir bagian atas yaitu prosessus
frontonasal yang terletak di tengah dan 2 tonjolan maksila yang terletak dibagian
lateral. Melalui sebuah langkah-langkah yang berurutan, prosessus frontonasal
berkembang menjadi premaksila. Pada janin yang telah berkembang sempurna,
premaksila menjadi bagian tengah bibir atas, alveolus anterior, dan palatum primer.
Dua tonjolan maksila yang terletak dibagian lateral bertumbuh dan berkembang
menjadi bagian lateral bibir. (Egan T, Antoine G. Cleft lip and palate. In: Dolan
RW, editors. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. Marcel-Dekker
Inc: New York.2005.p.359-378)
Prosessus frontonasal yang terletak di bagian tengah dan dua prosesus maksila yang
terletak di lateral membesar dan bersatu untuk membentuk bibir secara utuh. Prosesus
maksilaris bertumbuh dari posterolateral ke anteromedial untuk bersatu dengan proseus
frontonasal yang terletak di bagian sentral. Bibir bagian atas adalah sebuah lengkungan
dan prosesus frontonasal adalah dasarnya dan kedua prosesus maksilaris adalah lengan
dari lengkungan tersebut. Kegagalan penyambungan dapat terjadi pada salah satu sisi dari
dasar lengkungan ini sehingga defek celah bibir dapat unilateral atau bilateral. (Egan T,
Antoine G. Cleft lip and palate. In: Dolan RW, editors. Facial plastic, reconstructive,
and trauma surgery. Marcel-Dekker Inc: New York.2005.p.359-378)
Bagian bibir atas berkembang selama minggu ke 4-6 gestasi, dimulai dengan
pembentukan prosesus frontonasal adalah sebuah tumpukan jaringan di tengah-tengah
muka yang sedang berkembang. Kemudian, muncul dua cekungan dangkal pada masingmasing sisi tumpukan ini yang membentuk nasal placode. Setelah itu, nasal placode
menjadi lebih dalam untuk membentuk cavitas nasal dan nasofaring. Cekungan yang
dibentuk oleh nasal placode membentuk tonjolan pada bagian lateral dan medial nasal
placode. Secara keseluruhan, terdapat empat elevasi nasal yaitu dua medial dan dua
lateral. Kemudian, elevasi nasal medial bergabung dan membentuk premaksila. Struktur
ini membentuk dasar lengkungan. (Egan T, Antoine G. Cleft lip and palate. In: Dolan
RW, editors. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. Marcel-Dekker Inc:
New York.2005.p.359-378)

Gambar 4. Ilustrasi proses perkembangan wajah 8

Pada minggu ke-5 gestasi, kedua lengkungan maksila mulai membesar dan
bertumbuh ke arah garis tengah dimana mereka akan bergabung dengan tonjolan nasal.
Lengkungan maksila dibentuk oleh lengkungan brachial yang pertama. Mereka mulai
berkembang pada setiap sisi mulut primitive dan bergerak ke arah tengah. Akhirnya,
mereka cukup besar hingga dapat bertemu di kedua sisi gabungan elevasi nasal medial.
Penyatuan dikatakan lengkap ketika lekukan antara tonjolan nasal medial dan tonjolan
maksila dihilangkan oleh mesoderm. Kegagalan penyatuan pada salah satu sisi elevasi
nasal medial akan menyebabkan celah bibir. (Egan T, Antoine G. Cleft lip and palate.
In: Dolan RW, editors. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. MarcelDekker Inc: New York.2005.p.359-378)

Gambar 5. Ilustrasi perkembangan wajah 8

PENATALAKSANAAN KASUS BILATERAL LABIOSCHISIS
Ada 3 tahap penatalaksanaan pada celah bibir bilateral, yaitu: (Margulis A. Cleft
lip. In: Kryger Z.B, Sisco M, editors. Practical plastic surgery. Landes Bioscience:
Texas. 2007.p.348-55)
1. Tahap Sebelum Operasi
Penanganan celah bibir dapat dilakukan pada berbagai umur, tetapi hasil yang
optimal dicapai saat operasi pertama dilakukan antara umur 2-6 bulan.
Pembedahan biasanya dijadwalkan pada umur tiga bulan kehidupan. Beberapa
ahli mengusulkan dilakukannya pada periode neonatus dengan teori bahwa pada
usia tersebut jaringan parut yang terbentuk masih lebih sedikit dan kartilago
nasalis masih dapat beradaptasi, bahkan dapat meminimalkan deformitas hidung.
Untuk dapat mengurangi risiko anastesi, beberapa center masih menggunakan
prinsip The Rule Of Ten, dimana penanganan cleft lip dilakukan jika anak
tersebut berumur >10 minggu, hemoglobin >10gr/dl, dan berat badan >10 pound
(5 kg), dan tambahan yaitu leukosit <10.000/mm kubik. Pada umumnya
kebanyakkan center lebih memilih untuk rekonstruksi bibir pada saat pasien
berumur 2-4 bulan, dimana pada usia ini dianggap bahwa risiko anastesi lebih
rendah, anak-anak lebih dapat menghadapi tekanan saat pembedahan dan elemen
bibir lebih besar dan lebih memungkinkan untuk dilakukan rekonstruksi

metikulous. Hasil rekonstruksi bibir yang ideal adalah bentuknya simetris dengan
nares anterior, nassal sill dan basis alaris, panjang columella yang adekuat,
-

jaringan parut yang timbul harus tampak alami sesuai dengan garis wajah. 8,16,17
Dilakukan pemeriksaan fisis apakah ada kelainan yang menyertai seperti rhinitis,

otitis media, kurang gizi, atau yang lainnya.

Selain itu jika bayi belum memenuhi rule of tens, maka celah pada bibir harus
direkatkan dengan menggunakan plester khusus non alergenik untuk menjaga
agar celah pada bibir menjadi tidak terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang
yang menyebabkan menonjolnya gusi kearah depan (protrusio pre maxilla) akibat
dorongan lidah pada prolabium, karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada
saat operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat
tidak sempurna. Plester non alergenik tadi harus tetap direkatkan sampai waktu
operasi tiba. (Mantap. Epidemiologi bibir sumbing. [cited on: Oktober 2010].
Available from: http://referensikedokteran.blogspot.com/favicon.ico)

2. Tahap Operasi
Pada saat ini yang diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima
perlakuan operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah Usia optimal
untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan. Usia ini dipilih mengingat
pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-6 bulan sehingga jika koreksi pada bibir
lebih dari usia tersebut maka pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau
dilakukan operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna. (Mantap.
Epidemiologi

bibir

sumbing.

[cited

on:

Oktober

2010].

Available

from:

http://referensikedokteran.blogspot.com/favicon.ico)
Operasi adalah satu-satunya pengobatan yang paling penting bagi pasien dengan
celah bibir bilateral. Operasi yang dilakukan tergantung pada berat ringannya cleft lip
yang terjadi, apakah hanya dilakukan satu kali operasi atau dilakukan lagi operasi kedua.
Jika operasi dilakukan hanya satu kali, kedua bagian dioperasi, dan celah bibir
direkonstruksi total. Ketika dilakukan operasi tahap kedua, masing-masing sisi ditutup
pada bagian yang terpisah. Keputusan tergantung pada beratnya celah bibir. 15,16
Tujuan perbaikan celah bibir adalah untuk membuat cupid bow simetris dan struktur
bibir utuh, tanpa ada bagian kontur normal bibir dan philtrum yang hilang. Untuk

memperbaiki bagian celah bibir, beberapa jaringan dari elemen bibir lateral akan di
insesikan ke dalam segmen medial. Penanganan celah bibir bilateral lebih kompleks
daripada celah bibir unilateral, tetapi memiliki prinsip yang sama. Banyak teknik-teknik
yang digunakan untuk penanganan celah bibir bilateral. Teknik-teknik ini bertujuan untuk
memperbaiki kedua deformitas labial dan deformitas nasal. (Hoffman WY. Oral cavity,
oropharynx

and nasopharyngx Cleft lip and palate. In: Lalwani AK, editors.

Current diagnosis and treatment: Otolaryngology head and neck surgery ed 2th.
The McGraw-Hill Companies: USA. 2007)
Penanganan Bilateral Cleft Lips memiliki berbagai macam intervensi operasi,
diantaranya adalah metode Straight Line Closure yang diperkenalkan oleh Veau,
Barsky, dan Manchester. Pemilihan teknik operasi yang akan digunakan didasarkan pada
kondisi celah pada masing-masing pasien. (Indonesian Children. Bibir Sumbing:
penanganan celah bibir dan celah langit-langit. [cited on: Desember 2009]. Available
from:

http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2009/12/02/bibir-sumbing-

penanganan-celah-bibir-cleft-lips-bibir-sumbing-cheiloschisis-dan-celah-langit-langitcleft-palatecelah bibir)
1. Veau II dan Barsky menggunakan metode Straight Line Closure tanpa elevasi dari
kulit prolabial dan tanpa memperbaiki kontinuitas orbikularis oris. Cupids Bow dan
tuberkel dibentuk oleh vermilion dari elemen-elemen bibir lateral. Caranya yaitu
insisi vertikal melalui plolabiun dari dasar lateral columella, kemudian menyilang
transversal ke proksimal vermilion junction. Segmen bibir lateral di insisi dari medial
alar base ke arah luar/lateral dan menggabungkan portio dari white upper lip dan
vermilion untuk menutupi bagian medial inferior segmen prolabial.

Gambar 9. Teknik Veau II dan Barsky

2. Veau III melakukan insisi prolabial mulai dari dasar columella, dengan lebar philtral
kurang lebih 6 mm pada anak-anak, kemudian prolabial vermilion di eksisi komplit,
dilakukan insisis vertikal pada segmen bibir lateral mulai dari medial alar base lalu ke
atas membentuk lateral lip white roll. Flap lateral kemudian di lipat ke bawah untuk
bertemu tuberkel philtral.

Gambar 10. Teknik Veau III

3. Berbeda dengan Veau, Manchester mempertahankan prolabial vermilion untuk
membentuk cupids bow dan tuberkel. Persamaanya yaitu Manchester tidak
melakukan perbaikan orbikularis oris karena dia pikir hal ini akan menghasilkan bibir
yang tebal.

Gambar 11. Teknik Manchester

Metode selanjutnya adalah Z-plasty yang terdiri atas lower lip Z-plasty (Bauer,
Trusler, Tondra dan Tennison) dan upper lip Z-plasty (Millard, Wynn, Mulliken) serta
kombinasi upper dan lower Z-plasty (Skoog). (Hoffman WY. Oral cavity, oropharynx
and nasopharyngx Cleft lip and palate. In: Lalwani AK, editors. Current
diagnosis and treatment: Otolaryngology head and neck surgery ed 2th. The
McGraw-Hill Companies: USA. 2007)
1. Metode Lower Z-plasty
a) Tennison memperkenalkan pengembangan Flap triangular. Pada sisi lateral dasar
vermilion flap otot di putar kemudian dihubungkan dengan flap prolabial seperti
Z-plasty closure yang dibentuk pada lower lip. Karena risiko kerusakkan sirkulasi
pada prolabium inferior dengan sisi oblik medial bilateral maka dianjurkan
memperbaiki sisi yang lain pada lain waktu.

Gambar 12. Lower lip Z-plasty (Metode Tennison )

Gambar 13. Metode Tennison

b) Bauer, Trusler, Tondra memperkenalkan elevasi parsial prolabial untuk
ditambahkan pada segmen lateral lip ipsilateral yang dibentuk melalui penutupan
Z-plasty. Dasar mukosa flap bagian lateral dijahit dengan serat orbikularis oris
secara melingkar di inferior flap prolabium vermilion. Crus lateral cartilago alaris
di putar ke atas sehingga akan menambah panjang columellar dan memperbaiki
kontur alar.

Gambar 14. Lower lip Z-plasty (Metode Bauer, Trusler, Tondra)

2. Metode Upper Z-plasty
a) Millard (Cleft lip bilateral inkomplit) memperkenalkan elevasi komplit prolabium
dan rekonstruksi muskulus orbikularis oris melintas premaksilla. Selain itu
dilakukan insisi bentuk curvilinier dibuat melalui bagian tengah cupids bow,
selanjutnya insisi diteruskan ke atas sampai separuh dasar dari columella.
Kemudian defek triangular yang ada ditutupi oleh flap triangular yang diambil
disekitar alar base, selanjutnya diinsisi di lateral prolabial lalu di putar kedalam
untuk menutupi defek.

Gambar 15. Upper lip Z-plasty

(Metode Millard; Cleft lip bilateral inkomplit)
b) Millard (Clef Lip bilateral komplit) membentuk flap prolabial bilateral yang
disebut forked flap, kemudian menumpukkan flap tersebut pada dasar nostril.
Insisi prolabial mulai dari bagian dasar columellar menyilang ke dasar prolabial
sampai ke proksimal vermilion junction. Setelah elevasi flap philtral, vermilion
dilipat ke bawah dan di jahit pada spinal nasal hingga membentuk dinding
sulkus labial posterior. Di lateral flap philtral, flap white prolabial di elevasi
sebagai forked flap. Forked flap ini berguna untuk menambah tinggi columellar
dan membuat kembali central vermilion yang berasal dari elemen bibir lateral.

Gambar 16. Upper lip Z-plasty (Metode Millard; Cleft lip bilateral komplit)

Gambar 17. Teknik Millard

c) Kombinasi
Skoog menggunakan dua Z-plasty. Insisi dibuat pada inferior prolabium dan
superior segmen bibir lateral, memungkinkan insersi dari flap triangular superior
dan inferior dari segmen lateral masuk ke dalam apeks columellar dan insisi
prolabial inferior. Risiko dari tindakan dua tahap ini adalah gangguan
vaskularisasi terutama pada columellar prolabial junction.
Tahap Pasca Operasi
Penanganan selanjutnya yang dapat dilakukan yaitu: (arzoeki D, Jailani M,
Perdanakusuma DS. Tehnik pembedahan celah bibir dan langit-langit. Sagung
Deto: Jakarta. 2002.hal.1-22)
1. Perawatan bibir : Garis jahitan yang terpapar pada dasar hidung dan bibir dapat
dibersihkan dengan kapas yang diberi larutan hidrogen peroksida dan salep
antibiotika yang diberikan beberapa kali perhari. Jahitan dapat diangkat pada hari ke
5 -7.
2. Pemberian makanan per-oral. Untuk anak-anak yang mengkonsumsi ASI, dapat
terus disusui setelah operasi. Bagi anak-anak yang menggunakan botol,
disarankan untuk menggunakan ujung dot yang lunak selama 10 hari, baru
dilanjutkan dengan penggunaan ujung dot yang biasa.
3. Aktivitas : Tidak ada batasan aktivitas tertentu yang perlu dilakukan. Sering pada
labioschisis bilateral ditemukan keadaan premaksilanya sangat menonjol, ini
menyulitkan ahli bedah karena otot-otot bibir tidak bisa secara langsung
dipertemukan atau apabila dipaksakan akan terjadi ketegangan dan berakibat jahitan
lepas beberapa hari kemudian. Dalam hal ini, hendaknya aktivitas perlu diperhatikan
untuk meminimalisasi risiko trauma pada luka operasi.
4. Disarankan untuk melakukan kontrol 3 dan 6 bulan setelah operasi untuk menilai
parut hasil operasi.
Banyaknya penderita bibir sumbing yang datang ketika usia sudah melebihi batas usia
optimal untuk operasi membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan

secara fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti sengau dan lafalisasi
beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan speech therapy pun tidak banyak
bermanfaat.