LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

Oleh :
EDRIK SINAWANG
FATMA RAHMALIA IZZATI
MUHAMMAD PHILOTRA RAMADHIAN

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

I. IDENTITAS
No. RM

: 11307385

Ruang Rawat

: R.18

Nama

: Nn. RES

Tanggal lahir / Usia

: 30 Juni 1999/17 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Alamat

: Ds Kota Lama Kec Kedungkandang Malang

Tgl MRS

: 3 September 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri dan Luka Terbuka pada Paha kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami kecelakan sepeda motor pada Jumat 2 September 2016 pukul
21.00. Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Bumi Ayu. Setelah kecelakaan pasien
tidak sadarkan diri hingga pukul 23.00. Saat tersadar pasien menguluh merasa nyeri
pada luka terbuka di paha kanan dan pusing.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat opname dan operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan DM dan hipertensi disangkal
Riwayat Sosial :
Pasien belum menikah dan bekerja sebagai penjual sepatu. Pasien merupakan anak
pertama dari 3 bersaudara. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi Umum
Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Gizi

: cukup

Tanda Vital
Kesadaran

: GCS 456, compos mentis

Nadi

: 80 x/menit

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Tax

: 36oC

Pernafasan

: 20 x/menit

Kepala Leher
Normal
Thorax
Cor: Normal
Pulmo: Normal
Abdomen
Normal
Extremitas
Regio Femur Dextra:
L: Skin Traction beban 4 Kg
F: Tenderness (+)
M: ROM Limited
Kelamin
Normal
Rectum
Normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
SGOT
SGPT
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin
SERUM ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
FAAL HEMOSTASIS
PPT
APTT

Hasil
25/08/2016

Satuan

Nilai Rujukan

12,6
4,35
22,73
36,8
220
84,6
29

g/Dl
106/Ul
103/uL
%
103/Ul
Fl
Pg

11,4-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31

0
0,2
88,4
4,3
7,1

%
%
%
%
%

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

95
58

U/L
U/L

0-32
0-33

18,5
0,53

mg/dL
mg/dL

16,6-48,5
<1,2

134
3,81
107

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3,5-5,0
98-106

10,7
34,2

Detik
Detik

9,4-11,3
24,6 30,6

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
- Foto Femur Dextra AP : Fraktur Os Femur 1/3 tengah dan Soft Tissue Swelling

- Foto Genu Dextra AP- Lateral : Fraktur Os Patella

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Primer :
Open fracture middle 3rd femur dextra + close fracture patella dextra
Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Komplikasi:
VII. MANAGEMENT
Planning Diagnosis
-

Foto Femur Dextra AP-Lateral

Foto Genu Dextra AP-Lateral

Planning Terapi
-

Debridement
Skin Traction
Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

Planning Monitoring
-

Subyektif, Vital Sign

NV Distal