PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA

UMUR

Th / Bln / Hr

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU
JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

L/P :

NAMA

Alamat:

UMUR

1.Kartu Baru
Lama
2.Pel Tindakan
a.KIA
b.Poli Gigi
c.Poli Umum
d.Poli Anak
e.Poli TB
f. Imunisasi
g.Poli Haji
H.UGD
i.Laboraturium
j.TU
k.Lain-lain
Total

Rp.
Rp.

1.Kartu Baru Rp.

Lama Rp.
2.Pel Tindakan
a.KIA
Rp.
b.Poli Gigi
Rp.
c.Poli Umum Rp.
d.Poli Anak
Rp.
e.Poli TB
Rp.
f. Imunisasi
Rp.
g.Poli Haji
Rp.
H.UGD
Rp.
i.Laboraturium Rp.
j.TU
Rp.
k.Lain-lain
Rp.
Total
Rp.
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
PUSKESMAS MULIA BARU
JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA

UMUR

Th / Bln / Hr

UMUR

1.Kartu Baru Rp.

Lama Rp.
2.Pel Tindakan
a.KIA
Rp.
b.Poli Gigi
Rp.
c.Poli Umum Rp.
d.Poli Anak
Rp.
e.Poli TB
Rp.
f. Imunisasi
Rp.
g.Poli Haji
Rp.
H.UGD
Rp.
i.Laboraturium Rp.
j.TU
Rp.
K.Lain-lain
Rp.
Total
Rp.

Th / Bln / Hr

Alamat:

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU
JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA

Alamat:

UMUR

1.Kartu Baru
Lama
2.Pel Tindakan
a.KIA
b.Poli Gigi
c.Poli Umum
d.Poli Anak
e.Poli TB
f. Imunisasi
g.Poli Haji
H.UGD
i.Laboraturium
j.TU
k.Lain-lain
Total

Rp.
Rp.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU
JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA

Th / Bln / Hr

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

L/P :

1.Kartu Baru Rp.

Lama Rp.
2.Pel Tindakan
a.KIA
Rp.
b.Poli Gigi
Rp.
c.Poli Umum Rp.
d.Poli Anak
Rp.
e.Poli TB
Rp.
f. Imunisasi
Rp.
g.Poli Haji
Rp.
H.UGD
Rp.
i.Laboraturium Rp.
j.TU
Rp.
k.Lain-lain
Rp.
Total
Rp.

L/P :

L/P :
Th / Bln / Hr

Alamat:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
PUSKESMAS MULIA BARU
JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

L/P :

NAMA

Alamat:

UMUR

1.Kartu Baru
Lama
2.Pel Tindakan
a.KIA
b.Poli Gigi
c.Poli Umum
d.Poli Anak
e.Poli TB
f. Imunisasi
g.Poli Haji
H.UGD
i.Laboraturium
j.TU
K.Lain-lain
Total

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

L/P :
Th / Bln / Hr

Alamat:

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628 Ketapang

KARTU STATUS RAWAT JALAN

BPJS Kes. [PNS, TNI-POLRI, JAMKESMAS, JAMKESDA, JAMSOSTEK, MANDIRI.....

UMUM BAYAR,

NO. KARTU PESERTA BPJS Kes.

NO. IDENTITAS [ NIP, NRP, NIK ................. ]
NO. REKAM MEDIK [KARTU BEROBAT]
TAHUN : 2015
NAMA :
KK
:

Tgl / Bl /Th

:
:
:
L

Keluhan / Pemeriksaan / Diagnosa

TD :

Umur
:
Thn/ Bln / Hari
MB/KTR/SKJ/TGH/.............................
Alamat :
Jalan
: ..................................... Rt :

Therapi / Pengobatan

Keterangan

mmhg
Riwayat Penyakit :
.......................................
Riwayat Alergi :
.......................................
TB
BB

TD :

mmhg

TD :

mmhg

TD :

mmhg

TD :

mmhg

:
:

cm
kg

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS PEMBANTU KEL. KANTOR

Jalan Plamboyan Kelurahan Kantor Kec. Delta Pawan Ketapang

U /A/ G

KARTU RAWAT JALAN

NO. PESERTA ASKESKIN / JAMKESMAS :
NO. INDEX

:
RIWAYAT ALERGI :

Nama
KK

:
:

Tgl / Bl /Th

Umur :
Thn/ Bln / Hari
Alamat : MB / KTR /
Jalan :......................................RT............

Keluhan / Pemeriksaan / Diagnosa

Therapi / Pengobatan

Keterangan

......

......

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

mmHg

GOL. DARA:

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

NAMA PETUGAS : .........................

Poli : Umum + TU + Laboratorium

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

...............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

mmHg

GOL. DARA:

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

NAMA PETUGAS : .........................

Poli : Umum + TU + Laboratorium

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

..................................................................................................................................................... .........
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

NAMA PETUGAS : .........................

mmHg

GOL. DARA:

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

mmHg

GOL. DARA:

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

NAMA PETUGAS : .........................

Poli : Umum + TU + Laboratorium

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

...............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

mmHg

GOL. DARA:

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

NAMA PETUGAS : .........................

Poli : Umum + TU + Laboratorium

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

..................................................................................................................................................... .........
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628 KETAPANG

Nama Pasien : .............................

Alamat : .
L/P

Alamat : .

bpjs

R/

L/P

bpj

R/

TB

Cm

TB

Cm

BB

Kg

BB

Kg

mmHg

TENSI DAR :

TENSI DARA :
GOL. DARAH :

NAMA PETUGAS : .........................

mmHg

GOL. DARA:

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

NAMA PETUGAS : .........................

Paraf : ...........

Poli : Umum + TU + Laboratorium

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P.Bandala No. 18 Telp (0534) 32628
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :

Tiap berobat harus di bawa

Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :
NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

KARTU BEROBAT
PUSKESMAS PEMBANTU KEL KANTOR
Jl.Plamboyan Kel.Kantor
NAMA KK:
ALAMAT :

NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

NO.REG :
Tiap berobat harus di bawa

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

L/P :

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Total Rp.

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

Total

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Rp.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

L/P :

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Total Rp.

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

Total

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

PUSKESMAS MULIA BARU

PUSKESMAS MULIA BARU

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

JL.P.BANDALA.NO.18.TLP.0534-32628

L/P :

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Total Rp.

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

Total

L/P :

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Rp.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

NAMA :
UMUR :
Alamat:
1.Kartu Baru
Rp.
Lama
Rp.
2.Pel Tindakan
MEMBUAT SIM
MELAMAR PEKERJAAN
PINJAMAN KREDIT DI BANK

L/P :

L/P :

PELATIHAN
MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SKCK
BUTA WARNA
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Laboratorium ( .................................)
Rp.

D2

D2 Y

21

D2

D2 Y

22

D2

D2 Y

23

D2

D2 Y

24

D2

D2 Y

25

D2

D2 Y

26

D2

D2 Y

27

D2

D2 Y

28

D2

D2 Y

29

D2

10

D2 Y

30

D2

11

D2 Y

31

D2

12

D2 Y

32

D2

13

D2 Y

33

D2

14

D2 Y

34

D2

15

D2 Y

35

D2

16

D2 Y

36

D2

17

D2 Y

37

D2

18

D2 Y

38

D2

19

D2 Y

39

D2

20

D2 Y

40