KASUS KECIL

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,

CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV

Oleh:
Aisya Fikritama A.
Fitria Rahma N.
Nabiel
Cempaka Irawati

G99141150
G99141151
G99141153
G99141154

Residen

Pembimbing

dr. Yususf

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA

2015HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,
CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV

Oleh:
Aisya Fikritama A.
Fitria Rahma N.
Nabiel
Cempaka Irawati

G99141150
G99141151
G99141153
G99141154

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 di Bangsal Melati 3
Kamar 3C.

A. IdentitasPenderita
Nama
No. RM
Jeniskelamin
Umur
Alamat
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Ny. AR
: 01111622
: Perempuan
: 55 tahun
: Jl. Salak 5 no. 141 Ngringo, Jaten, Karanganyar
: Jawa
: IRT
: SMA
: Islam
: Menikah
: 10 Agustus2015
: 12 Agustus2015

B. Keluhan Utama
Mual yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS, mual
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. 6 jam SMRS pasien
melakukan cuci darah rutin, setengah perjalanan cuci darah (2 jam cuci
darah) pasien merasakan mual. Mual pada pasien disertai muntah tetapi
hanya air liur, tidak ada sisa makanan, tidak ada darah maupun kehitaman.
Selain itu pasien merasa lemas, dirasakan terus menerus, tidak berkurang
dengan pemberian makan atau istirahat.
12 jam SMRS pasien mengeluh tidak enak badan, terasa demam
sumer-sumer. Selain itu, pasien juga mengeluh sesak, sesak berlangsung
sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat, terasa semakin sesak
jika berbaring sehingaa pasien tidur dengan 2-3 bantal, terkadang pasien
terbangun malam hari disebabkan sesak, sesak tidak dipengaruhi cuaca
maupun udara. Keluhan batuk disangkal. Tidak ada keluhan nyeri dada.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAB dan BAK. BAB 1 kali /
hari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah,
tidak ada lendir, dan tidak ada BAB hitam. BAK 4-5x/hari dengan volume
1/2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berpasir,
dan tidak berdarah.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2011, namun
ridak terkontrol. Pasien rutin melakukan cuci darah sebanyak 2x seminggu
sejak 4 tahun terakhir dengan diagnosis CKD stage V. Pasien menyangkal
adanya riwayat sakit gula.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit

TempatPerawatan

Peyakit batu
ginjal
Riwayat
sakit kuning
Riwayat
sakit jantung
Riwayat
asma

Pengobatan dan
Operasi
1. Nefrektomi ginjal
kanan tahun 1998
2. Nefrolitotomi ginjal
kiri tahun 2010

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit
Riwayat sakit tekanan darah tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
A.
Riwayat PPOK
Riwayat Riwayat alergi
Riwayat sakit kuning
Keluarga

II

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

III

Keterangan:
= Pasien

= Perempuan

= Laki-Laki

= Meninggal

B. Riwayat Pribadi
Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan mulai

II.

Makanan

menurun. Pasien biasa makan nasi, tempe/tahu, ikan, dan

Olahraga
Merokok
Obat bebas
Alkohol

sayur-sayuran.
Tidak rutin
Disangkal
Disangkal
Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Agustus 2015 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum

Tampak sakit ringan,

compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan gizi

cukup
2. Tanda vital

Tensi
Nadi

: 170/90 mmHg
:
96x/ menit, irama reguler,

isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas :
thorakoabdominal
Suhu
: 36,50C
VAS
:2
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan

: 50 kg
: 155 cm

24x/menit,

: 20,8 kg/m2
: Normoweight

IMT
Kesan
4. Kulit :

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),

ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies
cholerica (-) mudah

dicabut (-), luka (-), atrofi m.

temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/
+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-),
gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),
pucat (-)
10. Leher

: JVP R + 4 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah

bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax
:
Bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan = kiri,retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-).
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis tidak kuat angkat, SIC V 1 cm

lateral linea medioklavicularis sinistra

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV lineasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm lateral linea
medioklavicularis sinistra
Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral

 Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni, intensitas

normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, tidak ada

massa, tidak ada sikatrik

- Dinamis :
Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus

raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor, redup di SIC VI ke

bawah, pekak pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VIII
- Kiri
:

Sonor, redup di SIC V ke

bawah.
Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal dan

menurun pada SIC VI ke bawah, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
- Kiri
:
Suara
dasar
vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-), ronki
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, tidak ada

massa,tidak ada sikatrik

- Dinamis :
Pengembangan

simetris kanan=kiri
Palpasi
- Statis

: Simetris

dada

- Dinamis

Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

: Sonor, redup setinggi V.Th VI ke

bawah.
- Kiri
: Sonor seluruh lapang paru. Batas
paru diagpragma setinggi V.Th VIII dan
peranjakan diagpragma 5 cm.

Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal dan

menurun pada setinggi V.Th VI ke bawah,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah
halus (+), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler normal,
suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen

Inspeksi

Dinding perut sama tinggi dengan

dinding thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-),

striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi
:
Bising usus (+) normal, bruit hepar
(-), bising epigastrium (-)
Perkusi :
timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih
(-), undulasi (-), pekak sisi (-), liver span = 8cm normal
Palpasi :
Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+);
hepar dan lien tidak teraba, hepatojugular refluks (-)
14. Ekstremitas
Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 10 Agustus
2015 dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan

Hasil
Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
1. Keluhanutama:
Hb
8.5
g/dl
13.5-17.5
Mual 4 jam SMRS
27
%
33 45
2.HctAnamnesis:
3
AL
8.4
10 /l
4.5 11.0
Pasien datang dengan3 keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS
AT
240
10 /l
150450
saat pasien melakukan cuci6 darah rutin setengah perjalanan.
Mual
IV.
AE
3.17
10 /l
4.10 5.10
dirasakan
terus-menerus
dan semakin memberat. Mual pada pasien
ANALISA
GAS DARAH
E
PH
7.399 tetapi hanya air liur. Selain itu pasien merasa lemas,
disertai muntah
S
BE
-7.8
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian makan
U
PCO3
25.3
atau istirahat.
M
PO2
173.3
12 jam SMRS pasien juga mengeluh tidak enak badan, terasa
E
KIMIA KLINIK
demam 101
sumer-sumer. Terdapat
dispneu
persisten (+) tidak
GDS
mg/dl
60 140
SGOT berkurang35dengan istirahat,
u/l paroxysmal <31
nocturnal dispneu (+),
SGPT
36 batuk (-)
u/l
<34
ortopneu (+),
Creatinine
17.9
mg/dl
0,6 1,2
Pasien didiagnosis CKD stage V tahun 2011 yang lalu dan
Ureum
186
mg/dl
< 50
rutin melakukan cuci darah 2x seminggu. Pasien pernah dilakukan
ELEKTROLIT
nefrektomi
tahun 1998 dan136-145
nefrolitotomi ginjal kiri
Natrium
129ginjal kananMmol/L
hipertensi sejak3.3-5.1
tahun 2011 dan tidak
Kalium tahun 2010.
6.7 Riwayat Mmol/L
Chlorida terkontrol.96
Mmol/L
98-106
SEROLOGI
HEPATITIS
3. Pemeriksaan
fisik:
HbsAg
Reactive umum tampak sakit ringan,
Nonreactive
Keadaan
compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup. Tekanan darah 170/90 mmHg, nadi
96 kali /menit, frekuensi pernafasan 24 kali /menit, dan suhu
36,50C. Index Massa Tubuh 20.8, kesan normoweight.
Konjungtiva pucat (+/+). JVP R + 4 cm. Pada perkusi batas
jantung kiri melebar 1 cm lateral

SIC V LMCS sinistra,

konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral. Pada perkusi

paru kanan didapatkan redup pada SIC VI. Pada auskultasi suara
dasar vesikuler menurun pada SIC VI ke bawah pulmo anterior
terdapat RBH (+/-) di SIC VI LMCS dextra ke bawah. Nyeri tekan
epigastrium (+)
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah :
Penurunan hemoglobin (9,2 g/dl), penurunan hematokrit (28%),
peningkatan leukosit (11,6 juta/ul),

penurunan jumlah eritrosit

(2,78 juta/l), peningkatan 10

SGOT (137 u/l), peningkatan SGPT (40
u/l), peningkatan creatinine (5,8 mg/dl), peningkatan ureum (109
mg/dl).

V.

PROBLEM

11

1. Gastropati Uremikum
2. CKD stage V dengan Udem Pulmo
3. CHF NYHA IV DA: LVH
DE : HT

4. Rencana Awal
5.
6.

14.

26.

7.
D

8. Pengkajia
n/
Assesmen
t
15.
16. Anamnes
G
is
Mual 4 jam SMRS,
mual saat dilakukan
HD, disertai muntah
tetapi hanya air liur.
Badan terasa lemas,
tidak membaik
dengan pemberian
makan dan istirahat.
17.
Pemeriksaan
fisik
Nyeri tekan
epigastric (+)
Pemeriksaan
Penunjang :
18. Ureum 109 mg/dl
27.
28. Anamnes
C
is:
6 jam SMRS pasien
melakukan cuci darah
rutin
Tahun 2011
didiagnosis CKD
stage V
Sejak tahun 2011
memiliki riwayat
hipertensi
Riwayat nefroktomi
ginjal kanan tahun
1998

12

9.
R

10. Renca
na
Terapi

19.
E

31.
F

11. Ren
Edu

Diet lunak 1700

kkal
Inf. D5% 16 tpm
NaCl 0,9%
Inj. Omeprazole
250 mg / 12 jam
Sucralfat Syr 3Xc1

20. Penj
an
kepa
pasi
tenta
diag
s,
renc
terap
diet
kom
asi
peny
.

Diet ginjal 1700

kkal, rendah garam
5 g/ hari, rendah
protein 50 g/hari
HD rutin seninkamis
Bedrest tidak total
Inf. EAS Primer 1
fl
Inj. Furosemid 20
mg/8 jam
Clonidin 2x0,30
Candesartan 1x 16
mg

32. Penj
an
kepa
pasi
tenta
diag
s,
renc
terap
diet
kom
asi
peny
.

41.

Riwayat nefrolitotomi
ginjal kiri tahun 2010
29. Pemeriks
aan fisik:
Konjungtiva pucat (+/
+)
TD = 170/90, HR=96,
RR=24, T= 36,50C
Pulmo dextra: perkusi
redup di SIC VI ke
bawah, pada
auskultasi SDV
menurun DI SIC VI
ke bawah, terdapat
RBH (+/-) di SIC VI
ke bawah.
30.
Pemeriksaan
Penunjang:
Penurunan
hemoglobin (9,2 g/dl),
penurunan hematokrit
(28%), peningkatan
leukosit (11,6 juta/ul),
penurunan jumlah
eritrosit (2,78 juta/l),
Peningkatan SGOT
(137 u/l), peningkatan
SGPT (40 u/l),
Peningkatan
creatinine (5,8 mg/dl),
Peningkatan ureum
(109 mg/dl).
42.
45. Anamnes
C
is :
Dispneu persisten (+),
43. Orthopneu (+), PND
A
(+)
46. Pemeriks
44.
aan fisik:
E( TD = 170/90, HR=96,
RR=24, T= 36,50C
JVP R + 4 cm
IC teraba di SIC V 1
cm lateral LMCS
Konfigurasi jantung
kesan melebar ke

13

47.
E

Inj. Ceftriaxone 2
g/24 jam
CaCO3 3x1
Asam folat 1x2

Bedrest tidak total

stengah duduk
Inj. Furosemid 20
mg/8 jam
Clonidin 2x0,30
Candesartan 1x 16
mg
48.

49. Penj
an
kepa
pasi
tenta
diag
s,
renc
terap
diet
kom
asi
peny
.

caudolateral
57.

14