1

BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Prevalensi penderita PGK yang mendapat terapi pengganti ginjal di negara
berkembang saat ini meningkat dengan cepat, seiring dengan kemajuan ekonominya.
Prevalensi penderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani HD rutin
meningkat dari tahun ke tahun. Di seluruh dunia saat ini hampir setengah juta
penderita GGK menjalani tindakan HD untuk memperpanjang hidupnya (Nissenson
and Fine, 2008).
Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika pada tahun 2009
diperkirakan terdapat 116395 orang penderita GGK yang baru. Lebih dari 380000
penderita GGK menjalani hemodialisis reguler (USRDS, 2011). Pada tahun 2011 di
Indonesia terdapat 15353 pasien yang baru menjalani HD dan pada tahun 2012
terjadi peningkatan pasien yang menjalani HD sebanyak 4268 orang sehingga secara
keseluruhan terdapat 19621 pasien yang baru menjalanai HD. Sampai akhir tahun
2012 terdapat 244 unit hemodialisis di Indonesia (IRR, 2013).
Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi
darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan
mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti
ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi
ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada
pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal.
Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD
darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et
al., 2007).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang
(masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya
retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm)
dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah
kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal
kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka)
sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batasbatas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan
ginjal kiri.
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut
medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia
dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul.
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibros tipis dan mengkilap yang disebut kapsula
fibrosa ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.

Gambar 1. Anatomi Ginjal

Unit Struktural dan Fungsional Ginjal
Unit structural dan fungsional dasar dari ginjal dalam pembentukan urine
adalah nefron (nephron). Nefron dapat dibedakan menjadi nefron vaskuler dan nefron
epitel. Nefron pembuluh yaitu arteriole aferen, glomerulus, arteriole eferen, dan
kapiler peritubuler.
Setiap satu buah ginjal normal manusia dewasa dapat mengandung 1-4 juta
unit nefron. Setiap 1 unit nefron terdiri atas corpuskula renalis, tubulus kontortus
proksimal, bagian tipis dan tebal lengkung Henle serta tubulus kontortus distal.
Unsur-unsur nefron tertanam pada lamina basalis yang dilanjuntukan dengan
sejumlah kecil jaringan penyambung organ. Sebuah nefron terdiri dari sebuah
komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) dan saluransaluran (tubulus).

1. Glomerulus
Glomerulus merupakan anyaman pembuluh darah kapiler, yang
merupakan cabang dari arteriol aferen. Glomerulus berupa suatu ruang yang
dibungkus oleh Kapsul tipis berupa kapsula Bowman dimasuki oleh
pembuluh darah kapiler yang berisi darah kotor untuk segera dicuci di ruang
ini. Setelah memasuki badan ginjal (korpus ginjal)korpuskula renalis, arteriol
aferen biasanya bercabang menjadi 2-5 cabang utama yang masing-masing
bercabang lagi menjadi jala-jala kapiler. Tekanan hidariostatik darah arteri
yang terdapat dalam kapiler-kapiler ini. glomelurus diatur oleh arteriol eferen.
Glomerulus berfungsi sebagai penyaring darah.

Gambar 3. Glomerulus
2. Kapsula Bowman
Berkas kapiler glomelurus dikelilingi oleh kapsula Bowman. Kapsula
Bowman merupakan epitel berdinding ganda. Lapisan luar kapsula Bowman
terdiri atas epitel selapis gepeng, dan lapisan dalam tersusun atas sel-sel
khusus yang disebut podosit (sel kaki) yang letaknya meliputi kapiler
glomerulus. Antara kedua lapisan tersebut terbentuk rongga kapsul Bowman.
Sel-sel podosit, membrana basalis, dan sel-sel endotel kapiler membentuk
lapisan (membran) filtrasi yang berlubang-lubang yang memisahkan darah
yang terdapat dalam kapiler dengan ruang kapsuler. Sel-sel endotel kapiler
glomerulus mempunyai pori-pori sel lebih besar dan lebih banyak daripada
kapiler-kapiler pada organ lain. Hasil filtrasi cairan darah pada glomerulus
atau disebut cairan ultrafiltrat (urin primer) selanjutnya ditampung pada
rongga kapsul.
3. Korpuskula ginjal
Kesatuan antara glomelurus dengan kapsula Bowman membentuk
korpuskula renalis (disebut juga badan Malphigi). Korpuskula renalis

berlanjut

menjadi

tubulus

kontortus

proksimal.

Setiap

korpuskula

mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada

dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri
aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau
penyaringan.
4. Tubulus convulatus proksimal (TCP)
Tubulus convulatus proksimal merupakan saluran panjang yang
berkelok-kelok mulai pada korpuskula renalis berlanjut menjadi lengkung
Henle (loop of Henle). Tubulus kontortus proksimal (TKP) biasa ditemukan
pada potongan melintang korteks. TKP dibatasi oleh epitel kubus selapis
dengan apeks sel menghadap lumen tubulus memiliki banyak mikrofili
membentuk brush border.
Permukaan mikrovili brush border berperan membantu reabsorbsi
berbagai zat yang terdapat dalam cairan ultrafiltrat. Pada reabsobsi, sitoplasma
apical sel mempunyai banyak kanakuli berasal dari dasar mikrovili. Di dekat
kanakuli

terdapat

vesikel

kecil

sebagai

akibat

selama

pinositosis.

Bertambahnya permukaan membran sel pada basis sel melalui mana pompa
natrium adalah sifat-sifat sel yang ikut dalam transport ion.
5. Loop of Henle (Lengkung Henle)
Lengkung henle merupakan bagian lanjutan dari tubulus proksimal
yang bermuara di tubulus distal. juga berfungsi menjaga gradien osmotik
dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi.
6. Tubulus convulatus distal (TCD)
Tubulus kontortus distal yang merupakan nefron terminal. Di tubulus
kontortus distal, terjadi pertukaran ion. Bila aldosteron bekerja, natrium

direabsorbsi dan ion kalium diekskresi oleh tubulus kontortus proksimal yang
merupakan tempat mekanisme pengawasan garam total dan air. Tubulus distal
juga mengsekresi ion hidariogen dan ion ammonium ke dalam urine tubulus.
Aktivitas ini penting untuk mempertahankan keseimbangan asam basa darah.
berperanan nyata untuk pemekatan urin. Urin yang meninggalkan tubulus
kontortus distal hampir selalu isotonis.
7. Aparatus jukstaglomerulus
Dekat dengan badan ginjal, tunika media ateriol aferen mengalami
modifikasi dan terdiri atas sel-sel yang mempunyai bentuk seperti sel-sel
epiteloid, bukan otot polos seperti lazimnya arteriol.
Terdapat

sel-sel

yang

dinamakan

sel

jukstaglomelurus

yang

mempunyai inti seperti rokok dan sitoplasmanya berwarna gelap yang

dipenuhi dengan granula. Sel-sel jukstaglomelurus berfungsi menghasilkan
enzim renin. Renin berperan mengubah protein plasma yang dinamakan
angiotensinogen menjadi angiotensin I.
Zat ini sebagai akibat kerja 'converting enzyme' yang diduga terdapat
dalam paru-paru, bila kehilangan dua asam amino berubah menjadi okta
peptide yang dinamakan angiotensin II. Efek fisiologi utama dari angiotensin
II adalah meningkatkan sekresi hormon aldosteron oleh korteks adarienal.
Defisiensi natrium merangsang pengeluaran renin yang akan mempercepat
sekresi aldosteron. Akibatnya reabsorpsi ion natrium yang dapat menghambat
ekskresi renin. Kelebihan natrium dalam darah akan menekan sekresi renin
yang mengakibatkan penghambatan pembentukan aldosteron yang akan
meningkatkan konsentrasi natrium urin. Jadi apparatus jukstaglomelurus
mempunyai peranan homeostatic dalam mengawasi keseimbangan ion
Natrium (Na).

II.2 Fisiologi Ginjal

II.2.1 Sistem kemih

Terdiri dari organ pembentuk urin (ginjal) dan struktur yang menyalurkan
urin dari ginjal ke luar tubuh.

II.2.2 Ginjal

Satuan fungsional dari ginjal adalah Nefron.

Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta nefron.

II.2.3 Fungsi spesifik ginjal

1. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.
2. Mengatur

jumlah

dan

konsentrasi

sebagian

(Na,Cl,K,Ca,Mg,dll).
3. Memelihara volume plasma yang sesuai.
4. Membantu memelihara keseimbangan asam-basa.
5. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut).

besar

ion

CES

6. Mengeliminasi produk sisa dari metabolisme tubuh.

7. Mengeksresikan banyak senyawa asing.
8. Mensekresikan eritropoietin.
9. Mensekresikan renin.
10. Mengubah Vitamin D menjadi bentuk aktifnya.
II.2.4 Tiga proses dasar ginjal
1. Filtrasi glomerulus.
2. Reabsorpsi tubulus.
3. Sekresi tubulus.
-

Hasil dari ketiga proses tersebut adalah Eksresi urin yang mengacu pada
eliminasi zat-zat dari tubuh di urin.

Filtrasi Glomerulus

Pada saat masuk ginjal, A.renalis secara sistematis terbagi menjadi pembuluh
halus (arteriol aferen) yang masuk glomerulus dan arteriol eferen yang
meninggalkan glomerulus dan memperdarahi tubulus (kapiler pertubulus)
yang penting dalam pertukaran antara sistem tubulus dan darah selama

perubahan cairan yang difiltrasi jadi urin.

Dalam keadaan normal, ginjal menerima pasokan darah 20%-25% dari curah

jantung
Sekitar 20% dari itu disaring di glomerulus dan masuk kapsul bowman, 80%

sisanya terus mengalir ke arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus.

Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus
melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus :
1. Dinding kapiler glomerulus.

10

2. Lapisan gelatinosa aseluler (membran basal).

3. Lapisan dalam kapsul bowman.

Secara kolektif, ketiga lapisan tersebut berfungsi sebagai saringan molekul

halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan
H2O dan zat terlarut lain yang ukuran molekulnya cukup kecil.
1. Dinding kapiler glomerulus
- Terdiri dari selapis sel endotel gepeng, memiliki lubang
dengan banyak pori besar,fenestra, yang membuatnya 100
kali lebih permeabel terhadap H2O dan zat terlarut
dibandingkan kapiler di tempat lain.
2. Membran basal
- Terdiri dari glikoprotein dan kolagen.
- Kolagen menghasilkan kekuatan struktural sedangkan
glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil
karena bermuatan sangat negatif.
3. Lapisan dalam kapsul bowman
- Terdiri dari Podosit (sel mirip gurita yang mengelilingi
-

berkas glomerulus).
Setiap podosit memiliki tonjolan memanjang seperti kaki.
Celah sempit antara tonjolan yang berdekatan disebut celah
filtrasi (filtration slit), membentuk jalan keluar bagi cairan
dari kapiler glomerulus ke lumen kapsul Bowman.

11

Tekanan darah Kapiler Glomerulus

Adalah gaya pendorong utama yang berperan menginduksi filtrasi glomerulus.

Filtrasi glomerulus disebabkan oleh adanya gaya fisik pasif yang serupa
dengan gaya yang terdapat di kapiler bagian tubuh lain.

3 gaya fisik yang terlibat filtrasi glomerulus

1. Tekanan darah kapiler glomerulus (55mmHg).
2. Tekanan osmotik koloid plasma (30mmHg).
3. Tekanan hidariostatik kapsul bowman (15mmHg).
Tekanan filtrasi netto = 10 mmHg.

12

GFR (glomerular filtration rate)

Adalah laju filtrasi sebenarnya.

Bergantung tidak hanya pada tekanan filtrasi netto, tetapi juga pada seberapa
luas permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa

permeabelnya membran glmerulus (koefisien filtrasi).

Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk glomerulus dengan
tekanan filtrasi netto 10 mmHg, menghasilkan secara kolektif melalui semua
glomerulus 180 liter filtrat glomerulus/hari untuk GFR rata 125 ml/menit pada

pria dan 160 liter filtrat/hari untuk GFR 115 ml/menit pada wanita.
Faktor tersering yang menyebabkan perubahan GFR adalah perubahan

tekanan darah kapiler glomerulus karena berada dibawah kontrol.

Sedangkan tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidariostatik kapsul
bowman tidak berada dibawah kontrol ,pada keadaan normal tidak berubah

dan dapat berubah dalam keadaan patologis.

GFR dikontrol oleh 2 mekanisme, keduanya ditujukan untuk menyesuaikan
aliran darah glomerulus dengan mengatur kaliber arteriol aferen, yaitu :
1. Otoregulasi, yang ditujukan untuk mencegah perubahan spontan GFR.
2. Kontrol simpatis ekstrinsik, yang ditujukan untuk pengaturan jangka
panjang tekanan darah arteri.

Otoregulasi GFR

13

Berfungsi mempertahankan aliran darah kapiler glomerulus yang konstan

dalam batas2 tertentu (tek arteri 80-180 mmHg) sehingga tek darah kapiler
glomerulus konstan dan GFR stabil.

Ada 2 jenis mekanisme otoregulasi :

a. Mekanisme miogenik
Otot polos arteriol berkontraksi dan berelaksasi secara inheren sebagai
respon terhadap peregangan/ pelemasan yang menyertai peningkatan/
penurunan tekanan di dalam pembuluh.
b. Mekanisme umpan-balik tubulo-glomerulus.
Melibatkan aparatus jukstaglomerulus, yaitu kombinasi khusus sel2
tubulus dan vaskuler di daerah nefron di daerah dekat glomerulus.
Aparatus jukstaglomerulus komponen khusus :
Sel granuler : merupakan bentukan khusus sel otot polos
dinding

arteriol

yang

banyak

mengandung

granula

sekretorik.
Makula densa : merupakan sel2 tubulus khusus yang dapat
mendeteksi perubahan kecepatan aliran cairan di dalam
tubulus

yang

melewati

mereka,

bisa

pengeluaran zat kimia vasoaktif dari Ap.Juksta.

merangsang

14

Kontrol simpatis ekstrinsik GFR

Mekanisme ini diperantarai oleh masukan sistem saraf simpatis ke arteriol

aferen, ditujukan untuk mengatur tekanan darah arteri, dimana mekanisme ini
mengalahkan respon otoregulasi.

15

Reabsorpsi
Reabsorpsi Tubulus
Yaitu perpindahan bahan secara sendiri2 berlainan dari lumen tubulus ke
dalam kapiler peritubulus dan merupakan suatu proses yang sangat

selektif.
Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi transepitel
Tub mereabsorpsi :
99% H2O yang difiltrasi (178L/hr)
100% gula yang difiltrasi (1,13kg/hr)
99,5% garam yang difiltrasi(0,16kg/hr)
Diseluruh panjangnya, tubulus memiliki ketebalan satu lapisan sel dan

terletak berdekatan dengan kapiler peritubulus disekitarnya.

Sel2 tubulus yang berdekatan tidak berkontak satu sama lain kecuali

pada taut erat.

Untuk dapat direabsorpsi, suatu bahan harus melewati 5 sawar terpisah

(transportasi transepitel) :
a. Langkah 1 : bahan tersebut harus meninggalkan cairan tubulus
dengan melintasi membran luminal sel tubulus.

16

b. Langkah 2 : bahan tersebut harus berjalan melewati sitosol dari satu

sisi sel tubulus ke sisi lainnya.
c. Langkah 3 : bahan tersebut harus menyebrangi membran basolateral
sel tubulus untuk masuk ke cairan intertisium.
d. Langkah 4 : bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan
interstisium.
e. Langkah 5 : bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk
masuk ke plasma darah.

- Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus :

a. Reabsorpsi pasif : semua langkah dalam transportasi tersebut bersifat
pasif, yaitu terjadi krn mengikuti penurunan gradien elektrokimia atau
osmotik.
b. Reabsorpsi aktif : apabila salah satu dari kelima rangkaian tersebut
memerlukan energi, perpindahan netto suatu bahan berlangsung
melawan gradien elektrokimia.

17

Bahan-bahan secara aktif di reabsorpsi merupakan bahan yang

penting bagi tubuh, missal glukosa, asam amino, dan nutrien

organik lainnya, serta Na dan elektrolit lainnya.

Reabsorpsi yang penting adalah Na karena Na direabsorpsi di
seluruh tubulus dengan tingkat yang berbeda2 dan bisa

mengakibatkan reabsorpsi zat2 lainya yang dibutuhkan tubuh.

Reabsorbsi Na secara aktif adanya penggunaan energi melalui
pembawa Na+ K+ ATAPIase.

Reabsorpsi Na di tubulus proksimal (67%) berperan penting

dalam reabsorpsi glukosa, asam amino, H2O, Cl, dan urea.

Reabsorpsi Na di ansa henle (25%), bersama dengan reabsorpsi
Cl, berperan penting dalam kemampuan ginjal menghsilkan urin
dengan konsentrasi dan volume yang berbeda2, bergantung pada

kebutuhan tubuh untuk menyimpan/membuang H2O.

Reabsorpsi Na di tubulus distal (8%) bersifat variabel dan berada
di bawah kontrol hormon, menjadi penting dalam mengatur
volume CES. Reabsorpsi tersebut juga sebagian berkaitan

dengan sekresi Kalium dan Hidariogen.

Reabsorpsi Na di tubulus distal dirangsang oleh Aldosteron dan
dihambat oleh Peptida Natriuretik Atrium.

Aldosteron Reabsorpsi Na

18

Peptida Natriuretik Atrium

-ANP dikeluarkan dari atrium jantung
-Efek ANP :
a.
b.
c.
d.

Menghambat reabsorpsi Na di distal nefron

Nhambat sekresi renin n aldosteron
Dilatasi arteriol aferen GFR filtrat yang dieksresi
Menurunkan BP m(-) CO n menurunkan resistensi perifer.

Transportasi aktif sekunder yang bergantung dengan Na

a. Glukosa dan Asam amino
Mendapat tumpangan gratis dengan proses reabsorpsi Na yang
menggunakan energi.
b. Klorida
Ion Cl bermuatan (-) direabsorpsi secara pasif mengikuti penurunan
gradien listrik yang diciptakan o/reabsorpsi aktif Na.
c. Air (H2O)
Air secara pasif direabsospsi melalui osmosis di seluruh tubulus.
80% tubulus proksimal dan lengkung henle
20% tubulus distal (tergantung kontrol hormon dan status hidrasi)

19

Tjd Hipertonisitas pada R.lateral timbul gradien osmotik

peningkatan tekanan hidariostatik R.lateral H2O terdorong ke CIS
dan kapiler peritubulus

d. Reabsorpsi Urea :
Urea adalah suatu produk sisa yang berasal dari penguraian protein.
Reabsorpsi H2O yang diinduksi secara osmotik di tubulus proksimal
yang sekunder terhadap reabsorpsi aktif Na menimbulkan gradien
konsentrasi untuk urea yang mendorong reabsorpsi pasif dari urea.

Secara umum produk sisa lain yang difiltrasi selain urea, seperti fenol
dan kreatinin, yang juga terkonsentrasi di cairan tubulus sewaktu H2O

20

meninggalkan filtrat untuk memasuki

plasma, tetapi zat ini tidak

secara pasif direabsorpsi seperti urea.

Sekresi Tubulus
- Dengan menyediakan rute kedua jalan masuk ke dalam
tubulus bagi zat tertentu, sekresi tubulus dapat dipandang
sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi
-

zat tertentu dari tubuh.

Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti
yang dilakukan reabsorpsi tubulus, tapi dengan arah yang

berlawanan.
Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus
adalah ion hidariogen(H), ion kalium (K), serta anion dan
kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyawa2

yang asing bagi tubuh.

Sekresi ion Hidrogen :
Sangat penting dalam pengaturan keseimbangan asam

basa tubuh.
Ion H dapat ditambahkan ke cairan filtrasi melalui
proses sekresi di tubulus proksimal, distal dan

pengumpul.
Tingkat sekresi ion H tergantung pada keasaman cairan

tubuh.
Sekresi Kalium :
- Adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan
-

arah berlawanan di berbagai bagian tubulus.

Zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan

secara aktif disekresi di tubulus distal dan pengumpul.

dalam keadaan normal, jmlh K yang dieksresikan dalam

urin 10-15% dari jml yang difiltrasi.

Jumlah yang dieksresikan disesuaikan dengan kebutuhan
tubuh.

21

II.2 CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY (CRRT)

Merupakan terapi pengganti ginjal untuk keadaan hemodinamik yang tidak
stabil, kelebihan beban cairan, pasien septik katabolik dan aplikasi dalam manajemen
gagal ginjal akut terutama dalam perawatan / perawatan intensif kritis. Popularitas
'terapi terus menerus lambat' untuk pengobatan pasien sakit kritis dengan gagal ginjal
meningkat. Teknik yang paling umum digunakan adalah hemodialisis lambat terus
menerus dan hemodiafiltration.
Tujuan CRRT Terapi
Manajemen agresif dalam penanganan awal untuk melawan derangements pada
pasien sakit kritis. CRRT dimulai untuk acute renal failure (ARF) pada pasien sakit
kritis, berfungsi sebagai 'pengganti' ginjal atau terapi ginjal buatan. Berfungsi
meningkatkan pemulihan ginjal asli dengan pencegahan hiperkalemia, hiper /
hiponatremia, asidosis / alkalosis dan koreksi edema paru / perifer secara bertahap
dan konsisten
Sejarah

22

CRRT pada awalnya dipromosikan oleh Kramer dan rekan untuk pengobatan pasien
hipotensi. keberhasilannya kemudian dibuktikan oleh Peganini pada tahun 1984, yang
menggunakan CRRT pada pasien hemodinamik tidak stabil.
Indikasi CRRT:
Azotemia, kelebihan cairan, atau keduanya; mempertahankan elektrolit, asam basa,
dan zat terlarut homeostasis. oliguria gigih, hiperkalemia edema paru refrakter atau
cairan yang berlebihan, perikarditis, hipotermia, hipertermia, keracunan dengan racun
dialyzable dan kenaikan serial urea darah dan serum kreatin.
Prinsip
Hemodialisis menggunakan prinsip-prinsip difusi, hemofiltration dan konveksi,
menggunakan filter eksternal untuk membuat unit nefron buatan.
Unit nefron yang normal:

Gambar 1.Unit Nefron

23

Darah mengalir dari Arteri Renal (A) ke Arteriole aferen (B). Arteriole aferen kemudian
memasuki Capsule Bowman (H) dan memasuki Glomerulus (C). Darah meninggalkan
Glomerulus melalui Arteriole eferen (D), yang terus memasuki peritubular kapiler (E).
Air dan zat terlarut yang disaring melalui glomerulus Membran dikumpulkan ke Bowman
Capsule (H)dan mengalir ke tubulus proksimal (I). Filtrat terus melalui Loop of
Henle (J), distal tubulus (K) dan menuu tubulus (L). Air dan zat terlarut yang diserap dari
filtrat ke dalam kapiler peritubular, sementara zat terlarut juga dapat disekresikan dari darah
peritubular ke dalam sistem tubulus untuk eliminasi dalam urin akhir.

Diagram di atas menggambarkan satu unit nefron. Setiap ginjal memiliki

sekitar satu juta unit-unit mikroskopis. Mereka secara kolektif mempertahankan air,
elektrolit, limbah dan keseimbangan asam-basa.
Darah arteri mengalir dari arteri ginjal, bercabang ke divisi yang lebih kecil
dikenal sebagai arteriol. Cabang dari arteriol akhirnya membawa darah ke "wadah"
kecil yang disebut Bowman Kapsul, terletak di korteks ginjal. Arteriol yang menuju
Bowman Capsule disebut arteriol efferent. Darah kemudian mengalir ke dalam
kapiler khusus (terletak di dalam Bowman Capsule), yang disebut glomerulus. Setiap
darah yang tersisa pada akhir glomerulus keluar Capsule Bowman melalui arteriol
efferent
Diameter arteriole aferen lebih besar dari arteriol eferen yang sempit. Susunan
ini menyebabkan tekanan tinggi aliran darah ke glomerulus, tetapi tingkat tinggi
resistensi terhadap darah yang mengalir keluar dari glomerulus. Perbedaan struktural
ini menghasilkan tekanan hidrostatik dalam glomerulus yang dua kali lipat dari
capilliar tubuh lain. Peningkatan kekuatan tekanan hidrostatik menyebabkan lebih
banyak air bergerak dari glomerulus, melintasi membran glomerulus semi-permeabel
dan ke Kapsul Bowman.
Partikel yang cukup kecil untuk melewati membran glomerulus akan berdifusi
dari daerah konsentrasi tinggi (dari glomerulus) ke konsentrasi rendah (untuk
Bowman Capsule). Ketika volume besar air dipaksa melintasi membran, additioanal
partikel (atau zat terlarut) yang "terseret bersama dengan air". Dengan demikian,
gerakan besar air di glomerulus menghilangkan bahkan lebih zat terlarut dari

24

difusi. "washing" zat terlarut tambahan melintasi membran oleh fluks besar air yang
dikenal sebagai konveksi.
Poteins adalah molekul yang lebih besar dan terlalu besar untuk melewati
membran glomerulus normal. Akibatnya, darah yang meninggalkan glomerulus
melalui arteriol eferen memiliki sebagian besar air dan elektrolit dihapus, tapi semua
protein plasma tersisa. Dengan demikian, darah di arteri eferen memiliki tekanan
onkotik yang lebih tinggi.
Dalam rangka untuk menghilangkan semua produk limbah yang dihasilkan
setiap hari, kita harus menyaring volume air yang besar di glomerulus. Sekitar 1200
ml per menit filtrat diproduksi. Pada saat air yang cukup telah dipindahkan melintasi
membran untuk mencuci keluar semua produk limbah surplus, penghilangan air,
glukosa, elektrolit dan zat lainnya telah terjadi. Akibatnya, sejumlah besar air disaring
dan zat terlarut akan perlu direabsopsi dari cairan tubulus ke dalam darah. Zat terlarut
dan air diserap ke dalam kapiler melalui tubulus, yang disebut peritubular kapiler.
Kapiler peritubular adalah kelanjutan dari arteriol eferen, yang bertanggung jawab
untuk perfusi ginjal. Selain reabsorbing air dan zat terlarut dari filtrat tubulus, zat
terlarut kelebihan dapat disekresikan dari kapiler peritubular ke filtrat tubulus untuk
eliminasi dalam urin.
Ginjal buatan
Dialisis filter disebut sebagai ginjal buatan. Darah ditarik dari pasien dan
dibawa ke filter. Sekali di dalam, darah bergerak melalui banyak tubulus kecil yang
disebut serat berongga. Air dan zat terlarut dapat melewati melewati membran semipermeabel antara darah dan cairan yang mengelilingi serat berongga. Cairan atau zat
terlarut yang masuk tabung filter akan terkuras keluar sebagai limbah.

25

Gambar II.2 Skema filter dialysis buatan

Perhatikan bagaimana filter dialisis memiliki kesamaan struktural untuk unit

nefron. Darah tiba di filter melalui tubing akses (aferen arteriole). Darah memasuki
serat berlubang kecil dalam filter (glomerulus). Air dan zat terlarut berdifusi melintasi
membran semi-permeabel dari serat berongga dan dikumpulkan dalam tabung
(Bowman Capsule). Cairan yang dikumpulkan (filtrat atau limbah) kemudian dihapus
melalui pipa drainase (tubulus). Darah yang tetap dalam serat berongga dikembalikan
ke pasien melalui sisi kembalinya filter (eferen arteri).

Meskipun kesamaan yang ada antara unit nefron dan ginjal buatan, ginjal
buatan memiliki kemampuan terbatas. Pada unit nefron, air disaring dan limbah

26

memasuki tubulus proksimal. Karena unit nefron menghilangkan secara signifikan

lebih banyak air dan zat terlarut dari yang diperlukan, sebagian besar air dan elektrolit
yang masuk ke sistem tubulus diserap.
Tidak seperti unit nefron, ginjal buatan tidak bisa menyerap air atau zat
terlarut yang masuk filter tabung Setiap filtrat yang masuk filter tabung akan dihapus
melalui tubulus drainase. Akibatnya, salah satu perbedaan dalam ginjal buatan adalah
tidak adanya tubulus proksimal, loop tubulus Henle dan distal di mana air dan zat
terlarut reabsorpsi dan sekresi terjadi. Dengan demikian, tubulus drainase yang keluar
filter mirip dengan tubulus pengumpul unit nefron, tidak tubulus proksimal. Untuk
mengimbangi ketidakmampuan untuk menyerap kembali air dan zat terlarut berikut
penghapusan dari darah, ginjal buatan dimanipulasi untuk membatasi penghapusan
sebenarnya untuk air hanya surplus dan limbah. Hal ini dilakukan dengan
menyesuaikan solusi dialisis dan ultrafiltrasi. Jika lebih banyak air atau zat terlarut
dikeluarkan dari yang diinginkan, mereka mungkin perlu diberikan kembali melalui
infus intravena.
Ginjal buatan tidak menggantikan fungsi ginjal penting lainnya, termasuk
stimulasi produksi sel darah merah (erythropoietin), tekanan darah dan regulasi
natrium (renin) dan serapan kalsium oleh saluran pencernaan (sintesis vitamin
D). Nefron biasanya mendaur ulang bikarbonat untuk menjaga keseimbangan asam
basa. Bicarbonat diberikan kepada pasien selama hemodialisis untuk mengimbangi
defisit bicarbonat.
Prinsip-prinsip yang digunakan selama hemodialisis ditinjau berikut:
DIFUSI
Difusi adalah pergerakan partikel (zat terlarut) melintasi membran semipermeabel. Difusi adalah pergerakan partikel dari sisi dengan konsentrasi tertinggi, ke
sisi dengan konsentrasi terendah.

27

DIALYSIS FLUIDA (dialisat):

Dialisat adalah cairan yang dipompa ke dalam tabung filter, mengelilingi serat
berongga. Konsentrasi zat terlarut dalam cairan dialisis menentukan gradien
difusi. Penghapusan zat terlarut surplus dari darah dicapai dengan menanamkan
cairan dialisat yang mengandung konsentrasi zat terlarut lebih rendah dari konsentrasi
serum (misalnya dialisat tidak mengandung urea atau kreatinin).
Untuk menjaga kadar serum elektrolit normal, cairan dialisat mengandung
kadar natrium, klorida dan magnesium yang sama dengan konsentrasi serum (dengan
demikian, penghapusan elektrolit ini seharusnya hanya terjadi jika tingkat darah
melebihi konsentrasi serum normal). Pada gagal ginjal, kalium sering tinggi pada
awal pengobatan, oleh karena itu, kita mungkin mulai dialisis dengan konsentrasi
rendah kalium dalam dialisat. Karena kalium mudah dihapus selama dialisis, dan
terus dialisis akan diperlukan untuk memastikan penghapusan limbah lain seperti urea
dan kreatinin, konsentrasi kalium dalam dialisat sering memerlukan penyesuaian ke
atas sebagai tingkat kalium dalam darah turun.Meskipun dalam teori, kadar potasium
tidak harus jatuh di bawah 4 mmol / L dalam serum jika dialisat mengandung 4 mmol
/ L, sejumlah faktor yang mempengaruhi kadar kalium serum dalam perawatan
kritis. Terapi insulin dan penggunaan obat simpatomimetik mempromosikan gerakan
kalium dari darah ke dalam sel. Hal ini dapat menurunkan kadar serum. Selain itu,

28

hilangnya kalium melalui saluran pencernaan dapat meningkatkan potensi

hipokalemia. Kadar magnesium yang rendah juga akan menekan tingkat serum
potassium, oleh karena itu, defisit magnesium harus diganti sesuai kebutuhan. Selain
itu, hemofiltration tinggi dapat menyebabkan tambahan kehilangan kalium. Kadar
kalium harus dimonitor dan disesuaikan untuk mempertahankan konsentrasi serum
normal.
Pada gagal ginjal, kadar bikarbonat serum umumnya rendah, oleh karena itu,
sumber bikarbonat ditambahkan ke dialisat untuk memfasilitasi difusi bikarbonat ke
dalam darah. Rumus berdasarkan laktat menyediakan satu sumber (misalnya, Gambro
LG

formula). Konsentrasi

yang

lebih

tinggi

dari

laktat

dalam

dialisat

mempromosikan difusi ke dalam darah. Jika fungsi hati normal, laktat cepat
dikonversi menjadi bikarbonat dalam hati.
Jika pasien tidak mampu untuk mengkonversi laktat untuk bicarb pada tingkat
yang cukup cepat, tingkat laktat serum akan meningkat. Hal ini terjadi pada hati
insufisiensi dan shock merupakan pasien yang sudah memiliki produksi laktat
berlebih karena metabolisme anaerobik. Dalam hal ini, produk yang mengandung
bicarb digunakan untuk memberikan bikarbonat (misalnya BO atau Normocarb).

Ultrafiltrasi

29

Ultrafiltrasi adalah gerakan air melintasi membran semipermeabel karena

gradien tekanan (hidrostatik, osmotik atau onkotik). Peningkatan tekanan darah di
glomerulus menciptakan tekanan untuk memaksa air melewati membran glomerulus.
Tekanan darah dalam serat berongga positif, sedangkan tekanan luar serat
berongga lebih rendah. Peningkatan negatif dapat dihasilkan di luar serat berongga
dengan pompa limbah dengan baik meningkatkan tingkat pemindahan cairan, atau
dengan meningkatkan laju aliran pengganti. Perbedaan antara tekanan darah dalam
serat berongga dan tekanan sekitarnya adalah tekanan transmembran (TMP). TMP
menentukan produksi ultrafiltrate.
Sifat membran filter yang berbeda dapat menghasilkan tingkat ultrafiltrasi
yang berbeda di TMP konstan. Sebuah filter yang lebih permeabel terhadap air akan
memungkinkan lebih banyak air untuk perjalanan melintasi membran pada TMP
diberikan. Sebuah filter dengan permeabilitas tinggi untuk air disebut membran fluks
tinggi.

Hemofiltration

30

Hemodialisis menarik volume besar air melintasi membran semipermeabel

menciptakan arus konveksi yang "menyeret" zat terlarut tambahan. Sementara difusi
efektif menghilangkan molekul yang paling kecil, konveksi meningkatkan
penghapusan molekul kecil. Dengan demikian, konveksi dapat ditambahkan ke terapi
hemodialisis untuk meningkatkan penghapusan zat terlarut. Untuk mencegah
hipovolemia, air dikeluarkan selama hemofiltration harus dikembalikan ke darah
sebelum mencapai pasien. Hal ini disebut "pengganti" cairan. Tarif hemofiltration
dari 1 L / hr berarti bahwa satu liter cairan dikeluarkan dari darah pasien dan
dieliminasi dalam cairan drainase dan 1 L cairan pengganti dikembalikan ke sirkuit
sebelum mencapai pasien. Setiap cairan dihapus selama hemofiltration diberikan
kembali untuk menjaga keseimbangan cairan netral bersih. Cairan pengganti harus
cairan infus steril dengan konsentrasi elektrolit mirip dengan plasma.
Misalnya, jika terapi CRRT termasuk tingkat hemofiltration dari 1 L per jam,
dan penghapusan cairan diatur pada 200 ml per jam, 1.200 ml akan ditarik dari pasien
dan dimasukkan ke dalam tas drainase setiap jam. Karena 1 L dari hemofiltration
diganti, cairan bersih dihapus adalah 200 ml.

Predilution Versus Postdilution Hemofiltration

31

Cairan pengganti dapat dikembalikan baik pra atau pasca filter. Hal ini disebut
sebagai predilution atau posting pengenceran set. Predilution berarti bahwa solusi
pengganti dikembalikan ke darah sebelum mencapai filter, menipiskan darah dalam
serat berongga. Postdilution berarti bahwa cairan pengganti dikembalikan ke darah
setelah filter (tapi sebelum sisi kembalinya kateter akses). Predilution mengencerkan
darah di filter, mengurangi pembekuan. Postdilution berkonsentrasi darah di filter,
meningkatkan clearance.

Clearance

32

Kreatinin adalah produk sampingan dari metabolisme protein otot yang benarbenar disaring oleh glomerulus dan 100% dihilangkan. Tak satu pun dari kreatinin
disaring diserap kembali dari tubulus juga tidak setiap kreatinin tambahan disekresi
ke dalam tubulus lumen pasca glomerulus. Hal ini membuat indikator terbaik dari
gagal ginjal. Karena benar-benar dihilangkan selama fungsi ginjal normal,
pengukuran kreatinin adalah ukuran terbaik dari filtrasi glomerulus.
Urea adalah produk sampingan lain dari metabolisme protein, disaring ke
dalam filtrat glomerular. Akibatnya, tingkat urea dapat meningkat dengan adanya
tingkat kreatinin normal. Sebagai contoh, urea dapat meningkat karena peningkatan
produksi urea (misalnya, anabolic atau katabolik) atau peningkatan reabsorpsi tubulus
urea (misalnya, akibat dehidrasi). Kreatinin hanya meningkat ketika filtrasi ginjal
menurun, atau produksi kreatinin menjadi sangat tinggi sehingga melebihi
kemampuan filtrasi glomerulus. Produksi kreatinin yang berlebihan dapat terjadi
ketika kematian otot yang signifikan telah terjadi, misalnya dalam rhabdomyolysis.
Clearance (K) dari zat terlarut adalah substansi dalam volume darah yang
benar-benar dihapus per satuan waktu (manual Gambro pelatihan). Hal ini dihitung
sebagai berikut:
K = laju ekskresi konsentrasi zat terlarut / darah dari zat terlarut
Untuk menerjemahkan dalam dialisis: jika dialyzer memiliki kemampuan
untuk membersihkan 170 ml / menit dari urea pada laju aliran darah 200 ml / menit,
itu berarti bahwa untuk setiap 200 ml darah yang mengalir melalui filter, 170 ml akan
kembali urea. Sisanya 30 ml akan memiliki konsentrasi yang sama dari urea sebagai
darah memasuki filter. 200 ml darah yang kembali setiap menit ke sirkuit sistemik
akan memiliki urea secara signifikan kurang dari tanpa dialisis, namun masih harus
mencampur dengan volume sistemik. Dengan demikian, darah harus terus beredar
melalui filter sebelum tingkat sistemik keseluruhan akan mulai jatuh.

33

Rumus berikut dapat digunakan untuk menghitung clearance dari zat terlarut
dalam ml / menit pada membran dialisis. Untuk menghitung tingkat clearance zat
terlarut, rumus berikut dapat digunakan, di mana Q (darah) di adalah aliran darah ke
filter, Q (darah) keluar adalah aliran darah keluar dari filter, C (darah ) adalah
konsentrasi zat terlarut dalam serum prefilter dan C (darah) adalah konsentrasi zat
terlarut dalam darah pasca filter. Q (darah) dan Q (darah) keluar adalah sama dan
sama dengan tingkat aliran darah.

Contoh di bawah ini: Pada laju aliran darah 150 ml / menit, dengan kreatinin
prefilter dari 0,980 dan pasca konsentrasi filter 0,343, yang kreatinin oleh filter adalah
97,5 ml / menit. Ini mengasumsikan bahwa tidak ada hemofiltration sedang
digunakan.

FILTER
Membran dialisis harus efisien membersihkan limbah, tetapi juga harus
biokompatibel dengan darah manusia. Kompatibilitas berarti bahwa paparan darah ke
membran dialisis menghasilkan minimal efek samping.
Filter permeabilitas dipengaruhi oleh ukuran pori, jumlah pori-pori dan
ketebalan membran. Umumnya, membran fluks tinggi yang memiliki lebih atau lebih

34

besar pori-pori memungkinkan lebih banyak zat terlarut dan ultrafitrate bergerak
melintasi membran. Membran tipis menawarkan kurang tahan terhadap gerakan zat
terlarut dengan mengurangi jarak zat terlarut harus melakukan perjalanan melintasi
membran dan juga nikmat filtrasi meningkat.
Zat

terlarut

yang

melewati

membran

sesuai

dengan

ukuran

zat

terlarut. Bayangkan mengambil saringan tepung dan mengisinya dengan campuran

pasir, batu-batu kecil dan puing-puing. Mengguncang isi akan menyebabkan partikel
terkecil untuk bergerak ke arah bawah, melewati bukaan dengan mudah. Partikel akan
disaring melalui menurut meningkatkan ukuran sampai Anda yang tersisa dengan
partikel besar untuk muat melalui saringan. Membran dialisis bertindak dengan cara
yang sama, memungkinkan molekul berukuran kecil dan menengah untuk lulus
melintasi membran, tanpa kehilangan protein yang lebih besar. Membran fluks tinggi
yang memiliki lebih besar ukuran pori kenaikan cukai dengan memungkinkan
molekul yang lebih besar untuk melewati membran, dan dengan memungkinkan
aliran lebih ultrafiltrate. Standar AN69 filter digunakan dengan CRRT adalah
membran fluks tinggi. Pengayakan sifat membran menjelaskan permeabilitas
membran untuk zat terlarut selama ultrafiltrasi. Permeabilitas zat terlarut menurun
sebagai ukuran meningkat molekul. Cut-off point untuk membran didefinisikan oleh
berat molekul di mana hanya 10% dari zat terlarut disaring.
Luas permukaan membran menentukan area yang tersedia untuk difusi dan
ultrafiltrasi. Volume internal filter dialisis harus cukup kecil untuk membatasi jumlah
darah yang berada di luar kompartemen vaskular pada waktu tertentu.Volume ini
penting jika gumpalan filter sebelum darah dapat kembali ke pasien.
Akhirnya, adsorpsi adalah kemampuan zat terlarut lebih besar untuk
mematuhi permukaan membran dialisis. AN69 filter yang digunakan dalam CRRT
memiliki sifat serap yang kuat. Adsorpsi molekul berukuran menengah termasuk
mediator inflamasi telah ditunjukkan oleh penurunan konsentrasi serum setelah mulai
dari filter baru. Manfaat terbesar tampaknya terjadi dalam beberapa jam

35

pertama; sekali filter menjadi jenuh dengan protein, penghapusan lebih lanjut dari
serum terbatas. Sementara protein ini terlalu besar untuk melewati filter dan dihapus
dalam filtrat, menghilangkan sitokin dari darah dengan memungkinkan untuk
mengumpulkan (seperti spons) di filter.
TMP adalah tekanan yang diberikan pada membran dialisis selama operasi
dan mencerminkan perbedaan antara darah dan kompartemen cairan. Sebuah TMP
atas 350 mmHg akan produe alarm penasihat. Sebuah TMP> 450 akan menghasilkan
"TMP berlebihan" alarm. Jumlah peningkatan dan tingkat TMP peningkatan
kontribusi pada "Filter pembekuan" alarm.
Filter Pressure drop indikator lain pembekuan. Ini merupakan indikasi tekanan
dalam serat berongga filter. Perlahan-lahan akan meningkat dengan menggunakan
filter sebagai serat berongga menjadi penuh dengan gumpalan mikroskopis. Jumlah
dan tingkat kenaikan menentukan pengaktifan "filter pembekuan alarm".

36

DIFUSI
Zat terlarut berat molekul kecil mudah dihapus oleh difusi (dialisis). Semakin
tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi tingkat difusi. Zat terlarut akan bergerak
melintasi membran semipermeabel sampai dua konsentrasi zat terlarut menjadi sama.
Sebagai zat terlarut bergerak ke dalam cairan dialisat, konsentrasi dialisat dari
peningkatan zat terlarut, mengurangi gradien difusi. Setelah konsentrasi dialisat dari
zat terlarut menjadi sama dengan konsentrasi darah, difusi berhenti.Untuk
mempertahankan gradien difusi tinggi, perbedaan antara darah dan dialisat
konsentrasi harus dijaga. Cukai dapat ditingkatkan dengan dialisat atau aliran darah
tingkat yang lebih tinggi. Meningkatkan tingkat dialisat mempertahankan konsentrasi
rendah zat terlarut di sisi dialisat dengan meningkatkan penghapusan mereka dari
cairan dialisat.Meningkatkan laju aliran darah membawa lebih banyak zat terlarut ke
filter, mempromosikan difusi terus menerus.Semakin kecil molekul, semakin besar
clearance oleh dialisat / aliran darah meningkat.

37

Meskipun tingkat aliran darah yang lebih tinggi akan meningkatkan tingkat
clearance, sirkuit CRRT memiliki keterbatasan. Ukuran saringan yang lebih kecil
(dibandingkan dengan sirkuit hemodialisis) membatasi laju aliran darah.Arus darah
dapat meningkat secara substansial dengan hemodialisis, Namun, penyesuaian tingkat
aliran darah terbatas dengan CRRT.
Sementara peningkatan laju aliran dialisat meningkatkan clearance molekul
kecil, clearance molekul berukuran menengah lebih tergantung pada ukuran pori-pori
filter. Satu-satunya cara untuk meningkatkan clearance molekul berukuran menengah
adalah dengan menambahkan konveksi (hemofiltration).

Optimal cukai zat terlarut yang dihasilkan ketika laju aliran dialisat sekitar
dua kali lipat dari laju aliran darah. CRRT tingkat aliran darah biasanya 150 ml /
menit. Sebuah laju aliran dialisat dari 1 L per jam, memberikan aliran dialisat dari 16
ml / menit. Meningkatkan aliran dialisat akan memiliki efek lebih besar daripada
kenaikan tarif aliran darah dengan CRRT.
Dialisat mengalir arus balik, atau ke arah yang berlawanan dengan aliran
darah. Ini mempromosikan pembersihan terus-menerus dengan memastikan gradien

38

difusi yang cukup dipertahankan. Cairan dialisat diperkenalkan pada akhir

kembalinya filter, di mana konsentrasi serum zat terlarut sudah mulai turun (karena
penghapusan dari darah dalam filter). Cairan dialisat mengalir menjelang akhir akses
filter di mana tabung drainase cairan berada. Difusi zat terlarut bersama filter
membuat konsentrasi limbah tertinggi di dialisat pada akhir akses filter. Pada akhir
akses, konsentrasi darah dari zat terlarut tertinggi, menyeimbangkan konsentrasi
dialisat meningkat.

hemofiltration
Dialisis efektif menghilangkan kecil (misalnya elektrolit) dan kecil untuk
ukuran

pertengahan

zat

terlarut

berat

molekul

(misalnya

glukosa,

urea,

kreatinin). Ukuran pori membatasi kemampuan untuk meredakan molekul berukuran

menengah. Salah satu cara untuk meningkatkan clearance semua kecil dan lebih dari
molekul berukuran menengah adalah untuk menarik sejumlah besar air melintasi
membran semipermeabel, "menyeret" zat terlarut tambahan dengan konveksi.
Hemofiltration lebih tinggi dari bunga dalam perawatan kritis. Tingkat
pengenceran pra lebih tinggi mungkin menjadi alternatif yang sukses untuk
antikoagulan terapi, meskipun, diperlukan penelitian untuk menguji pilihan ini. Ada

39

juga minat clearance potensi pertengahan zat terlarut berat molekul berukuran
termasuk mediator inflamasi. Dalam uji coba di Eropa, tingkat hemofiltration dari 35
ml / kg / jam dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup terbaik. Meskipun tingkat
hemofiltration tinggi telah digunakan di CCTC, latihan kita saat ini menggunakan
terapi predilution. Dalam uji coba ini dengan Ronco, pasca pengenceran
digunakan. Signifikansi

tarif

hemofiltration

tinggi

menggunakan

pengganti

predilution tidak diketahui.

Sementara peningkatan tingkat ultrafiltrasi selama hemofiltration bantuan
untuk menghapus molekul terlalu besar untuk bepergian dengan difusi, hemofiltration
juga dapat menyebabkan penghapusan berlebihan molekul kecil. Akibatnya,
penghapusan elektrolit dapat ditingkatkan di luar itu dihasilkan oleh gradien difusi
saja (misalnya, meskipun konsentrasi dialisat natrium yang sama dengan kadar serum
normal, kadar natrium dapat jatuh dengan tarif hemofiltration tinggi).
Atau, tingkat infus tinggi cairan pengganti yang mengandung 0,9 NaCl dapat
menyebabkan hipernatremia. Hal ini juga dapat meningkatkan kadar klorida yang
mengarah ke asidosis hiperkloremik (klorida dan bikarbonat keduanya bermuatan
negatif, peningkatan kadar klorida dapat menyebabkan penurunan bikarbonat untuk
menjaga keseimbangan anion).
Ketika tingkat hemofiltration tinggi, diperlukan pemantauan hati-hati untuk
menjaga

keseimbangan

elektrolit

normal. Cairan

pengganti

mungkin

perlu

disesuaikan untuk menjaga kadar serum dalam keadaan normal. Atau, bolus
intermiten elektrolit mungkin diperlukan.
TERAPI
Asli sirkuit hemodialisis terus menerus diperlukan arteri ke situs akses vena,
karena mereka tidak memanfaatkan pompa darah untuk menarik darah melalui
filter. Akibatnya,

mereka

disebut

sebagai

CAV

(Continuous

arteri-vena)

40

sirkuit. Teknologi saat ini menggunakan pompa aliran darah, oleh karena itu,
sebagian besar sirkuit kontinu CVV (terus menerus vena-vena).
SCUF (Lambat Ultrafiltrasi berkelanjutan):
SCUF adalah penghilangan air dari darah pasien karena perjalanan melalui
filter. Penghapusan air disebut sebagai ultrafiltrasi. SCUF adalah terapi yang
dirancang untuk hanya menghapus air surplus. Jumlah air yang dikeluarkan tidak
cukup untuk menghilangkan limbah.
CVVH (Continuous Vena-vena hemofiltration)
CVVH adalah penghapusan sejumlah besar air melintasi membran penyaring
untuk mengeliminasi zat berlebih/limbah. Ketika volume besar air dicuci melintasi
membran, zat terlarut yang diseret dengan air (konveksi). Hemofiltration adalah
penghilangan air dan surplus air dihapus selama ultrafiltrasi. Untuk mencegah
hipovolemia, air dikeluarkan selama hemofiltration harus diberikan kembali sebelum
darah dikembalikan ke pasien. Hal ini disebut sebagai pengganti. CVVH adalah
penggunaan cairan pengganti tanpa cairan dialisis, plus atau penghapusan cairan
dikurangi.
CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis):
CVVHD adalah mengalirkan cairan dialisis ke dalam tabung filter cairan
dialisis (dialisat) yang mengelilingi segmen penyaring darah. Zat terlarut yang cukup
kecil untuk masuk melalui membran filter dialisis akan bergerak dari daerah
konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah (difusi). Dialisat menentukan zat terlarut
yang akan dieiminasi. Jika kita ingin menghapus zat terlarut, konsentrasi zat tersebut
dalam dialisat harus lebih rendah dari konsentrasi darah. Jika kita ingin memberikan
sesuatu kepada pasien, konsentrasi zat tersebut dalam dialisat harus lebih tinggi dari
darah. CVVHD adalah penghapusan limbah oleh difusi saja, tanpa menggunakan

41

hemofiltration (cairan pengganti). Hal ini dapat diberikan dengan atau tanpa
penghapusan cairan dari pasien.
CVVHDF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration):
CVVHDF adalah penggunaan dialisis dan hemofiltration. Terapi mencakup
penggunaan dialisat dan penggantian cairan dan dapat diberikan dengan atau tanpa
penghapusan cairan dari pasien.

42

DAFTAR PUSTAKA
Abramson S, Niles JL. 1999. Anticoagulation in continuous renal replacement
therapy. Curr Opin Nephrol Hypertens, 8:7017.
Guyton, Arthur. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta:
EGC
Clark WR, Mueller B, Kraus A, et al. 1997. Extracorporeal therapy
requirements for patients with acute renal failure. J Am Soc Neph,
8:80412.

43

Levraut J, Ciebiera JP, Jambou P. et al. 1997. Effect of continuous venovenous

hemofiltration with dialysis on lactate clearance in critically ill patients.
Crit Care Med, 25:5862
Neesh Pannu and RT Noel Gibney. 2005. Renal Replacement Therapy In The
Intensive Care Unit. http://www.ncbi.nlm.nih.gov. diakses tanggal 16
Februari 2016