Sindroma Nefrotik A. Latar Belakang Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu penyakit yang sering ditemukan di Indonesia.

Angka kejadian SN pada anak tidak diketahui pasti, namun diperkirakan pada anak berusia dibawah 16 tahun berkisar antara 2 sampai 7 kasus per tahun pada setiap 1.000.000 anak 1. Sindroma nefrotik tanpa disertai kelainan sistemik disebut SN primer, ditemukan pada 90% kasus SN anak 1,2,3. Insiden sindroma nefrotik primer ini 2 kasus per tahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi kumulatif 16 tiap 100.000 anak kurang dari 14 tahun. Rasio antara laki-laki dan perempuan pada anak sekitar 2:1. Laporan dari luar negeri menunjukkan dua pertiga kasus anak dengan SN dijumpai pada umur kurang dari lima tahun.3 Berdasarkan kelainan histopatologis, SN pada anak yang paling banyak ditemukan adalah jenis kelainan minimal. International Study Kidney Disease in Children (ISKDC) melaporkan 76% SN pada anak adalah kelainan minimal 1,2. Apabila penyakit SN ini timbul sebagai bagian dari penyakit sistemik dan berhubungan dengan obat atau toksin maka disebut sindroma nefrotik sekunder.
B. Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi, patogenesis, gejala, tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari sindroma nefrotik ginjal.

TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI GINJAL

a.) Makroskopis Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.5

Gambar 1. Anatomi Ginjal Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan

lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan.5 Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar yang berwarna coklat gelap dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.5 Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores.5 Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramidpiramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.5 b.) Mikroskopis Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran ureter, vesika urinaria, kemudian ke

luar melalui uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.5 c). Vaskularisasi Ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena cava inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus.5 Glomerulus bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 2025% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan.5

d.) PersyarafanGinjal Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.5
B. Fisiologi Ginjal

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyaring / membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. a.) Fungsi ginjal adalah :

memegang peranan penting dalam pengeluaran zat toksin atau racun mempertahankan keseimbangan cairan tubuh mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah

b.) Tahap Pembentukan Urin 1. Filtrasi Glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino,

glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler.5

Gambar 2. Tahap Pembuatan Urin

2. Reabsorbsi Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi. 3. Sekresi Tubular

Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ionion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.5

C. SINDROMA NEFROTIK

a.) DEFINISI Sindroma Nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria massif >3,5gr/hari, hipoalbuminemia <3,5gr/dl, edema, hiperkolesterolemia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas1. Kira-kira 2 dari 10.000 orang di dunia mengalami sindroma nefrotik. Prevalensi sindroma nefrotik sulit

ditentukan pada dewasa karena kondisi tersebut biasanya adalah hasil dari penyakit yang mendasari. Pada anak-anak, diagnosis lebih banyak pada laki-laki dibanding perempuan, biasanya pada rentang usia 2 dan 3 tahun, jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun. Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya terhadap pengobatan.2,3 Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, akan tetapi pada SN yang berat yang disertai kadar albumin serum yang rendah, akan menyebabkan eksresi protein dalam urin juga berkurang.4 Table I. . Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik 8 Sindroma Nefrotik Kambuh Edema, proteinuria >40mg/m2/jam, ratio albumin creatinin >2, hipoalbuminemia (2,5mg/dl) Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami Kambuh remisi tidak Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan Proteinuria <4mg/m2/jam; 0 atau +/- dengan dipstick 3 hari berturut-turut 2x relapse selama terapi steroid atau 2 minggu setelah berhenti Gagal mencapai remisi setalah 4 minggu mendapatkan terapi oral prednisolone dengan dosis 2mg/kgBB/hari

sering Kambuh sering Remisi Steroid dependence Steroid resistance b.) ETIOLOGI

Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibodi. Umumnya etiologi dibagi menjadi : Sindrom nefrotik bawaan Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap semua pengobatan. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya. Sindrom nefrotik sekunder Disebabkan oleh : Malaria kuartana atau parasit lainnya Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid Glumerulonefritis akut atau kronik Trombosis vena renalis. Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, air raksa. Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik. Sindrom nefrotik idiopatik Tidak diketahui sebabnya atau disebut sindroma nefrotik primer. Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dgn pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churk dkk membaginya menjadi : Kelainan minimal Pada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG pada dinding kapiler glomerulus. Nefropati membranosa

Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik. Glomerulonefritis proliferatif Glomerulonefritis proliferatif esudatif difus. Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. Pembengkanan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. o Dengan penebalan batang lobular. Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular. o Dengan bulan sabit ( crescent) Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai kapsular dan viseral. Prognosis buruk. Glomerulonefritis membranoproliferatif Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membran basalis di mesangium. Titer globulin betaIC atau beta-IA rendah. Prognosis buruk. Lain-lain perubahan proliferasi yang tidak khas. Glomerulosklerosis fokal segmental Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus. Sering disertai atrofi tubulus. Prognosis buruk. Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) mencakup 60 90 % dari semua kasus sindrom nefrotik pada anak.3 Table II. Gambaran histologis pada pasien sindroma nefrotik idiopatik8 Glomerular lesion Churk et al White et al Srivastava et al (n=521) (n=145) (n=206) Minimal change disease 76.4 77 77 Mesangial proliferative

glomerulonephritis Focal segmental glomerulosclerosis Membranoproliferative glomerulonephritis Membranous nephropathy Others c.) PATOFISIOLOGI Terjadi sintesis hepar proteinuria dilampui, akibat meski

2.3 6.9 7.5 1.5 5.4

5.5 7.5 6 1.5 2.5

5 5 4 1.5 7.5

peningkatan telah

permeabilitas

membran terjadi

glomerulus. Sebagian besar protein dalam urin adalah albumin sehingga jika laju berusaha ditingkatkan, hipoalbuminemia. Hal ini menyebabkan retensi garam dan air. Menurunnya tekanan osmotik menyebabkan edema generalisata akibat cairan yang berpindah dari sistem vaskuler kedalam ruang cairan ekstra seluler. Penurunan sirkulasi volume darah mengaktifkan sistem imun angiotensin, menyebabkan retensi natrium dan edema lebih lanjut. Hilangnya protein dalam serum menstimulasi sintesis lipoprotein di hati dan peningkatan konsentrasi lemak dalam darah (hiperlipidemia). Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia atau defisiensi seng. Sindrom nefrotik dapat terjadi dihampir setiap penyakit renal intrinsik atau sistemik yang mempengaruhi glomerulus. Meskipun secara umum penyakit ini dianggap menyerang anak-anak, namun sindrom nefrotik juga terjadi pada orang dewasa termasuk lansia.3 i. Proteinuria Proteinuria disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal membrane basal glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama

berdasar ukuran molekul (size barrier), sedangkan mekanisme penghalang yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada SN mekanisme kedua penghalang tersebut ikut terganggu. Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan yang non-selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar missalnya immunoglobulin. Selektivitas proteinuria ditentukan berdasarkan keutuhan struktur MBG.4 ii. Hipoalbuminemia Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria massif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan oncotic plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Hipoalbumin disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk menggani kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.4

Gambar 3. Mekanisme Edema iii. Hiperlipidemia Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer ( penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Penurunan kadar HDL pada SN diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lesitin cholesterol acyltransferase) yang berfungsi sebagai katalisator pembentukan HDL.4

iv. Lipiduria

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrate lipoprotein melalui membrane basalis glomerulus yang permeable.3 v. Hiperkoagulabilitas Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).3

Id io p a tik

Se ku n d e r

Ba w a a n

Fo ka l Se g m e n ta l

Sin d ro m N e fro tik

Ku ra n g in fo rm a si

G a n g g u a n p e m b e n tu ka n g lo m e ru lu s

M K : Ku ra n g p e n g e ta h u a n te n ta n g p e n ya kit

A lb u m in m e le w a ti m e m b ra n b e rsa m a u rine

H p o a lb u m in e m ia

Te ka na n ko lo id tu ru n , te ka n a n h id ro sta tik na ik

Re te n sio c a ira n d i ro n g g a p e rut

C a ira n m a su k ke e kstra se lu le r

A site s

Re te n sio c a ira n se lu ru h tu b u h

G a ng g u a n c itra tu b u h

Ed e m a a n a sa rka M e n e ka n d ia fra g m a Eksp a n si o to t p e rn a p a sa n tid a k o p tim a l N a fa s tid a k a d e ku a t M e n ka n isi p e ru t G a n g g u a n im o b ilisa si M u a l m u n ta h Pe n e ka na n te rla lu d a la m p a d a tu b u h M K : G a n g g u a n c a ira n d a n e le ktro lit

N a fsu m a ka n tu ru n

M K : G a n g g ua n p o la n a p a s

M K : G a n g u a n n u trisi ku ra n g d a ri ke b u tu h a n

Pe ng irim a n n u trisi d a n O 2 ke ja rin g a n tu ru n

Ko nd isi le m a h

H ip o ksia ja rin g a n D a ya ta ha n tu b u h tu ru n

M K : G a n g g ua n tu m b u h M K : G a n g g u a n m o b ilita s fid sik K : Re siko in fe ksi M K : Ke rusa ka n inte g rita s kulit M K : G a n g u a n p e rfu si ja rin g a n M ke m b a n g

Gambar 4. Patofisiologi Sindroma Nefrotik

d.) DIAGNOSIS : 6

Diagnosis

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan penunjang: Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi

Pemeriksaan penunjang o Edema : lunak ( pitting ) sering anasarka o Oligouria o Tekanan darah normal o Proteiuria massif (>3,5 gr/ hari) o Hipoproteinemia dengan ratio albumin/globulin terbalik o Hiperkolesterolemia o Ureum/Kreatinin darah normal atau meningkat
o

C3 ( 1C globulin) normal

o Bila perlu dikerjakan biopsy : Pada pemeriksaan mikroskopik cahaya : kelainan minimal = sindroma nefrotik kelainan minimal (SNKM) Pemeriksaan imunoflurosensi : ada deposit imun pada membrane basalis glomerulus (C3) e.) PENATALAKSANAAN (4,7)

Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom nefrotik harus dicari dan diberi terapi. i.) Diuretik Diuretik ansa henle (loop diuretic) misalnya furosemid (dosis awal 2040 mg/hari) atau golongan tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton) digunakan untuk mengobati edema dan hipertensi. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 0,5 kg/hari. ii). Diet Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat. Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus diberikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal tertentu, asupan yang rendah protein adalah aman, dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat hilangnya fungsi ginjal, mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat pembatasan protein yang akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan protein akibat sindrom nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat diberikan kalau pasien mengalami kekurangan vitamin ini. iii). Terapi antikoagulan Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan dengan heparin harus dimulai. Jumlah heparin yang diperlukan untuk mencapai waktu tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin meningkat karena adanya penurunan jumlah antitrombin III.

Setelah terapi heparin intravena , antikoagulasi oral dengan warfarin dilanjutkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi. iv). Terapi Kortikosteroid 9,10 Pengobatan Inisial Sesuai dengan ISKDC (International Study on Kidney Disease Children) pengobatan inisial SN dimulai dengan pemberian prednisone dosis penuh (full dose) 60mg/m2/LPB/hari atau 2mg/kgBB/hari (maksimal 80mg/hari), dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis prednisone dihitung sesuai dengan berat badan ideal (BMI). Prednison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan steroid selama 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan 4 minggu kedua dengan dosis 40mg/m2/LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating ( selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak terjadi remisi, maka pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.

Gambar 5. Pengobatan Sindroma Nefrotik pada pasien baru Pengobatan relaps

Diberikan prednisone dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednisone dosis alternating selama 4 minggu. Pada SN yang mengalami proteinuria 2+ kembali tetapi tanpa edema, sebelum dimulai pemberian prednisone, terlebih dahulu dicari pemicunya, biasanya infeksi saluran saluran kencing. Bila ada infeksi diberikan antibiotic 5-7 hari, dan bila setelah pemberian antibiotik kemudian proteinuria menghilang tidak poerlu diberikan pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria 2+ disertai edema, maka didiagnosis sebagai relaps. Jumlah kejadian relaps dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan inisial, sangat penting karena dapat maramalkan perjalanan penyakit selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi menjadi beberapa golongan : Tidak ada relaps sama sekali (30%) Relaps jarang : jumlah relaps <2 Relaps sering : jumlah relaps 2 kali ( 40-50% ) Dependen steroid

Gambar 6. Pengobatan Sindroma Nefrotik Relaps Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid

Bila pasien telah dinyatakan sebagai SN relaps sering atau dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan pemberian prednisone dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan / bertahap 0,2mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps, yaitu antara 0,1-0,5mg.kgBB alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan. Bila ditemukan keadaan dibawah ini : Terjadi relaps pada dosis rumat >1mg/kgBB dosis alternating atau Pernah relaps dengan gejala berat seperti hipovolemia,

thrombosis, sepsis. Diberikan CPA dengan dosis 2-3mg/kgBB/hari, dosis tunggal selama 8-12 minggu.

Pengobatan SN resisten steroid Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum memuaskan. Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS dilakukan biopsy ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatomi tersebut mempengaruhi prognosis. Pengobatan dengan CPA memberikan hasil yang lebih baik bila hasil biopsy ginjal menunjukan SNKM daripada GSFS. Dapat juga diberikan Siklosporin (CyA), metikprednisolon dan obat imunosupresif lain. Obat antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien dengan nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi. Ini menyebabkan 75%. vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan intraglomerulus, dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai

v). Terapi Obat Lainnya Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon, kambuh yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat diberikan siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari. Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL. Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3*12,5 mg), kalsium antagonis (Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensin II dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria. e.) KOMPLIKASI Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulasi intravascular. Pada SN akibat GNMP kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena dalam (deep vena trombosis) sering dijumpai pada SN. (4,7).

Terjadinya infeksi oleh karena defek imunitas humoral, selular, dan gangguan sistem komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul seperti Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumonia bisa menyebabkan terjadinya infeksi. Penurunan IgG, IgA dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh kerana sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urine.7 Gagal ginjal akut disebabkan oleh hipovolemia. Oleh karena cairan berakumulasi di dalam jaringan tubuh, kekurangan cairan di dalam sirkulasi darah. Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik dan timbulnya nekrosis tubular akut. (1,4,7) Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku. f.) PROGNOSIS Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut : Disertai oleh hipertensi. Disertai hematuria. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid. Sebagian besar anak dengan SN yang berespon terhadap steroid akan mengalami kekambuhan berkali-kali sampai penyakitnya menyembuh sendiri secara spontan menjelang usia akhir dekade kedua. KESIMPULAN

Sindroma Nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria massif >3,5gr/hari, hipoalbuminemia <3,5gr/dl, edema, hiperkolesterolemia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas. Angka kejadian SN pada anak diperkirakan berkisar antara 2 sampai 7 kasus per tahun pada setiap 1.000.000 anak. Berdasarkan kelainan histopatologis, SN pada anak yang paling banyak ditemukan adalah jenis kelainan minimal. Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada SN adalah pitting edema sering anasarka, oligouria, tekanan darah normal, proteinuria massif, hipoproteinemia dengan ratio albumin globulin terbalik, hiperkolesterolemia dan kadar ureum kretinin darah normal atau meningkat. Penatalaksanaan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan nonspesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi. Komplikasi yang bisa terjadi adalah gagal ginjal akut yang dikarenakan hipovolemia akibat retensi cairan. Prognosis berdasarkan kelainan histopatologis yang ada namum sebagian besar anak yang berespon terhadap steroid akan menyembuh sendiri secara spontan menjelang usia akhir decade kedua.