LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL

NOMOR
: 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL
: 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL
2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP
3. NAMA PIMPINAN / PENANG
GUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN
5. IIN USAHA NO.
6. PUSKESMAS / KECAMATAN
7. NAMA PEMERIKSA / NIP.

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

8.a. Beri tanda V pada kotak (

) ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai
( kolom 4 ).

No.

VARIABEL

2
PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN

I.

A.
1.

2.

3.

BO
BOT

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI

SKOR

UMUM
Lokasi

2.

Terhindar dari pencemaran kimia.

Terhindar dari pencemaran fisika
Terhindar dari pencemaran bakteri
Tidak terletak di daerah banjir

4
3
2
1

Lingkungan

2.

Bersih
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /
berkembang biak serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak
binatang pengganggu lain
Berpagar kuat

4
3

Bangunan

B.
4.

PENGGUNAAN RUANG
Pembagian ruang

C.
5.

KONSTRUKSI
Lantai

1.

2
1

Kokoh / kuat
Tidak memungkinkan sebagai tempat
berkembang biaknya serangga dan tikus

5
5

1.

Dipergunakan sesuai fungsinya

10

Bersih
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
Tidak licin
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan
terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem
buangan )

4
3
2
1

6.

Dinding

1.

Bersih
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
Permukaan bagian dalam mudah di
bersihkan
Berwarna terang

4
3
2
1

7.

Atap

Tidak bocor / kuat

Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air

5
5

8.

Langit langit

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

Bersih

6
4

9.

Pintu

1.

Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik Dapat

mencegah masuknya binatang pengganggu

5
5

10.

II.
A.
11.

Pencahayaan

PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
RUANG
UMUM
Kondisi ruang

2.

1.

Ruang untuk kegiatan dengan resiko

tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relaks > 30 lux

B
12

KHUSUS
Kamar Tidur

Ruang Istirahat Karyawan

14

Kamar mandi, jamban dan

peturasan

15

Kamar Lena

16

Ruang cuci

17

Gudang

III
18

PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
Kualitas air

2
2
2
2
2

Tidak pengab
Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus
dan kuman pathogen
Tidak berbau (H2S dan amoniak)
Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang
batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur
< 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

2
2

Bersih
Luas minimal
- Single bed 4.5 m2
- Twin bed 8 m2
Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang
/ cahaya dilengkapi tirai

4
5

Bersih
Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan
yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan
wanita
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan
ruang wanita
Tersedia lemari/locker
Bersih
Aliran air lebih lancar
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
Perbandingan jumlah karyawan dengan min kamr
mandi, jamban, dan peturasan
Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi,
2jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban dan 5 peturasa
Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamaban

4
3

2
2
2

13

kecelakaan

11

Bersih
Udara yang segar
Tersedia lemari tertutup
Bersih
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih
dan lena lotor
Lantai tidak licin
Bersih
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama
lain
Barang yang disimpan ditata rapi
Dilengkapi dengan rak
Tinggi rak dari lantai minimal 20cm

Memenuhi syarat
- Fisik
- Kimia
- Bakteriologis
- Radioaktivitas

2
1
4
3
2
1

4
3
3
4
3
3
3
3

2
1
1

4
3
2
1

19

Kuantitas air

25

20

Pembuangan Air Limbah

21

Toilet untuk umum

22

23

Kamar mandi dan jamban untuk

penghuni/tamu yang menginap

Pengelolaan sampah
- Tempat sampah

10

Tersedia air minimal 120 l/hari/lt

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara
berkesinambungan
- Memiliki sarana pengolahan air limbah
- Air limbah mengalir dengan lancar
- Saluran air limbah system tertutup
- Saluran air limbah kedap air
- Bersih dan tidak berbau
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah
saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk
wanita
- Bersih dan tidak berbau
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban
dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi dengan
tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1
s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat tidur
minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2
3% ke arah saluran pembuangan.
-

Tempat Pengumpul sampah

sementara

IV
25

KARYAWAN
Pakaian Kerja

26

Surat keterangan sehat dari

dokter yang masih berlaku

JUMLAH

98

4
6
3
3
2
2
4
3
2
1
4
3
2

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat

dan kedap air.
Permukaan bagian dalam halus dan rata
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan
produksi sampah per hari.
Mudah diisi dan dikosongkan
Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan
tiap hari

Tidak permanen
Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah
minimal 3 x 24 jam

1
1

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

Dipakai pada saat kerja
Bersih
Utuh/tidak sobek
80 100% jumlah Karyawan meemiliki
60 79% jumlah karyawan memiliki
40 59 Jumlah karyawan memiliki
20 39% jumlah karyawan memiliki
1 19% jumlah karyawan memiliki
0% jumlah karyawan memiliki

4
3
2
1
10
8
6
4
2
0

1
1
1
1
1

1
1

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS

................................ )