ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS COB (CIDERA OTAK BERAT)

DI RUANG IGD RSUD SIDOARJO

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK VIII B (II)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS-VIII

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
SIDOARJO
2012

LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA OTAK BERAT (COB)

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah: Kerusakan neurologik yang di
akibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang
menembus

atau

merobek

suatu

jaringan

otak,

oleh

pengaruh suatu kekuatan atau energi yang di teruskan

ke otak.(price & wilson, 2005)
dikatakan cidera otak berat

jika

GCS

3-8,

kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari

24

jam

bahkan

sampai

berhari-hari.

Resiko

utama

pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan

otak

akibat

sebagai

perdarahan

respon

terhadap

peningkatan TIK
B. KLASIFIKASI
1. Cidera otak primer

atau
cedera

Adalah

pembengkakan
dan

kelainan

otak

menyebabkan

patologi

otak

yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada

cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
2. Cidera otak sekunder Adalah kelainan patologi otak
disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi
yang timbul setelah trauma.
C. ETIOLOGI
COB disebabkan oleh benturan atau trauma :
a. Trauma benda tajam
b. Trauma benda tumpul
D. TANDA DAN GEJALA
a. Cidera kepala berat (GCS 3-8)
b. Tidak sadar 24 jam
c. fleksi dan ektensi
d. Abnormal ekstrermitas
e. Edema otak

f. Hemiparase
g. Kejang
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT

Scan:

adanya

tanpa/dengan

hemoragik,

kontras)

menentukan

mengidentifikasi

ukuran

ventrikuler,

pergeseran jaringan otak.

2. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi
serebral,

seperti

pergeseran

jaringan

otak

akibat

edema, perdarahan, trauma.

3. X-Ray:

mendeteksi

(fraktur),

perubahan

perubahan
struktur

struktur
garis

tulang

(perdarahan

edema), fragmen tulang.

4. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah
pernapasan

(oksigenasi)

jika

terjadi

peningkatan

tekanan intrakranial.
5. Elektrolit:
elektrolit

untuk
sebagai

intrakranial.

mengkoreksi
akibat

keseimbangan

peningkatan

tekanan

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Pada semua pasien dengan cedera kepala, lakukan foto
tulang belakang cervikal (Proyeksi antara posturior,
lateral, dan adontoid), cural cervikal baru dilepas
setelah depastikan tulang cervikal C1-C7 normal.
b. Pasang jalur IV dengan larutan calin normal (NaCl
0,9%), RL cairan isotonis lebih efektif dari pada
Hipotonis karena tidak menambah edema cerebri.
c. Pasien koma (6<5<8) dengan tanda-tanda herniasi,
lakukan :
1. Elevansi kepala
2. Hiper Ventilasi : Intubasi mandatonik intermitan
dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume
tidal 10-12 RL/Kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32
mmHg.
3. Berikan manitol 20% intiavena dalam 20-30 menit.
Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam, kemudian
sebesar

dosis

semula

setiap

jam

sampai

maksimal 48 jam pertama.

4. Pasang kateter Foley.
5. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi
(Hematoma epidural yang besar, subdural

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Primer
1. Air way : gangguan jalan nafas (sekret)
2. Breathing :
pernafasan cepat
sesak nafas
nafas > 24 X /menit
ronchi
retraksi dinding dada
3. Circulation : -sianosis
hipotensi TD < 100/80 mmHg
bradikardi N < 60 X/m enit
4. Disability :
Penurunan kesadaran GCS < 9
pupil anisokor
gelisah
perubahan sensorik, motorik, dan emosi
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3
hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik.
Hasil

pemeriksaan

dinyatakan

dalam

derajat

(score)

dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.

1. Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau

sering

bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan

waktu.

 (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi

kata-kata

masih

jelas,

namun

tidak

dalam

satu

kalimat. Misalnya aduh, bapak)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya
posisi

kaku

diatas

dada

&

kaki

extensi

saat

diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi

di

sisi

tubuh,

dengan

jari

mengepal

&

kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon
Hasil

pemeriksaan

tingkat

kesadaran

berdasarkan

GCS disajikan dalam simbol EVM

Selanjutnya
yang

tertinggi

nilai-nilai
adalah

15

dijumlahkan.

yaitu

E4V5M6

Nilai

dan

GCS

terendah

adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka
didapatkan hasil :
1. GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
2. GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)
3. GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan

penghentian

hematoma);

edema

aliran
cerebral;

darah

(hemoragi,

penurunan

TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan
dengan

kerusakan

neurovaskuler

(cedera

pada

pusat

pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif.

Obstruksi trakeobronkhial.
3. Perubahan
persepsi
sensori

berhubungan

dengan

perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau

defisit neurologis).
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1) Perubahan

perfusi

dengan

penghentian

hematoma);

jaringan

serebral

berhubungan

darah

(hemoragi,

aliran

edema

cerebral;

penurunan

TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:
Mempertahankan

tingkat

kesadaran

biasa/perbaikan,

kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:
Tanda

vital

stabil

dan

tidak

ada

tanda-tanda

peningkatan TIK
INTERVENSI
1. Tentukan faktor-

RASIONAL
1. Penurunan tanda/gejala neurologis

faktor yg

atau kegagalan dalam pemulihannya

menyebabkan

setelah serangan awal, menunjukkan

koma/penurunan

perlunya pasien dirawat di

perfusi jaringan

perawatan intensif.

otak dan potensial

peningkatan TIK.
2. Pantau /catat status

2. Mengkaji tingkat kesadaran dan

neurologis secara

potensial peningkatan TIK dan

teratur dan

bermanfaat dalam menentukan

bandingkan dengan

lokasi, perluasan dan perkembangan

nilai standar GCS.

kerusakan SSP.

3. Evaluasi keadaan

3. Reaksi pupil diatur oleh saraf

pupil, ukuran,

cranial okulomotor (III) berguna

kesamaan antara kiri

untuk menentukan apakah batang

dan kanan, reaksi

otak masih baik. Ukuran/ kesamaan

terhadap cahaya.

ditentukan oleh keseimbangan

antara persarafan simpatis dan
parasimpatis. Respon terhadap
cahaya mencerminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).

4. Pantau tanda-tanda

4. Peningkatan TD sistemik yang

vital: TD, nadi,

diikuti oleh penurunan TD

frekuensi nafas,

diastolik (nadi yang membesar)

suhu.

merupakan tanda terjadinya

peningkatan TIK, jika diikuti oleh
penurunan kesadaran.
Hipovolemia/hipertensi dapat
mengakibatkan kerusakan/iskhemia
cerebral. Demam dapat mencerminkan
kerusakan pada hipotalamus.

5. Pantau intake dan

out put, turgor

5. Peningkatan kebutuhan metabolisme

dan konsumsi oksigen terjadi

kulit dan membran

(terutama saat demam dan

mukosa.

menggigil) yang selanjutnya

menyebabkan peningkatan TIK

6. Turunkan stimulasi

6. Bermanfaat sebagai indikator dari

eksternal dan

cairan total tubuh yang

berikan kenyamanan,

terintegrasi dengan perfusi

seperti lingkungan

jaringan. Iskemia/trauma serebral

yang tenang.

dapat mengakibatkan diabetes

insipidus. Gangguan ini dapat
mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran pembuluh
darah yang akhirnya akan
berpengaruh negatif terhadap
tekanan serebral.

7. Bantu pasien untuk

menghindari
/membatasi batuk,
muntah, mengejan
8. Tinggikan kepala

7. Memberikan efek ketenangan,

menurunkan reaksi fisiologis tubuh
dan meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan atau menurunkan TIK
8. Aktivitas ini akan meningkatkan

pasien 15-45 derajad

tekanan intrathorak dan

sesuai indikasi/yang

intraabdomen yang dapat

dapat ditoleransi.

meningkatkan TIK.

9. Batasi pemberian

9. Meningkatkan aliran balik vena

cairan sesuai

dari kepala sehingga akan

indikasi.

mengurangi kongesti dan oedema

atau resiko terjadinya peningkatan
TIK. Pembatasan cairan diperlukan

untuk menurunkan edema serebral,

meminimalkan fluktuasi aliran
10. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi.

vaskuler TD dan TIK.

10. Menurunkan hipoksemia, yang mana
dapat meningkatkan vasodilatasi
dan volume darah serebral yang
meningkatkan TIK.

11. Berikan obat

sesuai indikasi,

11. Diuretik digunakan pada fase akut

misal: diuretik,

untuk menurunkan air dari sel

steroid,

otak, menurunkan edema otak dan

antikonvulsan,

TIK,. Steroid menurunkan

analgetik, sedatif,

inflamasi, yang selanjutnya

antipiretik.

menurunkan edema jaringan.

Antikonvulsan untuk mengatasi dan
mencegah terjadinya aktifitas
kejang. Analgesik untuk
menghilangkan nyeri . Sedatif
digunakan untuk mengendalikan
kegelisahan, agitasi. Antipiretik
menurunkan atau mengendalikan
demam yang mempunyai pengaruh
meningkatkan metabolisme serebral
atau peningkatan kebutuhan thdp
oksigen.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan

dengan

kerusakan

neurovaskuler

(cedera

pada

pusat

pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif.

Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
bebas sianosis, GDA dalam batas normal

INTERVENSI
1. Pantau frekuensi,

RASIONAL
1. Perubahan dapat menandakan

irama, kedalaman

awitan komplikasi pulmonal atau

pernapasan. Catat

menandakan lokasi/luasnya

ketidakteraturan

keterlibatan otak. Pernapasan

pernapasan.

lambat, periode apnea dapat

menandakan perlunya ventilasi
mekanis.

2. Pantau dan catat

kompetensi reflek
gag/menelan dan
kemampuan pasien
untuk melindungi
jalan napas
sendiri. Pasang

2. Kemampuan memobilisasi atau

membersihkan sekresi penting
untuk pemeliharaan jalan napas.
Kehilangan refleks menelan atau
batuk menandakan perlunaya jalan
napas buatan atau intubasi.

jalan napas sesuai

indikasi.
3. Untuk memudahkan ekspansi
3. Angkat kepala

paru/ventilasi paru dan

tempat tidur

menurunkan adanya kemungkinan

sesuai aturannya,

lidah jatuh yang menyumbat jalan

posisi miirng

napas.

sesuai indikasi.

4. Anjurkan pasien

4. Mencegah/menurunkan atelektasis.

untuk melakukan
napas dalam yang
efektif bila
pasien sadar.
5. Lakukan
penghisapan dengan
ekstra hati-hati,
jangan lebih dari
10-15 detik. Catat
karakter, warna
dan kekeruhan dari
sekret.

5. Penghisapan biasanya dibutuhkan

jika pasien koma atau dalam
keadaan imobilisasi dan tidak
dapat membersihkan jalan
napasnya sendiri. Penghisapan
pada trakhea yang lebih dalam
harus dilakukan dengan ekstra
hati-hati karena hal tersebut
dapat menyebabkan atau
meningkatkan hipoksia yang
menimbulkan vasokonstriksi yang
pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar pada perfusi
jaringan.

6. Auskultasi suara

6. Untuk mengidentifikasi adanya

napas, perhatikan

masalah paru seperti

daerah

atelektasis, kongesti, atau

hipoventilasi dan

obstruksi jalan napas yang

adanya suara

membahayakan oksigenasi cerebral

tambahan yang

dan/atau menandakan terjadinya

tidak normal

infeksi paru.

misal: ronkhi,
wheezing, krekel.

7. Pantau analisa gas

darah, tekanan
oksimetri
8. Lakukan ronsen
thoraks ulang.

7. Menentukan kecukupan pernapasan,

keseimbangan asam basa dan
kebutuhan akan terapi.
8. Melihat kembali keadaan
ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang
misal: atelektasi atau
bronkopneumoni.

9. Berikan oksigen.

Lakukan
fisioterapi dada
jika ada indikasi.

9. Memaksimalkan oksigen pada darah

arteri dan membantu dalam

pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernapasan tertekan, mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.
Walaupun merupakan
kontraindikasi pada pasien
dengan peningkatan TIK fase akut
tetapi tindakan ini seringkali
berguna pada fase akut
rehabilitasi untuk memobilisasi
dan membersihkan jalan napas dan

menurunkan resiko
atelektasis/komplikasi paru
lainnya.
3)

4) Resiko

tinggi

jaringan

terhadap

trauma,

Penurunan

infeksi

kulit

kerja

silia,

berhubungan

rusak,

prosedur

stasis

Kekurangan

nutrisi.

Respon

(penggunaan

steroid).

Perubahan

invasif.

cairan

inflamasi

dengan
tubuh.

tertekan

integritas

sistem

tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:
Mempertahankan

normotermia,

bebas

tanda-tanda

infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
INTERVENSI
1. Berikan perawatan
aseptik dan antiseptik,
pertahankan tehnik cuci
tangan yang baik.
2. Observasi daerah kulit
yang mengalami
kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi,
catat karakteristik
dari drainase dan
adanya inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh
secara teratur, catat
adanya demam,
menggigil, diaforesis
dan perubahan fungsi
mental (penurunan
kesadaran).
4. Anjurkan untuk

RASIONAL
1. Cara pertama untuk menghindari
terjadinya infeksi nosokomial.

2. Deteksi dini perkembangan

infeksi memungkinkan untuk
melakukan tindakan dengan
segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya.

3. Dapat mengindikasikan
perkembangan sepsis yang
selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan
segera.

melakukan napas dalam,

latihan pengeluaran
sekret paru secara
terus menerus.
Observasi karakteristik
sputum.
5. Berikan antibiotik
sesuai indikasi

4. Peningkatan mobilisasi dan

pembersihan sekresi paru untuk
menurunkan resiko terjadinya
pneumonia, atelektasis.

5. Terapi profilatik dapat

digunakan pada pasien yang
mengalami trauma, kebocoran
CSS atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan
resiko terjadinya infeksi
nosokomial.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner

dan

Suddart.

2005.

Keperawatan

Medikal

Bedah.

Jakarta.:EGC.
Doengues.E

Marylin.

2004.

Rencana

Asuhan

Keperawatan

Edisi 3. Jakarta:EGC.
Mansjoer. Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:
Media Ausculapius.
Price

dan

Wilson.

2007.

Patofisiologi.

Jakarta.

EGC.