LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
(PPOK) DI RUANG IGD BRSU TABANAN

OLEH :
PUTU DIVA PIONITA DEWI
P07120213008
TINGKAT 4 SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN
PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
(PPOK) DI RUANG IGD BRSU TABANAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi dari PPOK
PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) ataupun COPD adalah
klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis,
bronkiektasis, emfisema dan asma (Smeltzer dan Bare : 2002).
PPOK adalah penyakit pernafasan yang dikarakteristikkan oleh
obstruksi pada aliran udara yang penyebab utamanya adalah inflamasi
jalan nafas, perlengketan mukosa, penyempitan lumen jalan nafas atau
kerusakan jalan nafas (Doenges : 1999).
PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk
sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan
peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi
utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis
dan emfisema paru ataupun asma bronkial (Price, 2006).
Penyakit paru obstruksi kronik adalah kelainan paru yang ditandai
dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi
yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran napas dan tidak banyak
mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Eksaserbasi
akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan
kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian
akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal
dalam variasi hari ke hari.
Penyakit yang termasuk dalam kelompok PPOK adalah sebagai
berikut:
1.

Bronkitis kronis

Didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3

bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut (Smeltzer dan
Bare : 2002).
2.

Emfisema
Didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara diluar
bronkiolus terminal dengan kerusakan dinding alveoli (Smeltzer
dan Bare : 2002).

3.

Asma
Adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible dimana trakea dan bronki berespon secara hiperaktif terhadap stimuli
tertentu (Smeltzer dan Bare : 2002).

2.

Etiologi dari PPOK

Etiologi penyakit ini belum diketahui. Penyakit ini dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang terdapat pada penderita antara lain:
1. Merokok
2. Polusi udara
3. Infeksi paru-paru berulang
4. Umur (semakin tua semakin berisiko)
5. Jenis kelamin
6. Ras
7. Pemajanan tempat kerja (batu bara, kapas, padi-padian)

3.

Patofisiologi dan Pathway dari PPOK

PPOK dapat terjadi oleh karena terjadinya obstruksi jalan nafas
yang berlangsung bertahun-tahun. Salah satu penyakit yang dapat memicu
terjadinya PPOK ini adalah asma. Hipersensitif yang terjadi karena bahanbahan alergen menyebabkan terjadinya penyempitan bronkus ataupun
bronkiolus akibat bronkospasme, edema mukosa ataupun hipersekresi
mukus yang kental. Karena perubahan anatomis tersebut menyebabkan
kesulitan saat melakukan ekspirasi dan menghasilkan suara mengi. Apabila
asma ini terus berlangsung lama, semakin menyempitnya bronkus atau
bronkiolus selama bertahun-tahun dapat menyebabkan PPOK terjadi.
Fungsi paru-paru menentukan konsumsi oksigen seseorang, yakni
jumlah oksigen yang diikat oleh darah dalam paru-paru untuk digunakan

tubuh. Konsumsi oksigen sangat erat hubungannya dengan arus darah ke

paru-paru. Berkurangnya fungsi paru-paru juga disebabkan oleh berkurangnya fungsi sistem respirasi seperti fungsi ventilasi paru.
Faktor-faktor risiko tersebut diatas seperti rokok dan polusi udara
menyebabkan perbesaran kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel
goblet akan meningkat jumlahnya, serta fungsi silia menurun menyebabkan terjadinya peningkatan produksi lendir yang dihasilkan, akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulkan kerusakan pada
dinding bronkiolus terminalis. Akibat dari kerusakan akan terjadi obstruksi
bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami penutupan atau
obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke alveoli pada
saat inspirasi, pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus dan
terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal inilah yang menyebabkan
adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya. Adanya obstruksi
pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru seperti ventilasi,
distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan
(Brannon, et al, 1993).

PATHWAY
Pencetus
Asma, Bronkitis, emfisema
PPOK

Rokok dan Polusi

Inflamasi

Sputum meningkat
Batuk
Perbesaran Alveoli

Bersihan Jalan Nafas tdk

Efektif

Hipertiroid kelenjar mukosa

Penyempitan salurran udara

Inflamasi
Leukosit meningkat

Ekspansi paru
menurun

Gg. Pertukaran Gas

Imun menurun
Kuman patogen &
endogen difagosit
makrofag

Suplay O2 tidak adekuat

Frekuensi pernafasan
cepat
Anoreksia

Hipoksia
Sesak
Pola Nafas Tidak
Efektif

4.

Kontraksi otot pernafasan

Penggunaan energi untuk
pernafasan meningkat

Gg, Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Intoleransi Aktifitas

Gejala Klinis dari PPOK

Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok, yaitu :
a. Mempunyai gambaran klinik dominan ke arah bronchitis kronis
(blue bloater).
Mempunyai gambaran klinik ke arah emfisema (pink puffers).
Tanda dan gejalanya adalah sebagi berikut:
1. Kelemahan badan
2. Batuk
3. Sesak napas
4. Sesak napas saat aktivitas dan napas berbunyi
5. Mengi atau wheezing
6. Ekspirasi yang memanjang
7. Bentuk dada tong (barrel chest) pada penyakit lanjut.
8. Penggunaan otot bantu pernapasan
9. Suara napas melemah
10. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal
11. Edema kaki, asites, dan jari tabuh.
b.

5.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan radiologis
Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang
perlu diperhatikan:
1) Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garisgaris yang parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru.
Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal.
2) Corak paru yang bertambah.
Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada, yaitu :
1) Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary
oligoemia dan bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada

b.

emfisema panlobular dan pink puffer.

2) Corakan paru yang bertambah.
Pemeriksaan faal paru
Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR
yang bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru
terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum
ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate),
kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP bertambah atau normal.
Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang pada
stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small
airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permu-

c.

kaan alveoli untuk difusi berkurang.

Analisis gas darah
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul
sianosis, terjadi vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan
eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan
eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur
55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja
lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung

d.

kanan.
Pemeriksaan EKG
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila
sudah terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P
pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1

rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering
e.
f.
6.

terdapat RBBB inkomplet.

Kultur sputum, untuk mengetahui patogen penyebab infeksi.
Laboratorium darah lengkap

Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan PPOK, yaitu :
a. Memeperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya
b.

pada fase akut, tetapi juga fase kronik.

Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas

c.

harian.
Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat

1.

dideteksi lebih awal.

Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut :
Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghenti-

2.
3.

kan merokok, menghindari polusi udara.

Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.
Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi
antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus
tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji

4.

sensitivitas atau pengobatan empirik.

Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronko spas-

5.
6.
7.
8.

me) masih controversial.

Pengobatan simtomatik.
Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.
Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan aliran lambat 1-2 liter/menit.
Tindakan rehabilitasi yang meliputi:
1. Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengelu2.

aran secret bronkus.

Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa me-

3.

lakukan pernapasan yang paling efektif.

Latihan dengan beban olahraga tertentu, dengan tujuan

4.

untuk memulihkan kesegaran jasmani.

Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap
penderita dapat kembali mengerjakan pekerjaan semula.

Pengelolaan psikosial, terutama ditujukan untuk penyesu-aian diri

penderita dengan penyakit yang dideritanya

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer (Primary Survey)
1) Airway
Kaji batuk yang dialami oleh pasien; batuk kering berdarah atau batuk
yang mengeluarkan sputum. Selanjutnya dikaji warna sputum yang
dikeluarkan; bewarna hijau atau kental.

2) Breathing
Kaji apakah pasien mengalami disstres pernafasan : pernafasan cuping
hidung, Takipnea/bradipnea. Suara nafas abnormal (crackles, gurgles,
mengi, ronki), mengap-mengap (air hunger). Kaji penggunaan otot
bantu pernafasan
3) Circulation
Perhatikan adanya sianosis, tacicardia, tacipnea, hipotensi (pada
stadium lanjut/shock).
Kaji pasien apakah mengalami :
1) Sianosis.
2) CRT >2 detik
3) Gelisah, letargi
4) Bradikardi
5) Distrimia jantung
4) Dissability
Kaji GCS pasien.
b. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
1) Pemeriksaan head to toe
2) Pemeriksaan TTV
3) Keluhan utama
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji
pengetahuan klien tentang kondidinya saat ini. Keluhan utama yang
biasa muncul pada klien PPOK adalah sesak nafas yang sudah

berlangsung lama sampai bertahun-tahun , dan semakin berat setelah

beraktivitas, keluhan lainnya adalah batuk, dahak berwarna putih,
kekuningan sampai kehijauan, sesak semakin bertambah, dan badan
lemah.
4) Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan serangan PPOK datang mencari pertolongan terutama
dengan keluhan sesak nafas, kemudian diikuti dengan gejala-gejala
lain seperti wheezing, penggunaan otot bantu pernafasan, terjadi
penumpukan lendir, dan sekresi yang sangat banyak sehingga
menyumbat jalan nafas.
5) Riwayat penyakit sebelumnya
Pada PPOK dianggap sebagai penyakit yang berhubungan dengan
interaksi genetic dengan lingkungan. Misalnya pada orang yang sering
merokok, polusi udara dan paparan di tempat kerja, selain itu pula
pernahkah pasien mempunyai riwayat asma, bronkitis, TB dan
penyakit pernafasan lainnya.
6) Riwayat penyakit keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paruparu sekurang-kurangnya ada 3 hal, yaitu:
1) Penyakit infeksi tertentu khususnya tuberkolosis ditularkan
melalui satu orang ke orang lainnya. Manfaat menanyakan
riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui
sumber penularannya.
2) Kelainan alergi, seperti asma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu. Selain itu serangan asma
mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau orang terdekat.
3) Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang
tingkat polusi udaranya tinggi. Namun polusi udara tidak
menimbulkan
bronchitis
kronis,
melainkan
hanya
memperburuk penyakit tersebut.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik focus pada PPOK
a. Inspeksi (sistem pernafasan)

Pada klien denga PPOK, terlihat adanya peningkatan usaha dan

frekuensi pernapasan, nafas pendek, serta penggunaan otot bantu nafas.
Pada saat inspeksi, biasanya dapat terlihat klien mempunyai batuk dada
barrel chest akibat udara yang terperangkap, penipisan massa otot,
bernafas dengan bibir yang dirapatkan, dan pernapasan abnormal yang
tidak efektif. Pada tahap lanjut, dispnea terjadi pada saat beraktifitas.
Pengkajian produk produktif dengan sputum parulen mengindikasikan
adanya tanda pertama infeksi pernafasan.
b.

Palpasi

Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya

menurun.
c.

Perkusi
Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor,
sedangkan diafragma mendatar/menurun.

d.

Auskultasi
Sering didapatkan adanya suara nafas ronkhi dan wheezing sesuai
tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus. (Muttaqin. 2008)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Intoleransi aktivitas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
1

Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan
jalan nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

(NOC)

(NIC)

bersihan Setelah dilakukan tindakan Airway Management

Buka jalan nafas
keperawatan
..x..
jam
menggunakan head
diharapkan
mampu
Batasan Karakteristik :
tilt chin lift atau jaw
mempertahankan kebersihan

 Batuk yang
efektif

tidak jalan nafas dengan kriteria :

NOC :

Dispnea

Respiratory status : Airway

Patency

Gelisah
Kesulitan verbalisasi
Mata terbuka lebar
Ortopnea
Penurunan
nafas

bunyi

Perubahan frekuensi
nafas
Perubahan
nafas

pola

Sianosis
Sputum
jumlah
berlebihan

dalam
yang

Suara
tambahan

nafas

Tidak ada batuk

Faktor yang berhubungan
:
Lingkungan :
Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas :
Adanya jalan nafas
buatan
Benda asing dalam
jalan nafas
Eksudat
dalam

Respirasi dalam batas

normal
Irama
pernafasan
teratur
Kedalaman
pernafasan normal
Tidak ada akumulasi
sputum
Batuk
berkurang/hilang

thrust bila perlu

Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
(NPA, OPA, ETT,
Ventilator)
Lakukan fisioterpi
dada jika perlu
Bersihkan secret
dengan suction bila
diperlukan
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Kolaborasi
pemberian oksigen
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator

obat

Monitor RR dan
status
oksigenasi
(frekuensi,
irama,
kedalaman
dan
usaha
dalam
bernapas)
Anjurkan
pasien
untuk batuk efektif
Berikan
nebulizer
jika diperlukan
Asthma Management
Tentukan batas dasar
respirasi
sebagai
pembanding
Bandingkan status
sebelum dan selama
dirawat di rumah

alveoli
Hiperplasia
pada
dinding bronkus
Mukus berlebih
Penyakit
paru
obstruksi kronis
Sekresi
yang
tertahan
Spasme jalan nafas
Fisiologis :

sakit
untuk
mengetahui
perubahan
status
pernapasan
Monitor tanda dan
gejala asma
Monitor frekuensi,
irama,
kedalaman
dan usaha dalam
bernapas

Asma
Disfungsi
neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik
2

Ketidakefektifan pola nafas

Batasan Karakteristik :
Bradipnea
Dispnea
Fase
ekspirasi
memanjang
Ortopnea
Penggunaan
otot
bantu pernafasan
Penggunaan
tiga titik

posisi

Peningkatan
diameter
anteriorposterior
Penurunan kapasitas
vital
Penurunan
ekspirasi

tekanan

Penurunan

tekanan

Setelah dilakukan tindakan NIC

keperawatan
..x..
jam
diharapkan pola nafas pasien Oxygen Therapy
teratur dengan kriteria :
Bersihkan
mulut,
hidung dan secret
NOC :
trakea

Pertahankan
jalan
Respiratory
status
:
nafas yang paten
Ventilation
Siapkan
peralatan
Respirasi dalam batas
oksigenasi
Monitor
aliran
normal (dewasa: 16oksigen
20x/menit)
Monitor
respirasi
Irama pernafasan
dan status O2
teratur
Pertahankan posisi
Kedalaman
pasien
pernafasan normal
Monitor
volume
Suara perkusi dada
aliran
oksigen
dan
normal (sonor)
Retraksi otot dada
jenis canul yang
Tidak terdapat
digunakan.
orthopnea
Monitor keefektifan
Taktil fremitus normal
terapi oksigen yang
antara dada kiri dan
telah diberikan
dada kanan
Observasi
adanya
Ekspansi dada
tanda
tanda
simetris
hipoventilasi
Tidak terdapat

inspirasi
Penurunan ventilasi
semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan
hidung

cuping

Pernafasan ekskursi
dada
Pola nafas abnormal
(mis.,
irama,
frekuensi,
kedalaman)
Takipnea

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera
medulaspinalis
Deformitas dinding
dada
Deformitas tulang
Disfungsi
neuromuskular
Gangguan
muskuluskeletal
Gangguan
Neurologis
(misalnya
:
elektroenselopalogra
m(EEG)
positif,
trauma
kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas
neurologis
Keletihan
Keletihan
otot

akumulasi sputum
Tidak terdapat
penggunaan otot
bantu napas

Monitor
tingkat
kecemasan
pasien
yang kemungkinan
diberikan terapi O2

pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang
menghambat
ekspansi paru
Sindrom
hipoventilasi
3

Gangguan pertukaran gas

Batasan Karakteristik :
Diaforesis
Dispnea
Gangguan
pengelihatan

Setelah dilakukan tindakan NIC

keperawatan
..x..
jam
diharapkan hasil AGD pasien Acid Base Management
dalam batas normal dengan
Pertahankan
kriteria hasil :
kepatenan
jalan
nafas
NOC:
Respiratory
Exchange

Gas darah
abnormal

arteri

Gelisah
Hiperkapnia

status:

Gas

PaO2 dalam batas

normal
(80-100
mmHg)
PaCO2 dalam batas
normal
(35-45
mmHg)

Hipoksemia
Hipoksia

pH normal (7,35-7,45)

Iritabilitas
Konfusi

SaO2
100%)

Nafas cuping hidung

Tidak ada sianosis

Penurunan
dioksida

Tidak ada penurunan

kesadaran

karbon

pH arteri abnormal
Pola
pernafasan
abnormal
(mis.,
kecepatan,
irama,
kedalaman)
Sakit kepala
bangun

saat

normal (95-

Posisikan
pasien
untuk mendapatkan
ventilasi
yang
adekuat(mis., buka
jalan
nafas
dan
tinggikan kepala dari
tempat tidur)
Monitor
hemodinamika status
(CVP & MAP)
Monitor kadar pH,
PaO2, PaCO2, dan
HCO3 darah melalui
hasil AGD
Catat
adanya
asidosis/alkalosis
yang terjadi akibat
kompensasi
metabolisme,
respirasi
atau
keduanya atau tidak
adanya kompensasi
Monitor tanda-tanda
gagal napas

 Sianosis
Somnolen
Takikardia
Warna
kulit
abnormal
(mis.,
pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan
:
Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
Perubahan membran
alveolar-kapiler

Monitor
neurologis

status

Monitor
status
pernapasan
dan
status
oksigenasi
klien
Atur intake cairan
Auskultasi
bunyi
napas dan adanya
suara
napas
tambahan
(ronchi,
wheezing, krekels,
dll)
Kolaborasi
pemberian nebulizer,
jika diperlukan
Kolaborasi
pemberian oksigen,
jika diperlukan.

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC :

kurang
dari
kebutuhan keperawatan
..x..
jam
tubuh
diharapkan nutrisi dan berat Nutrition Management
badan pasiendalam batas Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi normal dengan kriteria hasil:
makanan
tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
NOC :
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
Batasan karakteristik :
Nutritional Status : food
jumlah
kalori
dan
and Fluid Intake
Berat badan 20 % atau
nutrisi yang dibutuhkan
lebih di bawah ideal
Adanya peningkatan berat
pasien.
badan
sesuai
dengan
Dilaporkan
adanya
Anjurkan pasien untuk
tujuan
intake makanan yang
meningkatkan intake Fe
kurang
dari
RDA Berat badan ideal sesuai
Anjurkan pasien untuk
(Recomended
Daily
dengan tinggi badan
meningkatkan protein
Allowance)
Mampu mengidentifikasi
dan vitamin C
Membran mukosa dan
kebutuhan nutrisi
Berikan substansi gula

konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan
untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah
merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan
makan

untuk

Kram pada abdomen

Tidak ada tanda tanda

malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
bagaimana
catatan
harian.

pasien
membuat
makanan

Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori
Berikan
tentang
nutrisi

informasi
kebutuhan

Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal

Tonus otot jelek

Monitor
adanya
penurunan berat badan

Nyeri
dengan
patologi

abdominal
atau tanpa

Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan

Kurang
berminat
terhadap makanan

Monitor interaksi anak

atau orangtua selama
makan

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh
Diare

dan

atau

Monitor
lingkungan
selama makan

steatorrhea
Kehilangan
yang cukup
(rontok)

rambut
banyak

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor
berhubungan :

yang

Ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau mengabsorpsi zatzat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis
atau
ekonomi.

Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor
muntah

mual

dan

Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
kesukaan

makanan

Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor
kemerahan,
kekeringan
konjungtiva

pucat,
dan
jaringan

Monitor kalori
intake nuntrisi

dan

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat
jika
lidah
berwarna
magenta,
scarlet
5

Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan
Batasan karakteristik :
keperawatan
..x..
jam
Dispnea
setelah

NIC :
Energy Management
Observasi
adanya

beraktivitas
Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas

diharapkan pasien dapat

beraktivitas dengan normal
dengan kriteria hasil

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs,
yang dibuktikan dengan
indikator sebagai berikut:
(1-5 = tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering, atau
Respons
frekuensi selalu)
jantungabnormal
terhadap aktivitas
Berpartisipasi
dalam
aktivitas
fisik
tanpa
Respons tekanan darah
disertai
peningkatan
abnormal
terhadap
tekanan darah, nadi dan
aktivitas
RR.
Perubahan
elektrokardiogram
(EKG) (mis. Aritmia,
abnormalitas,konduksi,
skemia)

Faktor-faktor
berhubungan :
Gaya
gerak

hidup

yang
kurang

Imobilitas
Ketidakseimbangan
antara
suplai
dan
kebutuhan oksigen.
Tirah baring

Mampu
melakukan
aktivitas
sehari
hari
(ADLs) secara mandiri.

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas.
Dorong anak
untuk
mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan.
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.
Monitor nutrisi
sumber energi
adekuat.

dan
yang

Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik
dan
emosi
secara
berlebihan.
Monitor
kardivaskuler
aktivitas.

respon
terhadap

Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat
pasien.
Activity Therapy
Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitasi
Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan.
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten
yangsesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan sosial.

 Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas
yang
diinginkan.
Bantu
untuk
mendapatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek.
Bantu
untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
Bantu
klien
untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang.
Bantu
pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas.
Sediakan
penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas.
Bantu
pasien
mengembangkan
motivasi
diri
penguatan.

untuk

Monitor respon
emosi,
sosial
spiritual.

fisik,
dan

dan

Daftar Pustaka
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda NIC-NOC, Jilid 2. Jakarta : MediAction.

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC),

Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic
Press, 2016.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC),
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2016.
Doenges, Marilynn E. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien edisi 3, Jakarta:
EGC