PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6-28 HARI )

Pos
Des
PU

: .....................................
: .....................................
DIAGNOSIS

DIRUJUK KE

.....................................
NIP

2. ......................................

LAIN-LAIN

1.

RS

PETUGAS PELAKSANA
: DOKTER/ BIDAN/ PERAWAT
: KEMUNGKINAN PENYAKIT CUKUP BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
: KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH ATAU MASALAH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
: INISIASI MENYUSUI DINI ( < 1 JAM/ > 1 JAM )
: 6 - 48 JAM
: 3 - 7 HARI
: 8 - 14 HARI

RSIA/RSB

R BERSALIN

PUSKESMAS
TDK
DIPERIKSA
IKTERUS

KLARIFIKASI
MTBM

DIARE
TDK
DITEMUKAN
KBBR/MP
ASI
KPSB/IB

LAIN-LAIN
HEMATOLOG
I
DIARE

INFEKSI

TETANUS

IKTERUS

HIPOTERMI

PNEUMONI
PEMBERIAN
SUSU
FORMULA
KOTRIKOMO
KSAZOL
PROFILAKSI
S

LAIN-LAIN

BCG

HEP HB 0

VIT KI

YA

ASI EKLUSIF
Nakes
( D/B/P )
KN
UMUR ( Hari
)
TDK

TDK PUNYA

BUK IMD PEMERIKS PENCEGAH INTEGRAS

U
AAN
AN
I
KIA/
PROGRA
KMS
M

PUNYA

PB LAHIR

KETERANGAN
D/B/P
KPSB/ IB
KBBR/MP ASI
IMD
KN 1
KN 2
KN 3

N.ORTU

BB LAHIR

NAMA BAYI

JENI
S
KEL
TGL LAHIR AMI
N

P
L

N
O

: .....................................

NIP

REKAP PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6-28 HARI )

Pos

PU

:
PEMERIKSAAN

LAIN-LAIN

III

BCG

II

HEP HB 0

VIT KI

N TN N TN Ad Tdk YA TD
a
K

ASI EKLUSIF

KETERANGAN
D/B/P
KPSB/ IB
KBBR/MP ASI
IMD
KN 1
KN 2
KN 3

IMD

Nakes
( D/B/P )

BUKU
KIA/K
MS

KN

JLH BAYI

PB LAHIR

NAMA DESA

JENIS
KELAM
IN

BB LAHIR

N
O

PENCEGAHAN

Ya Jlh Td Jlh Ya Jlh Td Jlh Ya Jlh Td Jlh Ya Jlh Td Jlh

k
k
k
k

PETUGAS PELAKSANA
: DOKTER/ BIDAN/ PERAWAT
: KEMUNGKINAN PENYAKIT CUKUP BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
: KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH ATAU MASALAH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
: INISIASI MENYUSUI DINI ( < 1 JAM/ > 1 JAM )
: 6 - 48 JAM
: 3 - 7 HARI
: 8 - 14 HARI

1.
.....................................
NIP

2.

......................................

NIP

REKAP PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6-28 HARI )

Pos
Des
PU

:
:
KLARIFIKASI MTBM

LAIN-LAIN

RS

RSIA/RSB

R BERSALIN

PUSKESMAS

TDK DIPERIKSA

KBB MP
R
ASI

DIRUJUK KE
IKTERUS

: DOKTER/ BIDAN/ PERAWAT

: KEMUNGKINAN PENYAKIT CUKUP BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
: KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH ATAU MASALAH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
: INISIASI MENYUSUI DINI ( < 1 JAM/ > 1 JAM )
: 6 - 48 JAM
: 3 - 7 HARI
: 8 - 14 HARI

IB

DIARE

KPS
B

TDK
DITEMUKAN

KBBR/MP
ASI

KPSB/IB

LAIN-LAIN

HEMATOLOGI

DIARE

INFEKSI

KETERANGAN
D/B/P
KPSB/ IB
KBBR/MP ASI
IMD
KN 1
KN 2
KN 3

TETANUS

Puskesmas Gunungsitoli
Selatan

IKTERUS

HIPOTERMI

JENIS
KELAMIN

DIAGNOSIS
PNEUMONI

JLH BAYI

PEMBERIAN
SUSU FORMULA

NAMA DESA

INTEGRAS
I
PROGRA
M
KOTRIKOMOKS
AZOL
PROFILAKSIS

N
O

REKAP PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6-28 HARI )

Pos
Des
PU

:
:
:
PEMERIKSAAN

2 Puskesmas Gunungsitoli

77

36 41 77 0 77 0

Puskesmas Gunungsitoli
Barat
Puskesmas Gunungsitoli
4
Utara
3

5 Puskesmas Tetehosi Foa

6 Puskesmas Alooa
JUMLAH
KETERANGAN
D/B/P
KPSB/ IB
KBBR/MP ASI
IMD
KN 1
KN 2
KN 3

12

7 11 1 12 1

30

14 16 0

19

13 6 19 0 19 0

8
172

II

III

HEP HB 0

26

VIT KI

Puskesmas Gunungsitoli
Selatan

N TN N TN Ad Tdk YA TD
a
K
17 9 26 0 26 0 26 0 26 0

ASI EKLUSIF

IMD

Nakes
( D/B/P )

BUKU
KIA/K
MS

KN

JLH BAYI

JENIS
KELAM
IN

PB LAHIR

NAMA PUSKESMAS

BB LAHIR

N
O

PENCEGAHAN

0 16 10 0 26 0

Ya Jlh Td Jlh Ya Jlh Td Jlh Ya Jlh Td Jlh

k
k
k
26 0 0 26 0 0 26 0 0

75

62 15

8 63 0 68 0

76 24 45 77 0

12

12

1 12 0

13 13 0

13 0

16

19

1 20 13 2 17 0

18 0

18

0 44 0 95 0 66 3 45 0 ### 0

90 82### 1 ### 2 ### 3 ### 21 15 49 96 3 ### 0

: DOKTER/ BIDAN/ PERAWAT

: KEMUNGKINAN PENYAKIT CUKUP BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
: KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH ATAU MASALAH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
: INISIASI MENYUSUI DINI ( < 1 JAM/ > 1 JAM )
: 6 - 48 JAM
: 3 - 7 HARI
: 8 - 14 HARI

AHAN
LAIN-LAIN

BCG

Ya Jlh Td Jlh
k
3 27
22 55
0

13

6 25 0 96

REKAP PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6-28 HARI )

PU

KLARIFIKASI MTBM

DIRUJUK KE

RS

RSIA/RSB

R BERSALIN

PUSKESMAS

TDK DIPERIKSA

IKTERUS

DIARE

: DOKTER/ BIDAN/ PERAWAT

: KEMUNGKINAN PENYAKIT CUKUP BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
: KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH ATAU MASALAH PEMBERIAN AIR SUSU IBU
: INISIASI MENYUSUI DINI ( < 1 JAM/ > 1 JAM )
: 6 - 48 JAM
: 3 - 7 HARI
: 8 - 14 HARI

TDK
DITEMUKAN

KPS IB KBB MP
B
R ASI

JUMLAH
KETERANGAN
D/B/P
KPSB/ IB
KBBR/MP ASI
IMD
KN 1
KN 2
KN 3

KBBR/MP
ASI

KPSB/IB

LAIN-LAIN

HEMATOLOGI

DIARE

INFEKSI

TETANUS

IKTERUS

HIPOTERMI

JENIS
KELAMIN

DIAGNOSIS
PNEUMONI

JLH BAYI

PEMBERIAN
SUSU FORMULA

NAMA DESA

INTEGRAS
I
PROGRA
M
KOTRIKOMOKS
AZOL
PROFILAKSIS

N
O

K KE

LAIN-LAIN