PENYIMPANGAN KDM HEMORAGIK STROKE

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usia, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol, obesitas

Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral

Gangguan aliran darah ke otak

Kerusakan neuromotorik
Kelemahan otot progresif

Pecahnya pembuluh darah otak

Perdarahan Intra Kranial
Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Mobilitas terganggu
GANGGUAN PERFUSI
JARINGAN OTAK
HAMBATAN
MOBILITAS FISIK

ADL dibantu

DEFISIT PERAWATAN
DIRI

Pasien bedrest
penekanan lama pada daerah punggung dan bokong
Suplai nutrisi dan O2 ke daerah tertekan berkurang

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

RESIKO GANGGUAN
INTEGRITAS KULIT

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan perfusi jaringan NOC :

NIC :
cerebral
b/d
meningkatnya Circulation status
Monitor TTV
tekanan intrakranial
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Tissue Prefusion : cerebral
kesimetrisan dan reaksi
DO :
Setelah dilakukan asuhan selama .. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
- Gangguan status mental
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi
nyeri kepala
- Perubahan perilaku
dengan kriteria hasil:
Monitor level kebingungan dan orientasi
- Perubahan respon motorik
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan reaksi pupil
diharapkan
Monitor tekanan intrkranial dan respon
- Kesulitan menelan
Tidak ada ortostatikhipertensi
nerologis
- Kelemahan
atau
paralisis Komunikasi jelas
Catat perubahan pasien dalam merespon
ekstrermitas
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
stimulus
- Abnormalitas bicara
Pupil seimbang dan reaktif
Monitor status cairan
Tidak mengalami nyeri kepala
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Terapi pembatasan gerak
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Kerusakan kognitif
- Penurunan
kekuatan
otot,
kontrol dan atau masa
-

DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Keterbatasan motorik kasar dan
halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

Mobility Level
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Self care : ADLs

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

Transfer performance
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.......

Bantu klien untuk menggunakan tongkat

.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
hasil:

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

Klien meningkat dalam aktivitas

tentang teknik ambulasi
fisik
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Mengerti tujuan dari peningkatan

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Memperagakan penggunaan alat

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Bantu untuk mobilisasi (walker)

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan
otot progresif
DO :
Pasien nampak kotor
Ketidak mampuan pasien untuk
mandi
DS :
Klien mengatakan belum pernah
mandi selama dirumah sakit
Klien mengatakan tidak bisa
mandi sendiri

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ........
. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas
kulit
berhubungan
dengan kurangnya nutrisi dan suplai O2. Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
- Psikogenik

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Status Nutrisi
Tissue Perfusion:perifer
Dialiysis Access Integrity

Intervensi

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.........
jam sekali
. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil:
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
yang tertekan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pada daerah kulit yang mengalami gangguan
Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
berulang
risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
kelembaban kulit dan perawatan alami
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
Status nutrisi adekuat
posisi pasien.
Sensasi dan warna kulit normal
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin