KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

November 2016

: B / Speng / 158 / XI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
Up. Kasi Kesprev
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Lampiran

Laporan Bulan Oktober Ta. 2016

1 (satu) Bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

November 2016

: B / Speng / 158 / XI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
Up. Kasi Keskureh
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Laporan Bulan Oktober Ta. 2016 Rawat Inap

dan Rawat Jalan

Laporan X KR - 20

Lampiran
1 (satu) Bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

Oktober 2016

: B / Speng / 158 / XI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kubu Raya
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Laporan Penderita Malaria Bulan September

Ta. 2016

Laporan Integrasi Bulan September Ta. 2016

Lampiran
1 (satu) Lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

November 2016

: B / Speng / 158 / XI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
Up. Kasi Kesmil
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Lampiran

Laporan Kejadian Medis Khusus Bulan

Oktober Ta. 2016

1 (satu) Lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Oktober 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / X / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kodam XII/Tpr
Up. Srendam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Lampiran

Bahan Paparan Giat Program Kerja dan Kesiapan

Pelaksanaan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
Ta. 2017.

2 Rangkap

Bahan Paparan Pelaksanaan Gar Tw. III dan

Progjagar s/d Bulan September 2016 Rumah
Sakit Tk. II Kartika Husada.

2 Rangkap

Program Kerja Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada

Ta. 2017.

2 Rangkap

Keterangan

Mohon diterima dan

ditindaklanjuti

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juli 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VII / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
Up. Kasimatkes Kesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Lampiran

Laporan Penetapan Status Pengguna (PSP) BMN

Selain Tanah dan Bangunan Non Alutsista Rumkit
Tk.II Kartika Husada

1 Rangkap

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Lampiran

Syarmin BPD an. Mayor Ckm Mukran Siregar

NRP 11030013250581

3 Rangkap

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Mukran Siregar
Mayor Ckm NRP 11030013250581
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kepala Badan Lingkungan Hidup

Kabupaten Kubu Raya
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Lampiran

Pemeriksaan dan Penjadwalan Rapat

Pembahasan Dokumen UKL dan UPL Rumah
Sakit Tk.II Kartika Husada

Draft Dokumen
UKL dan UPL

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Wakil Kepala

dr. Andi Eko Hari Laksmono

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920048281267
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VI / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Kajian tentang Pembentukan Satker Rumah Sakit

Tingkat II Kartika Husada

1 (satu) bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
Pangdam XII/Tpr
Up. Asrendam XII/Tpr

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

5
Kubu Raya, 14 Mei 2016
Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / V / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Pangdam XII/Tpr
Up. Asrendam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

RKA KL Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

1 (satu) bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Mei 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / V / 2016

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Pengajuan Alkes Trauma Centre

1 (satu) berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 27 Januari 2016

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 33 / I / 2016
: Biasa
Kepada
Yth.
di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Data Ukuran Pakaian Seragam, Tanda Pangkat,

1 (satu) bundel

Baret dan Sepatu PNS Kemhan Rumah Sakit

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

Tk. II Kartika Husada Kesdam XII/Tpr TA 2016.

a.n. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I Made Suryana Basuki, Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan

:
:
:

Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Desember 2015

/ XII / 2015
Kepada
Yth.

Ka Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
(BPFK) Depkes RI
di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Film badge Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Maret

s.d September 2015,dengan rincian sbb :
a.
b.
c.
d.

36 buah

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

Pelda Sandi No.900510

Pns Sartono No.900512
Pns Supriana No.900511
Sukwan Denny.K No.900500

Fotocopy Bukti pembayaran pemakaian film badge

Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Juli s.d
September 2015

1 lembar

Fotocopy Bukti pembayaran pemakaian film badge

Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Oktober s.d
Desember 2015

1 lembar

A.n. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh.Kasi Tuud
I. Made Suryana Basuki,Amd.Ft
Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh.Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di

Kubu Raya
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 November 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / XI / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

BPJS Kesehatan
Cabang Pontianak
di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Jawaban Formulir Rekredensialing Fasilitas

1 (satu) berkas

Kesehatan Tingkat Lanjutan (Klinik Utama dan

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada)

a.n. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud,

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan

:
:
:

Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Oktober 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / X / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Irdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Jawaban AHP Irdam XII/Tpr Nomor R/183/X/2015

1 (satu) berkas

tanggal 15 Oktober 2015.

2

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

Jawaban AHP Irdam XII/Tpr Nomor R/184/X/2015

tanggal 15 Oktober 2015.

a.n. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud,

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Nopember 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / XI / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Laporan perbaikan (up date) data Nominatif PNS

1 (satu) bendel

AD Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Oktober

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

2015.

a.n. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VI / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Kesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Data Cuti Lebaran Personel Rumkit Tingkat II

Kartika Husada Tahun 2015

1 (satu) berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / VI / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Pangdam XII/Tpr
Up. Aspers Kasdam
XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Risalah Serah Terima Jabatan Kepala Rumah

Sakit Tingkat II Kartika Husada Kesdam
XII/Tanjungpura.

1 (satu) buku

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
1. Irdam XII/Tpr
2. Asren Kasdam XII/Tpr
3. Kakesdam XII/Tpr

potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh

Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 Juni 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / IV / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Laporan Ran (Ranum, Rantis, Ranpur dan Ransus)

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

1 (satu)
berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 April 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / IV / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Laporan Ran (Ranum, Rantis, Ranpur dan Ransus)

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

1 (satu)
berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya, 14 April 2015

Nomor
Klasifikasi

: B / Speng / 158 / IV / 2015

: Biasa
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
Up.Kasi Minlog
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Renlakgiat Anggaran Har Alakes TA. 2015 Rumkit

Tk.II Kartika Husada

1 (satu)
berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh. Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh. Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Maret 2015

/ III / 2015
Kepada
Yth.

Ka Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
(BPFK) Depkes RI
di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Film badge Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan
Januari s.d Pebruari 2015,dengan rincian sbb :
e.
f.
g.
h.

Banyaknya
12 buah

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

Pelda Sandi No.900510

Pns Supriana No.900511
Pns Suratno No.900510
Sukwan Denny.K No.900500

Fotocopy Bukti pembayaran pemakaian film badge

Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Maret 2015

1 lembar

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh.Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Plh.Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol

:
:

Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

September 2014

/ IX / 2014
Kepada
Yth. B. POM
di
Pontianak
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Laporan Penggunaan Sediaan Narkotika dan

Psikotropika bulan Agustus.

2 (dua)
berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh

Pangkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

DAFTAR ALAMAT EMAIL, NAMA PEJABAT

DAN NO HANDPHONE

NO
1

SATUAN
2

Rumah Sakit
Tingkat II Kartika
Husada

ALAMAT EMAIL
3

rumkitkartikahusada@yahoo.co.i
d

NO TLP KANTOR
DAN FAX
4

(0561) 721391 /
0852 4526 0303

PEJABAT STAF PERS (STAF DIK) NO

HANDPHONE
PA

BA

Kapten Ckm Nurhadi

NRP 569007, Kasi Tuud
Rumkit Tk. II Kartika
Husada
0813 2268 9169

PNS III/b Sahrun NIP

19670909 198912 1
001, Staf Fungsional
Perawat 4 Inst Watlan
Rumkit Tk ll Kartika
Husada
0823 5496 9367

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Agustus 2014

/ VIII / 2014
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
Up Keskurehab
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat
Pengiriman RKA K/L PNBP Yanmasum Rumkit
Tk.II Kartika Husada TA. 2015.

Banyaknya

Keterangan

Satu berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA_
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Juni 2014

/ VI / 2014
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR

No

Isi Surat

Banyaknya

1.

Pengiriman naskah Perjanjian Kerja Sama (PKS)

dengan BPJS Kesehatan.

2.

Daftar tarif Rumah Sakit yang terbaru.

2 buku

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika

Husada
Ws. Kasi Tuud
Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II Kartika Husada
Diterima tgl :
di
Kubu Raya
Diterima oleh

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA_
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Mei 2014

/ V / 2014
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Laporan data personel Militer, PNS dan

Keluarganya Triwulan I TA 2014

2 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An. Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Paur Pam

I.Made Suryana Basuki,A.Md.Ft

Letda CKM NRP 1110040061189
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II Kartika Husada
Diterima tgl :
di
Kubu Raya
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA_
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Mei 2014

/ V / 2014
Kepada
Yth. Kepala BPJS Cabang
Pontianak
di
Pontianak
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Pengiriman daftar nama peserta imunisasi

Hepatitis B tahun 2014 Program BPJS

1 lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika

Husada
Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II Ptk
Diterima tgl :
di
Kubu Raya
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
.
Kubu Raya, Desember 2014
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

/ XII / 2014
Kepada
Yth. Dan Tepbek XII-44-A/Ptk
di
Pontianak
SURAT - PENGANTAR

No

Isi Surat

Banyaknya

Keterangan

1.

Laporan Pertanggung Jawaban BMP Rutin Bulan

November Ta. 2014

Satu berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Plh.Kasi Tuud

I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Letnan Satu Ckm NRP 11110040061189

Tembusan :
Kabekangdam XII/Tpr

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

April 2014

/ IV / 2014
Kepada
Yth. Pangdam XII/Tpr
Up Asrendam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat
Pengiriman RKA K/L PNBP Yanmasum Rumkit
Tk.II Kartika Husada TA. 2015.

Banyaknya

Keterangan

Satu berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
Tembusan :
Kakesdam XII/Tpr
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Maret 2014

/ III / 2014
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
Up.Kasi Matkes
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat
Rencana pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
alat kesehatan TA.2015.

Banyaknya

Keterangan

Satu berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten CKM NRP 569007
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kasi Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Januari 2014

/ I / 2014
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
di
Pontianak
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat
Pengiriman Daftar Nama Anggota Sukwan Yang
Mengikuti BPJS di Rumkit Tk.II Kartika Husada
sebanyak 62 orang

Banyaknya

Keterangan

Satu berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
dimaklumi.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Ws. Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten Ckm NRP 569007
Tembusan :

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.II
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: JNHPW /
: Biasa

Juli 2013

/VII/2013
Kepada
Yth. Kakudam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT PENGANTAR

No

Isi Surat

Banyaknya

Keterangan

1.

Pengiriman jawaban NHPW Kakudam XII/Tpr

bulan Mei 2013

1 Berkas

Dikirim dengan hormat

untuk menjadikan
periksa.

Kubu Raya,
Juli 2013
An. Kepala Rumah Sakit Tk.II Kartika Husada
Waka
Kauurdal
Suwarno
Kapten Ckm NRP 568428
Tembusan :
1. Irdam XII/Tpr
2. Kasubditcoklit Ditkuad
3. Ka Unit Verku Itjenad
4. Kakesdam XII/Tpr
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda Tangan

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Kartika Husada
di
Kubu Raya
:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Juli 2013

/VII/ 2013
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Pengiriman Laporan Minggu Ke-VI kegiatan

rehab ruang sambiloto (Ruang Bedah) Rumkit
Tk.II Kartika Husada TA.2013

1 (Satu)
Helai

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan
periksa.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

Kaurdal

Suwarno
Kapten Ckm NRP 568428
Tembusan :
- Kapuskes TNI
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Kartika Husada
Diterima tgl :
di
Kubu Raya
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda Tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III KARTIKA HUSADA__

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

April 2013

: R/
/ IV / 2013
: Rahasia
Kepada
Yth. Irdam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No

Isi Surat

Banyaknya

1.

Lampiran Atensi Hasil Pemeriksaan Wasrik Irjen

Kemhan di Rumkit Tk.III Kartika Husada Kesdam
XII/Tpr.

1 (satu)
bendel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan
periksa.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur Tuud

Suwarno
Kapten Ckm NRP 568428
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Kartika Husada
Diterima tgl :
di
Kubu Raya
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda Tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA .

Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Maret 2014

/ III / 2014
Kepada
Yth.

Ka Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
(BPFK) Depkes RI
di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Film badge Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan

Nopember- Desember 2013 s.d Januari - Pebruari
2014,dengan rincian sbb :

15 buah

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

i. Serma Sandi No.900510

j. Pns Supriana No.900511
k. Pns Sartono No.900512
2

Fotocopy Bukti pembayaran pemakaian film badge

Rumkit Tk.II Kartika Husada bulan Desember 2013
s.d Januari-Pebruari 2014

1 lembar

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II

Kartika Husada
Ws.Kasi Tuud

Nurhadi
Kapten Ckm NRP 569007
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................

Yth.

Kepada
Kasi Tuud
Rumkit Tk.II Kartika Husada
di
Kubu Raya

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III KARTIKA HUSADA__
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

April 2013

/ IV / 2013
Kepada
Yth. Pangdam XII/Tpr
Up. Asops Kasdam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Pengiriman Data Evaluasi Kegiatan Minggu

ketiga dan Rencana Kegiatan Minggu keempat
Bulan April TA.2013

1 (satu)
Lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan
periksa.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur Tuud

Suwarno
Kapten Ckm NRP 568428
Tembusan :
- Kakesdam XII/Tpr
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA__
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Juni 2013

/ VI / 2013
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.

Isi Surat

Banyaknya

Pengiriman Laporan Kontribusi Pasien Rawat

Jalan terhadap Pasien Dinas dan Laporan
Kontribusi Pasien Rawat Inap terhadap Pasien
Dinas beserta keluarganya Bulan Juni TA. 2013.

2 (dua)
Lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan
periksa.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat II Pontianak

Kaurdal

Suwarno
Kapten Ckm NRP 568428
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III KARTIKA HUSADA__
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Pebruari 2013

/ II / 2013
Kepada
Yth. Kakesdam XII/Tpr
Up.Kasi Matkes
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR

No
1.
2.
3.
4.

Isi Surat
Sprin Komisi penerimaan Alkes
Sprin Tim Komisi penerimaan Alkes
Berita Acara Tim Komisi Penerimaan Alkes
Daftar Penerimaan Alkes

Banyaknya

Keterangan

Satu Bendel

Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan
periksa.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur Tuud

Suwarno
Lettu Ckm NRP 568428
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
:
Pangkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :

Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Agustus 2012

/ VIII / 2012
Kepada
Yth.

Kakesdam XII/Tpr
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR

No
1

Isi Surat

Banyaknya

Kronologis kejadian ( terjadi tindak pidana 1 lembar

pencurian di lingkungan Rumkit Tk. III Kartika
Husada)

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan maklum.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Paur Pers
I Made Suryana Basuki
Letda Ckm NRP 11110040061189
Tembusan :
- Kaurpam Kesdam XII/Tpr
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
Pontianak,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

September 2011

/ IX / 2011
Kepada
Yth.

Kepala Badan PP dan

KB
Kabupaten Kubu Raya
di
Kubu Raya
SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Laporan Pencapaian KB Pasca Persalinan

Dan Pasca Keguguran Triwulan I dan II
Ta.2011

2 (satu)
lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan maklum.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Wakil Kepala
U.b
Kaur Tuud

Tembusan :

Nurhadi
Kapten Ckm NRP.569007

potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
Kubu Raya,
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: Biasa

Januari 2013

/ I / 2013
Kepada
Yth.

Pangdam XII/Tpr
Up. Aspers Kasdam
di
Kubu Raya

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Pengiriman data personel yang diajukan

untuk menerima tunjangan kinerja tahun
2011 dan 2012.

1 (Satu)
bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan maklum

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Wakil Kepala
U.b
Kaur Tuud
Suwarno
Lettu Ckm NRP 568428

Tembusan :

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

Pontianak,

Juli 2011

: B/
/ VII / 2011
: Biasa
Kepada
Yth.

Kepala Kantor Pajak

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Daftar Nama anggota Rumkit Tk.III

Pontianak yang mengajukan NPWP

1 lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat mohon
dimaklumi

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Wakil Kepala
U.b
Kaur Tuud
Nurhadi
Kapten Ckm NRP 569007

Tembusan :

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Tanda tangan

DETSEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

Pontianak, 28 Juni

2010

: B/
273 / VI/ 2010
: Biasa
Kepada
Yth.

Dan kapal ADRI XLII

di
Tempat

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Mengirimkan satu unit Mobil Land Cuiser

1 Unit

Keterangan
Dikirim dengan
hormat mohon
dimaklumi

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Wakil Kepala
U.b
Kadep Anastesi & Bedah

Tembusan :
1.Dan Rem 121/Abw
2.Dan Denkesyah Pontianak

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Dr.Wisnu Cahyana,Sp.An
Mayor Ckm Nrp.32990

Yth.

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
:

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

DETSEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
: B/
/ V / 2009
Klasifikasi
: Biasa

Pontianak, 12 Mei

2009

Kepada
Yth.

Ka Kesdam VI/Tpr
di
Balikpapan

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Surat keterangan dari pejabat personalia..

5 lembar

Keterangan
Dikirim dengan hormat
untuk memenuhi
kekurangan
Administrasi ijin kawin
Pratu Anwar
Nrp.31040741030683

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Mukran Siregar
Lettu Ckm Nrp.11030013250581

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Tanda tangan

DETSEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

Pontianak,

Oktober 2009

: B/
/ X / 2009
: Biasa
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Hasil SUSPAJEMEN RUMKIT MADYA Dr.Iwan

Darmawan Mamur,SpB

9 Lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan Maklum

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III

Kartika Husada Pontianak
Kaur TUUD
Mukran Siregar
Tembusan :
Lettu Ckm Nrp.11030013250581
Ka Kesdam VI/ Tpr
Up. Kasi Matkes

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Tanda tangan

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.

Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Pontianak,

Desember 2010

/ I / 2010
Kepada
Yth.

Ka Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
(BPFK) Depkes RI
di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Film badge Rumkit Tk.III Pontianak

bulan september, oktober, nopember 2010
dengan rincian :
l. Serka Sandi No.900510
m. Pns Supriana No.900511
n. Pns Suratno No.900512

12 buah

Fotocopy Bukti pembayaran pemakaian film

badge Rumkit Tk.III Ponianak.bulan september,
oktober, nopember 2010

2 lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Waka
U.b
Kaur Tuud
Mukran Siregar
Kapten Ckm Nrp. 11030013250581
Tembusan :
potong disini
LEMBAR KONTROL
Surat yang dikirim No :..........................
Tanggal surat
:.........................
Diterima tgl
:........................
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

Yth.

:
:
:

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

DETSEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Pontianak, 15 April

2009

/ IV / 2009
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat

Banyaknya

Resume Medik An. Tn. Asmadi Serka / 509334

Kodim 1204/Sgu

1 Rangkap

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Mukran Siregar
Lettu Ckm Nrp. 11030013250581
Tembusan :

potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :

Tanda tangan
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Pontianak,
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng/
: Biasa

Pebruari 2012

/ II / 2012
Kepada
Yth.

Ka Infolahta Dam XII/Tpr

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Sprin kenaikan gaji berkala An.Serma Wasirat

Nrp 543219 periode 1-1-2012 dkk 5 orang.

1 berkas

Sprin kenaikan gaji berkala An.Koptu Sarwoko

Nrp 3920277851070 periode 1-2-2012 dkk 1
orang.

1 berkas

Sprin kenaikan gaji berkala An.Serma Sandi Nrp

21960289930575 periode 1-3-2012 dkk 15
orang.

1 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa
selanjutnya
disesuaikan gaji bulan
berikutnya.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Waka
U.b
Plt Kaur Tuud
Asnan
Kapten Ckm NRP 543133
potongdisini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

DETSEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

Pontianak,

Januari 2009

: B/
/ I / 2008
: Biasa
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Laporan Penggunaan Obat Oral / Injeksi / Alkes

yang di dukung oleh Komando Bulan : S/D 1
Januari 2009 .

1 rangkap

Laporan Penggunaan Obat Oral / Injeksi / Alkes

yang di dukung Yankesmasum Bulan : S/D 1
Januari 2009

1 rangkap

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
:
Pabngkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK

Nomor
Klasifikasi

Pontianak, 19 Nopember 2008

: B/ Speng / 407 /XI/2008

: Biasa
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Daftar Alkes& Linen Rumkit Tk. III yang diteri

dari Pusat.

1 bundel

Daftar Alsatri dan Linen Ruangan Rumkit Tk. III

1 bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

: B/ Speng /
: BiasaKepada

/X/ 2008

Yth.

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:
Pontianak, 31 Oktober 2008

Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Evaluasi Penerimaan dan penggunaan dana

Rumah Sakit Tingkat III Pontianak hasil
Yankesmasum TA.2007

1 buku

Evaluasi Penerimaan dan penggunaan dana

Rumah Sakit Tingkat III Pontianak hasil
Yankesmasum Tw.I s/d Tw.III TA.2008

1 buku

Rencana Penerimaan dan penggunaan dana

Rumah Sakit Tingkat III Pontianak hasil
Yankesmasum TA.2009

1 Buku

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:

Pontianak, 29 September 2008

: B/ Speng / 344 /IX/ 2008

: Biasa
Kepada
Yth.

Mayor Ckm dr. Abd. Hamid

Rochanan, Sp.B.MKes

di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Dosir /Cb An. Mayor Ckm dr. Abd. Hamid

Rochanan, Sp.B.Mkes/ 32523.

1 bundel

Berkas Pengajuan BPD An. Mayor Ckm dr. Abd.

Hamid Rochanan, Sp.B.Mkes/ 32523. dan surat
keterangn Pa Pekas Pontianak

2 bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa.
Untuk dosir/Cb agar
disampaikan pada Kasi
Pers Ditkesad.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Diterima oleh
:
Pabngkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng /
: Biasa

Pontianak,

3 September 2008

/ IX / 2008
Kepada
Yth.

Kadobekkes Puskes TNI

di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Surat pengeluaran dari Kadobekkes Puskes TNI

1 lembar

Surat perintah penerimaan barang dan Tim

komisi penerimaan barang berupa Partus Set

2 lembar

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa
Barang telah kami
terima dalam keaadan
baik.

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
Tembusan :

Dan Denkesyah
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Diterima oleh
:
Pabngkat/Gol
:
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK .
Nomor
: B/
/ II / 2010
Klasifikasi
: Biasa

Pontianak,

Pebruari 2010

Kepada
Yth.

Plh.Dan Denkesyah
06.04.04
di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Keterangan

1
2
3
4
5

Laporan penggunaan Obat Oral/Injeksi/Alkes

yang di dukung oleh Komando TMT 1 Januari
2010 s/d 1 Februari 2010.
Laporan penggunaan Obat Oral /Injeksi/ Alkes
yang di dukung oleh Yankesmasum TMT 1
Januari 2010 s/d 1 Februari 2010.
Berita Acara Komisi Penerimaan Obat DPK
bulan April Ta.2009.,
Berita Acara Komisi Penerimaan Obat DPK
bulan Mei Ta.2009
Berita Acara Komisi Penerimaan Obat Spesialite
dari GUPUS I Ditkesad.

1 rangkap

Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

1 rangkap
1 rangkap
1 rangkap
1 rangkap

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Kaur TUUD
Mukran Siregar
Lettu Ckm Nrp.11030013250581
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Pontianak,
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng /
: Biasa

Oktober 2011

/ X / 2011
Kepada
Yth.

Ka Infolahta Dam XII/Tpr

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Sprin Kenaikan Gaji berkala An. Penata Muda III/a
Desak Ketut Rasmini Nip.196303111986032006
dkk 4 orang.

Banyaknya
5 bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa.
Agar disesuaikan

dengan gaji bulan

berikuitnya.

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III Pontianak

Waka
U.b
Kaur Tuud
Nurhadi
Kapten Ckm NRP 569007
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Diterima oleh
:
Pangkat/Gol :
Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Pontianak

Juli 2008

/ VII / 2008
Kepada
Yth.

Ka Inpolahta Rem 121/Abw

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Sprin kenaikan gaji berkala an. Yohanes
Tunn Nrp. 392087580178 Periode 01-092008 dkk 3 orang.

Banyaknya
4 Bundel

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan maklum

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur Tuud
I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341274
Tembusan :
1. Ka Kesdam VI/Tpr
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

: B/
: Biasa

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:
Pontianak

April 2008

IV / 2008
Yth.

Kepada
Ka Puskopad B
di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Daftar anggota Rumkit Tk.III Ptk yang
mengajukan KPR BTN tahun 2008

Banyaknya
11 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur Tuud
I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274

Tembusan :
2. Ka Kesdam VI/Tpr
3. Dan Denkesyah Ptk
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.04
RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:

DAFTAR ANGOTA RUMKIT TK.III PTK

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN KPR BTN TH.2008
No

Nama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Rijakit
M.Ridwan
Sri Andarwani
Bariyati
Desak Ketut Rasmini
Tin Suhartini
Ardiansyah
Sahrun
Nurhidayati
Nurul qalbi
Titin Wahyu Ekowati
Asriyah
Sundari Lestari
Endang Kusdianingsih
Jemiran
Masnun
Supriana

Pangkat/
Gol
3
Serma
Serda
II/d
II/d
II/d
II/d
II/b
II/b
II/b
II/b
II/b
II/a
II/a
II/a
II/a

Nrp / Nip

Ket

2910107340370
3930052441073
030182766
030183622
030182765
030209123
030198441
030203517
030224938
030246751
030248551
030248552
030248553
030183598
030235722
030198628
030219454
Pontianak
April 2008
Kepala rumah sakit tingkat III
Pontianak

drg.Jojo Suharjo,SpBM
Letnan Kolonel Ckm NRP 33136
potong disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Kepada
Tanggal
:
Yth. Kaur Tuud
Banyaknya :
Rumkit Tk.III Ptk
Diterima tgl :
di
Pontianak
Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng /
: Biasa

:
:
:
:

Pontianak,

Agustus 2008

/ VIII / 2008
Kepada
Yth.

Ka Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan
Depkes RI
di
Jakarta

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Film badge Rumkit Tk.III Pontianak
Bulan Mei/Juni/Juli 2008
a. Pembanding
No. 900500
( ditempel pada dinding )
b. Serka Sandi
No. 900510
c. Pns Supriana
No. 900511

Banyaknya
3 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Paur Pers

Drs. Yahya
Nip. 030 183 672
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pabngkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng /
: Biasa

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:

Pontianak,

Juli

2008

/ VII / 2008
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR

No

Isi Surat

Banyaknya

Keterangan

Berita Aacara No.BA/10/VII/08 tgl.14-7-2008

tentang Tim Komisi Penerimaan Matkes
Obat-obatan produksi Lafi Ditkesad Tahap
II/2007

1 berkas

Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Kaur Tuud
I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274

potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

: B/Speng/
: Biasa

/ VIII / 2007

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

:
:
:
:

Pontianak,

Agustus 2007

Kepada
Yth.

Ka Kancab PT.Asabri (Persero)

Cabang Balikpapan
di
Balikpapan

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Syarmin Pensiun an.Nurhaida Gol.III/c

Nip.030126306 anggota Rumkit Tk.III Ptk

1 berkas

Syarmin Santunan Asabri an. Nurhaida

Gol.III/c Nip.030126306 anggota Rumkit
Tk.III Pontianak

1 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala rumah sakit tingkat III Pontianak

Waka
U.b.
Kaur Tuud

I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274

potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol

:
:

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Jabatan/Kesatuan :
Tanda tangan
:

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

:B/
: Biasa

Pontianak,

Mei 2008

/ V / 2008
Kepada
Yth.

Pa Pekas Gabrah Ptk

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

Pengajuan ULP Penderita Trw.I Th.2008

Rumkit Tk.III Ptk

1 berkas

Pengajuan Ransum D/F Trw.I Th.2008

Rumkit Tk.III Ptk

1 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III

Pontianak
Kaur Tuud

I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274
Tembusan :
1. Dan Den Bekang Ptk
2. Dan Den Kesyah Ptk
potong
disini

LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

:B/
: Biasa

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Pontianak,

Mei 2008

/ V / 2008
Kepada
Yth.

Ka Dinas Kesehatan Tk.I

Prop.Kalimantan Barat
di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No
1

Isi Surat
Data Rs.Tk.III Ptk Tahun 2007

Banyaknya
1 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III

Pontianak
Kaur Tuud

I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274

Tembusan :
potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH PONTIANAK

RUMAH SAKIT TINGKAT III PONTIANAK
.
Nomor
Klasifikasi

:B/
: Biasa

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak

Pontianak,

Mei 2008

/ V / 2008
Kepada
Yth.

Dan Denkesyah 06.04.04

di
Pontianak

SURAT - PENGANTAR
No

Isi Surat

Banyaknya

BA Komisi obat DPK No.BA/05/V/2008

1 berkas

BA Komisi obat DPK No.BA/06/V/2008

1 berkas

Keterangan
Dikirim dengan
hormat untuk
menjadikan periksa

BA Komisi obat DPK No.BA/07/V/2008

1 berkas

BA Komisi obat DPK No.BA/08/V/2008

1 berkas

An.Kepala Rumah Sakit Tingkat III

Pontianak
Kaur Tuud

I.Suhernanda
Kapten Ckm NRP 11970027341`274

Tembusan :

potong
disini
LEMBAR KONTROL
Isi surat
:
Nomor surat :
Tanggal
:
Banyaknya :
Diterima tgl :

Yth.

Diterima oleh
Pangkat/Gol
Jabatan/Kesatuan
Tanda tangan

:
:
:
:

Kepada
Kaur Tuud
Rumkit Tk.III Ptk
di
Pontianak