Surat Rujukan - Ada Kop
Surat Rujukan - Ada Kop
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKEMAS SAKRA
Jalan Sukarno-Hatta Desa Sakra, Kec. Sakra Kab. Lombok Timur KP. 83671
Kepada Yth:
RS …….….
Di ………
Hal: Rujukan
Dengan hormat,
Mohon bantuan untuk penanganan lebih lanjut bagi:
Nama : …………………………………………………………….....................................
Umur : ………………………………………………………………….….........................
Alamat : …………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………….......................................
Masalah/kasus : ……………………………………………………………….…….........................
…………………………………………………………….......................................
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………….......................................
Pertolongan yang telah diberikan: ………………………………………………………...........................
.....................
……………………………………………………………………...........................................
..................
……………………………………………………………………..............................................
Bantuan lebih lanjut yang diharapkan: …………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………….................
………………………
Dokter yang merawat,
(…………………………..)
Catatan :
Lembar 1 : Untuk RS ……..
Lembar 2 : Untuk Arsip